PENILAIAN LINGKUNGAN BERSIH DAN SEHAT TAHUN 2017

DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

JUMLAH
NO INDIKATOR NILAI BOBOT KETERANGAN
NILAI
I. INPUT 20
1 Dukungan kebijakan pelaksanaan lingkungan bersih dan
sehat
a. Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab/Kota dan provinsi 10 10 200 1. Catat SK yang
b. Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab/Kota 7 0 0 ada di pokja atau
sekretariat PKK, 2.
c. Desa/Kelurahan, Kecamatan, 5 0 0 Jika SK Desa siaga
d. Desa/Kelurahan 3 0 0 atau lainya harus
tersedia kegiatan
LBS,3 Lihat SK
e. Tidak ada 0 0 0 Penetapan

2 Dukungan Dana dari Pemerintah

a. Ada 10 0 0
b. Tidak ada 0 0 0 Dukungan dana
seperti apa
bentuknya
3 Dukungan masyarakat
a. Dana/material, tenaga 10 0 0
b. Dana/material 7 0 0
c. Tenaga 5 0 0 Bukti fisik/neraca
d. Tidak ada 0 0 0

4 Ada pokja kesling

a. Ada dan aktif 10 0 0 Lihat SK di Pokja
b. Ada dan kurang aktif 7 0 0 Kesling
c. Ada dan tidak aktif 5
d. Tidak ada 0

5 Jumlah dasa wisma yang aktif dibanding jumlah yang ada

a. >75% 10 0 0
b. 50-75% 7 0 Bukti fisik keaktifan
c. < 50% 5 0 0 termasuk buku
kegiatan
d. Tidak ada 0 0 0

6 Kader kesling yang aktif

a. >75% 10 0 0
b. 50-75% 7 0
c. < 50% 5 0 0
d. Tidak ada 0 0 0 buku kegiatan

Page 1
 PENILAIAN LINGKUNGAN BERSIH DAN SEHAT TAHUN 2017

DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

JUMLAH
NO INDIKATOR NILAI BOBOT KETERANGAN
NILAI buku kegiatan

7 Dukungan kemitraan
a. Ada 10 0 0
b. Tidak ada 0 0 0 Bukti fisik

Ada media penyuluhan kesling

8 (poster,leaflet,banner,lembar balik, brosur, spanduk, media
elektronik, media cetak, kesenian lokal)

a. Lebih dari 7 jenis 10 0 0 Yang paling banyak

b. 5 7 jenis 7 0 0 jenis media
menjadi acuan
c. Kurang dari 5 5 penilaian
d. Tidak ada 0

Jumlah nilai 200

Rata-rata nilai 200 25

II PROSES 30
1 Perencanaan di bidang kesling
a. Ada perencanaan dan, melibatkan masyarakat, 10 0 0 Lihat perencanaan
b. Ada perencanaan 5 0 desa dan daftar
hadir
c. Tidak ada 0 0 0

2 Pelaksanaan
a. Seluruh rencana kegiatan dilaksanakan 10 0 0 Lihat dilapangan,
b. Rencana kerja dilaksanakan sebagian 5 0 wawancara
c. Tidak dilaksanakan 0 0 0

3 Frekuensi Pembinaan 1 Tahun terakhir

a. 8 kali atau lebih 10 0 0 Lihat catatan/cek
b. 4-7 kali 7 0 buku kunjungan
c. 1-3 kali 5 0 0
d. Tidak ada 0 0 0

4 Pemantauan dan penilaian

a. Dilaksanakan oleh petugas dan kader/masyarakat 10 0 0 Lihat hasil dan
b. Dilaksanakan oleh petugas 7 0 format
pemantauan (salah
c. Dilaksanakan oleh kader/masyarakat 5 0 0 satu contoh) kartu
rumah, petugas
puskesmas
Page 2
 PENILAIAN LINGKUNGAN BERSIH DAN SEHAT TAHUN 2017

DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
Lihat hasil dan
format
JUMLAH pemantauan (salah
NO INDIKATOR NILAI BOBOT KETERANGAN
NILAI satu contoh) kartu
d. Tidak ada 0 0 0 rumah, petugas
puskesmas

