FORMULIR VERIFIKASI PENYELENGGARAAN

KABUPATEN/KOTA SEHAT TAHUN 2017

I. DATA UMUM
1 Propinsi :
2 Kab/kota :
3 Nama forum :
4 Nama ketua forum :
5 Alamat :

Telepon :
6 Nama walikota/bupati :
7 Alamat kantor :
8 Tatanan yang diambil :
1)  Permukiman, sarana dan prasarana umum
2)  Sarana tertib lalulintas dan pelayanan transportasi
3)  Pertambangan sehat
4)  Hutan sehat
5)  Industri dan perkantoran sehat
6)  Pariwisata sehat
7)  Ketahanan pangan dan gizi
8)  Kehidupan masyarakat sehat yang mandiri
9)  Kehidupan sosial yang sehat

9 Jumlah Kecamatan :
10 Jumlah Kec yg mengikuti program :
11 Jumlah Kelurahan/ Desa :
12 Jumlah Kel/Desa yang mengikuti program :

13 PENGHARGAAN TINGKAT NASIONAL DAN INTERNASIONAL TERHADAP KINERJA INSTANSI DAERAH TERKAIT
DENGAN TATANAN YANG DITERIMA DARI 2 TAHUN TERAKHIR

NAMA PENGHARGAAN
NO TATANAN
Nasional Internasional
1 Permukiman, sarana dan prasarana umum
2 Sarana tertib lalulintas dan pelayanan transportasi
3 Pertambangan sehat
4 Hutan sehat
5 Industri dan perkantoran sehat
6 Pariwisata sehat
7 Ketahanan pangan dan gizi
8 Kehidupan masyarakat sehat yang mandiri
9 Kehidupan sosial yang sehat

form 1A hal 1
 II. DATA KELEMBAGAAN

NO Variabel kegiatan Score Bobot Nilai

A. CAKUPAN PROGRAM 12 -
KABUPATEN
Cakupan kecamatan yang mengikuti program
1)
(dengan bukti SK)
a.    Jumlah kec < 7, 100% kec mengikuti program 100 -
b.    Jumlah kec 7-12, 75 % mengikuti program 100 -

1. c.    Jumlah kec > 12, 50 % mengikuti program 100 -

d.   Apabila tidak memenuhi a, b dan c 0 -
Cakupan kelurahan/desa yang mengikuti program
2)
(dengan bukti SK)
a.  50 – 100 % mengikuti program 100 -
b. < 50 mengikuti program 50 -
KOTA -
Cakupan Kecamatan yang mengikuti program
1)
(dengan bukti)

a.    Jumlah kec < 5, 100 % kec mengikuti program 100 -

b. Jumlah kec 5-7, 70 % mengikuti program 100 -

2.
c.    Jumlah kec > 7, 50 % mengikuti program 100 -
d.    Apabila tidak memenuhi a, b dan c 0 -
Cakupan kelurahan yang mengikuti program
2)
(dengan bukti SK)
a.  50-100 % mengikuti program 100 -
b.  < 50 % mengikuti program 50 -

NO Variabel kegiatan Score Bobot Nilai

B FORUM KAB/KOTA 20 -
1) Sekretariat
a. Adanya kantor sekretariat dengan perabotan,
100 -
papan nama yang jelas, display data

b.    Sekretariat dengan perabotan dan disply data 75 -

3.

c.    Sekretariat dengan perabotan dan papan nama 50 -

d.    Kantor sekretariat saja 25 -

e.    Tidak ada sekretariat 0 -

form 1A hal 2
 2) Legal Aspek
a. Adanya Forum dengan SK 100 -
4.
b. Adanya forum tidak dengan SK 25 -
c. Tidak ada forum 0 -
3) Rencana kerja/kegiatan forum
a.   Adanya dokumen rencana kegiatan/kerja forum
berkaitan dengan tatanan yg diambil 2 (dua) tahun 100 -
terakhir dan terdokumentasi dengan baik.

b.  Ada dokumen rencana kegiatan/kerja berkaitan

dengan tatanan yg diambil 2 (dua) tahun terakhir 75 -
tetapi tidak terdokumentasi dengan baik
5.
c.   Ada dokumen rencana kegiatan tetapi tidak
berkaitan dengan tatanan yang diambil 2 (dua) tahun 50 -
terakhir dan terdokumentasi dengan baik

d.    Ada dokumen rencana kegiatan tetapi tidak

berkaitan dengan tatanan yang diambil 2 (dua) tahun 25 -
terakhir tetapi tidak terdokumentasi dengan baik

e.    Tidak ada dokumen rencana kegiatan 0 -

4) Kegiatan forum (khusus forum) -

a.    Adanya kegiatan/ keterlibatan forum berkaitan

100 -
dengan tatanan yg diambil, disertai bukti
6.
b.    Adanya kegiatan/ keterlibatan forum berkaitan
dengan tatanan yg diambil namun tidak disertai 50 -
bukti-bukti
c. Tidak ada kegiatan/ keterlibatan 0 -
5) Keaktifan anggota
a.    >75 % anggota aktif (adanya bukti daftar hadir
100 -
dan notulen rapat )
7.
b. 50-75 % anggota aktif 50 -
c. <50 % anggota aktif 25 -
d. Tidak sama sekali 0 -
6) Sumber Dana kegiatan forum
a.    Adanya dukungan dana dari pemerintah dan
100 -
sumber lain (dengan bukti)
8.
b.    Sumber dana dari swasta/swadaya masyarakat 50 -
c.    Sumber dana hanya dari pemerintah 50 -
d.    Tidak ada 0 -

form 1A hal 3
NO Variabel kegiatan Score Bobot Nilai

C. TIM PEMBINA 20 -
1) Legal Aspek
a. Adanya Tim Pembina dengan SK 100 -
9.
b. Adanya Tim Pembina tidak dengan SK 25 -
c. Tidak ada Tim Pembina 0 -
2) Keaktifan anggota
a.    >75 % anggota aktif (disertai bukti daftar hadir
100 -
dan notulen rapat
10.
b.    50-75 % anggota aktif 50 -
c.    <50 % anggota aktif 25 -
d.    Tidak sama sekali 0 -
3) Rencana kerja/kegiatan pembinaan

a. Adanya dokumen rencanan kegiatan/kerja

berkaitan dengan tatanan yg diambil 2 tahun terakhir 100 -
dan terdokumentasi dengan baik
11.
b.    Ada dokumen rencana kegiatan/kerja berkaitan
dengan tatanan yg diambil 2 tahun terakhir tetapi 50 -
tidak terdokumentasi dengan baik

c.    Tidak ada dokumen 0 -

4) Pelaksanaan pembinaan
a.    Adanya pembinaan ke forum secara rutin
100 -
(triwulan, bulan,setiap kegiatan)
12.
b.    Pembinaan dilakukan kadang-kadang per tiap
50 -
kegiatan
c.    Tidak sama sekali 0 -

form 1A hal 4
NO Variabel kegiatan Score Bobot Nilai

D. FORUM KOMUNIKASI DI KECAMATAN 12 -

1) Legal Aspek
a. Adanya Forkom dengan SK 100 -
13.
b. Adanya Forkom tidak dengan SK 25 -
c. Tidak ada Forkom 0 -
2) Aktifitas anggota
a.    100 % anggota aktif (disertai bukti daftar hadir
100 -
dan notulen rapat
14.
b.    50 % anggota aktif 50 -
c.    25 % anggota aktif 25 -
d.    Tidak sama sekali 0 -
3) Rencana kerja/kegiatan
a.    Adanya dokumen rencana kegiatan/kerja
berkaitan dengan tatanan yg diambil 2 tahun terakhir 100 -
dan terdokumentasi dengan baik
15.
b.    Ada dokumen rencana kegiatan/kerja berkaitan
dengan tatanan yg diambil 2 tahun terakhir tetapi 50 -
tidak terdokumentasi dengan baik

c.    Tidak ada dokumen 0 -

4) Kegiatan forkom

a.  Adanya kegiatan/ keterlibatan sesuai tatanan yg

100 -
ada di kecamatan, disertai bukti-bukti
16.
b.    Adanya kegiatan/ keterlibatan, namun tidak
25 -
disertai bukti-bukti
c.    Tidak ada kegiatan/ keterlibatan 0 -
5) Sumber dana kegiatan forkom
a.    Adanya dukungan dana dari pemerintah dan
100 -
sumber lain (dengan bukti)
17. b.    Sumber dana hanya dari pemerintah 50 -

c.    Sumber dana dari swasta/swadaya masyarakat 50 -

d.    Tidak ada 0 -

form 1A hal 5
NO Variabel kegiatan Score Bobot Nilai

E. POKJA DESA/KELURAHAN 12 -
1) Legal Aspek
a. Adanya Pokja dengan SK 100 -
18.
b. Adanya Pokja tidak dengan SK 25 -
c. Tidak ada Pokja 0 -
2) Aktifitas Pokja desa/kelurahan
a.    100 % anggota aktif (disertai bukti daftar hadir
100 -
dan notulen rapat
19.
b.    50 % anggota aktif 50 -
c.    25 % anggota aktif 25 -
d.    Tidak sama sekali 0 -
3) Rencana kerja/kegiatan
a.    Adanya dokumen rencanan kegiatan/kerja
berkaitan dengan tatanan yg diambil 2 tahun terakhir 100 -
dan terdokumentasi dengan baik
20.
b.    Ada dokumen rencana kegiatan/kerja berkaitan
dengan tatanan yg diambil 2 tahun terakhir tetapi 50 -
tidak terdokumentasi dengan baik

