FORMAT PENILAIAN VERIFIKASI TIM PEMBINA KOTA SEHAT KOTA SEHAT KOTA PAREPARE

No Variabel Kegiatan Score Bobot Nilai (1200) Catatan

B. TIM PEMBINA
Aspek Legal

a. adanya Tim Pembina dengan SK 100

7. b. adanya Tim Pembina tidak dengan SK 25 20
c. Tidak ada Tim Pembina 0
Keaktifan anggota

a. >75 % anggota aktif (disertai bukti 100

daftar hadir dan notulen rapat)
8.
b. 50-75% anggota aktif 50
20
c. <50 % anggota aktifn 25
d. tidak sama sekali 0

Rencana kerja / Kegiatan kerja

a. adanya dokumen rencana

kegiatan/kerja berkaitan dengan tatanan
yang diambil 2 (dua) tahun terakhir dan 100
terdokumentasi dengan baik
9.
20
b. ada dokumen rencana kegiatan/kerja
berkaitan dengan tatanan yang diambil 2
75
(dua) tahun terakhir tetapi tidak
terdokumentasi dengan baik

c. tidak ada dokumen 0

Pelaksanaan Pembinaan

a. Adanya pemninaan ke forum secara 100

10. rutin (triwulan, bulan, setiap kegiatan
20
b. Pembinaan dilakukan kadang-kadang 50
per tiap kegiatan
c. tidak sama sekali 0
Jumlah

Parepare,............................

Tim Pembina Kota Sehat Tim Verifikasi

...........................................................

...........................................................

...........................................................

............................................ ...........................................................
 FORMAT PENILAIAN VERIFIKASI FORUM KELURAHAN SEHAT KOTA PAREPARE

No. Variabel Kegiatan Score Bobot Nilai (6000) Catatan

D POKJA DESA/KELURAHAN
Legal Aspek
a. adanya Pokja dengan SK 100
16
b. Adanya Pokja tidak dengan SK 25 12
c. tidak ada Pokja 0
Akfitas Pokja desa/kelurahan
a. 100% anggota aktif (disertai bukti 100
daftar hadir dan notulen rapat)
17
b. 50% anggota aktif 50 12
c. 25 % anggota aktif 25
d. tidak sama sekali 0
Rencana kerja/kegiatan

a.adanya dokumen rencana

kegiatan/kerja berkaitan dengan tatanan 100
yang diambil 2 (dua) tahun terakhir dan
terdokumentasi dengan baik
18
12
b. ada dokumen rencana kegiatan/kerja
berkaitan dengan tatanan yang diambil 2 25
(dua) tahun terakhir dan terdokumentasi
dengan baik
c. Tidak ada dokumen 0
Kegiatan Pokja

a. adanya kegiatan/keterlibatan sesuai

tatanan yag ada di kelurahan, disertai 100
bukti-bukti
19
12
b. adanya kegiatan/keterlibatan sesuai
dengan tatanan yang ada didesa, tidak 50
disertai bukti-bukti
c. tidak ada 0
Sumber dana kegiatan Pokja

a. adanya dukungan dana dari

pemerintah, swasta dan masyarakat serta 100
sumber lain (dengan bukti)
20 b. Sumber dana dari pemerintah dan 75 12
masyarakat
c. Sumber dana dari pemerintah dan 50
swasta
d. sumber dana dari pemerintah 25
Jumlah

Parepare,............................

Ketua Forum Kelurahan Sehat Tim Verifikasi

.............................................................
.............................................................
.............................................................
............................................ .............................................................
 FORMAT PENILAIAN VERIFIKASI FORUM KOTA SEHAT KOTA PAREPARE

