EVALUASI PENINGKATAN PERAN KELUARGA MENUJU KETAHANAN DAN

KESEJAHTERAAN (P2K3) PROV. SULSEL TAHUN 2018

DESA :
KECAMATAN : I. DP3A
KABUPATEN :
SKOR
INSTANSI
NO KOMPONEN KRITERIA PEMERINTAH/ RT RT RT RT RT RT RT RT RT RT BOBOT
APARAT/ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
LEMBAGA
A STRUKTURAL
1 Kesetaraan dan Keadilan Gender 2
a Intensitas Penyuluhan a. Tidak Pernah 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
pemahaman Kesetaraan Gender b. 1-2 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
c. 3-4 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
d. > 4 kali 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70
b. Pemahaman Gender di dalam a. Tidak tahu arti gender 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Rumah Tangga b. Bisa menjelaskan 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
arti gender
c. Bisa menjelaskan arti 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
gender & implementasi
d. Bisa menjelaskan arti, 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70
implementasi & contoh2

c Intensitas Pembinaan Klp Perem. a. Tidak Pernah 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

apakah ada klp perempuan b. 1-2 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
c. 3-4 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
d. >4 kali 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70
2 Ketahanan Keluarga 2
a Pelatihan yg sdh dilaksanakan di a. Tidak ada 10
Desa/Kelurahan b. Ada tdk ada ADM 40
c. Ada lengkap ADM 50
d. Lengkap ADM, ada kegiata 70
b Klompok usaha Perempuan a. Tidak ada 10
sdh terbentuk dan berjalan b. sdh terbentuk tdk jalan 30
c. Jln tdk ada ADM 50
d. Jalan & lengkap ADM 70
c Perempuan Pencari Nafkah a. Tidak ada 10
(PEKKA) b. ada usaha sendiri 30
c. ada binaan 50
d. ada binaan dan bantuan 70
d Ada lembaga, atau balai a. Tidak ada 10
yg membantu usaha b. Ada, tidak berfungsi 30
perempuan c. ada, berfungsi tdk 50
optimal (tdk rutin dan
hanya 1-2 jns aktifitas
d. ada, berfungsi optimal 70
(rutin, > 2 jns aktifitas

e Alokasi anggaran yg mendukung a. Tidak dilibatkan 10

kegiatan P2WKSS dan GSI b. Hanya 2 jns unsur yg 30
di Desa/Kelurahan dilibatkan
c. 3-5 jns unsur yg dilibtkn 50
d. >5 jns unsr yg dilibtkn 70
3 Kekerasan dalam rumah tangga 3
a. Apakah ada penyuluhan pen a. >10 kasus 10
 cegahan kekerasan terhadap b. 7-10 kasus 30
anak & Perempuan yang dilaku c. 4-6 kasus 50
kan di Desa/Kelurahan d. <4 kasus 70
b Apakah tersedia laporan - a. Tidak Ada 10
pengaduan kekerasan terhadap b. Ada, Tidak Melembaga 30
anak & perempuan di c. Ada,Melembaga, Tdk 50
Desa/Kelurahan ada tenagan pelayanan
d. Ada, Tersedia tenaga 70
Peyanan
c Pencatatan keadilan KDRT V a. Tidak dilibatkan 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
di desa/lurah b. Ada,tidak rutin,tidak 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
direkap
c. Ada,rutin,tdk direkap 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
d. Ada,rutin, direkap 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70
d Jumlah kasus KDRT pertahun a. >10 kasus 10
di Lurah/Desa b. 7-10 kasus 30
c. 4-6 kasus 50
d <4 kasus 70
e Peran LSM dalam pembinaan a. Tidak ada 10
perlindungan perempuan b. Ada, tidak melembaga 30
dan anak dalam masyarakat c. Ada, terbentuk kelem 50
di Desa/Lurah bagaan di tingkat ma
syarakat 70
d. Ada, terbentuk kelem
bagaan, berfungsi/aktif
f Apakah ada kelompok a. Tidak ada 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Kadarkum / Paralegal b. Ada, tidak aktif 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
karangtaruna dll di Desa/Kel c. Ada, tidak rutin 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
pertemuan
d. Ada, rutin pertemuan 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70
g Intensitas penyuluhan yang a. -2 kali 30
dilakukan kelompok kadarkum b. 3-5 kali 50
/Parategal pada masy.Desa c. Diatas 5 kali 70
/ Lurah
i Pengembangan kelompok a. Tidak ada perkemban 10
kadarkum karang taruna dll gan
di Desa/Kelurahan b. Bertambahnya jumlah 30
kempoknya (sejenis)
c. Bertambahnya jenis 50
kelompok kadarkum
d. Bertambahnya jumlah 70
(sejenis) jenis, dan
nila-nilai yg terkandung
dalam materi kadark
um diterapkan
B NON STRUKTURAL/ FUNGSI KOORDINASI
1 P2K3 3
a Tindak lanjut pembinaan a. Tidak ada 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
P2K3 (apa ada pembina b. ada melalui klp di desa, 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
an) tdk rutin,tdk ada bukti
pendukung
c. ada melalui klp di desa, 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
rutin ada bukti
d. Kesetaraan dan 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70
keadilan gender

10

Makassar, 2017
Keterangan :
Rendah : 10 Penilai :
Sedang : 30 Nama :
Baik : 50 Instansi :
Sangat Baik : 70: 70 Tanggal
TanggalPenilaian
Penilaian :

Kelebihan untuk lokasi yang dinilai :

Kekurangan untuk lokasi yang dinilai :

 EVALUASI PENINGKATAN PERAN KERLUARGA MENUJU KETAHANAN DAN KESEJAHTERAAN
(P2K3) PROVINSI SULAWESI SELATAN
TAHUN 2018
DESA II. DINAS
KECAMATAN PENDIDIKAN
KABUPATEN/KOTA

NO KOMPONEN/ KRITERIA INDIKATOR SKOR BOBOT NILAI

I Pendidikan anak usia dini 4

·  Sasaran I:
Tk, KB, Penitipan Anak, dan
SPS
1.    Kurikulum berbasis
Ramah Anak
a.    Aman dari perlakuan 4 item 70
salah (Diskriminasi)

b.    Bersih dan Sehat 3 item 50

c.     Peduli dan 2 item 30
berbudaya
d.    Memenuhi hak- hak 1 item 10
anak
2.    Memiliki catatan
perkembangan anak
terkait :

a.    Deteksi dini tumbuh

kembang anak

b.    Penyakit yang 4 item 70

pernah diderita
c.     Imunisasi yang 3 item 50
pernnah diterima
d.    Anak yang 2 item 30
berkebutuhan khusus
3.    Tenaga pendidik dan 1 item 10
Kependidikan
a.       Guru memiliki
sertifikat kompetensi
kepribadian (50%
Guru)

b.      Kepala Sekolah 4 item 70

c.       Penjaga Sekolah 3 item 50
d.      Pembersih 2 item 30
Sekolah
4.    Sarana Prasarana SRA
a.       Menyiapkan alat 1 item 10
permainan yang aman
bagi anak
 b.      Menciptakan 4 item 70
lingkungan Sekolah
yang aman bagi anak

c.       Menciptakan 3 item 50

suasana bermain
d.      Menyiapkan ruang 2 item 30
tunggu bagi
penjemput/orang tua
dan Toilet anak laki-
laki terpisah dengan
Toilet perempuan

5.         Penilaian 1 item 10

a.              Observasi 4 item 70
b.             Portopolio 3 item 50
c.              Unjuk Kerja 2 item 30
d.             Catatan anak 1 item 10
II. Pembinaan Ketahanan 3
Keluarga

· Sasaran : Rumah Binaan,

Individu/keluarga

1.    Apakah ada keluarga

pernah menunggak
pembayaran keperluan
pendidikan anak?

a.       Tidak pernah 4 item 70

b.      Kadang-kadang 3 item 50
c.       Sering 2 item 30
d.      Selalu 1 item 10
2.    Apakah Ibu meluangkan
waktu khusus bersama
anak?

a.    ya 4 item 70

b.    Sering 3 item 50

c.     Kadang-kadang 2 item 30

d.    Tidak pernah 1 item 10

3.    Apakah anak yang putus

sekolah disebabkan oleh :

a.       Anak tidak 4 item 70

termotivasi datang ke
Sekolah

b.      Orang tua tidak 3 item 50

peduli terhadap
pendidikan anak.

c.       Ekonomi keluarga 2 item 30

yang tidak memadai.
 d.      Anak bekerja 1 item 10
menafkahi keluarga
4.    Apakah anak yang putus
sekolah dapat dikembalikan
ke jenjang pendidikan
dengan tidak memungut
biaya

a.       Formal 4 item 70

b.      paket 3 item 50
c.       kursus 2 item 30
d.      a,b dan c tidak ada 1 item 10

III Pendidikan Non Formal Usia 3

12 sampai di bawah 18
Tahun.