c.    Tidak ada dokumen 0 -

4) Kegiatan pokja
a.    Adanya kegiatan/ keterlibatan sesuai dengan
tatanan yg ada di kelurahan/ desa, disertai bukti- 100 -
bukti
21.
b.    Adanya kegiatan/ keterlibatan sesuai dengan
25 -
tatanan yang ada didesa, tidak disertai bukti-bukti

c.    Tidak ada 0 -

5) Sumber dana kegiatan Pokja
a.  Adanya dukungan dana dari pemerintah, swasta, &
100 -
masyarakat serta sumber lain (dgn bukti)
22.
b.    Sumber dana dari Pemerintah dan masyarakat 75 -

c.    Sumber dana dari Pemerintah dan Swasta 50 -

d.    Sumber dana dari Pemerintah 25 -

form 1A hal 6
NO Variabel kegiatan Score bobot Nilai

F KEGIATAN / INDIKATOR (dengan form 1b) 8 -

Keterkaitan kegiatan forum sesuai tatanan yg

1)
diambil
23. a. 75 – 100 % kegiatan tercapai 100 -
b. 50 – 75 % kegiatan tercapai 50 -
c. <50 % kegiatan tercapai 25 -
2) Pencapain kegiatan forum
a. 75 – 100 % realisasi kegiatan tercapai 100 -
24.
b. 50 – 75 % realisasi kegiatan tercapai 50 -
c. <50 % realisasi kegiatan tercapai 25 -
Keterkaitan kegiatan Pemerintah sesuai tatanan yg
3)
diambil
25. a. 75 – 100 % kegiatan tercapai 100 -
b. 50 – 75 % kegiatan tercapai 50 -
c. <50 % kegiatan tercapai 25 -
4) Pencapaian kegiatan Pemerintah
a. 75 – 100 % realisasi kegiatan tercapai 100 -
26.
b. 50 – 75 % realisasi kegiatan tercapai 50 -
c. <50 % realisasi kegiatan tercapai 25 -
Kegiatan Pemerintah/Tim Pembina (sesuai tatanan
5)
yang diambil)
27. a. 75 – 100 % realisasi kegiatan tercapai 100 -
b. 50 – 75 % realisasi kegiatan tercapai 50 -
c. <50 % realisasi kegiatan tercapai 25 -

form 1A hal 7
NO Variabel kegiatan Score bobot Nilai

G DUKUNGAN PEMDA 16 -
Adanya Regulasi/kebijakan yang mendukung
1)
pelaksanaan tatanan
a.   Adanya Perda 100 -
28 b.  Adanya SK Bupati/Walikota dalam bentuk surat
75 -
edaran Bupati/Walikota
c.  Surat Edaran/Instruksi dari Kepala SKPD 50 -
d.  Belum ada 0 -
2) Jumlah Regulasi yang mendukung tatanan
a.  Lebih dari 5 peraturan 100 -
29 b.   3 s.d 5 peraturan 75 -
c.  Kurang dari 3 peraturan 50 -
d.   Tidak ada regulasi/peraturan 0 -
3) Jumlah penghargaan terkait tatanan

a.  Seluruh tatanan yang diambil ada penghargaan 100 -

30 b.   Sebagian tatanan yg diambil ada penghargaan 75 -

c.   Hanya 1 tatanan yg mendapatkan penghargaan 50 -

d.  Belum pernah mendapatkan penghargaan 0 -

-
TOTAL NILAI -
Tidak Verifikasi
Skor Penilaian Minimal :
Padapa 65%
Wiwerda 75%
Wistara 80%

Catatan/Komentar Tim Penilai :

Catatan hasil verifikasi kelembagaan
1 Tidak ada form 1.a
2 Tidak ada data umum
3 Data kelembagaan poiny A. Cakupan progran tidak ada

  II.B
ForumKan/Kota hanya ada legal aspek dan rencana kegiatan tetapi tidak ada sekretariat (dokumentasi), kegiatan
4
forum dan sumber dana

II.c Tim Pembina yg ada hanya Legal aspek tidak ada dokumentasi keatifan anggota,rencana kerja dan pelaksanaan
5 pembiayaan

II.D Forum komunisasi di Kec yang ada hanya legal aspek tetapi tidak ada aktifitas anggota , sumber dana danrenja serta
6
keg forkom
II.E Pokja desa /Kelurahan yang ada hanya legal aspek ,,,tetapi tidak ada aktifitas pokja , sumber dana ,renja dan keg
7
pokja
8 II.F Kegiatan Indikator masih kosong

....................................................... 2017

TIM VERIFIKASI :

form 1A hal 8
NO Nama Instansi Tandatangan
1.
……………………

2.
……………………

3.
……………………

4.
……………………

5.
……………………

Ketua Tim Pembina KKS

(--------------------------------)

form 1A hal 9
form 1A hal 10
form 1A hal 11
form 1A hal 12
form 1A hal 13
form 1A hal 14
form 1A hal 15
form 1A hal 16
 FORMULIR VERIFIKASI INDIKATOR PENYELENGGARAAN
KABUPATEN/KOTA SEHAT

I. DATA UMUM

1.Propinsi :
2.Kab/kota :
3.Nama forum :
4.Nama ketua forum :
5.Alamat :

Telepon :
6.Nama walikota/bupati :
7.Alamat kantor :
8.Tatanan yang diambil :
1)   Permukiman, sarana dan prasarana umum

2)   Sarana tertib lalu lintas & pelayanan transportasi

3)   Pertambangan sehat

4)   Hutan sehat
5)   Industri dan perkantoran sehat

6)   Pariwisata sehat

7)   Ketahanan pangan dan gizi

8)   Kehidupan masyarakat sehat yang mandiri

9)   Kehidupan sosial yang sehat

II. DATA KHUSUS

NO TATANAN SCORE CHECK NILAI
INDIKATOR POKOK (1.100)
Angka kematian bayi 34 per 1.000
kelahiran hidup
1 a.   Baik (<20 per 1000) 100 -
b.  Cukup (20-34 per 1000) 75 -
c.   Rendah (>34 per 1000) 25 -
Angka kematian ibu melahirkan 228
-
per 1.000 kelahiran hidup
2 a.   Baik (<100 per 1000 KH) 100 -
b.  Cukup (100-228 per 1000 KH) 75 -
c.   Rendah (>228 per 1000 KH) 25 -
PrevalensiPenderita Tb Paru 235
-
per 100.000 penduduk
3 a.   Baik (<150 per 100.000) 100 -
b.  Cukup (150-235 per 100.000) 75 -
c.   Rendah (>235 per 100.000) 25 -

FORM 1B hal79
 Prevalensi penderita HIV pada
-
populasi dewasa 0,2%
4
a.   Baik (<0,1%) 100 -
c.   Rendah (>0,2%) 25 -
Angka kesakitan DBD 55 per
-
100.000 penduduk
5 a.   Baik (<30 per 100.000) 100 -
b.  Cukup (30 – 55 per 100.000) 75 -
c.   Rendah (>55 per 100.000) 25 -
Kasusdiare 350 per 1000 penduduk -
a.   Baik (<250 per 1000) 100 -
6
b.  Cukup (250-350 per 1000) 75 -
c.   Rendah (>350 per 1000) 25 -
Kecamatan Bebas Rawan Gizi -
7 a.   Bebas 100 -
b.  Ada kasus 25 -
Presentasidesa/kelurahan yang
-
melaksanakan akses air bersih
8 a.     Mencapai target nasional 100 -

b.    Belum Mencapai target nasional 50 -

Presentasidesa/kelurahan yang
-
melaksanakan program imunisasi
9 a.     Mencapai target nasional 100 -

b.    Belum Mencapai target nasional 50 -

Adanya Peraturan dan lokasi
-
kawasan bebas rokok
10 a.     Ya 100 -
b.    Perda dalam proses 50 -
c.     Tidak ada 0 -
Meningkatnya umur harapan hidup
-
70,7 tahun
11 a.     Mencapai > 70,7 tahun 100 -
b.    Mencapai 65-70,6 tahun 50 -
c.     Kurang 65 tahun 0 -
TOTAL -

FORM 1B hal79
 Catatan/Komentar Tim Penilai :

TIM VERIFIKASI :

NO Nama Instansi Tandatangan

1. …………………………….. …………………….
……………………

2. ……………………………… …………………….
……………………

3. …………………………….. …………………….
……………………

4. …………………………….. …………………….
……………………

5. ……………………………… …………………….
……………………

…………………………… 2015
Ketua Tim Pembina KKS

(--------------------------------)

FORM 1B hal79
 FORMULIR KEGIATAN DAN INDIKATOR KAB/KOTA S
PROPINSI :
KABUPATEN/KOTA :

NO TATANAN INDIKATOR

1. UdaraBersih

2. Air Sungai Bersih

3. Penyediaan air bersihindividu dan umum
4. Pembuangan air limbahDomestik (rumahtangga)
5.Pengelolaansampah
KawasanPermukiman,
1 6.Perumahan dan Pemukimansehat
saranadanprasaranasehat
7. Pertamanan dan Hutan Kota
8. Sekolah
9. Pengelolaanpasar
10. Saranaolah raga ,rekreasi&tempatbermainanak
11. Penataansektor informal (PKL/asong-an/industri RT)

1. Pelayananangkutanumum

2. Pelayanan terminal danhalte

3. Rawankecelakaan
Kawasantertiblalulintasdanpelayana
2 4.Penataanlalulintas
ntransportasi
5.Tertiblalulintasdankeselamatan

