LEMBARAN KUENSIONER

Pengaruh Pendidikan Kesehatan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat Di Tatanan

Sekolah Terhadap Peningkatan Pengetahuan Siswa SD Adalah Kota Padang
Tahun 2023

Namapeneliti :MediArjoni
Npm 1407110121
Peminatan :KesehatanLingkungan

A. DataUmum
NomorResponden :
TanggalPengumpulan Data :
NamaResponden :
PendidikanTerakhirResponden :
JumlahAnggotaKeluarga :

B. DataKhusus
I. PHBSPadaTatananRumahTangga

No Indikator PHBS di Sekolah Ada Tidak

2
3 Penimbangan berat badan secara rutin
4 Menggunakanairbersih
5 Mencucitangandenganairmengalirdansabun
6 Menggunakan jambansehat
7 Memberantasjentiknyamuk
8 Mengkonsumsimenuseimbang
9 Olahragateratur/aktivitasfisik
10 Tidakmerokokdanmembuangsampahpada
tempatnya
II. Pengetahuan
1. ApaKepanjangan PHBS…..
a. Perilakuhidupbersihdansehat
b. Perilakumencegah penyakit
c. Tidaktahu

2. Apaandatahumanfaatber-PHBS?
a. Supaya lingkunganbersih
b. Terwujudnyalingkungan yangbersihdansehat
c. Tidaktahu

3. Menurutandasiapasaja yangharusmelaksanakan PHBS…..

a. Seluruhanggotakeluarga
b. Tokoh masyarakatsaja
c. Tidaktahu

4. Apakahanda tahuberapaindikatorPHBSpadatatananrumahtangga…..
a. 10
b. 8
c. Tidaktahu

5. Menurutandakapan seharusnyakitamencucitangan…..
a. Saat maumakandansaatkeluardariWC
b. Setiapsebelumdansesudah melakukankegiatan
c. Tidaktahu

6. Apakahandasetiaphari meluangkanwaktu untukberolahraga…..

a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak

7. Menurutandakapanpenimbanganberatbadananakbalitadilakukan…..
a. Setiapbulannya
b. Setiaptigabulan
c. Tidaktahu

8. Apakahandamerokokdidalamrumah…..
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
III. Sikap
No Sikap 10PHBS SS S TS STS

1 Sebelummakanharusmencucitangan
terlebihdahulu
2 Mencucitangan menggunakanair
mengalirdansabun
3 Tidakmencucitangansebelummakan
dapatmenyebabkanpenyakitkecacingan
4 Membuangsampahharusditempat
sampah
5 Sampahharusdibuangsetiaphari

6 Genanganairdapatmenjaditempat
perindukkannyamuk
7 Rokokmengandungbahanberbahaya

8 Merokoktidakbaikbagikesehatan

9 Anaktidakperludiimunisasi

10 Melahirkan sebaiknyadibantuolehbidan

IV. Pendapatan
1 Berapa pendapat keluarga anda dalam sebulan?
a ≥2.916.810,00
b <2.916.810,00
V. Kepercayaan

NO PERTANYAAN SS S RR TS STS
1 Menurutandabayibolehdiberikanmakanan
tambahansebelumusia6bulan
2 Airdikatakanbersihapabilatidakberasa,
berwarnadan berbau
3 Sebaiknyamencucitangandiairmengalir
denganmenggunakansabun
4 Jikaanggotakeluargamerokokdidalam
rumahakanberdampakburukbagibalita
5 Jikahanyademambiasa,anakibujugaakanberan
gsursembuhtanpaharusdibawake
puskesmas

VI. Kebudayaan

1. Apakah aparat desa dan tokoh masyarakat(kepala desa, ketua RT/RW)

sertatokohagamaberkoordinasidengantiapkepalakeluargauntukikutberpartisipa
simenerapkanPHBS...
a. Ya
b. Tidak