1.    Sasaran PKBM.

2.    Kebijakan Sekolah
ramah anak
a.    Memiliki Standar 4 item 70
pelayanan minimal
Pendidikan Kesetaraan
dan norma layanan
khusus satuan
Pendidikan.

b.    Kebijakan Anti 3 item 50

Kekerasan terhadap
peserta didik.

c.     Ada Mekanisme 2 item 30

pengaduan dan
Penanganan kasus.

d.    Memenuhi hak- hak 1 item 10

anak.
3.    Pelaksanaan Kurikulum.

a.    Kurikulum berbasis 4 item 70

hak anak.
b.    Perencanaan 3 item 50
Pendidikan berbasis hak
anak.

c.     Materi 2 item 30

pembelajaran
menunjukkan gambaran
adil dan setara laki- laki
dan PR.

d.    Penilaian mengacu 1 item 10

pada hak anak dengan
melibatkan orang tua/
wali.

4.    Sarana/ Prasarana.

 a.    Gedung sekolah yang 4 item 70
memadai dan
berstandar hukum.

b.    Memiliki kapasitas 3 item 50

ruang kelas dengan
jumlah anak .

c.     Memiliki toilet 2 item 30

terpisah laki- laki dan
perempuan.

d.    Peralatan belajar 1 item 10

dengan ramah anak.

Makassar, 2017

Keterangan :
Rendah : 10 Penilai :
Sedang : 30 Nama :
Baik : 50 Instansi :
Sangat Baik : 70 Tanggal Penilaian :

Kelebihan untuk lokasi yang dinilai :

Kekurangan untuk lokasi yang dinilai :

 EVALUASI PENINGKATAN PERAN KERLUARGA MENUJU KETAHANAN DAN KESEJAHTERAAN
(P2K3) PROVINSI SULAWESI SELATAN
TAHUN 2018

III. DINAS KETAHANAN

DESA : ………………………. PANGAN DAN HT
KECAMATAN : ……………………….
KAB. / KOTA : ……………………….

NO. KOMPONEN KRITERIA SKOR BOBOT NILAI

4x5
1 2 3 4 5 6

I. PEMANFAATAN LAHAN PEKARANGAN 4

1. Bimbingan dan penyuluhan tentang pe- a. Tidak pernah 10

manfaatan lahan dari sektor terkait b. Pernah, belum dipahami 30
c. Pernah, memahami, dan belum 50
memanfaatkan
d. Pernah, memahami, dan meman- 70
faatkan

2. Jenis usaha pada lahan pekarangan a. Tidak dimanfaatkan 10

b. Ada tanaman sayuran dan buah- 30
buahan saja
c. Ada tanaman sayuran, buah- 50
buahan, apotik hidup dan tana-
man hias
d. Ada tanaman sayuran, buah- 70
buahan, apotik hidup, tanaman
hias dan ternak kecil/ikan

3. Memberikan nilai tambah a. Tidak diusahakan 10

b. Diusahakan tapi tidak member- 30
kan nilai tambah
c. Hanya dikomsumsi 50
d. Dikomsumsi dan dijual serta 70
dapat membiayai sekolah dan
belanja rumah tangga

4. Sumber benih/bibit yang diusahakan a. Bantuan 10

pada lahan pekarangan b. Diperoleh dari tetangga 30
c. Dibeli di toko tani 50
d. Usaha pembibitan kelompok 70

5. Memberikan nilai estetika a. Tidak ada tanaman 10

b. Ada tanaman tapi tidak ditata 30
c. Ada beberapa tanaman yang 50
ditata
d. Ada penataan untuk semua 70
tanaman
6. Pemasaran Hasil Produksi Pemanfaatan a. Belum dipasarkan ( hanya 10
Pekarangan dikumsumsi )
b. Dipasarkan sendiri-sendiri 30
c. Dipasarkan melalui kelompok 50
d. Dipasarkan melalui mitra 70
II. KELOMPOK WANITA TANI 3
1. Pemberdayaan kelompok wanita tani a. Tidak ada bimbingan dan 10
penyuluhaan
b. Ada bimbingan dan penyuluhan 30
tentang manajemen kelompok
c. Ada bimbingan dan penyuluhan 50
tentang manajemen kelompok dan
pemupukan modal
d. Ada bimbingan dan penyuluhan 70
tentang manajemen kelompok,
pemupukan modal dan administrasi
kelompok

2. Manajemen kelompok wanita a. Tidak ada pengurus kelompok 10

b. Ada pengurus tapi tidak aktif 30
c. Ada pengurus tapi ketua saja 50
yang aktif
d. Semua pengurus aktif 70

3. Apakah kelompok wanita tani telah

mempunyai Sekretariat Kelompok
a. Belum 10
b. Ada tapi belum permanen 30
c. Permanen tapi belum 50
difungsikan dengan baik
d. Permanen dan sudah difungsikan
dengan baik 70

4. Kebun percontohan yang dikelola

kelompok wanita tani a. Tidak ada 10
b. Ada tapi belum menghasilkan 30
c. Ada dan sudah menghasilkan 50
d. Menghasilkan dan sudah 70
dirasakan manfaatnya oleh anggota
dan masyarakat

5. Pemupukan modal kelompok a. Tidak ada kegiatan pemupukan

modal 10
b. Ada kegiatan tapi belum
teradministrasi 30
c. Ada kegiatan dan sudah 50
teradministrasi
d. Ada kegiatan dan sudah 70
teradministrasi dengan baik serta
sudah dirasakan menfaatnya

6. Apakah kelompok wanita tani telah

membentuk koperasi
a. Belum 10
b. Dalam proses 30
c. Sudah tapi belum aktif 50
d. Sudah dan aktif 70

7. Sumber dana anggota kelompok wanita

tani di dalam pengelolaan kegiatannya
diperoleh dari :
a. Meminjam dari pengijon 10
b. Dari kredit perbankan 30
 c. Meminjam tabungan kelompok 50
d. Modal sendiri 70

8. Apakah kelompok wanita tani telah

melakukan administrasi dalam pengelolaan
kegiatannya
a. Tidak ada 10
b. Ada tapi kurang lengkap 30
c. Lengkap tapi tidak tertib 50
d. Lengkap dan dilakukan dengan 70
tertib

9. Apakah kelompok wanita tani pernah a. Tidak pernah 10

meraih dan memperoleh penghargaan b. Pernah tingkat Kabupaten 30
c. Pernah tingkat Provinsi 50
d. Pernah tingkat Nasional 70

III. PENGEMBANGAN BAHAN PANGAN LOKAL 2

1. Penyuluhan/bimbingan tentang pangan
3B ( bergizi, berimbang dan beragam )
a. Tidak pernah 10
b. Pernah tapi belum memahami 30
c. Pernah dan sudah memahami 50
d. Memahami dan menerapkan 70
dalam rumah tangga

2. Bimbingan tentang pengolahan hasil

pertanian dengan menggunakan bahan
pangan lokal
a. Tidak pernah 10
b. Pernah tapi hanya teori saja 30
c. Pernah, teori dan praktek tapi 50
hanya sekali saja
d. Pernah, teori dan praktek dan 70
lebih dari dua kali

3. Apakah telah mempunyai industri olahan

dengan menggunakan bahan pangan lokal
a. Belum mempunyai 10
b. Satu industri olahan 30
c. Dua industri olahan 50
d. Tiga industri olahan 70
4. Pemasaran industri olahan a. Belum dipasarkan ( hanya
dikomsusmsi ) 10
b. Dipasarkan sendiri-sendiri 30
c. Dipasarkan melalui kelompok 50
d. Dipasarkan melalui mitra 70

IV. PENGOLAHAN/PEMANFAATAN LIMBAH PERTANIAN 1

1. Bimbingan pembuatan pupuk organik
sektor terkait a. Tidak pernah 10
b. Pernah tapi hanya teori saja 30
c. Pernah teori dengan praktek tapi 50
hanya sekali saja
d. Pernah teori dan praktek dua kali 70
2. Apakah terampil membuat pupuk organik
a. Belum mengetahui 10
b. Mengetahui tapi belum terampil 30

c. Sudah terampil tapi belum 50

membuat sendiri
d. Sudah terampil dan membuat 70
sendiri

3. Apakah telah menggunakan pupuk

organik di lahan pekarangan a. Belum pernah 10
b. Di lahan pekarangan 30
c. Di lahan usaha tani 50
d. Di lahan pekarangan dan lahan 70
usaha tani

4. Bimbingan pembuatan pestisida organik

dari sektor terkait a. Tidak pernah 10
b. Pernah tapi teori saja 30
c. Pernah teori dengan praktek tapi 50
hanya sekali saja
d. Pernah taori dan praktek dua kali 70

5. Apakah terampil membuat pestisida

organik
a. Tidak pernah 10
b. Pernah tapi teori saja 30
c. Pernah teori dengan praktek tapi 50
hanya sekali saja
d. Pernah taori dan praktek dua kali 70