6. Kemasyarakatan

1. Informasi wisatadankesehatan
2. Saranapariwisata
3. Obyekdandayatarik wisata
3 KawasanPariwisataSehat
4. Pelayanankesehatan
5. Saranapenunjang
6. Pelayanankemasyarakatan

1. Pengujianpolusilimbahpadatdanlimbahcair
2. Penyehatankawasanindustryberbasismasyarakat

KawasanIndustridanPerkantoranSe 3. Kelompok usaha/sektor informal kerja di lingkunganindustri

4
hat
4. KeselamatandanKesehatankerja serta
pencegahankecelakaandanrudapaksa

5. Sosialekonomidanbudayadankesmas

1. Lingkungan pertambangan

2. Reklamasidaerahbekastambang
5 KawasanPertambanganSehat
3.Keselamatan dankesehatankerja
4. SosialEkonomi dan Kemasyarakatan
5.Pemukiman
 1. Kemantapankawasan

2. Peningkatankeamananhutan
6 KawasanHutanSehat 3. Rehabilitasilahan dan Konservasitanah

4. Keanekaragamanhayati

5. Sosialekonomi&Kemasyarakatan

1. Ketersediaan
2. Distribusi
7 KetahananPangandanGizi 3. Konsumsi
4. Kewaspadaan
5. Kemasyarakatan

1. Perilaku hidup bersih dan sehat di tatanan RT

2. Tempat-tempat Umum
3. Permukiman, perumahan dan bangunan sehat
4. Penyediaan air bersih
5. Kesehatan dan keselamat kerja, pencegahan kecelakaan dan
rudapaksa
6. Kesehatan Keluarga, Reproduksi KB

7. Pembinaan Kesehatan Jiwa masyarakat dan Pola asuh anak

8. Kesehatan Olah Raga dan Kebugaran jasmani
Kehidupan masyarakat Sehat yang
8 9. Program anti tembakau
mandiri
10. Imunisasi
11. Pelayanan pengobatan dan perawatan
12. Pemberantasan Malaria
13. Pemberantasan DBD
14. Pemberantasan TB Paru
15. Pemberantasan Diare
16.PencegahanPenyakit SehatDegeneratif
17. Gizi
18. JPKM

1. Penanganan kemiskinan dan ketunaan sosial

2. Penanganan kecacatan

9 KehidupanSosial yang sehat 3. Penanganan komunitas adat terpencil

4. Penanganan ketelantaran anak/lansia

5. Penanggulangan korban bencana, kekerasan (anak, wanita dan

usia lanjut), dan kerusuhan

*) KETERANGAN :
Jika YA memberikan tanda (V)
IATAN DAN INDIKATOR KAB/KOTA SEHAT TAHUN 2015

KEGIATAN YANG
KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN OLEH
NAMA KECAMATAN NAMA DESA KET
DILAKUKAN PEMERINTAH MASYARAKAT DAN
FORUM

JumlahKegiatan Jumlahkegiatan Jumlahkecamatan Jumlahdesa

JumlahKegiatan Jumlahkegiatan Jumlahkecamatan Jumlahdesa

JumlahKegiatan Jumlahkegiatan Jumlahkecamatan Jumlahdesa

JumlahKegiatan Jumlahkegiatan Jumlahkecamatan Jumlahdesa

JumlahKegiatan Jumlahkegiatan Jumlahkecamatan Jumlahdesa

Jumlah Kegiatan Jumlah kegiatan Jumlah kecamatan Jumlah desa

Jumlah Kegiatan Jumlah kegiatan Jumlah kecamatan Jumlah desa

Jumlah Kegiatan Jumlah kegiatan Jumlah kecamatan Jumlah desa

Jumlah Kegiatan Jumlah kegiatan Jumlah kecamatan Jumlah desa

Tidak Verifikasi
KET
 INDIKATOR PENYELENGGARAAN
KABUPATEN/KOTA SEHAT
Kawasan Permukiman Sarana & Prasarana Sehat

KEGIATAN
NO INDIKATOR KHUSUS SCORE NILAI CATATAN
1. KawasanPermukimanSarana&PrasaranaSehat (6000) 6000
UDARA BERSIH
Adanya program udarabersih
a.     SK Bupati/Walikota dan kegiatan 100 100
1 b.     Kegiatan tanpa SK 75
c.     SK dalam proses tanpakegiatan 50
d.     Tidakada 25

Himbauan penggunaan Bahan Bakar Minyak (BBM) rendah sulfur

dan efisiensi energi, melalui Surat edaran, Surat Keputusan,
bilboard, leaflet, brosur, Media cetak, danelektronik.

a.     Empatataulebih 100

2 jelas, adanya SE, leaflet dsb
b.     Tiga 75
c.     Dua 50
d.     Satu 25
e.     Tidakada 0
Adanyaperaturan yang mengatur KTR (kawasantanparokok)
a.    Peraturan Daerah 100
b.    PeraturanBupati/Walikota 75
3 regulasi
c.    SKBupati/Walikota 50
a.     SuratEdaran 25
b.     Tidak ada 0
(Incidence)penyakit ISPA/ Pneumonia
a. Menurundaritahunlalu 100
4 laporan data ispa 2 tahun terakhir
b. Tetap 50
c. Meningkatdaritahunlalu 0
FrekuensiMelaksanakanujikualitasudaraambiensesaat
a. Dua kali ataulebihdalamsatutahun 100
5 laporan hasil pengukuran
b. Sekalisetahun 50
b. Tidakmelaksanakanujikualitasudara 0
Pelaksanaan program udarabersihmelalui 5 gerakan: 1
milyarpohon, car free day, kawasantanparokok,
fasilitasbersepedadanberjalan kaki
a. Melaksanakanempatgerakanataulebih 100
6 b. Melaksanakantigagerakan 75 SE, Himbauan dsb

c. Melaksanakanduagerakan 50
d. HanyaMelaksanakanSatugerakan 25
e. Tidakmelaksanakan 0

Penggunaanenergialternatif yang ramahlingkungan: solar sel,

kompor LPG, Pemanfaatan gas metan, geotermal, danmicrohydro.
a.  Menggunakanempatataulebihenergialternatif 100
7 SE, Himbauan dsb
b.  Menggunakantigaenergialternatif 75
c.  Menggunakansatusampaiduaenergialternatif 50
d. Menggunakanbahanbakartidakramahlingkungan (minyaktanah,
briketbatubara, kayubakar). 0
Kategoriindekskualitasudara :
a. Baik 100
b. Sedang 75
8 hasil pengukuran
c. TidakSehat 50
d. Sangattidaksehat 25
e. Berbahaya 0
 KEGIATAN
NO INDIKATOR KHUSUS SCORE NILAI CATATAN
AIR SUNGAI BERSIH
Kebijakandalampengelolaansungai
a.     SK Bupati/Walikotadankegiatan 100
SK, Dokumentasi kegiatan
9 b.     Kegiatantanpa SK 75
c.     SK dalam proses tanpakegiatan 50
d.     Tidakada 0
Kondisikebersihansungai
a. Bersihdarisampahdantinja Dokumentasi (dimana, kapan, jenis
10 100 kegiatan)
b. Ada sampahdantinja 0
Kondisibantaransungai
a. Bebasdaribangunan liar 100
Dokumentasi (dimana, kapan, jenis
11
b. Ada beberapabangunan liar 50 kegiatan)
c. Penuhdenganbangunan liar 0
Melakukanpemantauansungai
a. Secararutinsetiapbulan 100
Dokumentasi (dimana, kapan, jenis
12
b. Tidakrutin 50 kegiatan), hasil lab pemantauan
c. Tidaksamasekali 0
NilaiIndeksKualitas Air
a. Baik 100
13 b. Tercemarringan 75 hasil pengukuran
c. TercemarSedang 50
d. Tercemarberat 0

Keterlibatanmasyarakatdalampengelolaansungai: kerjabakti,
peningkatankeanekaragamanhayatisungai, pelestarianbantaran,
tidak BAB di sungai, dantidakbuangsampah di sungai
a. Terlibatdalamempatataulebihkegiatan 100
14 SE, Himbauan dsb, dokumentasi
b. Terlibatdalamtigakegiatan 75

c. Terlibatdalamduakegiatan 50

d. Terlibatdalamsatukegiatan 25

e. Masyarakattidakterlibatdalampengelolaansungai 0

Cakupanpelayanan air bersih

a. Meningkatsesuai target Kab/Kota 100 
15 laporan target dan hasil capaian
b. Tetap 50 
c. Menurun 0

PENYEDIAAN AIR BERSIH INDIVIDU DAN UMUM

Cakupankualitas air minum Target dan capaian PDAM
16 a. Meningkatsesuai target Kab/Kota 100
c. Menurun 0
 Presentasependuduk yang menggunakanjambansehat 64%

a. Sesuai target 100

17 laporan profil dinkes
b. 60- < 64% 50

c. <60% 0
Kelurahan/Desa Stop Buang Air BesarSembarangan (SBS)
18 a.Meningkatdaritahunlalu 100 100 desa ODF tebo ada 2
b.Tidakmeningkat 0

Upaya Pemda mendorong masyarakat tidak BAB sembarangan

a. Ada dan target tercapai 100
SE, laporan target dan capaian
19
program
b. Ada dan target tidaktercapai 50
c. Tidakada 0
Perencanaan drainase Memperhatikan Konsep Eco-Drain

a. Ya, menyeluruhdisemuawilayah 100

20 laporan PU dan tata ruang kota
b. Hanyadisebagianwilayah 50
c. Tidakada 0
 KEGIATAN
NO INDIKATOR KHUSUS SCORE NILAI CATATAN
Program Pemda dalam mendorong Peran Serta Masyarakat (PSM)
pada pembangunan drainase
21 a. Ada danmasyarakatberperanaktif 100 rencana kegiatan dan dokumentasi
b. Ada danhanyasebagianmasyarakat yang berperanaktif 50
c. Tidakadamasyarakat yang berperanaktif 0
Peran aktif masyarakat melaporkan adanya genangan

a. semuaberpartisipasi 100
22 laporan
b. Sebagianberpartisipasi 50
c. Tidakadamasyarakat yang terlibat 0

