BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN

PUSLITBANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN

KUESIONER MUTU PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS
RISET PENGEMBANGAN INDEKS MUTU YANKES PUSKESMAS 2017

Keterangan Tempat

1 Nama Puskesmas

2 Alamat

Keterangan Informan

3 Nama Pendamping Dinkes Kab./Kota

4 Nama Kepala Puskesmas

5 Nama Koordinator UKM

6 Nama Koordinator UKP

7 Nama Koordinator Admen

Keterangan Pewawancara

12 Nama

13 Waktu Mulai Wawancara

14 Waktu Selesai Wawancara

 Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Peneliti :

No Asal Bab MB Pertanyaan Penjelasan

Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis

RUK dan RPK Puskesmas, yang didalamnya menunjukkan bahwa
I.No.1.1.1 kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait
1 1 perencanaan disusun berdasar hasil analisis kebutuhan masyarakat,
No.5 yang bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan
khususnya terkait kegiatan GERMAS dan PIS-PK.
rehabilitatif.

I.No.1.1.2 Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu pelayanan

2 3 Upaya-upaya yang telah dilakukan untuk menanggapi umpan balik
No. 3 dalam rangka memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan.

Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam pelayanan untuk Adanya Hasil-hasil perbaikan program/pelayanan (melalui siklus
I.No.1.1.3
3 6 memperbaiki mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan PDSA/PDCA) ditunjukan dengan adanya perbaikan mekanisme kerja
No. 3
kepada pengguna pelayanan. (SOP) dan/atau penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu pelayanan

RUK Puskesmas: bandingkan dengan rencana lima tahunan puskesmas

I.No.1.1.4 Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun berdasarkan Rencana Lima
4 1 apakah sesuai atau tidak dan melalui hasil analisis kebutuhan masyarakat
No. 1 Tahunan Puskesmas, melalui analisis kebutuhan masyarakat.
(germas dan PIS-PK)
 Proses penyusunan RUK dan RPK. Notulen rapat penyusunan
I.No.1.1.4 Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas program dan lintas perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi
5 1
No.3 sektoral. kebutuhan harapan masyarakat (terkait GERMAS dan PIS-PK), serta
visi, misi, tupoksi Puskesmas

I.No.1.1.4 Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan Terdapat kesesuaian antara RPK tahun ini dengan RUK Puskesmas
6 1
No.5 Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas. tahun sebelumnya

Adanya Ketentuan tentang mekanisme monitoring yang dituangkan dalam

Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan
I.No.1.1.5
7 6 Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana
No. 1
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional.
kebijakan Kepala Puskesmas (mekanisme monitoring antara lain
dilakukan melalui minilokakarya bulanan, pertemuan oleh masing-masing
penanggung jawab upaya puskesmas, telaah terhadap laporan bulanan,
atau supervisi oleh kepala puskesmas ataupun penanggung jawab
terhadap pelaksanaan kegiatan

Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator yang

I.No.1.1.5 Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai proses
8 1 digunakan untuk monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan
No.2 pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan.
pencapaian hasil pelayanan

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Peraturan Perundangan Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh
I.No.1.2.1
9 1 dan Pedoman dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan Puskesmas harus memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakt
No.1
dan harapan masyarakat (germas, PIS-PK)

Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang disediakan

I.No.1.2.1 Pemahaman tentang jenis pelayanan yang disediakan oleh klien
10 3 oleh Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
No. 2 puskesmas
disediakan tersebut.

I.No.1.2.3
11 3 Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan Kemudahan menjangkau Puskesmas
No. 1
 I.No.1.2.3 Proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan bagi pelanggan
12 6 Adanya Kemudahan memperoleh pelayanan Puskesmas
No. 2 untuk memperoleh pelayanan

I.No.1.2.3
13 6 Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan. Adanya Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
No. 3

Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana untuk Adanya Media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya
I.No.1.2.3
14 6 membantu pengguna pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola dan/atau
No. 6
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. pelaksana
Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang ada dalam
I.No.1.2.5 SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik dalam
15 4 proses penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk
No. 3 penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas.
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak terulang kembali