6. Apakah telah menggunakan lahan

pekarangan a. Belum pernah 10
b. Di lahan pekarangan 30
c. Di lahan usaha tani 50
d. Di lahan pekarangan dan lahan 70
usaha tani

TOTAL HASIL PENILAIAN 10

Makassar , 2015

Keterangan :
Rendah : 10 Penilai :
Sedang : 30 Nama :
Baik : 50 Instansi :
Sangat Baik : 70 Tanggal Penilaian :

Kelebihan untuk lokasi yang dinilai :

Kekurangan untuk lokasi yang dinilai :

EVALUASI PENINGKATAN PERAN KERLUARGA MENUJU KETAHANAN DAN KESEJAHTERAAN
(P2K3) PROVINSI SULAWESI SELATAN
TAHUN 20..
DESA : IV. DINAS
KECAMATAN : KESEHATAN
KABUPATEN/KOTA :

No. KOMPONEN KRITERIA/INDIKATOR SKOR BOBOT NILAI

A. P H B S 3
I. MASUKAN

- Sasaran :
70
1.Kebijakan Penyelenggaraan a. 5 Sasaran
b. 4 Sasaran 50
2. Dukungan Pelaksanaan 7
Indikator PHBS dan 3 Indikator
GHS
3. Tersedia Biaya c. 3 Sasaran 30
4. Kader terlatih dan aktif d. 1 - 2 Sasaran 10
membina
5. Media Penyuluhan

II PROSES
- Sasaran :

1.Pelatihan PHBS R.T untuk

Kader a. 6 Sasaran 70
2. Rencana Kegiatan b. 5 Sasaran 50
3. Penyuluhan PHBS c. 4 Sasaran 30
4. Pencatatan Awal dan d. 1 - 3 Sasaran 10
Perkembangnannya (evaluasi)
5. Frekuensi Penyuluhan di R.T
6. Kegiatan Inovatif

III LUARAN
- Sasaran :

Indikator composet PHBS (R.T

Sehat) a. > 65 % RT Sehat 70
50
Rumus : b. 45-65 % RT Sehat
% R.T = JML R.T Sehat c. 25-44 % RT Sehat 30
JML seluruh R.T d. < 24 % RT RT Sehat 10

B. POSYANDU 3
I. MASUKAN
- Sasaran :
 1. Kebijakan/Dukungan
Penyelenggara Posyandu a. 6 Sasaran 70
50
2. Kebijakan Integrasi PAUD/BKB b. 5 Sasaran
3. Pembiayaan c. 4 Sasaran 30
d. 1-3 Sasaran 10
4. Sarana Posyandu (Dacin, Buku
KIA, buku SIP, media
penyuluhan, Peta/Papan Data
dan LILA)

5. Tempat Pelaksanaan yang

layak
6. Jumlah Kader Terlatih dan
Aktif Membina
II. PROSES

- Sasaran :
Kegiatan Posyandu
1. Pencatatan (SIP/KIA) a. 7 Sasaran kegiatan 70
2. Penimbangan b. 4-6 Sasaran kegiatan 50
3. Penyuluhan c. 2-3 Sasaran kegiatan 30
4. Pelayanan KIA (Ibu d. 1 Sasaran kegiatan 10
Hamil/menyusui Anak Balita)
5. GIZI-PMT
- Gizi Buruk
6. BKB
7. PAUD
8. IMUNISASI
III. LUARAN

- Sasaran :
1. D/S, NS, % Kader Hadir a. Cakupan > 70 % 70
2. % Imunisasi b. Cakupan 40-49 % 50
3. % Bayi Rujuk c. Cakupan 20-39 % 30
4. % Gizi buruk d. Cakupan < 20 % 10

C. POSYANDU 2
I. MASUKAN
- Sasaran :
1. Dukungan/Kebijaksanaan
Pembangunan/Perbaikan
Kesehatan Lingkungan
a. 5 Sasaran 70
2. Pembiayaan b. 4 Sasaran 50
3. Kader Kesehatan Lingkungan c. 3 Sasaran 30
yang aktif
4. Ada Pokja Kesehatan d. 1-2 Sasaran 10
Lingkungan
5. Media Penyuluhan Kesehatan
Lingkungan
II. PROSES

- Sasaran :
1. Ada Pelatihan Kader
Kesehatan Lingkungan
a. 4 Sasaran 70
2. Rencana Kegiatan Lingkungan b. 3 Sasaran 50
oleh Masyarakat

3. Ada Pembinaan/Penyuluhan c. 2 Sasaran 30

Kader Kesehatan Lingkungan ke
R.T

4. Keterampilan Kader Kesehatan d. 1 Sasaran 10

Lingkungan menghitung Rumah
Sehat

III. LUARAN

- Sasaran :
1. % RT menggunakan Air Bersih a. > 65 %
70
b. 40-64 % 50
2. % RT menggunakan Jamban
Sehat
c. 20-30 % 30
3. % RT menggunakan SPAL
memenuhi syarat
4. % RT memanfaatkan Tempat d. < 20 % 10
Pembiangan Sampah (TPS)

D. KETAHANAN KELUARGA
2
1. Anggota keluarga yang a. Ada, rawat sendiri/di rumah 10
menderita penyakit akut/ b. Ada, pernah rawat di sarana 30
kronis atau cacat bawaan kesehatan
c. Ada, kadang-kadang rawat 50
di sarana kesehatan
d. Ada, selalu rawat di sarana 70
kesehatan

2. Anggota keluarga yang a. Ada, dianggap biasa saja 10

menderita masalah gizi b. Ada, di bawa ke Posyandu atau 30
(kurus sekali, gemuk sekali, Puskesmas
kerdil/pendek) c. Ada, dibawa ke Posyandu atau 50
sarana kesehatan dan makan
kurang bergizi
d. Ada, dibawa ke posyandu/ 70
sarana kesehatan dan makan
bergizi
 3. Apakah anggota keluarga
memiliki asuransi (BPJS),
minimal 3 orang
a. Tidak memiliki 10
b. Memiliki tapi Surat Keterangan 30
Tidak Mampu (SKTM)
c. Memiliki, dengan PBI 50
d. Memiliki dan Mandiri 70

4. Anggota Keluarga Usia > 60 a. Ada, dengan ketergantungan 10

tahun berat (aktivitasnya tergantung
bantuan orang lain)
b. Ada, dengan ketergantungan 30
ringan (aktivitasnya dibantu
sebagian)
c. Ada, dan sehat (tidak memerlukan 50
bantuan)
d. Ada, sehat, mandiri dan 70
produktif

TOTAL HASIL PENILAIAN 10

Makassar, 2017

Keterangan :
Rendah : 10 Penilai :
Sedang : 30 Nama :
Baik : 50 Instansi :
Sangat Baik : 70 Tanggal Penilaian :

Kelebihan untuk lokasi yang dinilai :

Kekurangan untuk lokasi yang dinilai :

RAAN
 EVALUASI PENINGKATAN PERAN KERLUARGA MENUJU KETAHANAN DAN KESEJAHTERAAN
(P2K3) PROVINSI SULAWESI SELATAN
TAHUN 2018

DESA : ………………………. V. DINAS TATA RUANG

KECAMATAN : ………………………. PEMUKIMAN &
KAB. / KOTA : ……………………….

NILAI
NO KOMPONEN KRITERIA SKOR BOBOT
4x5
1 2 3 4 5 6

I KOMPONEN RUMAH 3

1 Langit-langit a. Tidak ada 10

b. Ada, kotor dan sulit dibersihkan 30
c. Ada, bersih dan terbuat dari bahan yang 50
mudah terbakar
d. Ada, bersih dan tidak mudah terbakar 70

2 Dinding
• Rumah bukan Panggung a. Terbuat dari susunan batu bata tidak di plester 10
b. Terbuat dari pasangan batu bata sudah di plester 30
c. Semi permanen / setengah tembok / pasangan
batu bata sudah di plester 50
d. Permanen (tembok / pasangan batu bata yang
diplester/di plamur) 70

• Rumah Panggung a. Terbuat dari anyaman bambu 10

b. Terbuat dari papan yang disusun dijepit dengan
balok dan belum dihaluskan 30
c. Terbuat dari papan yang disusun di jepit dengan
balok dan sudah dihaluskan 50
d. Terbuat dari papan per set permanen 70

3 Lantai
• Rumah bukan Panggung a. Lantai Tanah 10
b. Pasangan Batu bata belum di plester 30
c. Pasangan batu bata sudah di pelester 50
d. Pasangan ubin/keramik 70

• Rumah Panggung a. Terbuat dari bambu yang dibelah 10

b. Papan yang belum di ketam dan belum di paku 30
c. Papan yang sudah di ketam dan belum dipaku 50
d. Papan yang sudah di ketam dan di paku rapi,
diberi celah maksimal 2 mm 70