Keterlibatan PSM & Swasta dalam Operasi & Pemeliharaan Sistem

Drainase
a. PSM danSwastaterlibat 100
23 laporan
b. PSM saja 75
c. Swastasaja yang terlibat 50
d. Tidakada yang terlibat 0

Berfungsinya Saluran drainase

a. Berfungsi seluruhnya 100
24 dokumentasi,laporan
b. Berfungsi sebagian 50
c. Tidak berfungsi 0

Keterlibatan masyarakat dalam proses

pengelolaandanpemeliharaan drainase Kawasan permukiman
25 dokumentasi dan laporan
a. Semuaterlibat 100
b. Sebagian yang terlibat 50
c. Tidakada yang terlibat 0
Cakupan pelayanan dan akses masyarakat terhadap prasarana dan
sarana air limbah (baik sistem setempat maupun sistem terpusat):

26 a.     > 75% 100 laporan pengelolaam limbah

b.    50 - 75% 75
c.     < 50% 50
InstalasiPengolahan Air Limbah (IPAL) domestik

a. Ada danberfungsi 100

27
b. Ada dantidakberfungsi 75
c. Tidakada 0
InstalasiPengolahan Lumpur Tinja (IPLT)

a. Ada, dengankapasitasmemadai 100

28 laporan
b. Ada, dengankapasitaskurangmemadai 50
c. Tidakada 0
Truk tinja beroperasi masuk ke Instalasi Pengolahan Lumpur Tinja
(IPLT)
a. Ya, seluruhnya 100
29 laporan
b. Ya, sebagian 50
c. Tidak satupun truk yang mengirim ke IPLT 0
KondisiLingkunganumum di lingkunganpermukiman
30 a. Bersih 100 dokumentasi dan laporan
b. Kotor 0

PENGELOLAAN SAMPAH
Penangansampahmeliputikegiatan: Melaksanakanpemilahan,
pengumpulan, pengangkutan, pengolahandanpemrosesanakhir

a. Melaksanakanpengumpulan, pengangkutan, laporan dan Dokumentasi

31
pengolahandanpemrosesanakhir 100
b. Melaksanakanpengumpulandanpengangkutan 75
c. Tidakadapenanganansampah 0
ImplementasiPengelolaansampahdenganprinsip 3R: Komposting,
bank sampah, biogas, daurulang.
a.  EmpatImplementasi 100
b.  Tigaimplementasi 75
32 dokumentasi dan rencana Kerja, SK
c.  Duaimplementasi 50
d. SatuImlementasi 25
e. Tidakada 0
 KEGIATAN
NO INDIKATOR KHUSUS SCORE NILAI CATATAN
TempatpemrosesanakhirSampahtidakmencemarilingkungan

a. Selsampahditutup sec berkala, leachatedikelola& gas dikelola 100

(sanitary landfill/control landfill)
33 dokumentasi
b. Selsampahditutup sec berkala, licit dikelola 75
c. Selsampahditutup sec berkala 50
d. open dumping 0
Pengelolaan gas metana di TPA

a. Dikeloladandimanfaatkan 100
34 dokumentasi
b. Dikelola, belumdimanfaatkan (dibakar) 50
c. Tidakadapengelolaan 0
Lama pengumpulansampah di TPS

a. 1 x 24 jam 100
35 dokumentasi
b. 2 x 24 jam 50
c.  >2 hari 0
Angka jentik aedes di perumahan/pemukiman
a. Bebas jentik (95%) 100
36 laporan ABJ
b. Bebas jentik 80%-<95%) 50
c. Bebas jentik <80% 0

PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN

PSN dan Jumat Bersih berjalan dengan baik
a. Berjalan baik 100
37 SE, Himbauan dan dokumentasi
b. Berjalan kurang baik 50
c. Tidak dikerjakan 0
(Incidence) kasusfilariasis (kaki gajah)
a. Menurundaritahunlalu 100
39 laporan minimal 2 tahun terakhir
b. Tetap 50
c. Meningkatdaritahunlalu 0
Perumahan/pemukiman Bebas banjir
a. Bebas banjir 100
40 laporan / peta rawan banjir dari BPBD
b. menurun 50
b. Selalu Banjir 0
Jumlah rumah sehat
a. Meningkat daritahunlalu 100
41 laporan rumah sehat
b. Tetap 50
c. Menurun daritahunlalu 0
Incidence/kasus Tb Paru
a. Menurun daritahunlalu 100
42 laporan TB paru Minimal 2 tahun terakhir
b. Tetap 50
c. Meningkat daritahunlalu 0
KLB penyakit diare, DBD atau malaria
a. Menurun daritahunlalu 100
43 Lapran KLB 2 tahun terakhir
b. Tetap 50
c. Meningkat daritahunlalu 0
JumlahDesa/kelurahan yang memilikisaranapelayanankesehatan
(UKP atau UKM)
44 a. > 75% adadanaktif 100 laporan
b. 50 - 75% adadanaktif 50
c. < 50% adadanaktif 0
Prosentase posbindu dikabupaten kabu/kota sesuai dengan jumlah
puskemas:
45 a. 10% dari jumlah puskesmas 100 laporan
b. 5% dari jumlah puskesmas 50
c. Tidak ada 0
JumlahDesaSiagaaktif
a. Lebihdari 75% 100
46 b. 50% - 75% 75 laporan
c. 25% - <50% 50
d. Kurangdari 25% 0
 KEGIATAN
NO INDIKATOR KHUSUS SCORE NILAI CATATAN
PuskesmasdenganpelayananKlinikSanitasi
a. Lebihdari 75% 100
47 b. 50%-75% 75 laporan
c. 25%-<50% 50
d. Kurangdari 25% 0

 Program wajib tanam pohon bagi masyarakat

a. SK Bupati/Walikotadankegiatan 100
48 b. Kegiatantanpa SK 75 SE, Perbup, Edaran dan dsb
c. SK dalam proses tanpakegiatan 50
d. Tidakada 0

PERTAMANAN DAN HUTAN KOTA

Tersedia taman dan hutan kota
a. Tersedia dan terpelihara 100
49 Sk penunjukan hutan kota, Dokumentasi
b. Tersedia dan tidak terpelihara 50
c. Tidak tersedia 0
SEKOLAH
Presentasesekolah yang melaksanakan UKS
a. Lebihdari 75% 100
50 b. 50% - 75% 75 laporan
c. 25% - <50% 50
d. Kurangdari 25% 0
Presentasesekolah yang mengikuti program Adiwiyata
a. Lebihdari 50% 100
51 b. 25% - 50% 75
c. 0% - <25% 50
d. TidakMelaksanakan 0
PENGELOLAAN PASAR laporan
Adanya program kebijakanpengelolaanpasar
a. SK Bupati/Walikotadankegiatan 100
52 b. Kegiatantanpa SK 75 SK, peraturan dan sebagainya
c. SK dalam proses tanpakegiatan 50
d. Tidakada 0
Keterlibatanmasyarakatpasardalamberpartisipasi di
bidangsanitasipasar
a. TerbentukPokjadanaktif 100
Laporan, SK, dokumentasi kegiatan
53 b. TerbentukPokja, Tidakaktif 50
c. TidakadaPokja 0

Lingkunganpasarperkotaanbersih
a. Bersih 100
54 dokumentasi
b. bersihsebagian 50
c. Kotor 0
Tersedia toilet yang cukupdanmemenuhisyarat di pasar
a. Tersedia di setiappasardanterpelihara 100
55 dokumentasi
b. Tersedia di setiappasardantidakterpelihara 50
c. Kurangjumlahnya di setiappasar 0
Tersedialahanparkir di pasarperkotaan
a. Tersediadanmemadai 100
56 dokumentasi
b. Tersediatapitidakmemadai 50
c. Tidaktersedi 0

 Tersedia fasilitas sarana umum yang cukup (olah ragadan rekreasi)

a. Ada, dimanfaatkan dan terpelihara 100

57 b. Ada dan dimanfaatkan tapi tidak terpelihara 75 dokumentasi

c. Ada tapi tidak dimanfaatkan 50

d. Tidak ada 0
Tersediafasilitassaranabermainuntukanak
a. Ada, dimanfaatkan dan terpelihara 100
58 b. Ada dan dimanfaatkan tapi tidak terpelihara 75 dokumentasi
c. Ada tapi tidak dimanfaatkan 50
d.Tidak ada 0
 KEGIATAN
NO INDIKATOR KHUSUS SCORE NILAI CATATAN
Adanya pengaturan & penataan pedagang K5
a. Tertatadanbersih 100
59 dokumentasi, SK, himbauan perda dsb.
b. Tertatadantidakbersih 50
c. Tidaktertata 0
Adanya Regulasi penanganan PKL
a.   Adanya Perda 100
b.   Adanya SK Bupati/Walikota dalam bentuk surat edaran 75
60
Bupati/Walikota
c.   Surat Edaran/Instruksi dari Kepala SKPD 50
d.   Belum ada 0
TOTAL 200

Catatan:
Total Nilai
-          sama dengan atau lebih dari 80% total nilai per tatanan
-          Total nilai : minimal 80% dari total nilai
Catatan/Komentar Tim Penilai :
Saat ini dari 60 pertanyaan pada tatanan 1, bukti yang ada baru 2
poin yaitu no 1 dan no 18.