Adanya SOP tentang penyelenggaraan program untuk masing-masing

Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, dan dukungan UKM Puskesmas, SOP tentang penyelenggaraan pelayanan klinis.
I.No.1.2.5
16 6 teknologi sehingga pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, tidak Pemanfaatan teknologi (bila dimungkinkan) untuk mempercepat proses
No. 10
terjadi penyimpangan maupun keterlambatan. pelayanan maupun untuk meminimalkan kesalahan, misalnya
penggunaan tehnologi informasi

I.No.1.2.5 Adanya dukungan kepala Puskemas dalam pelaksanaan kegiatan

17 5 Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan Puskesmas
No. 11 program dan pelayanan di Puskesmas, berupa alokasi anggaran

Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan umpan balik dari Adanya SOP untuk menerima keluhan dan umpan balik dari masyarakat,
I.No.1.2.6
18 6 pengguna pelayanan, maupun pihak terkait tentang pelayanan dan pengguna pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk
No. 1
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. menyampaikan umpan balik

Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan

Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya Puskesmas
I.No.1.3.1 Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan dianalisis secara periodik
19 1 untuk mencapai indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuai
No.4 sebagai bahan untuk perbaikan. Ada Penetapan tahapan cakupan untuk
dengan target yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
mencapai target yang ditetapkan dalam upaya Puskesmas
 Ada Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak
Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara periodik untuk
I.No.1.3.1 lanjutnya.Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan
20 4 mengetahui kemajuan dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
No. 5 indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan pelayanan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
dan perencanaan pada periode berikutnya.

I.No.1.3.2 Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan diumpanbalikkan pada Ada Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada
21 4
No. 1 pihak terkait pihak-pihak terkait

Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan standar atau jika
I.No.1.3.2 Ada Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding
22 4 dimungkinkan dilakukan juga kaji banding (benchmarking)dengan
No. 2 dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya
Puskesmas lain
P)

Nilai: 0/
Hasil Telusur
5/ 10

1. RUK Puskesmas; 2. Notulen rapat penyusunan perencanaan

Puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas; 3. SPM Kesehatan
Kabupaten dan rencana pencapaian SPM Kabupaten yang menjadi dasar
penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas

1. Hasil survei kebutuhan dan kepuasan; 2. Notulen pertemuan; 3.

"display" tanggapan terhadap harapan masyarakat mengenai mutu
layanan

1. Perbaikan SOP program/pelayanan berdasarkan sikklus PDCA; 2.

Terdapat teknologi untuk perbaikan mutu pelayanan seperti: finger print,
komputer, medsos, cctv, nomor antrian digital dll

1. RUK Puskesmas; 2. Notulen rapat penyusunan perencanaan

Puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas; 3. SPM Kesehatan
Kabupaten dan rencana pencapaian SPM Kabupaten yang menjadi dasar
penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas
1. RUK dan RPK 2.
Notulen pertemuan penyusunan perencanaan pkm dan pelaksanaan
kegiatan pkm secara lintas program dan sektoral

1. RUK dan RPK Puskesmas; 2. Kesesuaian rencana dengan

pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan rencana lima tahunan
Puskesmas

1. Mini lokakarya bulanan; 2. Laporan supervisi kegiatan; 3. cek-list

monitoring kegiatan yang dilakukan oleh pimpinan dan penanggung jawan
upaya Puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator pelayanan kesehatan

Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh

Puskesmas

wawancara pada klien puskesmas, sejauh mana pengetahuan tentang

jenis dan pemanfaatan pelayanan yang disediakan oleh puskesmas

Terdapat hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani

program dan akses terhadap Puskesmas
Terdapat hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan
yang dibutuhkan di puskesmas

1. Jadwal pelayanan; 2. Observasi bukti pelayanan sesuai dengan jadwal

kegiatan
Terdapat akses komunikasi yang disediakan misalnya no telepon call center,
media sosial yang dapat mudah diakses

1. SOP tentang kajian dan tindak lanjutnya

2. Hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas

SOP tentang tertib administrasi (misal tertib adminstrasi surat menyurat,

tertib administrasi keuangan, tertib administrasi kepegawaian, tertib
adminstrasi logistik), Pemanfaatan teknologi (bila dimungkinkan) untuk
mempercepat proses pelayanan maupun untuk meminimalkan kesalahan,
misalnya penggunaan tehnologi informasi

Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Puskesmas, Anggaran BOK,

Kapitasi dll terhadap kegiatan program dan pelayanan

SOP keluhan dan umpan balik terhadap pelanggan

Terdapat RUK dan RPK dengan tahapan pencapaian indikator; SK

penetapan tahapan cakupan upaya puskesmas untuk mencapai indikator
kinerja
Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya

Laporan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Tingkat Puskesmas (SP2TP),

Laporan tahunan, Tampilan data di puskesmas dan bukti sosialisasi
analisis oleh pihak terkait

Laporan Hasil kaji banding ke puskesmas lain dan tindak lanjutnya

 Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Peneliti :

No Asal Bab MB Pertanyaan Penjelasan

II.No.2.1.1 No.
1 1 Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Bukti izin operasional puskesmas. Hal 14 pada PMK No. 75 2014
4

II.No.2.1.2 No.
2 1 Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang permanen. Apakah bangunan Puskesmas adalah bangunan permanen
1

II.No.2.1.2 No. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit
3 1 Cukup jelas
2 kerja yang lain.

II.No.2.1.2 No. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang Adanya persyaratan lingkungan yang sehat Puskesmas sesuai dengan PMK
4 6
3 sehat. No. 75 Tahun 2014. Trdpt di hal. 8 (pasal 10, 11,12, 13 dst)

II.No.2.1.3 Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas,

5 1 Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan.
No.2 anak-anak, dan orang usia lanjut

II.No.2.1.4 No. Adanya Pemenuhan kebutuhan sesuai pada Pokok Pikiran: sumber air bersih,
6 6 Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
1 instalasi sanitasi, dsb. Terdapat di hal 9 pasal 13.
 Monitoring pelaksanaan pemeliharaan.Prasarana yang dipersyaratkan
tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem
II.No.2.1.4 No. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana
7 4 tata udara, sistem pencahayaan, pencegahan dan penanggulangan
3 Puskesmas
kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas
tenaga kesehatan, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan. (K3)

Adanya Ketersediaan peralatan medis dan non medis didukung oleh daftar
II.No.2.1.5 No. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan
8 6 inventaris peralatan medis dan non medis (ada daftar peralatan medis dan
1 yang disediakan
non medis)
Monitoring pemeliharaan peralatan. Agar pelayanan diberikan dengan aman
II.No.2.1.5 No. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan
9 4
3 dan non medis berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku (K3)

II.No.2.1.5 No. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin memiliki
10 6 Adanya Bukti izin peralatan
7 izin yang berlaku

Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus
II.No.2.2.1 No.
11 5 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk mengelola fasilitas
1
tersebut. Hal 18 pasal 33

Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus
II.No.2.2.1 No. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab
12 5 dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk mengelola fasilitas
4 sesuai dengan yang ditetapkan.
tersebut.
Terdapat SK persyaratan kompetensi tenaga kesehatan medis yang bekerja di
II.No.2.2.2 No. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga
13 5 Puskesmas.Contoh: dokter harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR),
2 yang dibutuhkan
dan atau Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan perundang-undangan.

Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi
II.No.2.2.2 No. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan
14 5
3 dengan yang dipersyaratkan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan
jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.
 Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda
II.No.2.2.2 No. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan, dan
15 5 Registrasi (STR), dan atau Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan
5 tenaga kesehatan yang lain dipenuhi
perundang-undangan.

Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian

yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi
II.No.2.3.1 Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab baik pimpinan, penanggung jawab maupun pelaksana akan melakukan tugas
16 1
No.2 Program/Upaya Puskesmas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan. Ada SK
Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab program/ upaya
Puskesmas disertai uraian tugasnya

Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan
II.No.2.3.4 No.
17 5 Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, Pelaksana kegiatan. Pedoman tentang standar dan kompetensi tenaga
1
dan Pelaksana Kegiatan. kesehatan

Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh
II.No.2.3.4 No. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan SDM yang kompeten baik pengelola, Penanggung jawab program maupun
18 5
2 karyawan sesuai dengan standar kompetensi. pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan
kebutuhan dan/atau beban kerja.

Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh
II.No.2.3.4 No. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan SDM yang kompeten baik pengelola, Penanggung jawab program maupun
19 5
3 kebutuhan pelaksana kegiatan. Pola ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan
kebutuhan dan/atau beban kerja.

Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh
II.No.2.3.4 No. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan kompetensi, SDM yang kompeten baik pengelola, Penanggung jawab program maupun
20 5
4 pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan
kebutuhan dan/atau beban kerja.

II.No.2.3.4 No. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan

21 5 Pelaksanaan pengembangan kompetensi melalui pendidikan dan pelatihan
5 pengelola dan pelaksana pelayanan
 II.No.2.3.4 No. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan
22 4 Pelaksanaan evaluasi penerapan hasil pelatihan
6 pelaksana pelayanan

Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik

II.No.2.3.5 No. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, K3, karena dalam orientasi sudah diberikan pembekalan tentang materi K3.
23 5
2 maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi.
orientasi.

Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang
II. No.2.3.6 Setiap karyawan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan
24 1 menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan,
No. 1 dalam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.
Upaya/Kegiatan Puskesmas

II.No.2.3.6 No. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan
25 6 Adanya SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
2 Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan masyarakat

II.No.2.3.6 No. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas sejalan Adanya SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian
26 6
4 dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas. kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas

Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas

Adanya Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang dilakukan oleh kepala
II.No.2.3.7 No. mengarahkan dan mendukung Penanggung jawab Upaya
27 6 Puskesmas kepada penanggung jawab, penanggung jawab pada pelaksana,
1 Puskesmas dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan
baik melalui rapat pertemuan maupun kegiatan konsultatif
tanggung jawab mereka.

Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana
II.No.2.3.8 No.
28 5 untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan
1
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat mulai dari pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran serta

II.No.2.3.8 No. Adanya SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun
29 6 masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan
2 pelaksanaan program Puskesmas.
Upaya Puskesmas.
 Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas
II.No.2.3.9 No. SOP, kerangka acuan/pedoman penilaian, instrumen penilaian akuntabilitas
30 4 untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak
1 para penanggung jawab
menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas,
maupun strategi pelayanan.
Ada kriteria yang jelas dalam pendelegasian wewenang dari Terdapat SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang pendelegasian wewenang
Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas dengan kriteria yang jelas
II.No.2.3.9 No. kepada Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
31 1
2

Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari pelaksana

II.No.2.3.9 No. Adanya SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung
32 6 kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
3 jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut. Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten
dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja
Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas
II.No.2.3.11 pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
33 tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu. Prosedur kerja perlu
No.3
6 didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman
sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti
Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas untuk pelaksanaan
II.No.2.3.11 Adanya SK,kegiatan.
Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP
34 6 pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan
No. 4 pengendalian rekaman
kegiatan.

Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal, Komunikasi

II.No.2.3.12 Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di
35 1 internal dapat dilakukan melalui kegiatan lokakarya mini, pertemuan-
No.1 semua tingkat manajemen.
pertemuan, kegiatan konsultasi maupun koordinasi

II.No.2.3.12
36 6 Ada prosedur komunikasi internal. Adanya SOP komunikasi internal.
No. 2
 Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko.
II.No.2.3.13
37 1 penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi
No.2
Puskesmas. risiko, analisis risiko pencegahan risiko.

II.No.2.3.14 Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di
38 1
No. 1 kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas wilayah kerja

Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

II.No.2.3.14 Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadual
39 1 fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan penanggung
No.2 dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan
jawab yang jelas

Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap

II.No.2.3.14 Adanya Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan
40 6 pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
No. 5 pelaporannya
pelayanan kesehatan

Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung jawab Terdapat keterlibatan kepala puskesmas, PJ upaya puskesmas dan pelaksana
II.No.2.3.15 Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran dalam perencanaan, penggunaan, monitoring penggunaan anggaran.
41 1
No. 1 Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan Pembuktian berupa bukti keterlibatan Kepala dan PJ upaya Puskesmas dalam
anggaran maupun monitoring penggunaan anggaran. pengelolaan anggaran Puskesmas.

II.No.2.3.15
42 4 Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Terdapat proses audit kinerja pengelola keuangan dan hasil audit kinerja.
No. 6
Terdapat SK petugas pengelola keuangan akuntabilitas dan pengelolaan
II.No.2.3.16
43 5 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan keuangan dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan
No. 1
perundangan yang berlaku.

Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan

Puskesmas perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan
II.No.2.3.16
44 5 Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. perundangan yang berlaku. Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD
No. 2
harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan keuangan BLUD
dan menerapkan Standar Akuntansi Profesi (SAP).
 SK Kepala Puskesmas tenatang data dan informasi apa saja yang harus ada
II.No.2.3.17 Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di
45 4 di Puskesmas (lihat pada pokok pikiran). SK pengelola informasi dengan
No. 1 Puskesmas.
uraian tugas dan tanggung jawab.

II.No.2.3.17 Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving Adanya SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali)
46 6
No. 2 (pencarian kembali) data. data.

II.No.2.3.17
47 6 Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi informasi. Adanya SOP analisis data.
No. 3

Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada

II.No.2.3.17
48 6 pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh Adanya SOP pelaporan dan distribusi informasi.
No. 4
informasi.

Ada evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi.Data dan
informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung
jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat (germas), pola penyakit
II.No.2.3.17 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data
49 4 terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja
No. 5 dan informasi.
pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja, data dan informasi lain yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi
dan Kementerian Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).

Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas

II.No.2.4.1
50 3 mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban Sikap dan perilaku pelayanan.
No. 3
pengguna.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja
II. No.2.5.1 Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak /
51 1 sama dengan pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja. Jika tidak
No. 1 Perjanjian Kerja Sama
ada pihak ke tiga maka diabaikan dan diberi skor 10 atau diabaikan saja?

II.No.2.5.2 No. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan Pelaksanaan monitoring kinerja pihak ketiga berdasar kontrak atau perjanjian
52 4
2 terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja. kerjasama
 Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan
II.No.2.6.1 No. secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas
53 5 Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Puskesmas.
1 dan kegiatan pelayanan Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi
hambatan akibat ketidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai.

Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang

II.No.2.6.1 No.
54 6 digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan Adanya Daftar inventaris
2
Upaya Puskesmas.

II.No.2.6.1 No. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang Adanya Ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan penyimpanan dan
55 6
5 memenuhi persyaratan. apakah memenuhi persyaratan

II.No.5.1.3 No. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan Apakah mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak,
56 3
3 disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut dan usia lanjut
Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada kejelasan,
kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab
masing-masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan,
57 II 4 Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.
kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja.

PMK no.75 tahun 2014

Pasal 10
(1) Lokasi pendirian Puskesmas harus memenuhi persyaratan:
a. geografis;
b. aksesibilitas untuk jalur transportasi;
c. kontur tanah;
d. fasilitas parkir;
e. fasilitas keamanan;
f. ketersediaan utilitas publik;
g. pengelolaan kesehatan lingkungan; dan
h. kondisi lainnya.
(2) Selain persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pendirian Puskesmas harus memperhatikan ketentuan teknis pembangunan bangunan gedung negara.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai lokasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
Pasal 11
(1) Bangunan Puskesmas harus memenuhi persyaratan yang meliputi:
a. persyaratan administratif, persyaratan keselamatan dan kesehatan kerja, serta persyaratan teknis bangunan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
b. bersifat permanen dan terpisah dengan bangunan lain; dan
c. menyediakan fungsi, keamanan, kenyamanan, perlindungan keselamatan dan kesehatan serta kemudahan dalam memberi pelayanan bagi semua orang termasuk yang berkebutuhan khusus, anak-anak
(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai bangunan tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
Pasal 12
(1) Selain bangunan Puskesmas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11, setiap Puskesmas harus memiliki bangunan rumah dinas Tenaga Kesehatan.
(2) Bangunan rumah dinas Tenaga Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didirikan dengan mempertimbangkan aksesibilitas tenaga kesehatan dalam memberikan pelayanan.