4 Jendela/Ventilasi a. Tidak ada 10

b. Ada, tapi terpasang mati (tidak dapat di buka) 30
c. Ada, tidak terpasang mati dan tidak sesuai
standar dengan luas bukaan = 1/10 dari luas ruang 50
d. Ada, sesuai standar luas bukaan = 1/10 dari luas 70
ruang

5 Dapur a. Lubang bukaan tidak ada 10

 b. Mempunyai lubang bukaan tapi tidak sesuai 30
standar
c. Mempunyai lubang bukaan dan sesuai standar
tapi tidak dilapisi bahan tahan api pada dinding 50
disekitar kompor
d. Mempunyai lubang bukaan dan sesuai standar,
sudah dilapisi bahan tahan api pada dinding 70
disekitar kompor

Penataan Ruang Tidur

6 terpisah orang tua dan anak a. Kriteria 1 10
a. Kriteria(4) : terpisah oleh
dinding permanen masing-
masing ada pintu keluar b. Kriteria 2 30

b. Kriteria (3) : terpisah oleh

dinding permanen ada
penghubung antara ruangan
satu pintu keluar di ruang
orang tua c. Kriteria 3 50

c. Kriteria (2) : Terpisah oleh

tirai/kain ada peghubung
antara ruangan satu pintu
keluar di ruang orang tua d. Kriteria 4 70
d. Kriteria (1) : Tidak terpisah
(satu ruangan) satu pintu
keluar

7 Kepemilikan rumah a. Rumah kontrak 1 tahun 10

b. Rumah kontrak 5 tahun 30
c. Di rumah orang tua 50
d. Rumah sendiri 70

II SARANA SANITASI 2

1 Sarana Air Bersih a. Tidak ada 10

b. Ada, tapi bukan milik sendiri, jarak dari jamban/
Septik Tank kurang dari 10 meter 30
c. Ada, bukan milik sendiri, jarak dari jamban lebih
dari 10 meter 50
d. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan
(jarak dari jamban/Septik Tank lebih dari 10 meter) 70

2 Jamban Sarana a. Tidak ada 10

Pembuangan Tinja b. Ada, bukan leher angsa disalurkan ke sungai -
sungai atau kolam 30
c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septictank 50
d. Ada, leher angsa, septictank 70

3 Sarana Pembuangan a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di 10

Air Limbah ( SPAL ) halaman
b. Ada, diserapkan tetapi tidak mencemari sumber 30
air
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 50
d. Ada, diserapkan dan tidak mencemari sumber air 70
4 Sarana Pembuangan a. Tidak ada tempat sampah 10
Sampah/ Tempat b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup 30
Sampah c. Ada, kedap air dan tidak tertutup 50
d. Ada, kedap air dan tertutup 70

III PERILAKU PENGHUNI 3

1 Membuka Jendela a. Tidak pernah dibuka 10

Kamar Tidur b. Kadang-kadang 30
c. Sering dibuka 50
d. Setiap hari dibuka 70

2 Membuka Jendela a. Tidak pernah dibuka 10

Ruang Tamu/Keluarga b. Kadang-kadang 30
c. Sering dibuka 50
d. Setiap hari dibuka 70

3 Membersihkan Rumah/ a. Tidak pernah dibersihkan 10

Pekarangan b. Kadang-kadang 30
c. Sering dibersihkan 50
d. Setiap hari dibersihkan 70

4 Membuang Sampah a. Dibuang ke sungai / kebun / kolam 10

b. Dibuang sembarangan ke penampungan sampah 30
c. Kadang-kadang dibuang ke tong sampah 50
d. Setiap hari di buang ke tong sampah 70

IV PENATAAN KAWASAN
LINGKUNGAN PERUMAHAN 2
DAN PEMUKIMAN a. ……………. 10
b…………….. 30
c. …………… 50
d. ………….. 70

TOTAL HASIL PENILAIAN 10

Makassar , 2015

Keterangan :
Rendah : 10 Penilai :
Sedang : 30 Nama :
Baik : 50 Instansi :
Sangat Baik : 70 Tanggal Penilaian :

Kelebihan untuk lokasi yang dinilai :

Kekurangan untuk lokasi yang dinilai :
AAN
 EVALUASI PENINGKATAN PERAN KERLUARGA MENUJU KETAHANAN DAN KESEJAHTERAAN
(P2K3) PROVINSI SULAWESI SELATAN
TAHUN 2018

DESA : ……………………….
KECAMATAN : ……………………….
VI. B K K B N
KAB. / KOTA : ……………………….

NO. KOMPONEN KRITERIA SKOR BOBOT NILAI

4x5
1 2 3 4 5 6

I. PROGRAM KELUARGA BERENCANA 3

A. Peserta KB Baru
1. Presentase pencapaian peserta KB baru PPM ( target ) peserta KB baru per
terhadap PPM ( target ) mix kontrasepsi
a. 25 % - 50 % 10
b. 51 % - 75 % 30
c. 76 % - 100 % 50
d. Diatas 100 % 70

2. Presentase pencapaian peserta KB baru Realisasi pencapaian peserta KB

MJP terhadap PPM. MJP baru per mix kontrasepsi
a. 25 % - 50 % 10
b. 51 % - 75 % 30
c. 76 % - 100 % 50
d. Diatas 100 % 70

3. Presentase pencapaian peserta KB baru Laporan bulanan ( F/1/Des-Dal/10 )

Non MJP
a. 25 % - 50 % 10
b. 51 % - 75 % 30
c. 76 % - 100 % 50
d. Diatas 100 % 70

4. Presentase pencapaian peserta KB baru Catatan/ buku bantu

pria terhadap PPM pria
a. 25 % - 50 % 10
b. 51 % - 75 % 30
c. 76 % - 100 % 50
d. Diatas 100 % 70

B. Peserta KB Aktif
1. Presentase pencapaian/ pembinaan PPM ( target ) peserta KB baru per
peserta KB Aktif terhadap PPM ( target mix kontrasepsi
KB Aktif )
a. 25 % - 50 % 10
b. 51 % - 75 % 30
c. 76 % - 100 % 50
d. Diatas 100 % 70
 2. Presentase pencapaian/ pembinaan Realisasi pencapaian peserta KB
peserta KB Aktif terhadap PUS ( Pasa- baru per mix kontrasepsi
ngan Usia Subur )
a. 25 % - 50 % 10
b. 51 % - 75 % 30
c. 76 % - 100 % 50
d. Diatas 100 % 70

3. Presentase pencapaian peserta KB Laporan bulanan ( F/I/Des-Dal/10 )

Aktif MJP terhadap PPM KB Aktif MJP
a. 25 % - 50 % 10
b. 51 % - 75 % 30
c. 76 % - 100 % 50
d. Diatas 100 % 70

4. Presentase pencapaian peserta KB Catatan/ buku bantu

Aktif Non MJP terhadap PPM KB Aktif
Non MJP a. 25 % - 50 % 10
b. 51 % - 75 % 30
c. 76 % - 100 % 50
d. Diatas 100 % 70

5. Presentase pencapaian peserta KB a. 25 % - 50 % 10

pria ( MOP+KONDOM) terhadap total b. 51 % - 75 % 30

KB Aktif c. 76 % - 100 % 50
d. Diatas 100 % 70

II. PROGRAM PEMBERDAYAAN KELUARGA 3

A. - Pembinaan Ketahanan Keluarga Bina
Keluarga Balita (BKB)
1. Kualitas Bina Keluarga Balita - SK Pengurus/ Kader
- Pembuktian kesertaan ikut
pelatihan kader BKB
- APE ( Alat Permainan Edukatif )
a. Sederhana 10
b. Dasar 30
c. Berkembang 50
d. Paripurna 70

2. Presentase keluarga ikut terhadap - Buku bantu ( kelompok umum/kader )

sasaran BKB - Daftar Hadir
- Pengisian KKA
- C/I/BKB/10
- Jadwal pertemuan atau penyuluhan
 a. 15 % - 25 % 10
b. 26 % - 35 % 30
c. 36 % - 50 % 50

d. Diatas 50 % 70

- Bina Keluarga Remaja

1. Kualitas Bina Keluarga Remaja - SK Pengurus/ kader
- Pembuktian kesertaan ikut pelatihan
kader BKR
a. Sederhana 10
b. Dasar 30
c. Berkembang 50
d. Paripurna 70

2. Presentase keluarga ikut terhadap - Buku bantu kelompok BKR

sasaran BKR - Jadwal pertemuan/ penyuluhan
- Daftar Hadir
- C/I/BKR/10
a. 15 % - 25 % 10
b. 26 % - 35 % 30
c. 36 % - 50 % 50
d. Diatas 50 % 70

- Bina Keluarga Lansia

1. Kualitas Bina Keluarga Lansia - SK Pengurus/ kader
- Pembuktian kesertaan ikut pelatihan
kader BKL
a. Sederhana 10
b. Dasar 30
c. Berkembang 50
d. Paripurna 70