Jumlah nilai 0
Rata-rata nilai 0 0
III OUTPUT 50
1 Cakupan Rumah sehat
a. 100% 10 0 Memenuhi kriteria
b. 90-99% 7 0 0 rumah sehat : 1.
Ketersediaan data
c. 70-89% 5 0 rumah sehat,2.
d. <70% 2 0 0 Kartu Rumah, 3. 10
rumah kunjungan

2 Akses air bersih/minum

Catatan : ada
a. 100% 10 0 laporan kegiatan
b. 90-99% 7 0 0
c. 70-89% 5 0 0
d. <70% 2 0 0

3 Akses Sanitasi/Jamban
Catatan : ada
a. 100% 10 0 laporan kegiatan
b. 90-99% 7 0 0
c. 70-89% 5 0 0
d. <70% 2 0 0

4 Cakupan SPAL
Catatan : ada
a. 100% 10 0 laporan kegiatan
b. 90-99% 7 0 0
c. 70-89% 5 0 0
d. <70% 2 0 0

5 Pengolahan Sampah
a. Ada pemilahan ,pemanfaatan, TPS,TPA dan 10 Bukti fisik (foto),
pengangkutan terjadual 0 0 lihat rumah,
kegiatan dimana
b. Ada pengumpulan dan pengangkutan (kota), ada lubang 5 0 lokusnya
sampah (desa)

Page 3
 PENILAIAN LINGKUNGAN BERSIH DAN SEHAT TAHUN 2017

DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI : Bukti fisik (foto),
lihat rumah,
kegiatan dimana
JUMLAH lokusnya
NO INDIKATOR NILAI BOBOT KETERANGAN
NILAI
c. Dikumpulkan saja 2 0 0

6 Jalan Lingkungan
a. Semua Lingkungan Bersih dan Rapih dan tidak ada 10 Bukti fisik (foto),
genangan lihat lingkungan
0 0
b. Sebagian jalan lingkungan bersih dan rapi tidak ada 5
genangan 0
c. Sebagian jalan lingkungan bersih dan rapi tetapi ada 2
genangan

7 Drainase
a. Mencakup seluruh wilayah desa/kelurahan aliran air 10 0 0 Bukti fisik (foto),
lancar tidak tergenang lihat rumah dan
lingkungan
b. Mencakup sebagian wilayah desa/kelurahan aliran air 5 0
lancar tidak tergenang
c. Mencakup sebagian wilayah desa/kelurahan aliran air 2 0
kurang lancar, ada genangan 0

8 Penataan pekarangan
a. 10 Bukti fisik (foto),
lihat rumah
Mencakup seluruh wilayah desa/kelurahan pekarangan
nya rapi ( tidak ada barang berserakan), bersih ( tidak
ada sampah berserakan), terawat 0 0
b. Sebagian pekarangan rapi tapi kurang bersih 5
0
c. Sebagian pekarangan kurang rapi dan kurang bersih 2
0 0

9 Penghijauan dan pemanfaatan pekarangan

a. Mencakup seluruh wilayah desa/kelurahan Ada 10 0 0 Bukti fisik (foto),
penghijauan dan pemanfaatan pekarangan ( untuk lihat rumah dan
tanaman, kolam ikan dsb) lingkungan

b. 5 0
Sebagian wilayah desa/kelurahan ada penghijauan dan
pemanfaatan pekarangan ( untuk tanaman,kolam ikan
dsb) 0
c. Hanya penghijauan 2 0
0 0
10 Angka bebas jentik (Aedes sp)
Berdasarkan
a. >95% 10 0 0 laporan dan cek
b. <95% 0 0 0 rumah

Page 4
 PENILAIAN LINGKUNGAN BERSIH DAN SEHAT TAHUN 2017

DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

JUMLAH
NO INDIKATOR NILAI BOBOT KETERANGAN
NILAI
Jumlah nilai 0
Rata-rata nilai 0 0
Nilai Akhir 25

Catatan:
1 Inovasi : Kegiatan yang belum ada ditempat lain
2 Kreatifitas : Kegiatan yang sudah ada ditempat lain

Page 5