No Variabel Kegiatan Score Bobot Nilai (1200) Catatan

A. FORUM KAB/KOTA
Sekretariat

a. adanya kantor sekretariat dengan

perabotan, papan nama yang jelas, display 100
data
b.Sekretariat dengan perabotan dan 75
1. display data 20
c. sekretariat dengan perabotan dan 50
papan nama
d. Kantor sekretariat saja 25
e. tidak ada sekretariat 0
Legal Aspek
a. adanya Forum dengan SK 100
2.
b. Adanya forum tidak dengan SK 25 20
c. Tidak ada forum 0
Rencana kerja / Kegiatan kerja

a. adanya dokumen rencana

kegiatan/kerja forum berkaitan dengan 100
tatanan yang diambil 2 (dua) tahun
terakhir dan terdokumentasi dengan baik

b. ada dokumen rencana kegiatan/kerja

berkaitan dengan tatanan yang diambil 2 75
(dua) tahun terakhir dan terdokumentasi
3. dengan baik
20
c. ada dokumen rencana kegiatan tetapi
tidak berkaitan dengan tatanan yang 50
diambil 2 (dua)terakhir dan
terdokumentasi dengan baik

d. ada dokumen rencana kegiatan tetapi

tidak berkaitan dengan tatanan yang 25
diambil 2 (dua) tahun terakhir tetapi tidak
terdokumentasi dengan baik
e. tidak ada dokumen rencana kegiatan 0
Kegiatan forum (khusus forum)

a. adanya kegiatan/ keterlibatan forum

berkaitan dengan tatanan yg diambil 100
disertai bukti
4.
b. adanya kegiatan/keterlibatan forum 20
berkaitan dengan tatanan yg diambil 50
namun tidak disertai bukti-bukti
c. tidak ada kegiatan/keterlibatan 25
Keaktifan anggota
a. >75 % anggota aktif (adanya bukti 100
daftar hadir dan notulen rapat)
5.
b. 50-75% anggota aktif 50 20
c. <50 % anggota aktifn 25
d. tidak sama sekali 0
Sumber Dana Kegiatan forum

a. adanya dukungan dana dari pemerintah 100

dan sumber sumber lain (dengan bukti)
6. b. Sumber dana dari swasta/swadaya 50 20
masyarakat
c. Sumber dana hanya dari pemerintah 25
c. tidak ada 0
Jumlah

Parepare,............................

Ketua Forum Kota Sehat Tim Verifikasi

........................................................
........................................................
........................................................
............................................ ........................................................
0
 FORMAT PENILAIAN VERIFIKASI FORUM KECAMATAN SEHAT KOTA PAREPARE

No Variabel Kegiatan Score Bobot Nilai (6000) Catatan

C. FORUM KOMUNIKASI DI KECAMATAN
Legal Aspek
100
11 a. adanya Forkom dengan SK
b. Adanya Forkom tidak dengan SK 25 12
c. tidak ada forum 0
Aktifitas anggota
a. 100% anggota aktif (disertai bukti 100
daftar hadir dan notulen rapat)
12.
b. 50% anggota aktif 50 12
c. 25 % anggota aktif 25
d. tidak sama sekali 0
Rencana kerja/kegiatan

a.adanya dokumen rencana

kegiatan/kerja forum berkaitan dengan
100
tatanan yang diambil 2 (dua) tahun
terakhir dan terdokumentasi dengan baik
13.
12
b. ada dokumen rencana kegiatan/kerja
berkaitan dengan tatanan yang diambil 2 50
(dua) tahun terakhir dan terdokumentasi
dengan baik
c. Tidak ada dokumen 0
Kegiatan Forkom

a. adanya kegiatan/keterlibatan sesuai

tatanan yag ada di kecamatan, disertai 100
14. bukti-bukti
12
b. adanya kegiatan/keterlibatan, namun 50
tidak disertai bukti-bukti
c. tidak ada kegiatan/keterlibatan 0
Sumber dana kegiatan forkom

a.adanya dukungan dana dari pemerintah 100

dan sumber sumber lain (dengan bukti)
15.
50 12
b. Sumber dana hanya dari pemerintah
c. Sumber dana dari swasta/swadaya 50
masyarakat
d. tidak ada 0
Jumlah

Parepare,............................

Ketua Forum Kecamatan Sehat Tim Verifikasi

...........................................................
...........................................................
...........................................................
............................................ ...........................................................