NO Nama Instansi Tandatangan

…………………………….. ……………………. ………………
1.
……
……………………………… …………………….
2. ………………
……

…………………………….. …………………….
3. ………………
……

…………………………….. …………………….
4. ………………
……

……………………………… …………………….
5. ………………
……

Ketua Tim Pembina KKS

(--------------------------------)
 INDIKATOR PENYELENGGARAAN
KABUPATEN/KOTA SEHAT
Kawasan tertib lalu lintas dan pelayanan transportasi

NO TATANAN SCORE
INDIKATOR KHUSUS
2. Kawasantertiblalulintasdanpelayanantransportasi (1600)
Adanyakawasan car free day
a.   SK Bupati/Walikotadankegiatan 100
1
b.   Kegiatantanpa SK (dalam proses) 50
c.   Tidakada 0
Kondisi Terminal bersih, teratur dan rapi
a.    Ya, seluruh wilayah terminal 100
2
b.    Ya, sebagian saja wilayah terminal 50
c.    Tidak 0
Terdapat fasilitas umum di terminal (ruang tunggu, toilet, tempat parkir,
tempat ibadah, tempat sampah, taman, fasilitas kesehatan/P3K)

3 a. Tersedia semua 100

b. Sebagian tersedia 50
c. Tidak tersedia 0
Terdapat fasilitas khusus bagi ibu menyusui di terminal
a.   Ya, di seluruh terminal 100
4
b.   Sebagian terminal 50
c.   Tidak 0
Kriminalitas di teminalberkurang
a. Berkurang 100
5
b. samadengantahunsebelumnya 50
c. Masihbanyak/ tinggi 0
Adanya larangan merokok di area terminal
a. Ada, dan sudah tidak ada yg merokok 100
6
b. Ada, tetapi masih ada yang merokok 50
c. Tidak ada 0
Adanya pemeriksaan kelayakan kendaraan angkutan umum secara
rutin di pengujian kendaraan bermotor
7 a. Ada, terjadwal 100
b. Ada, tidak terjadwal 50
c. Tidak ada 0
Angkakecelakaanlalu lintas berkurang
a. Berkurang 100
8
b. Samadengantahunsebelumnya 50
c. Meningkatdaritahunsebelumnya 0
Adanyafasilitaspejalan kaki yang layak digunakan
a. Ada dan berfungsi dengan baik 100
9
b. Ada dan tidak berfungsi 50
c. Tidak ada 0
Kendaraanangkutan umumbebasrokok
a. Bersih tanpa ada tanda2 yang merokok 100
10
10
b. Bersih ada tanda2 yang merokok 50
c. Tidak bersih 0

NO TATANAN SCORE
INDIKATOR KHUSUS
Adanya program pemeriksaankesehatanrutinpadapengemudiangkutan
umum
11 a.   Ada kegiatanrutin 100
b.   Ada kegiatantetapitidakrutin 50
c.   Tidakada 0
Tersediahalte yang memenuhisyarat
a.   Ya, memenuhisyarat (adanya rambu petunjuk halte, adanya 100
rambu petunjuk trayek angkutan umum, adanya lampu
12 penerangan, tempat sampah, adanya pagar pengaman halte)
b.   Ya, tidakmemenuhisyarat 50
c.   Tidak 0
Tersedianyakawasan tertib lalu lintas
a.    Ya, danseluruhnyamencukupi 100
13
b.    Ya, dansebagian 50
c.    Tidakada 0
Adanyabengkelpemantauemisi gas buang
a.    Ada, seluruhbengkel 100
14
b.    Ada, sebagianbengkel 50
c.    Tidakada 0
Adanya program pelatihan smart driving (tertibpengemudi)
untukpengemudi
15 a.    Ada, seluruhpengemudi 100
b.    Ada, sebagian 50
c.    Tidakada 0
Adanya pemberian penghargaan pelatihan awak kendaraan umum
teladan
16 a.    Ada, setahun sekali 100
b.    Tidak ada 0
TOTAL

Catatan:
Total Nilai
-          sama dengan atau lebih dari 80% total nilai per tatanan
-          Total nilai : minimal 80% dari total nilai
Catatan/Komentar Tim Penilai :

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............

NO Nama Instansi
1.
2.

3.

4.

5.
AN

transportasi

NILAI
1600
 NILAI

Tandatangan

……………………
 ……………………

……………………

……………………

……………………

……………………

Ketua Tim Pembina KKS

(--------------------------------)
 INDIKATOR PENYELENGGARAAN
KABUPATEN/KOTA SEHAT
Kawasan Pariwisata Sehat
NO TATANAN SCORE NILAI
INDIKATOR KHUSUS 1,300
3. KawasanPariwisataSehat (1.300)
Tersedianya informasi obyek wisata di
tempat umum (hotel, bandara/pelabuhan, dll)

1 a.    Ada, seluruhtempatumum 100

b.   Ada, sebagian 50
c.    Tidak ada 0
Adanyainformasisaranakesehatanuntukwisata
wan di lokasi
2 d.   Ada, danberfungsi 100
e.   Ada, tidakberfungsi 50
f.    Tidak ada 0
Seluruh hotel laiksehat
a.     Seluruhnya 100
3
b.    Sebagian 50
c.     Tidakada 0
Seluruhrestoran/ rumahmakanlaiksehat
a.     Seluruhnya 100
4
b.    Sebagian 50
c.     Tidakada 0
Meningkatnyajumlahwisatawan pertahun
a.   Ya 100
5
b.   Tetap 50
c.   Tidak 0
Wisatawantelahdiasuransikan (bukti SK)
a.   SK Bupati/Walikota 100
6
b.   SK dalam proses 50
c.   Tidakada 0
Terjadi keracunan makanan pada wisatawan
1 tahun terakhir
7 a. Tidakada dalam 2 tahun terakhir 100
b. Ada dalam 1 tahun terakhir 50
c. Ada dalam 2 tahun terakhir 0
Menurunnya kasus kecelakaan di obyek
wisata
8 a.     Menurun 100
b.    Samadengantahunsebelumnya 50
c.     Meningkat 0
Transportasi tersedia ke daerah wisata
a.   Tersedia, jumlah cukup 100
9
9
b.   Tersedia, jumlah tidak cukup 50
c.   Sulit/ tdk tersedia 0
Adanya tanggap darurat / balai keselamatan
di daerah wisata (bukti SOP)
10 a.    Ada, danberfungsi 100
b.   Ada, tidakberfungsi 50
c.    Tidak ada 0
Tersedia fasilitas umum di setiap objek wisata
(toilet, jamban, air bersih, TPS, klinik/P3K,
telekomunikasi, cindera mata, dll)

a.   Tersedia , lengkap dengan jumlah

11 cukup
b.   Tersedia tidak lengkap dan jumlah 100
tidak cukup
c.   Tidak tersedia 50
0
Adanya polisi pariwisata
a.   Ada, danberfungsi 100
12
b.  Ada, tidakberfungsi 50
c.   Tidak ada 0
Adanya kelompok sadar wisata dilokasi objek
wisata
13 a.   Ada SK dankegiatan 100
b.   Kegiatantanpa SK (dalam proses) 50
c.   Tidakada 0
TOTAL

Catatan:
Total Nilai
-          sama dengan atau lebih dari 80% total nilai per tatanan
-          Total nilai : minimal 80% dari total nilai
Catatan/Komentar Tim Penilai :

..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
...............................

NO Nama Instansi Tandatangan

1.
……………………
2.
……………………
3.
……………………
4.
……………………
5.
……………………

Ketua Tim Pembina KKS

(--------------------------------)
----------------)
 INDIKATOR PENYELENGGARAAN
KABUPATEN/KOTA SEHAT
Kawasan Industri dan Perkantoran Sehat

NO TATANAN
INDIKATOR KHUSUS
4. Kawasan Industri dan Perkantoran Sehat
(1.100)
Adanya lokasi khusus industry/ kawasan industry
a.    Ada, dan terpisah dengan lokasi permukiman
1
b.    Ada tetapi masih di lokasi permukiman
c.    Tidak ada
Adanya larangan merokok di lingkungan perkantoran

a.    Ada
2 b.    Tidak ada tetapi ada sticker/himbauan
tertulis untuk tdk merokok di tempat kerja
c.    Tidak ada

Adanyapenataankhususuntuksektor informal
3 a.  Ada
b.  Tidak ada
Adanyajaminankesehatanbagipekerja di
semuaindustri
4 a.  Ada dandilaksanakan di semuaindustri
b.  Ada olehsebagianindustri
c.   Tidakada
AdakahLimbahIndustrimencemarilingkungan
a.  tdkpernahadakasuspencemaran
5
b.  Ada dantertangani
c.   Ada dantidaktertangani
Keluhanmasyarakatttgkasuspencemaranakibatindustri

6 a. Tidakpernahada/ minim
b. Pernahdanjarang
c. Pernahdansering
Menurunnyaangkakecelakaankerja
a.    Menurun
7
b.    Samadengantahunsebelumnya
c.    Meningkat
Angkapengangguran
a.  Meningkat
8
b.  Tetap
c.   Menurun
Adanyaaktifitaspelatihan/ pendidikan/ kursus di
balailatihankerja
9 a. Ada
9
b. Ada Sebagian
c. Tidakada
Pelaksanaan
UpayaPengelolaanLingkungandanUpayaPemantauan
Lingkunganolehindustri/hotel/ RS/lab/kegiatan lain.
10
a.  Ada, bertambah setiap tahun
b.  Ada, jumlah menetap
c.   Tidak ada
Terdapat ruangan khusus bagi ibu menyusui
11. a.  Ada
b.  Tidak ada
TOTAL

Catatan:
Total Nilai
-          sama dengan atau lebih dari 80% total nilai per tatanan
-          Total nilai : minimal 80% dari total nilai
Catatan/Komentar Tim Penilai :

.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.......................................................................................................