2. Pernahkahaparatdesa,tokohmasyarakatatautokohagamaikutberperandalampen
yuluhanPHBS…
a. Ya
b. Tidak

3. Apakahaparatdesa,tokohmasyarakatdantokohagamapernahmemberikanbantua
nyangbertujuanuntukpenerapanPHBS...
a. Ya
b. Tidak

4. Apakahaparatdesa,tokohmasyarakatdantokohagamapernahmengajakmasyarak
at untukmenerapkanPHBSdalamtatanankeluarga...
a. Ya
b. Tidak
5. ApakahSaudaramengajarkankepadaanggotakeluargaSaudarauntukmemanfaatk
an jambandenganmenggunakanjambansebagaisaranaBAB...
a. Ya
b. Tidak

VII. Fasilitas
1. Apakahada jambanumumdidesaandabersih...
a. Ya
b. Tidak

2. Apakahjambanumumdidesaandabersih...
a. Ya
b. Tidak

3. Apakahfasilitasdiposyandudesaandalengkap...
a. Ada
b. Tidak

4. Apakahadasumberairbersih yangtersedia didesaanda...

a. Ada
b. Tidakada

5. Apakahadatempatsampahumumyangtersediadidesaanda...
a. Ya
b. Tidak

VIII. PetugasKesehatan

1. ApakahpetugaskesehatanpernahmelakukanpenyuluhanmengenaiPHBS...
a. Ya
b. Tidak

2. Apakahpetugaskesehatanmelakukanidentifikasimengenaimasalahmasalahyang
berhubungandenganPHBS...
a. Ya
b. Tidak

3. Apakah petugas kesehatan memberidorongan kepada keluarga

SaudarauntukmenerapkanPHBSdirumah…
a. Ya
b. Tidak

4. Apakahpetugaskesehatanmenjelaskanmengenaipenyakitpenyakityangditimbulk
andaritidakberPHBS...
a. Ya
b. Tidak
5. Apakahpetugaskesehatanpernahmelakukansurveyketiaprumahsetahunterakhir.
..
a. Ya
Tidak
 TABELSKOR

No No.UrutP BobotSkor Rentang

VariabelPenelitian ertanyaan
A B C D E
1 Pelaksanaan PHBS 1 1 0 - - - Rentang0 –10
2 1 0
3 1 0 Ber-PHBSjika
4 1 0 melakukan10indikator
5 1 0 PHBS
6 1 0
7 1 0 TidakBer-PHBSjika
8 1 0 tidakmelakukan10
9 1 0 indikator PHBS
10 1 0
2 Pengetahuan 1 2 1 0 - - Rentang0 –20
2 2 1 0
3 2 1 0 Baikjika> 10
4 2 1 0
5 2 1 0 Kurangjika≤ 10
6 2 1 0
7 2 1 0
8 2 1 0
9 2 1 0
10 2 1 0

3 Sikap 1 3 2 1 0 - Rentang0–30
2 3 2 1 0
3 3 2 1 0 Positifjika>15
4 3 2 1 0
5 3 2 1 0 Negatifjika≤15
6 3 2 1 0
7 3 2 1 0
8 3 2 1 0
9 3 2 1 0
10 3 2 1 0
4 Kepercayaan 1 4 3 2 1 0 Rentang0 –20
2 4 3 2 1 0
3 4 3 2 1 0 Baikjika> 10
4 4 3 2 1 0
5 4 3 2 1 0 Kurangjika≤ 10
5 Kebudayaan 1 1 0 - - - Rentang 0–
2 1 0
3 1 0 5Berpengaruhjika>3
4 1 0
5 1 0 Tidak Berpengaruh jika
≤3
6 Fasilitas 1 1 0 - - - Rentang 0 –
2 1 0
3 1 0 5Adajika>3
4 1 0
5 1 0 Tidakjika≤ 3

7 PetugasKesehatan 1 1 0 - - - Rentang 0 –
2 1 0
3 1 0 5Baikjika>3
4 1 0
5 1 0 Kurangjika≤ 3