2. Presentase keluarga ikut terhadap - Buku bantu kegiatan kelompok BKL

sasaran BKL - Jadwal pertemuan/ penyuluhan
- Daftar Hadir
- C/I/BKL/04

a. 15 % - 25 % 10
b. 26 % - 35 % 30
c. 36 % - 50 % 50
d. Diatas 50 % 70

B. Usaha Peningkatan Pendapatan Keluarga

Sejahtera ( UPPKS )
1. Kualitas Kelompok UPPKS - SK Pengurus/ pengelola
- Pembuktian kegiatan usaha/
permodalan
a. Sederhana 10
b. Dasar 30
 c. Berkembang 50
d. Paripurna 70

2. Presentase anggota kelompok UPPKS - Buku bantu kegiatan kelompok UPPKS

- Catatan UPPKS ( C/I/UPPKS/10 )
berusaha
a. 15 % - 25 % 10
b. 26 % - 35 % 30
c. 36 % - 50 % 50
d. Diatas 50 % 70

3. Presentase keluarga pra S dan KSI - Buku bantu kegiatan kelompok UPPKS
menjadi anggota kelompok UPPKS - Catatan UPPKS ( C/I/UPPKS/10 )
a. 15 % - 25 % 10
b. 26 % - 35 % 30
c. 36 % - 50 % 50
d. Diatas 50 % 70

c. Keadaan/Kondisi pada Rumah Tangga

Dalam Hal Pengambilan Keputusan

1. Apakah suami dan istri kerjasama a. Campur tangan orang lain 10

mengelola keuangan keluarga secara b. Secara tertutup 30
terbuka c. Secara sendiri 50
d. Secara terbuka 70

2. Apakah suami dan istri merencanakan a. Tidak direncanakan 10

bersama jumlah anak yang diinginkan b. Pasrah 30
dan alat kontrasepsi yang akan dipakai c. Secara sepihak 50
d. Direncanakan secara bersama- 70
sama

III. PROGRAM PENDATAAN KELUARGA 2

A. Tenaga Pelaksana Pendataan Keluarga
Tingkat Dasar/ Kelurahan
1. Kepengurusan a. Perorangan/ Tunggal tanpa SK 10
dan Surat Tugas
b. Perorangan tunggal dengan SK 30
dan Surat Tugas
c. Kolektif tanpa SK dan Surat 50
Tugas
d. Kolektif dengan SK dan Surat 70
Tugas
 2. Oreintasi Kader Pelaksanaan Waktu/ Tempat Pelaksanaan
a. Tidak dilaksanakan 10
b. Dilaksanakan, tidak ada 30
penerapan
c. Ada penerapan, tidak benar 50
d. Penerapan benar 70

B. Hasil Pelaksana Pendataan Keluarga

Tingkat Dasar/ Kelurahan
1. Pencatatan/ pelaporan/ pendapatan - seluruh jenis R/R
keluarga seluruh jenis R/R pendapatan - buku catatan/ buku bantu
keluarga
a. Tidak ada 10
b. Tidak lengkap 30
c. Lengkap 50
d. Sangat lengkap 70

2. Pelaporan/ pendapatan keluarga

miskin ( R/I/KM/000 )
a. Tidak ada 10
b. Tidak lengkap 30
c. Lengkap, kurang benar 50
d. Lengkap dan benar 70

3. Peta Keluarga Sejahtera

a. Tidak ada peta KS 10
b. Ada peta KS, tidak valid 30
c. Ada peta KS, valid dan tidak 50
permanen
d. Ada peta KS, valid dan 70
permanen

IV. PEMBINAAN INSTITUSI MASYARAKAT 2

A. PPKBD
1. Kepengurusan a. Perorangan/ Tunggal tanpa 10
SK dan Surat Tugas
b. Perorangan tunggal dengan 30
SK dan Surat Tugas
c. Kolektif tanpa SK dan Surat 50
Tugas
d. Kolektif dengan SK dan Surat 70
Tugas
2. Pencatatan/ pelaporan
- Pencatatan
a. Buku catatan tidak ada 10
b. Buku catatan ada, tidak ada isi 30
c. Buku catatan ada, isi salah 50
 d. Buku catatan ada, isi benar 70

- Pelaporan
a. Jenis laporan tidak ada 10
b. Jenis laporan tidak lengkap, isi 30
salah
c. Jenis laporan lengkap, isi salah 50
d. Jenis laporan lengkap, isi benar 70

3. Kualitas PPKBD a. Sederhana 10

b. Dasar 30
c. Berkembang 50
d. Paripurna 70

B. Sub PPKBD
1. Kepengurusan a. Perorangan/ Tunggal tanpa 10
SK dan Surat Tugas
b. Perorangan tunggal dengan 30
SK dan Surat Tugas
c. Kolektif tanpa SK dan Surat 50
Tugas
d. Kolektif dengan SK dan Surat 70

2. Pencatatan/ pelaporan
- Pencatatan
a. Buku catatan tidak ada 10
b. Buku catatan ada, tidak ada isi 30

c. Buku catatan ada, isi salah 50

d. Buku catatan ada, isi benar 70

- Pelaporan
a. Jenis laporan tidak ada 10
b. Jenis laporan tidak lengkap, isi 30
salah
c. Jenis laporan lengkap, isi salah 50
d. Jenis laporan lengkap, isi benar 70

3. Kualitas Sub PPKBD a. Sederhana 10

b. Dasar 30
c. Berkembang 50
d. Paripurna 70

TOTAL HASIL PENILAIAN 10

Makassar , 2015
Keterangan :
Rendah : 10 Penilai :
Sedang : 30 Nama :
Baik : 50 Instansi :
Sangat Baik : 70 Tanggal Penilaian :

Kelebihan untuk lokasi yang dinilai :

Kekurangan untuk lokasi yang dinilai :

 EVALUASI PENINGKATAN PERAN KERLUARGA MENUJU KETAHANAN DAN KESEJAHTERAAN
(P2K3) PROVINSI SULAWESI SELATAN
TAHUN 2018

DESA : ……………………….
VII. DPMD
KECAMATAN : ……………………….
KAB. / KOTA : ……………………….

NO. KOMPONEN KRITERIA SKOR BOBOT NILAI

1 2 3 4 5 6

A. KELEMBAGAAN 3

1 Pembinaan a. Hanya di Tingkat Desa 10

Kelembagaan Keluarga b. Hanya di Tingkat Desa dan
di Tingkat Desa 30
Kecamatan
c. Dari Tingkat Desa, Kecamatan dan
50
Kabupaten
d. Dari Tingkat Desa, Kecamatan,
70
Kabupaten dan Provinsi

2 Jumlah kelembagaan a. 0 - 1 kelembagaan keluarga 10

keluarga di tingkat desa b. 2 - 3 kelembagaan keluarga 30
yang mendapat
pembinaan c. 4 - 5 kelembagaan keluarga 50
d. ≥ 6 kelembagaan keluarga 70

3 Jumlah Personil a. 0 - 1 orang 10

perempuan yang b. 2 - 3 orang 30
berperan aktif dalam
kelembagaan keluarga c. 4 - 5 orang 50
d. ≥ 6 orang 70

B PARTISIPASI PEREMPUAN DALAM PEMBANGUNAN DESA 2

1 Keterlibatan Perempuan a. tdk ada yg ikut 10
pelaksanaan Musrembanb. ada 1 - 5 orang 30
desa/Kelurahan c. ada 6 - 10 orang 50
b. ada di atas 10 orang 70

2 Usulan Perempuan a. tdk ada usulan yang di 10

sampaikan oleh perempuan
b. ada usulan, tidak diakomodir 30
ada usulan, dan diakomodir
50
c. sebagian
ada usulan dan diakomodir
70
d. semuanya

Partisipasi Masyarakat Hanya terbatas pada golongan elit

10
3 (Perempuan) di a. masyarakat
beberapa aktivitas b. 30
Melibatkanmasyarakat namun
pembangunan
mayoritas laki-laki
c. Melibatkan masyarakat 50
menghadirkan perempuan namun
tidak berperan aktif
d. Melibatkan masyarakat 70
menghadirkan perempuan dan
berperan aktif

C KETAHANAN KELUARGA DARI ASPEK SOSIAL BUDAYA 3

1 Peran istri (perempuan) a. Istri tidak berperan sama sekali 10
dalam pengambilan
keputusan untuk
menanggulangi masalah
 Peran istri (perempuan)
dalam pengambilan
dalam pengambilan keputusan
keputusan untuk
menanggulangi masalah b. Istri mendominasi dalam 30
dalam rumah pengambilan keputusan
tangga/keluarga 50
c. Istri berperan atau tidak berperan
tergantung pada situasi, kondisi dan
jenis keputusan yang akan di ambil
d. Istri bersama dengan suami 70
bermusyawarah dalam pengambil
keputusan

2 Untuk Kebutuhan Pangana. Anggota keluarga tidak mampu 10

Keluarga makan lengkap (nasi, sayur
lauk, buah) dua kali per hari
b. Anggota keluarga jarang 30
makan lengkap ( nasi, sayur
lauk, buah) dua kali perhari
c. Anggota keluarga sering 50
makan lengkap (nasi, sayur,
lauk, buah) dua kali per hari
d. Anggota keluarga setiap hari 70
mampu makan lengkap (nasi,
sayur, lauk, buah) dua kali
per hari.