NO Nama
1.

2.

3.

4.

5.
R PENYELENGGARAAN
PATEN/KOTA SEHAT
ustri dan Perkantoran Sehat

SCORE NILAI
1,100

100

50
0

100
50

100
0

100
50
0

100
50
0

100
50
0

100
50
0

100
50
0

100
 50
0

100
50
0

100
0

80% total nilai per tatanan

Instansi Tandatangan

……………………

……………………

……………………

……………………

……………………

Ketua Tim Pembina KKS

(--------------------------------)
 INDIKATOR PENYELENGGARAAN
KABUPATEN/KOTA SEHAT
Kawasan Pertambangan Sehat

NO TATANAN SCORE
INDIKATOR KHUSUS
5. KawasanPertambanganSehat (900)
Kerusakan lingkungan akibat tambang
a. Tidak ada 100
1
b. Ada, sudah diatasi 50
c. Ada, belum diatasi 0
Adanya penambangan tanpa ijin (PETI)
a. Tidak ada 100
2
b. Ada, sudah diberikan pembinaan 50
c. Ada, belum diberikan pembinaan 0
Adanyapenataanpenambangrakyat (PETRA)
a. Tidak ada 100
3
b. Ada, sudah diberikan pembinaan 50
c. Ada, belum diberikan pembinaan 0
Adanyarehabilitasibekastambang
a.  Ada, rehabilitasi wilayah tambang 100
4 bertambah
b.  Ada , rehabilitasi wilayah tambang tetap 50
c.   Tidakada 0
Kawasan pemukiman tambang tersedia sarana
umum (pasar, sekolah, sarkes, tempat ibadah)

5
a.    Tersedia semuanya 100
b.    Tersedia sebagian 50
c.    Tidak 0
Kasuskecelakaankerjatambang
a.    Berkurang 100
6
b.    Samadengantahunsebelumnya 50
c.    Meningkat/Seringterjadi 0
Adanya jaminan kesehatan bagi
penambang/pekerja
7 a.     Ada 100
b.     Ada sebagian 50
c.      Tidak ada 0
Sebagian besar penambang adalah:
a.    Masyarakat lokal 100
8
b.    Masyarakat Campuran (lokal+luar) 50
c.    Masyarakat luar 0
Penambang menggunakan APD dalam bekerja

9
9 a.     Ya, semua menggunakan 100
b.     Sebagian menggunakan 50
c.      Tidak ada yang menggunakan 0
TOTAL

Catatan:
Total Nilai
-          sama dengan atau lebih dari 80% total nilai per tatanan
-          Total nilai : minimal 80% dari total nilai
Catatan/Komentar Tim Penilai :

.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
..................

NO Nama Instansi
1.

2.

3.

4.

5.
AAN
T
hat

NILAI
900
 Tandatangan

……………………

……………………

……………………

……………………

……………………

Ketua Tim Pembina KKS

(--------------------------------)
 INDIKATOR PENYELENGGARAAN
KABUPATEN/KOTA SEHAT
Tatanan : 6
Kawasan Hutan sehat

NO
TATANAN SCORE
6. KawasanHutansehat
INDIKATOR KHUSUS (1000)
Adanyaperdatentangpengendalianperambahhutan,
illegal loging, kebakaranhutan
1 a.  Ada Perdadantidakadakasus 100
b.  Perdadalam proses 50
c.   Ada kasus 0
Adanya illegal loging/penebangan liar
a.  Tidakada 100
2
b.  Ada danmenurundaritahunsebelumnya 50
c.   Ada danmeningkatdaritahunsebelumnya 0
Menurunnya kasus kebakaran hutan
a.    Menurun 100
3
b.    Sama dengan tahun lalu 50
c.    Meningkat 0
Program reboisasi
a.   Ada, bertambah setiap tahun 100
4
b.   Ada, jumlah menetap 50
c.   Tidak ada 0
Keterlibatanmasyarakatmenjaga/
melestarikanhutandanmelakukanreboisasi
a.  Ada 100
5 kelompokmasyarakatpeduliaktifsampaisaatini
b.  Ada kelompok masyarakat peduli tetapi tidak 50
aktif
c.   Tidakada 0
Perburuan satwa yang dilindungi
a.   Tidak ada 100
6
b.   Masih ada hanya 1 tahun terakhir ini 50
a.   Ada selama 2 tahun terakhir ini 0
Adanya perdagangan satwa yang dilindungi
a.   Tidakada sama sekali 100
7
b.   Ada masih tersembunyi 50
c.   Masihada secara jelas 0
Adanyapunglidlmperlindungantumbuhan
d.  Tidakada sama sekali 100
8
e.  Ada masih tersembunyi 50
8

f.    Masihada secara jelas 0

Tersedia sarana sosial di daerah perumahan kawasan
hutan
9 a.   Ada, bertambah setiap tahun 100
b.   Ada, jumlah menetap 50
c.   Tidak ada 0
Perda dalam pengelolaan hutan yang
mempertimbangkan hukum adat dan masyarakat
setempat.
10
a.  Ada 100
b.  Perdadalam proses 50
c.   Tidakada 0
TOTAL

Catatan:
Total Nilai
-          sama dengan atau lebih dari 80% total nilai per tatanan
-          Total nilai : minimal 80% dari total nilai
Catatan/Komentar Tim Penilai :

..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
...................................................................................................

NO Nama Instansi
1.

2.

3.

4.

5.
AN

NILAI
1000
 Tandatangan

……………………

……………………

……………………

……………………

……………………

Ketua Tim Pembina KKS

(--------------------------------)
 INDIKATOR PENYELENGGARAAN
KABUPATEN/KOTA SEHAT
Tatanan : 7
Ketahanan Pangan dan Gizi

NO TATANAN SCORE
INDIKATOR KHUSUS
7. KetahananPangandanGizi (900)
Meningkatnyaproduksitanamanpangan
a.      Meningkat 100
1
b.      Samadengantahunsebelumnya 50
c.      Menurun 0
Kasusgiziburuk
a.      Menurun 100
2
b.      Samadengantahunsebelumnya 50
c.      Meningkat 0

Tersedianya cadangan pangan dan lumbung pangan di masyarakat

3 a.      Tersedia dan berfungsi dengan baik 100

b.      Tersedia tetapi tidak berfungsi 50
c.      Tidak tersedia 0
Ketersediaanpangan (diambil dari neraca bahan makanan):
a. Energi Lebihbesar sama dengan 2.400 Kkal/perkapita/hari 100
4
b. Energi 2.150 sampai dengan 2.400 Kkal/perkapita/hari 50
c. Energi kurang dari 2.150 Kkal/perkapita/hari 0
Adanya kasuskeracunanpestisidapadapetani
a.   Tidakada 100
6
b.   Ada danmenurundaritahunsebelumnya 50
c.   Ada danmeningkatdaritahunsebelumnya 0

Adanyapenyuluhanpengendalianhamaterpadudanpenggunaanpestisida

7 a.   Ada danrutin 100

b.   Ada dankadang-kadang 50
c.   Tidakada 0
Berfungsinyalembagadistribusipangan yang ada di masyarakat (koperasi,
kelompoktani)

8 a.   Ada danberfungsi 100

b.   Ada dantidakberfungsi 50
c.   Tidakada 0
Adanya program pertanian organic olehpemerintahdanmasyarakat
a.   Ada danluasareanyameningkat 100
9
b.   Ada danluasareanyatetap 50

TOTAL
 Catatan:
Total Nilai
-          sama dengan atau lebih dari 80% total nilai per tatanan
-          Total nilai : minimal 80% dari total nilai
Catatan/Komentar Tim Penilai :
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
...................................................................................................

NO Nama Instansi
1.

2.

3.

4.

5.
AN

NILAI
900
 Tandatangan

……………………

……………………

……………………

……………………

……………………

Ketua Tim Pembina KKS

(--------------------------------)
 INDIKATOR PENYELENGGARAAN
KABUPATEN/KOTA SEHAT
Tatanan : 8
Kehidupan Masyarakat Sehat Yang Mandiri

NO TATANAN
INDIKATOR KHUSUS
8. Kehidupan Masyarakat Sehat Yang Mandiri (3.800)
Adanyagerakanolah raga rutin di masyarakat/perkantoran, dll
a.  Ada
1
b.  Ada dantidakrutin
c.  Tidakada
Menurunnyakasuspenggunaan NAPZA
a.   Menurun
2
b.  Samadengantahunsebelumnya
c.   Meningkat
Adanya kelompok/ organisasi masyarakat dlm program penanggulangi
NAPZA dan HIV/AIDS
3 a.  Ada, dan meningkat
b.  Ada dan tetap
c.  Tidak ada