Pasal 13
(1) Puskesmas harus memiliki prasarana yang berfungsi paling sedikit terdiri atas:
a. sistem penghawaan (ventilasi);
b. sistem pencahayaan;
c. sistem sanitasi;
d. sistem kelistrikan;
e. sistem komunikasi;
f. sistem gas medik;
g. sistem proteksi petir;
h. sistem proteksi kebakaran;
i. sistem pengendalian kebisingan;
j. sistem transportasi vertikal untuk bangunan lebih dari 1 (satu) lantai;
k. kendaraan Puskesmas keliling; dan
l. kendaraan ambulans.
(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai prasarana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
 Nilai:
Hasil Telusur 0/ 5/
10

Bukti izin operasional puskesmas

Observasi bagunan yang digunakan untuk pelaksanaan

adalah bangunan permanen

Observasi bangunan puskesmas yang digunakan tidak

bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain

Observasi bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi,

keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam
pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan
sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Denah tata ruang; observasi terhadap tata ruang
puskesmas terhadap akses, keamanan dan kenyamanan

Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap prasarana

puskesmas
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring terhadap
prasarana puskesmas

Daftar inventaris peralatan medis dan non medis dan

kesesuaian terhadap jenis pelayanan di puskesmas

Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan tindak

lanjut

Bukti izin peralatan

Profil kepegawaian Kepala Puskesmas

Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala

Puskesmas Kesesuaian profil kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan persyaratan
SK persyaratan kompetensi tenaga kesehatan medis yang
bekerja di Puskesmas.Kelengkapan surat izin sesuai yang
dipersyaratkan dan dimasukkan dalam file kepegawaian

Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada

Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung

jawab program Puskesmas

Dokumen Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan.

Dokumen pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,

rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan

Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.

Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di

Puskesmas yang update

Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi

(STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan;
pertemuan evaluasi tersebut

Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan

kegiatan orientasi

SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata

nilai Puskesmas; wawancarai petugas terhadap
pemahamannya

SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai

Puskesmas

SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan

penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai
Puskesmas

SOP pelaksanaan pengarahan yang dilakukan oleh

kepala Puskesmas kepada penanggung jawab,
penanggung jawab pada pelaksana

Dokumen uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab program dan pelaksana kegiatan yang
menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat.

SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan

maupun pelaksanaan program Puskesmas.
SOP, kerangka acuan/pedoman penilaian, instrumen
penilaian akuntabilitas para penanggung jawab

SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang pendelegasian

wewenang dengan kriteria yang jelas

SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada

Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja.

SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas

sesuai kebutuhan

SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP

pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan

SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal

SOP komunikasi internal.

SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen
risiko. Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan
manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis risiko
pencegahan risiko.

Terdapat hasil identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas

pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja

Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas

pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap
kegiatan pembinaan

Dokumentasi berupa foto dan laporan kegiatan

Ada bukti semua staf dilibatkan dalam

perencanaan,penggunaan dan monitoring penggunaan
anggaran, berupa: Daftar hadir dan Notulen

Hasil audit kinerja pengelola keuangan.

SK Petugas Pengelola Keuangan

Dokumen yang berisi Uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan.
Hasil identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di
Puskesmas

SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving

(pencarian kembali) data.

SOP analisis data.

SOP pelaporan dan distribusi informasi.

Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan

informasi.

SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak

dan kewajiban pengguna.

1. SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan

kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, . 2.
SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja

Bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak ketiga

berdasar kontrak atau perjanjian kerjasama
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
barang.

Daftar inventaris sarana dan peralatan puskesmas

Observasi tempat penyimpanan/gudang sarana dan

prasarana, apakah sesuai persyaratan

Observasi pengaturan ruangan di Puskesmas apakah

sudah mengakomodir kelompok dengan disabilitas dll.

Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak

ketiga dan cek kejelasan peran dan tanggung jawab
masing-masing fihak
an gedung negara.
hkan dari Peraturan Menteri ini.

n perundang-undangan;

mua orang termasuk yang berkebutuhan khusus, anak-anak dan lanjut usia.

sehatan dalam memberikan pelayanan.

pisahkan dari Peraturan Menteri ini.

 BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Peneliti :

No Asal Bab MB Pertanyaan Penjelasan

Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu.

Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan
Penanggung jawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang
III.No.3.1.1 No. bertugas untuk melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan
1 1
1 kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan dalam
upaya menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
dilakukan secara konsisten dan sistematis.