4 Kemampuan perempuan a. Hampir tidak ada waktu dimana 10

(istri) dalam mengelola
semua anggota keluarga
kualitas waktu bersama
keluarga berkumpul bersama ( < 10 kali
dalam sebulan)
b. Jarang ada waktu dimana 30
semua anggota keluarga
berkumpul bersama (11-20 kali
dalam sebulan)
c. Sering ada waktu di mana 50
semua anggota keluarga
berkumpul bersama (21-30 kali)
dalam sebulan
d. Setiap hari ada waktu di 70
mana semua anggota
keluarga berkumpul bersama
( > 30 kali dalam sebulan)

5 Situasi kamar tidur dalama. Orang tua dan anak tidak 10

rumah yang dihuni keluarga memiliki ruang tidur
b. Orang tua dan atau anak tidak 30
memiliki ruang tidur
c. Ruang tidur orang tua dan ruang 50
tidur anak tidak terpisah
d. Ruang tidur orang tua terpisah 70
dengan ruang tidur anak.

D USAHA EKONOMI DESA SIMPAN 2

PINJAM DAN USAHA EKONOMI LAINNYA
1 Pemberian pinjaman kep a. Tidak pernah menerima 10
usaha Kecil/mikro khusus pinjaman
perempuan b. Pernah menerima pinjaman 30
 c. Pernah menerima pinjaman 50
dan administrasi yg baik
d. Pernah menerima pinjaman 70
ada administrasi yang baik
dan telah di gulirkan

2 Pengembangan Usaha a. Tidak ada Pengembangan 10

Produktif Perempuan usaha
b. Ada pengembangan Usaha 30
c. Ada pengembangan dan 50
peningkatan Omset
d. Ada Pengembangan, 70
peningkatan omset dan
direplikasi olek Pokmas
perempuan lainnya.

3 Aktifitas Kelompok usahaa. Tidak lancar produksinya 10

ekonomi produktif b. Lancar produk, tidak lancar 30
pemasaran, belum ada
pengembangan

c. Lancar produk, lancar pemasaran, 50

ada pengembangan (diversifikasi)
usaha

d. Lancar produk, lancar pemasaran, 70

ada pengembangan (diversifikasi)
usaha dan memberi tambahan
pendapatan keluarga

Makassar , 2017

Keterangan :
Rendah : 10 Penilai :
Sedang : 30 Nama :
Baik : 50 Instansi :
Sangat Baik : 70 Tanggal Penilaian :

Kelebihan untuk lokasi yang dinilai :

Kekurangan untuk lokasi yang dinilai :

RAAN
2017
 EVALUASI PENINGKATAN PERAN KERLUARGA MENUJU KETAHANAN DAN KESEJAHTERAAN
(P2K3) PROVINSI SULAWESI SELATAN
TAHUN 2018

DESA VIII. KANWIL

KECAMATAN KEMETERIAN AGAMA
KAB./KOTA

NO KOMPONEN KRITERIA SKOR BOBOT NILAI

1 2 3 4 5 6

I. Memasyarakatkan UU perkawinan ③
melalui penyuluhan penataran

1. Azas UU perkawinan a. Tidak pernah mengikuti/mendapatkan 10

penyuluhan
b. Pernah tapi tidak dipahami 30
c. Pernah dan dipahami 50
d.Pernah, di pahami dan disebarluaskan 70

2. Peningkatan pengetahuan tea. Tidak memahami 10

hak dan kewajiban suami danb. Kurang memahami 30
c. Memahami dan menyebarluaskan 50
d. Memahami, menyebarluaskan dan 70
menhimplementasikan

3. Batas usia terendah yang a. Tidak memahami

diterapkan 10
b. Kurang memahami 30
c. Memahami dan menyebarluaskan 50
d. Memahami, menyebarluaskan dan 70
menhimplementasikan

4. Ketahanan keluarga
meliputi 4 kriteria sebagai
berikut:
a. Memiliki akta nikah a. Hanya 1 kriteria 10
b. Memiliki akta b. Hanya 2 kriteria 30
kelahiran
c. Tinggal dalam satu c. Hanya 3 kriteria 50
rumah/tidak berpisah
d. Kegiatan keagamaan
yang satu berupa
pengajian, shalat d. 4 kriteria 70
bersama dan
penyuluhan agama
Peningkatan peran dan
fungsi keluarga dalam 3
organisasi keagamaan
B. dan kemasyarakatan
 1. Latihan kepemimpinan
dan kelompok usaha
produksi dan peralatan a. Tidak pernah melakukan pelatihan 10
b. Jarang melakukan pelatihan 30
c. Sering melakukan tapi tidak menerapkan 50
d. Sering melakukan dan menerapkan 70

a. Ada SK program kerja, tidak ada

2. Pembinaan kelompok majelis pembinaan 10
b. Ada SK program dan ada pembinaan
30
c. Ada SK program kerja, ada pembinaan,
tidak dimanfaatkan 50
d. Ada SK program, ada pembinaan,
dimanfaatkan dan ada peningkatan 70

NO KOMPONEN KRITERIA SKOR BOBOT NILAI

1 2 3 4 5 6
3. Pembinaan Kelompok Pesanta. Tidak ada pembinaan 10
b. Ada tapi tidak dimanfaatkan 30
c. Ada dan dimanfaatkan 50
d. Ada, dimanfaatkan dan ditindak lanjuti 70
dengan kegiatan

4. Pembinaan UKS a. Tidak ada pembinaan 10

b. Ada pembinaan tapi tidak dimanfaatkan 30
c. Ada pembinaan dan di manfaatkan 50
d. Ada pembinaan, dimanfattkan dan 70
ditindaklanjuti

5. Peran LSM agama dan ormasa. Kriteria 1 saja 10

kriteria sebagai berikut: b. Kriteria 1 dan 2 30
a. Anggota saja dan salah satu c. Kriteria 1, 2 dan 3 50
b. Anggota saja dan salah satu d. Kriteria 1, 2, 3 dan 4
c. Pengurus LSM lain tanpa data kegiatan 70
d. Pengurus LSM lain dengan data kegiatan

IV. Peranan Remaja & Anak 3

1. Pembinaan TPA/ Kelompok a. Ada TPA, tapi tidak ada program dan 10
Pengajian/sekolah minggu pembinaan
b. Ada TPA, ada program dan pembinaan 30
c. Ada TPA, ada program tapi tidak ada 50
 peningkatan ( prestasi )
d. Ada TPA, ada program dan ada peningkatan 70
( prestasi )

2. Pembinaan Kelompok Rema. Tidak ada 10

dan anak dalam pembera b. Ada tapi tidak dimanfaatkan 30
buta aksara c. Ada dan dimanfaatkan 50
d. Ada, dimanfaatkan dan ditindaklanjuti
dengan kegiatan 70

3. Pembinaan kelompok
remaja mesjid/remaja
gereja a. Ada SK tapi tidak ada program/kegiatan 10

b. Tidak ada SK tapi ada program/kegiatan 30

c. Ada SK, program kerja tapi tidak ada
peningkatan (prestasi) 50
d. Ada SK, program kerja dan ada peningkatan
(prestasi) 70

4. Penyuluhan tentang
perkawinan bagi remaja pra
nikah a. Tidak pernah 10
b. Pernah tapi tidak difahami 30
c. Pernah dan difahami 50
d. Pernah, difahami dan disebarkan 70

Makassar, 2017
Keterangan :
Rendah : 10 Penilai
Sedang :30 Nama :
Baik : 50 Intansi :
Sangat Baik : 70 Tanggal Penilaian :

Plus untuk lokasi yang di nilai :

 EVALUASI PENINGKATAN PERAN KERLUARGA MENUJU KETAHANAN DAN KESEJAHTERAAN
(P2K3) PROVINSI SULAWESI SELATAN
TAHUN 2018

NAMA : ……………………….
DESA : ……………………….
KECAMATAN : ………………………. IX. PKK
KAB. / KOTA : ……………………….