Adanya kepatuhan masyarakat untuk tidak merokok di tempat umum

4 a.  Tidak ada

b.  Masih adanya masyarakatyang merokok ditempat umum
c.  Ada dan tetap
Adanya gerakan anti merokok oleh pemerintah dan masyarakat
a.  Ada dan meningkat
5
b.  Ada dan tetap
c.  Tidak ada
Adanya fasilitas untuk orang cacat di tempat umum
a.   Ada di semua tempat
6
b.  Ada di beberapa tempat
c.   Tidak ada
Cakupanpelayanan air bersih
a.  Diatas target nasional
7
b. Samadengan target nasional
c.  Dibawah target nasional
Adanya pemeriksaan rutin kualitas air bersih oleh pemerintah
a.  Ada secara rutin
8
b.  Ada dan tidak rutin
c.  Tidak ada
Meningkatnya Kualitas air bersih
a.  Diatas target nasional
9
b. Samadengan target Nasional
9

c.  Dibawah target nasional

Kesadaran masyarakat untuk memeriksakan airnya ke laboratorium

10 a.     Semua memeriksakan

b.    Sebagian memeriksakan
c.     Tidak ada
Jasa boga, restoran/rumah makan dan TPM memilki laik sehat
a.      50 % laik sehat
11
b.      <50% laik sehat
c.      Tidak ada
Adanya program pemerintah tentang perbaikan rumah sehat/bedah
rumah
12 a.      Ada dan meningkat
b.      Ada dan tetap
c.      Tidak ada
Meningkatnyacakupanpenggunaanpelayanankesehatan
a.     Meningkat
13
b.    Samadengantahunsebelumnya
c.     Menurun
Tersedianya fasilitas pelayanan konseling remaja
a. Ada dan meningkat
14
b. Ada dan tetap
c. Tidak ada
Adanyapemeriksaankesehatansecararutinpadaanaksekolah
a. Ada danrutin
15
b. Ada dantidakrutin
c. Tidakada
Meningkatnya Program UKS
a.     100 % sekolah
16
b.    > 50 %
c.     < 50%
Meningkatnyadokterkecil
a.     Meningkat
17
b.    Samadengantahunsebelumnya
c.     Menurun
Pertolongan persalinan oleh tenaga terlatih
a.Ya, 100 %
18 b. 75%-100%
c. <75%
d. Tidak ada
Tersedianya pelayanan kesehatan jiwa di puskesmas
a.    Ada danmeningkatdaritahunsebelumnya
19
b.   Ada dantetapdaritahunsebelumnya
c.    Tidakada
Pelayanankliniksanitasi yang berfungsi
a.     75%-100% darijumlahpuskesmas
20
20
b.    50%-<75% daripuskesmas
c.     <50 % darijumlahpuskesmas
Adanyagerakan anti rokok, alkoholdannarkotikolehmasyarakat
a.    Ada danmeningkatdaritahunsebelumnya
21
d.   Ada dantetapdaritahunsebelumnya
e.    Tidakada

Adanya pelayanan khusus penanggulangan narkoba oleh pemerintah

22 a.    Ada danmeningkatdaritahunsebelumnya

b.   Ada dantetapdaritahunsebelumnya
c.    Tidakada
Menurunnyakasuspenggunaannarkoba
a.     Menurun ……kasus/th
23
b.    Samadengantahunsebelumnya
c.     Meningkat ……kasus / th
Meningkatnyacakupanimunisasi
a.     Meningkat …….%
24
b.    Samadengantahunsebelumnya
c.     Menurun …..%
Berfungsinyaposyanduaktif
a.   Berfungsi> 50 %
25
b.   Berfungsi 30% - 50%
c.   Berfungsi< 30 %
Cakupankunjungankepuskesmas/ saryankes
a.   Meningkat …….%
26
b.   Samadengantahunsebelumnya
c.   Menurun ………%
Adanya gerakan PSN di sekolah, Rumah Tangga,TTU
a.    Ada danmeningkatdaritahunsebelumnya
27
b.   Ada dantetapdaritahunsebelumnya
c.    Tidakada
Bebas jentik aedes di sekolah, Rumah Tangga dan TTU
a.   Bebas jentik selama 2 tahun terakhir
28
b.   Bebas jentik hanya 1 tahun terakhir
c.   Masih ditemukan
Adanya gerakan kelompok/ masyarakat dalam pencegahan penyakit
degenerative/ PTM
29 a.    Ada danmeningkatdaritahunsebelumnya
b.   Ada dantetapdaritahunsebelumnya
c.    Tidakada
Adanya informasi resiko dan upaya pencegahan PTM
a.    Ada danmeningkatdaritahunsebelumnya
30
b.   Ada dantetapdaritahunsebelumnya
c.    Tidakada
Adanyakelompokmasyarakatdalampenanggulanganmasalahgizi
a.   Ada danmeningkatdaritahunsebelumnya
31
31
b.   Ada dantetapdaritahunsebelumnya
c.   Tidakada
Meningkatnya KEP padaibuhamil
a.     Meningkat
32
b.    Samadengantahunsebelumnya
c.     Menurun
Adanyapenderitakretinbaru
a.     Menurun
33
b.    Samadengantahunsebelumnya
c.     Meningkat
Adanyaibuhamil yang anemia dankekuranganyodium
a.     Menurun
34
b.    Samadengantahunsebelumnya
c.     Meningkat
Menurunnyamasyarakatkekurangan vitamin A.
a.     Menurun
35
b.    Samadengantahunsebelumnya
c.     Meningkat
Menurunnyaberatbayilahirrendah (BBLR)
a.     Menurun
36
b.    Samadengantahunsebelumnya
c.     Meningkat
Meningkatnyakeluargasadargizi
a.     Meningkat
37
b.    Samadengantahunsebelumnya
c.     Menurun
Jumlah puskesmas yang memberikan pelayanan dasar bagi
masyarakat miskin
38 a.     80%-100%
b.    50%-<80%
c.     < 50%
TOTAL

Catatan:
Total Nilai
-          sama dengan atau lebih dari 80% total nilai per tatanan
-          Total nilai : minimal 80% dari total nilai
Catatan/Komentar Tim Penilai :

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............
NO Nama
1.

2.

3.

4.

5.
YELENGGARAAN
/KOTA SEHAT
nan : 8
at Sehat Yang Mandiri

SCORE NILAI
3,800

100
50
0

100
50
0

100
50
0

100
50
0

100
50
0

100
50
0

100
50
0

100
50
0

100
50
 0

100
50
0

100
50
0

100
50
0

100
50
0

100
50
0

100
50
0

100
50
0

100
50
0

100
75
50
0

100
50
0

100
50
0

100
50
0

100
50
0

100
50
0

100
50
0

100
50
0

100
50
0

100
50
0

100
50
0

100
50
0

100
50
0

100
 50
0

100
50
0

100
50
0

100
50
0

100
50
0

100
50
0

100
50
0

100
50
0

lai per tatanan

Instansi Tandatangan

……………………

……………………

……………………

……………………

……………………

Ketua Tim Pembina KKS

(--------------------------------)
 INDIKATOR PENYELENGGARAAN
KABUPATEN/KOTA SEHAT
Tatanan : 8
Kehidupan Masyarakat Sehat Yang Mandiri

NO TATANAN SCORE NILAI

CATATAN
INDIKATOR KHUSUS 3,800
8. Kehidupan Masyarakat Sehat Yang Mandiri
(3.800)
Adanya gerakan olah raga rutin di
masyarakat/perkantoran, dll
1 dokumentasi dan surat edaran
a.  Ada 100
b.  Tidak 0
Menurunnya kasus penggunaan NAPZA
a.   Menurun 100
2
b.  Sama dengan tahun sebelumnya 50 laporan, data atau grafik minimal 2 tahun
c.   Meningkat 0 terakhir
Adanya kelompok/ organisasi masyarakat dlm
program penanggulangi NAPZA dan HIV/AIDS
3 ada SK, dokumentasi
a.  Ada 100
b.  Tidak ada 0
Adanya kepatuhan masyarakat untuk tidak merokok
di tempat umum
4 dokumentasi dan surat edaran
a.  Patuh 100
b.  Tidak patuh 0
Adanya gerakan anti merokok oleh pemerintah dan
masyarakat adanya regulasi dan tanda larangan di
5 a.  Ada 100 tempat umum, Dokumentasi
b.  Tidak ada 0

Adanya fasilitas untuk orang cacat di tempat umum

6 a.   Ada di semua tempat 100 dokumentasi dan surat edaran

b.  Ada di beberapa tempat 50
c.   Tidak ada 0
Cakupan pelayanan air bersih
a.  Diatas target nasional 100
7 profil
b. Sama dengan target nasional 75
c.  Dibawah target nasional 0
Adanya pemeriksaan rutin kualitas air bersih oleh
pemerintah
8 laporan kegiatan dan Hadil pengujian
a.  Ada 100
b.  Tidak ada 0
Meningkatnya Kualitas air bersih
a.  Diatas target nasional 100
9 laporan kegiatan dan Hadil pengujian
b. Sama dengan target Nasional 75
c.  Dibawah target nasional 0
 Kesadaran masyarakat untuk memeriksakan airnya
ke laboratorium
10 a.     Semua memeriksakan 100 laporan kegiatan dan Hadil pengujian
b.    Sebagian memeriksakan 50
c.     Tidak ada 0
Jasa boga, restoran/rumah makan dan TPM memilki
laik sehat
11 a.      50 % laik sehat 100 laporan kegiatan dan sertifikat laik sehat
b.      <50% laik sehat 50
c.      Tidak ada 0
Adanya program pemerintah tentang perbaikan
rumah sehat/bedah rumah
12 SK, dokumentasi, Edaran dan sebagainya
a.      Ada 100
b.      Tidak ada 0
Meningkatnya cakupan penggunaan pelayanan
kesehatan
a.     Meningkat 100 laporan data cakupan yankes minimal 2
13 tahun terakhir
b.    Sama dengan tahun sebelumnya 50
c.     Menurun 0
Tersedianya fasilitas pelayanan konseling remaja
14 a. Ada 100 Sk, dokumentasi.
b. Tidak ada 0
Adanya pemeriksaan kesehatan secara rutin pada
anak sekolah
15 SK, jadwal Kegiatan,dokumentasi
a. Ada 100
c. Tidak ada 0
Meningkatnya Program UKS
a.     100 % sekolah 100
16 data UKS minimal 2 tahun terakhir
b.    > 50 % 50
c.     < 50% 0
Meningkatnya dokter kecil
a.     Meningkat 100
17 data dokter kecil 2 tahun terakhir
b.    Sama dengan tahun sebelumnya 50
c.     Menurun 0
Pertolongan persalinan oleh tenaga terlatih
a.Ya, 100 % 100
18 b. 75%-100% 75 data persalinan di tolong tenaga terlatih
c. <75% 50
d. Tidak ada 0

