PENILAIAN LINGKUNGAN BERSIH DAN SEHAT

DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/ KOTA :
PROVINSI :

N JUMLAH
INDIKATOR NILAI BOBOT KETERANGAN
O NILAI
I INPUT A B (A x B)
1 Dukungan kebijakan pelaksanaan lingkungan bersih dan sehat
a. Desa/Kelurahan, Kecamatan, 10 - Catat SK yang
Kab/Kota dan Provinsi ada di Pokja atau
b. Desa/Kelurahan, Kecamatan, 7 sekretariat PKK
Kab/Kota 3 - Jika SK desa
c. Desa/Kelurahan, Kecamatan 5 siaga atau lainya
d. Desa/Kelurahan 3 harus tersedia
e. Tidak Ada 0 kegiatan LBS
2 Dukungan Dana dan Pemerintah
a. Ada 10 - Lihat
3
b. Tidak ada 0 Perencanaan
3 Dukungan Masyarakat
a. Dana/material, tenaga 10 - Lihat
b. Dana/material 7 Perencanaan
3
c. Tenaga 5
d. Tidak ada 0
4 Ada pokja kesling
a. Ada dan aktif 10 Lihat SK di Poksa
b. Ada dan kurang aktif 7 Kesling dan bukti ke
3
c. Ada dan tidak aktif 5 aktifan (Absensi,
d. Tidak 0 dsb)
5 Jumlah desa wisma yang aktif disbanding jumlah yang ada
a. > 75 % 10 Lihat catatan kerja
b. 50 – 75 % 7
3
c. < 50 % 5
d. Tidak ada 0
6 Jumlah kesling yang aktif
a. > 75 % 10 Lihat catatan kerja
b. 50 – 75 % 7
3
c. < 50 % 5
d. Tidak ada 0
7 Dukungan kemitraan
a. Ada 10 Bukti perjanjian
3
b. Tidak ada 0
8 Ada media penyuluhan kesling (Poster, leaflet, banner, lembar, balik, brosur, spanduk,
media, elektronik, media cetak, kesenian local)
a. Lebih dari 7 jenis 10 Yang paling banyak
b. 5-7 jenis 7 Jenis media menjadi
3
c. Kurang dari 5 5 acuan penilaian
d. Tidak ada 0
Jumlah nilai
Rata-rata nilai

1
II PROSES
1 Perencena di bidang kesling
a. Ada perencanaan dan melibatkan 10 Lihat perencanaan
masyarakat dan daftar hadir
5 4
b. Ada perencanaan
c. Tidak ada 0
2 Pelaksanaan
a. Seluruh rencana kegiatan di 10 Lihat dilapangan,
laksanakan wawancara
b. Rencana kerja dilaksanakan 5 4
sebagian
c. Tidak dilaksanakan 0
3 Frekuensi Pembinaan 1 tahun terakhir
a. 8 kali atau lebih 10 Lihat catatan
b. 4-7 kali 7
4
c. 1-3 kali 5
d. Tidak ada 0
4 Pemantauan dan penilaian
a. Dilaksanakan oleh petugas dan 10 Lihat hasil & Format
kader/masyarakat pemantauan/kartu
b. Dilaksanakan oleh petugas 7 rumah
5 4
c. Dilaksanakan oleh
kader/masyarakat
d. Tidak ada 0
Jumlah nilai
Rata-rata nilai

III OUTPUT
1 Cakupan Rumah sehat
a. 100% 10
b. 90-99% 7
6
c. 70-89% 5
d. <70% 2
2. Akses air bersih/minum
a. 100% 10
b. 90-99% 7
6
c. 70-89% 5
d. <70% 2
3. Akses Sanitasi/Jamban
a. 100% 10
b. 90-99% 7
6
c. 70-89% 5
d. <70% 2
4. Cakupan SPAL
a. 100% 10
b. 90-99% 7
6
c. 70-89% 5
d. <70% 2
5. Pengelolaan Sampah
a. Ada pemilahan pemanfaatan, TPS, 10 Bukti fisik (foto)
TPA dan pengangkutan terjadwal
b. Ada pengumpulan dan 5
6
pengangkutan (kota), dan ada
lubang sampah (desa)
c. Dikumpulkan saja 2

2
6. Jalan Lingkungan
a. Semua Lingkungan Bersih, Rapih, 10 Bukti fisik (foto)
dan tidak ada genangan
b. Sebagian jalan lingkungan bersih 5
6
dan rapi tidah ada genangan
c. Sebagaian jalan lingkungan bersih 2
dan rapi, tetapi ada genangan
7. Drainase
a. Mencakup seluruh wilayah 10 Bukti fisik (foto)
desa/kelurahan aliran air lancar
tidak tergenang
b. Mencakup sebagian wilayah 5
6
desa/keluarahan aliran lancar tidak
tergenang
c. Mencakujp sebagian wilayah
desa/kelurahan aliran air kurang 2
lancar, ada genangan
8. Penataan pekarangan
a. Mencakup seluruh wilayah 10 Bukti fisik (foto)
desa/kelurahan perkarangannya
rapi (tidak ada sampah berserakan)
dan terawatt
6
b. Sebagian perkarangan rapi tapi
kurang bersih 5
c. Sebagian pekarangan kurang rapi
dan kurang bersih 2
9. Penghijauan dan pemanfaatan pekarangan
a. Mencakup seluruh wilayah 10 Bukti fisik (foto)
desa/kelurahan ada penghijauan
dan pemanfaatan pekarangan
(untuk tanaman, kolam ikan, dsb)
b. Sebagian wilayah desa/kelurahan 5 6
ada penghijauan dan pemanfaatan
pekarangan (untuk tanaman, kolam
ikan, dsb)
2
c. Hanya penghijauan
10. Angka bebas jentik (Aedes sp)
a. >95% 10 6
b. <95% 0
Jumlah nilai
Rata-rata nilai
Nilai Akhir

Catatan :

1. Inovasi : Kegiatan yang belum ada di tempat lain

2. Kreativitas : Kegiatan yang sudah ada di tempat lain