NO. KOMPONEN KRITERIA SKOR BOBOT NILAI

4x5
1 2 3 4 5 6

I. DUKUNGAN KEBIJAKAN OPERASIONAL 3

1. Kelembagaan TP. PKK Desa
a. SK TP. PKK Desa/ Kelurahan - Ada struktur, nomor SK, lengkap tanda tangan dan 70
stempel
- Kelengkapan kurang satu 50
- Kelengkapan kurang dua 30
- Kelengkapan kurang tiga 10

b. Kantor PKK - Permanen, berdiri sendiri dan berfungsi 70

- Permanen tapi berada dalam kantor lurah/desa 50
dan berfungsi
- Semi permanen dan berfungsi
30
- Semi permanen dan tidak berfungsi 10

c. Atribut PKK - Ada delapan atribut dan lengkap 70

- Atribut kurang satu 50
- Atribut kurang dua 30
- Atribut kurang tiga 10

2. Penyusunan rencana Kerja

- Ada rencana kerja, Sekretaris, Pokja I, Pokja II, 70
Pokja III, Pokja IV, lengkap dan benar
- Ada rencana kerja, Sekretaris, Pokja I, Pokja II, 50
Pokja
- AdaIII, Pokja IV,
rencana lengkap
kerja dan tidak
gabungan benar
dan benar 30
- Ada rencana kerja gabungan dan tidak benar 10

3. Administrasi PKK Desa /Kelurahan

a. Pengisian Data Kegiatan
- Ada kegiatan umum, Pokja I, Pokja II, Pokja III,
Pokja IV terisi lengkap dan benar
70
- Ada kegiatan umum, Pokja I, Pokja II, Pokja III,
Pokja IV terisi lengkap dan tidak benar 50
- Ada kegiatan umum, Pokja I, Pokja II, Pokja III,
Pokja IV tidak lengkap dan benar 30

- Ada kegiatan umum, Pokja I, Pokja II, Pokja III,

Pokja IV tidak lengkap dan tidak terisi dengan benar 10
 b. Laporan tahunan - Ada laporan tahunan dua tahun terisi lengkap dan
benar
70
- Ada laporan tahunan dua tahun terisi lengkap tapi
tidak benar 50
- Ada laporan tahunan dua tahun tidak lengkap 30
- Hanya ada satu laporan tahunan 10

II. KELEMBAGAAN KELOMPOK PKK 3

1. SK Kelompok PKK
Dusun/Lingkungan RW/RT dan
dasawisma - Semua kelompok ada SK 70
- Hanya tiga kelompok ada SK 50
- Hanya dua kelompok ada SK 30
- Hanya ada satu SK Dasawisma 10

2. Administrasi PKK Dusun/ RW/ RT

- Ada rekap catatan keluarga, catatan kegiatan
warga, catatan kelahiran dan kematian diisi lengkap
dan benar 70

- Ada rekap catatan keluarga, catatan kegiatan 50

warga, catatan kelahiran dan kematian diisi tidak
lengkap dan benar

- Ada rekap catatan keluarga, catatan kegiatan 30

warga, catatan kelahiran dan kematian diisi lengkap
tapi tidak benar
- Ada rekap tapi tidak lengkap dan tidak benar 10
pengisiannya

3. Administrasi Kelompok Dasawisma

- Ada data warga, catatan keluarga, catatan
kegiatan warga, catatan kelahiran dan kematian
terisi lengkap dan benar 70
- Ada data warga, catatan keluarga, catatan
kegiatan warga, catatan kelahiran dan kematian 50
terisi lengkap tapi ada yang salah

- Ada data warga, catatan keluarga, catatan 30

kegiatan warga, catatan kelahiran dan kematian
tidak terisi lengkap
-Hanya ada catatan kelahiran dan kematian 10

III. PELAKSANAAN 10 PROGRAM PKK 4

1. POKJA I :
Penghayatan dan pengamalan Pancasila
dan gotong royong
- Ada > 50 keluarga melaksanakan kegiatan Pokja I 70
- Hanya 30 - 49 keluarga yang melaksanakan 50
kegiatan Pokja I
- Hanya 10 - 29 keluarga yang melaksanakan 30
kegiatan Pokja I
 10
- Kurang dari 10 keluarga melaksanakan kegiatan
Pokja I

2. POKJA II :
Pendidikan, Keterampilan dan Koperasi
- Ada > 50 keluarga melaksanakan kegiatan Pokja II 70

- Hanya 30 - 49 keluarga yang melaksanakan 50

kegiatan Pokja II

- Hanya 10 - 29 keluarga yang melaksanakan 30

kegiatan Pokja II
10
- Kurang dari 10 keluarga melaksanakan kegiatan
Pokja II

3. POKJA III :
Pangan, Sandang, Tata Laksana Rumah
Tangga
- Ada > 50 keluarga melaksanakan kegiatan Pokja III 70

- Hanya 30 - 49 keluarga yang melaksanakan 50

kegiatan Pokja III
- Hanya 10 - 29 keluarga yang melaksanakan 30
kegiatan Pokja III
- Kurang dari 10 keluarga melaksanakan kegiatan 10
Pokja III

4. POKJA IV :
Kesehatan, Kelestarian Lingkungan
Hidup, Perencanaan Sehat
- Ada > 50 keluarga melaksanakan kegiatan Pokja IV 70
- Hanya 30 - 49 keluarga yang melaksanakan 50
kegiatan Pokja IV
- Hanya 10 - 29 keluarga yang melaksanakan 30
kegiatan Pokja IV
10
- Kurang dari 10 keluarga melaksanakan kegiatan
Pokja IV

TOTAL HASIL PENILAIAN 10

Makassar , 2017

Keterangan :
Rendah : 10 Penilai :
Sedang : 30 Nama :
Baik : 50 Instansi :
Sangat Baik: 70 Tanggal Penilaian :

Kelebihan untuk lokasi yang dinilai :

Kekurangan untuk lokasi yang dinilai :
 EVALUASI PENINGKATAN PERAN KERLUARGA MENUJU KETAHANAN DAN KESEJAHTERAAN
(P2K3) PROVINSI SULAWESI SELATAN
TAHUN 2018

DESA : ………………………… X. DINAS KOPERASI &

KECAMATAN : ………………………… UM, K & M
KAB./ KOTA : …………………………

NO. KOMPONEN KRITERIA SKOR BOBOT NILAI

1 2 3 4 5 6

PENYULUHAN PERKOPERASIAN BAGI

I.
KELOMPOK PRODUKTIF USAHA PEREMPUAN 4

1.   Keikutsertaan mengikuti materi penyuluhan

dengan materi : a. Tidak pernah 10
30

b. Pernah, belum memahami

-   Perkoperasian materi penyuluhan
50
-   Kewirausahaan c. Pernah, memahami
perkoperasian
-   Managemen Usaha Kecil (MUK) 70
d. Pernah, memahami
perkoperasian,
kewirausahaan dan MUK

2.   Berbentuk usaha kelompok produktif

perempuan (prakoperasi)
a. Belum terbentuk 10

b. Sudah ada susunan

pengurus/ berita acara tanpa
uraian tugas/ AD 30
50

c. Ada susunan pengurus/

berita acara, uraian tugas/AD,
tanpa laporan keuangan
70
d. Ada susunan pengurus/BA,
uraian tugas AD dan laporan
keuangan

MANFAAT USAHA KELOMPOK PRODUKTIF

II. 3
PEREMPUAN

1.   Meningkatkan pendapatan keluarga a. Tidak ada 10

b. Ada, < Rp 500.000.- 30
c. Ada = Rp.500.000 – Rp 50 ƒ
1.000.000.-
d. Ada, > Rp.1.000.000.- 70
2.   Berkembang menjadi koperasi wanita a. Terbentuk unit koperasi
lain/ SK Unit Koperasi
10
 b. Terbentuk koperasi 30
wanita/SK Berbadan
Hukum/KD

c. Anggota aktif 50
d. Telah melaksanakan RAT 70

III. KOPERASI 3
1.   Pendidikan koperasi
-   Anggota (1)
-   Pendidikan pengurus (2) a. (1) saja 10
-   Pendidikan /kader (3) b. (1) dan (2) 30 ƒ
-   Pendidikan pengurus/manager (4) c. (1), (2), dan (3) 50
d. (1), (2), (3), dan (4) 70

2.     Manfaat Koperasi terhadap anggota a.    Tidak bermanfaat 10

b.    Ada unit Simpan Pinjam 30

c.    Toko / Waserba 50

d.    Ada Toko/Waserba dan 70
USP

3.     Koperasi / Kelompok ekonomi Produktif a.    Tidak Pernah 10

Perempuan pernah mendapat bantua tetap dari 30
b.    Pernah dikelola, belum
maksimal
50
c.    Dikelola dengan baik
70
d.    Telah mampu
mengembalikan pinjaman /
bantuan

TOTAL HASIL PENILAIAN 10

Makassar , 2015

Keterangan :
Rendah : 10 Penilai :
Sedang : 30 Nama :
Baik : 50 Instansi :
Sangat Baik : 70 Tanggal Penilaian :

Kelebihan untuk lokasi yang dinilai :

Kekurangan untuk lokasi yang dinilai :