Tersedianya pelayanan kesehatan jiwa di puskesmas

19 data dan dokumentasi kegiatan
a.    Tersedia 100
c.    Tidak tersedia 0
Pelayanan klinik sanitasi yang berfungsi
a.     75%-100% dari jumlah puskesmas 100
20 b.    50%-<75% dari puskesmas 75 data dan dokumentasi kegiatan
c.     <50 % dari jumlah puskesmas 50
d. Tidak ada 0
 Adanya gerakan olah raga secara rutin
a.  Ada dan rutin 100
21 adanya SE, Himbauan dan dokumentasi
b.    Ada dan tidak rutin 50
c.     Tidak ada 0
Adanya gerakan anti rokok, alkohol dan narkotik oleh
masyarakat
22 adanya SE, Himbauan dan dokumentasi
a.    Ada 100
e.    Tidak 0
Adanya pelayanan khusus penanggulangan narkoba
oleh pemerintah
23 adanya SE, Himbauan dan dokumentasi
a.    Ada 100
c.    Tidak ada 0
Menurunnya kasus penggunaan narkoba
a.     Menurun ……kasus/th 100
24 Laporan minimal 2 tahun terakhir
b.    Sama dengan tahun sebelumnya 50
c.     Meningkat ……kasus / th 0
Meningkatnya cakupan imunisasi
a.     Meningkat …….% 100
25 Laporan minimal 2 tahun terakhir
b.    Sama dengan tahun sebelumnya 50
c.     Menurun …..% 0
Berfungsinya posyandu aktif
26 a.   Berfungsi > 50 % 100 Laporan minimal 2 tahun terakhir
b.   Berfungsi < 50% 0
Cakupan kunjungan ke puskesmas/ saryankes
a.   Meningkat …….% 100
27 Laporan minimal 2 tahun terakhir
b.   Sama dengan tahun sebelumnya 50
c.   Menurun ………% 0
Adanya gerakan PSN di sekolah, Rumah
Tangga,TTU adanya SK, Hmbauan, SE dan
28
a.    Ada 100 dokumentasi
b.    Tidak ada 0
Bebas jentik aedes di sekolah, Rumah Tangga dan
TTU
29 laporan Angka Bebas Jentik (AJB)
a.   Bebas jentik 100
b.   Masih ditemukan 0
Adanya gerakan kelompok/ masyarakat dalam
pencegahan penyakit degenerative/ PTM Adanya SK,Jadwal Kegiatan dan
30
a.    Ada 100 Dokumentasi
b.    Tidak ada 0
Adanya informasi resiko dan upaya pencegahan
PTM Adanya Himbauan( leaflet, poster
31
a.    Ada 100 spanduk dll) dokumentasi
b.    Tidak ada 0
Adanya kelompok masyarakat dalam
penanggulangan masalah gizi
32 SK, Kegiatan dan dokumentasi
a.   Ada 100
b.   Tidak ada 0
 Meningkatnya KEP pada ibu hamil
a.     Meningkat 100 data laporan di dinkes (KIA) minimal 2
33 tahun terakhir
b.    Sama dengan tahun sebelumnya 50
c.     Menurun 0
Adanya penderita kretin baru
a.     Menurun 100
34 Laporan minimal 2 tahun terakhir
b.    Sama dengan tahun sebelumnya 50
c.     Meningkat 0
Adanya ibu hamil yang anemia dan kekurangan
yodium
35 a.     Menurun 100 Laporan minimal 2 tahun terakhir
b.    Sama dengan tahun sebelumnya 50
c.     Meningkat 0
Menurunnya masyarakat kekurangan vitamin A.
a.     Menurun 100
36 Laporan minimal 2 tahun terakhir
b.    Sama dengan tahun sebelumnya 50
c.     Meningkat 0
Menurunnya berat bayi lahir rendah (BBLR)
a.     Menurun 100
37 Laporan minimal 2 tahun terakhir
b.    Sama dengan tahun sebelumnya 50
c.     Meningkat 0
Meningkatnya keluarga sadar gizi
a.     Meningkat 100
38 Laporan minimal 2 tahun terakhir
b.    Sama dengan tahun sebelumnya 50
c.     Menurun 0
Jumlah puskesmas yang memberikan pelayanan
dasar bagi masyarakat miskin
39 a.     80%-100% 100 laporan
b.    50%-<80% 50
c.     < 50% 0
TOTAL

Catatan:
Total Nilai
-          sama dengan atau lebih dari 80% total nilai per tatanan
-          Total nilai : minimal 80% dari total nilai
Catatan/Komentar Tim Penilai :

...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
................................................

Tandatanga
NO Nama Instansi
n
1. ……………
………
2. ……………
………
3. ……………
………
4. ……………
………
5. ……………
………

Ketua Tim Pembina KKS

(--------------------------------)
 INDIKATOR PENYELENGGARAAN
KABUPATEN/KOTA SEHAT
Tatanan : 9
Kehidupan Sosial yang sehat

NO TATANAN SCORE
INDIKATOR KHUSUS
9. KehidupanSosial yang sehat (1.700)
Menurunnya angka kemiskinan (4%-6 %)
a. Menurun > 6 % 100
1
b. Menurun 4%-6% 50
c. Menurun <4% 0
Adanya pengemis dan gelandangan di sarana umum
a.   Ada danmeningkatdaritahunsebelumnya 100
2
b.  Ada dantetapdaritahunsebelumnya 50
c.   Tidakada 0
Menurunnya jumlah pemakai narkoba
a. Menurun 100
3
b. sama dengan tahun sebelumnya 50
c. Meningkat ....% 0
Menurunnya jumlah tuna susila
a. Menurun 100
4
b. sama dengan tahun sebelumnya 50
c. Meningkat ....% 0
Adanya rumah singgah bagi anak jalanan
5 a. Ada 100
b. Tidak ada 0
Adanya tenaga informal yang sudah kursus/ pelatihan kerja
a.    Ada danmeningkatdaritahunsebelumnya 100
6
b.    Ada dantetapdaritahunsebelumnya 50
c.    Tidakada 0
Adanya pengembangan kreatifitas anak dan produktifitas lanjut
usia
7 a.    Ada danmeningkatdaritahunsebelumnya 100
b.    Ada dantetapdaritahunsebelumnya 50
c.    Tidakada 0
Adanya program pendidikan penanganan kecacatan
8 a . Ada danmeningkatdaritahunsebelumnya 100
a.  Ada dantetapdaritahunsebelumnyaTidakada 0
Adanya fasilitas bagi penderita kecatatan di tempat umum
a.     Ada danmeningkatdaritahunsebelumnya 100
9
b.    Ada dantetapdaritahunsebelumnya 50
c.     Tidakada 0
Kebijakan pemda terhadap penanganan masyarakat di daerah
terpencil/pulau kecil
10
10 a.    Ada dan sudah dilaksanakan 100
b.    Ada dalam proses 50
c.    Tidak ada 0

Sarana transportasi umum menuju daerah terpencil /pulau kecil

11 a.    Ada, dapat dijangkau kendaraan roda empat 100

b.    Ada, tidak dapat dijangkau kendaraan roda empat 50
c.    Tidak ada 0
Saranakesehatan di daerahterpencil /pulaukecil
a.    Ada,danberfungsi 100
12
b.    Ada, tidakberfungsi 50
c.    Tidak ada 0
SaranaTempatPenitipanAnak (TPA) yang memenuhisyarat
a.    Ada,danmemenuhisyarat 100
13
b.    Ada, kurangmemenuhisyarat 50
c.    Tidak ada 0
Programkhususterhadapanakterlantar, jompo/lanjutusia
a.    Ada dan meningkat dari tahun sebelumnya 100
14
b.    Ada dan tetap 50
c.    Tidak ada 0
Program
kesiapsiagaanpenanggulanganbencanabagimasyarakat
15 a.    Ada secara rutin setiap tahun 100
b.    Ada dan tidak setiap tahun 50
c.    Tidak ada 0
Kejadian kerusuhan/ anarkis
a.    Tidak ada selama 2 tahun terakhir 100
16
b.    Tidak ada selama 1 tahun terakhir 50
c.    Ada 0
Memilki contingency plan masalahbencana
a.    Ada, melibatkan LS/LP terkait 100
17
b.    Ada, kurang melibatkan LS/LP terkait 50
c.    Tidak ada 0
TOTAL

Catatan:
Total Nilai
-          sama dengan atau lebih dari 80% total nilai per tatanan
-          Total nilai : minimal 80% dari total nilai
Catatan/Komentar Tim Penilai :

..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
...................................................................
NO Nama Instansi
1.

2.

3.

4.

5.
NILAI
1,700
 Tandatangan

……………………

……………………

……………………

……………………

……………………

Ketua Tim Pembina KKS

(--------------------------------)