Formulir 1b.

FORMULIR VERIFIKASI INDIKATOR PENYELENGGARAAN

KABUPATEN/KOTA SEHAT

I. DATA UMUM

1.Propinsi : Sulawesi Selatan

2.Kab/kota : Tana Toraja
3.Nama forum : Forum Kabupaten Sehat Kabupaten Tana Toraja
4.Nama ketua forum : Rospita N. Biringkanae, SE., MM
5.Alamat : Jl. R. A. Kartini No. 1 Makale

Telepon : 0423 22 125

6.Nama Bupati : Ir. Nicodemus Biringkanae
7.Alamat kantor : Jl. Pongtiku No. 20 Makale

8.Tatanan yang diambil :

1) Permukiman, sarana dan prasarana umum
2) Saranatertiblalulintas dan
pelayanantransportasi

3) Industri dan perkantoran sehat

4) Pariwisata sehat
5) Ketahanan pangan dan gizi

6) Kehidupan masyarakat sehat yang mandiri

7) Kehidupan sosial yang sehat
II. DATA KHUSUS
NO TATANAN SCORE NILAI

INDIKATOR POKOK (1.100) 1.100

1 Angka kematian bayi per 1.000 kelahiran hidup 100
a. Baik (<20 per 1000)
b. Cukup (20-34 per 1000) 100
c. Rendah (>34 per 1000) 50
0
2 Angka kematian ibu melahirkan 228 per 1.000 100
kelahiran hidup
a. Baik (<100 per 1000 KH) 100
b. Cukup (100-228 per 1000 KH) 50
c. Rendah (>228 per 1000 KH) 0
3 PrevalensiPenderita Tb Paru 235 per 100.000 0
penduduk
a. Baik (<150 per 100.000) 100
b. Cukup (150-235 per 100.000) 50
c. Rendah (>235 per 100.000) 0
4 Prevalensi penderita HIV pada populasi dewasa 50
0,2%
a. Baik (<0,1%) 100
b. Sedang (0,1%-0,2%) 50
c. Rendah (>0,2%) 50
5 Angka kesakitan DBD 55 per 100.000 penduduk 0
a. Baik (<30 per 100.000) 100
b. Cukup (30 – 55 per 100.000) 50
c. Rendah (>55 per 100.000) 0
6 Kasus diare 350 per 1000 penduduk 100
a. Baik (<250 per 1000) 100
b. Cukup (250-350 per 1000) 50
c. Rendah (>350 per 1000) 0
7 Adanya kasus Rawan Gizi 0
a. Tidak ada 100
b. Ada satu kasus rawan gizi 50
c. Lebih dari satu 0
8 Presentasi desa/kelurahan yang melaksanakan 100
akses air bersih
a. Mencapai target nasional 100
b. Belum Mencapai target nasional 50
9 Presentasi desa/kelurahan yang melaksanakan 100
program imunisasi
a. Mencapai target nasional 100
b. Belum Mencapai target nasional 50

10 Adanya Peraturan dan lokasi kawasan bebas

rokok
a. Ya 100 100
b. Perda dalam proses 50
c. Tidak ada 0
 NO TATANAN SCORE NILAI
INDIKATOR POKOK
11 Meningkatnya umur harapan hidup 70,7 tahun 100
a. Mencapai > 70,7 tahun 100
b. Mencapai 65-70,6 tahun 50
c. Kurang 65 tahun 0
TOTAL 750

Catatan/Komentar Tim Penilai :

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
....................................................

Tana Toraja, Januari 2021

TIM VERIFIKASI :

NO Nama Instansi Tandatangan

1. Berthy Mangonta, SP., Bappeda ……………………

M. Si
2. Yusak H. P., ST Bappeda. ……………………

3. Juwita, SKM Dinas Kesehatan ……………………

4. Mariana Belo, SKM Dinas Kesehatan ……………………

5. Melianus, SE Dinas Kesehatan ……………………