 EVALUASI PENINGKATAN PERAN KERLUARGA MENUJU KETAHANAN DAN KESEJAHTERAAN
(P2K3) PROVINSI SULAWESI SELATAN
TAHUN 2018

DESA : ………………………… XI. DINAS PERINDUSTRIAN

KECAMATAN : …………………………
KAB./ KOTA : …………………………

NO. KOMPONEN KRITERIA SKOR BOBOT NILAI

1 2 3 4 5 6

SOSIALISASI DAN PENYULUHAN

USAHA KECIL/RUMAH TANGGA DI
I.
SEKTOR INDUSTRI DAN 3
PERDAGANGAN

a.   Tidak pernah ikut sosialisasi 10

1. Sosialisasi labelisasi produk
(Halal, PIRT, POM dan SNI)

b.   Pernah ikut sosialisasi, tidak

ada sertifikat, tidak ada 30
aplikasi

c.   Pernah ikut sosialisasi, ada

sertifikat, tidak ada aplikasi
50

d.   Pernah ikut sosialisasi, ada 70

sertifikat, ada aplikasi

2. Sosialisasi TDI (Tanda Daftar a.   Tidak pernah ikut sosialisasi

Industri)/IUI (Ijin Usaha Industri) 10
b.   Pernah ikut sosialisasi, tidak
ada sertifikat, tidak ada
aplikasi 30

c.   Pernah ikut sosialisasi, ada

sertifikat, tidak ada aplikasi
50

d.   Pernah ikut sosialisasi, ada 70

sertifikat, ada aplikasi
 a.   Tidak pernah ikut sosialisasi

2. Sosialisasi TDP (Tanda Daftar

Perusahaan), SITU dan SIUP

10
b.   Pernah ikut sosialisasi, tidak
ada sertifikat, tidak ada
aplikasi

30

c.   Pernah ikut sosialisasi, ada

sertifikat, tidak ada aplikasi

50

d.   Pernah ikut sosialisasi, ada 70

sertifikat, ada aplikasi

LEGALITAS USAHA DAN

KAPASITAS/NILAI PRODUKSI DI
II.
SEKTOR INDUSTRI DAN 4
PERDAGANGAN
a.   Tidak pernah ikut sosialisasi,
tidak ada TDP dan SITU dan
1. Legalitas usaha tidak ada TDI atau SIUP 10

b.  Pernah ikut sosialisasi, tidak

ada TDP dan SITU dan tidak
ada TDI atau SIUP 30

c.   Pernah ikut sosialisasi, ada

TDP dan SITU dan tidak ada
TDI atau SIUP 50

d.  Pernah ikut sosialisasi, ada 70

TDP dan SITU dan ada TDI atau
SIUP

‚
2. Kapasitas dan nilai produksi a. Tidak dicatat 10
perbulan

b. Kurang dari Rp. 1.000.000 30

 c. Rp. 1.000.000 sampai Rp.
5.000.000 50

d. Diatas Rp. 5.000.000 70

PENINGKATAN KETERAMPILAN
PEREMPUAN BIDANG INDUSTRI
III.
KECIL/ RUMAH TANGGA UNTUK 3
MENAMBAH PENDAPATAN

1. Pelatihan kewirausahaan dan

pemasaran
a. Tidak pernah ikut pelatihan 10
b. Pernah ikut pelatihan, tidak
ada sertifikat 30

c. Pernah ikut pelatihan, ada

sertifikat, tidak ada struktur
organisasi/pembagian tugas 50

d. Pernah ikut pelatihan, ada 70

sertifikat, ada struktur
organisasi/pembagian tugas

2. Pelatihan peningkatan mutu

produksi atau teknologi proses
industri
a. Tidak pernah ikut pelatihan 10
b. Pernah ikut pelatihan, tidak
ada sertifikat dan tidak ada
peningkatan mutu 30

c. Pernah ikut pelatihan, ada

sertifikat, tidak ada peningkatan 50
mutu

d. Pernah ikut pelatihan, ada 70

sertifikat, ada peningkatan mutu

3. Pelatihan teknologi a. Tidak pernah ikut pelatihan, 10

kemasan/desain kemasan sangat sederhana

b. Pernah ikut pelatihan, 30

kemasan sangat sederhana

c. Tidak pernah ikut pelatihan, 50

kemasan cukup bagus dan ada
label
 d. Pernah ikut pelatihan, 70
kemasan bagus dan
mencantumkan : ( tanggal
kadaluarsa, berat bersih dan
halal )

TOTAL HASIL PENILAIAN 10

Makassar, 2017

Keterangan :
Rendah : 10 Penilai :
Sedang : 30 Nama :
Baik : 50 Instansi :
Sangat Baik : 70 Tanggal Penilaian :

Kelebihan untuk lokasi yang dinilai :

Kekurangan untuk lokasi yang dinilai :

 EVALUASI PENINGKATAN PERAN KERLUARGA MENUJU KETAHANAN DAN KESEJAHTERAAN
(P2K3) PROVINSI SULAWESI SELATAN
TAHUN 2018

DESA : ………………………… XII. DINAS PERDAGANGAN

KECAMATAN : …………………………
KAB./ KOTA : …………………………

NO. KOMPONEN KRITERIA SKOR BOBOT NILAI

1 2 3 4 5 6

SOSIALISASI DAN PENYULUHAN

I. USAHA KECIL/RUMAH TANGGA DI 3
SEKTOR INDUSTRI

a.   Tidak pernah ikut sosialisasi 10

1. Sosialisasi TDP, SITU dan
SIUP

b.   Pernah ikut sosialisasi, tidak

ada sertifikat, tidak ada 30
aplikasi

c.   Pernah ikut sosialisasi, ada

sertifikat, tidak ada aplikasi
50

d.   Pernah ikut sosialisasi, ada 70

sertifikat, ada aplikasi

LEGALITAS USAHA DAN

II. KAPASITAS/NILAI PRODUKSI DI 4
SEKTOR INDUSTRI

a.   Tidak pernah ikut sosialisasi,

tidak ada TDP dan SITU dan
1. Legalitas usaha tidak ada TDI atau SIUP 10

b.  Pernah ikut sosialisasi, tidak

ada TDP dan SITU dan tidak
ada TDI atau SIUP 30

c.   Pernah ikut sosialisasi, ada

TDP dan SITU dan tidak ada
TDI atau SIUP 50
 d.  Pernah ikut sosialisasi, ada 70
TDP dan SITU dan ada TDI atau
SIUP

‚
2. Kapasitas dan nilai produksi a. Tidak dicatat 10
perbulan

b. Kurang dari Rp. 1.000.000 30

c. Rp. 1.000.000 sampai Rp.

5.000.000 50

d. Diatas Rp. 5.000.000 70

3. Apakah suami dan istri a. Rp. 500.000,- 10

mempunyai tabungan dalam
bentuk uang minimal Rp. 500.000,-

b. Rp. 750.000,- 30

c. Rp. 1.000.000,- 50

d. Rp. 1.250.000 atau lebih 70

4. Pemasaran hasil produksi a. Belum dipasarkan (hanya

dikonsumsi)
b. Dipasarkan sendiri-sendiri

c. Dipasarkan melalui
kelompok.

d. Dipasarkan melalui mitra

PENINGKATAN KETERAMPILAN
PEREMPUAN BIDANG INDUSTRI
III. KECIL/ RUMAH TANGGA DAN 3
BIDANG PERDAGANGAN UNTUK
MENAMBAH PENDAPATAN

1. Pelatihan kewirausahaan dan

pemasaran
a. Tidak pernah ikut pelatihan 10
b. Pernah ikut pelatihan, tidak
ada sertifikat 30

c. Pernah ikut pelatihan, ada

sertifikat, tidak ada struktur
organisasi/pembagian tugas 50
 d. Pernah ikut pelatihan, ada 70
sertifikat, ada struktur
organisasi/pembagian tugas

2. Pelatihan peningkatan mutu

produksi atau teknologi proses

a. Tidak pernah ikut pelatihan 10

b. Pernah ikut pelatihan, tidak
ada sertifikat dan tidak ada
peningkatan mutu 30

c. Pernah ikut pelatihan, ada

sertifikat, tidak ada peningkatan 50
mutu
d. Pernah ikut pelatihan, ada 70
sertifikat, ada peningkatan mutu
3. Pelatihan teknologi a. Tidak pernah ikut pelatihan, 10
kemasan/desain kemasan sangat sederhana

b. Pernah ikut pelatihan, 30

kemasan sangat sederhana
c. Tidak pernah ikut pelatihan, 50
kemasan
d. Pernah cukup bagus dan ada
ikut pelatihan, 70
label
kemasan bagus dan
mencantumkan : ( tanggal
kadaluarsa, berat bersih dan
halal )

TOTAL HASIL PENILAIAN 10

Makassar, 2017

Keterangan :
Rendah : 10 Penilai :
Sedang : 30 Nama :
Baik : 50 Instansi :
Sangat Baik : 70 Tanggal Penilaian :

Kelebihan untuk lokasi yang dinilai :

Kekurangan untuk lokasi yang dinilai :