III.No.3.1.1 No. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Penanggung jawab Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab
2 5
2 manajemen mutu. manajemen mutu.

Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan dalam
III.No.3.1.1à Proses penyusunan kebijakan mutu. (SK Kepala Puskesmas tentang
3 2 pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai
No. 4 Kebijakan mutu) disertai pedoman (manual) mutu.
dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Adanya proses penggalangan komitmen bersama (Kepala puskesmas,
III.No.3.1.1
4 1 Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan mutu PJ upaya puskesmas dan pelaksana) untuk meningkatkan mutu dan
No.5
dan kinerja secara konsisten dan berkesinambungan. kinerja secara konsisten dan berkesinambungan

III.No.3.1.2à Rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu dan kinerja

5 2 Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
No.1 puskesmas.
 Pemahaman peran masing-masing dalam peningkatan mutu.
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
III.No.3.1.3 No.
6 5 Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban mereka untuk
1
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.

III.No.3.1.3 No. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk meningkatkan
7 6 Adanya tindak lanjut ide-ide peningkatan mutu.
3 mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.

III.No.3.1.4 No. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan
8 4 Ada laporan kinerja, Analisis data kinerja.
1 kinerja Puskesmas.
Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan mutu
III.No.3.1.4 No. SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim audit
9 4 dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator
2 internal. Program kerja audit internal.
mutu dan kinerja yang ditetapkan.

Terdapat upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah

Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil
III.No.3.1.4 Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung jawab temuan audit internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas,
10 4
No. 3 Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi perbaikan Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggungjawab Program /
program dan kegiatan Puskesmas. Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk
melakukan perbaikan. Ada hasil RTL atas temuan audit internal.

Ada bukti melakukan rujukan ke Dinas Kesehatan atau pihak lain yang
berkompeten jika Puskesmas tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
III.No.3.1.4 No. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil
11 6 rekomendasi audit internal. (Jika tidak ada masalah yang perlu dirujuk
5 rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
ke pihak yang lebih kompeten, maka untuk EP ini dapat diberlakukan
TDD)

III.No.3.1.5 No. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna tentang
12 3 Cukup jelas
1 kinerja Puskesmas.
 Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan
III. No.3.1.6à Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja
13 1
No.1 periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan. yang dikumpulkan secara periodik (misalnya per 3 bulan atau per 6
bulan, dst.nya).

III.No.3.1.6 No. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai ditindaklanjuti Adanya Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak
14 6
5 dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan preventif. sesuai.
 Nilai: 0/
Hasil Telusur
5/ 10

SK penanggung jawab manajemen mutu

Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab

manajemen mutu.

SK Kepala Puskesmas tentang mutu dan tata nilai; terdapat pedoman

peningkatan mutu dan kinerja.

Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran

puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis,
foto).

Rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu dan kinerja

puskesmas.
1. Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan, 2. Tanyakan kepada Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan sejauh mana
uraian tugas masing-masing dibandingkan dengan pedoman yang ada.

Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan

aspirasi atau ide-ide dari pihak terkait untuk perbaikan. Rencana
program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan.

Laporan kinerja, Analisis data kinerja.

SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim audit
internal. Program kerja audit internal. Bukti pelaksanaan audit internal
secara periodik

Laporan hasil audit internal.

Ada bukti melakukan rujukan ke Dinas Kesehatan atau pihak lain yang
berkompeten jika Puskesmas tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi audit internal. (Jika tidak ada masalah yang perlu dirujuk
ke pihak yang lebih kompeten, maka untuk EP ini dapat diberlakukan
NA (not applicable)

SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja

Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja
Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik.

Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai.

 BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Peneliti :

No Asal Bab MB Pertanyaan Penjelasan Hasil Telusur

Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada masyarakat, Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor, yaitu pada Bukti pelaksanaan sosialisasi
kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran. masyarakat, kelompok masyarakat (terkait kegiatan germas dan kegiatan kepada masyarakat,
IV. No.4.1.1
1 3 PIS-PK) maupun individu. Sasaran tanya: Ka Pusk, PJ UKM, kelompok masyarakat, dan sasaran
No.5 pelaksana kelompok masyarakat, sasaran kegiatan. (konfirmasi saat FGD LinSek)

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas Terdapat proses penyusunan kerangka acuan agar dapat memperoleh Kerangka acuan untuk memperoleh
IV.No.4.1.2 No. menyusun kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari umpan balik (asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM dengan umpan balik (asupan) pelaksanaan
2 1 masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM pembuktian berupa: notulensi rapat, absen peserta rapat dan surat program kegiatan UKM.
1
Puskesmas. undangan pertemuan. Sasaran tanya: Ka Pusk, PJ UKM.

Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat Ada SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan SOP pembahasan umpan balik,
maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan dari dokumentasi pelaksanaan
IV.No.4.1.2 No. Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan dengan masyarakat maupun sasaran (germas atau PIS-PK) oleh Kepala pembahasan, hasil pembahasan,
3 4
3 lintas sektor terkait. Puskesmas, PJ UKM, pelaksana, Lintas program dan jika diperlukan tindak lanjut pembahasan.
dengan lintas terkait. (konfirmasi saat FGD LinSek)

Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana dan/atau Pemanfaatan hasil pembahasan umpan balik untuk perbaikan rencana Bukti perbaikan rencana pelaksanaan
IV.No. 4.1.2 No pelaksanaan kegiatan. dan/atau pelaksanaan program kegiatan UKM. Sasaran tanya: PJ UKM program kegiatan UKM.
4 3
5
 Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-forum Pelaksanaan pembahasan peluang inovatif perbaikan Bukti pembahasan melalui forum-
komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan masyarakat, penyelenggaraan kegiatan UKM melalui forum-forum komunikasi. forum komunikasi dengan
IV.No.4.1.3 No. sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. Sasaran tanya: Ka Pusk, PJ UKM, lintas program, lintas sektor. masyarakat, sasaran kegiatan UKM,
5 6 lintas program, dan lintas sektor.
3
(konfirmasi saat FGD LinSek)

Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas direncanakan, Pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut inovasi. Sasaran: ka pusk, PJ Rencana perbaikan inovatif, evaluasi,
dilaksanakan, dan dievaluasi. UKM, lintas program, lintas sektor. dan tindak lanjut terhadap hasil
IV.No.4.1.3 No. evaluasi.(konfirmasi saat FGD
6 6
4 LinSek)

Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan Sosialisasi kegiatan inovatif. Sasaran: lintas program, lintas sektor, Bukti pelaksanaan sosialisasi.
dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan dinkes kab/kota. (konfirmasi saat FGD LinSek)
IV.No.4.1.3 No.
7 2 Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
5

Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten. Kepala Puskesmas memastikan kegiatan UKM dilakukan oleh petugas Data kepegawaian pelaksana UKM
pelaksana yang kompeten sehingga proses pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
IV.No.4.2.1 No. sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat. Sasaran tanya: Ka
8 5
2 Pusk, PJ UKM.

Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu sasaran, lintas program, Rencana tindak lanjut, dan Tindak
dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang lanjut hasil evaluasi. (konfirmasi saat
kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan, FGD LinSek)
sehingga dapat memberikan kontribusi yang optimal dalam pencapaian
IV.No.4.2.2 No. tujuan UKM Puskesmas. Informasi tsb perlu disampaikan, lallu
9 4 dievaluasi apakah informasi yang disampaikan cukup jelas, dilanjutkan
5
dengan tindak lanjut terhadap evaluasi tsb. Sasaran tanya: Ka Pusk,
PJ UKM, masyarakat, lintas program, lintas sektor.
 Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tergantung pada Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi Puskesmas.
diakses oleh masyarakat. sasaran. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
IV.No.4.2.3 No. kegiatan mengupayakan kemudahan bagi sasaran untuk mengakses
10 2 informasi tentang kegiatan, maupun untuk berperan aktif dalam
1
pelaksanaan kegiatan, khususnya kegiatan germas, PIS-PK dan
UKS.Sasaran tanya: PJ UKM, pelaksana UKM, sasaran program.

Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang Metode dan teknologi dalam pelaksanaan kegiatan, cara untuk Rencana kegiatan program, hasil
dikenal oleh masyarakat atau sasaran. mengetahui bahwa metode dan teknologi yang digunakan sesuai evaluasi tentang metode dan
IV.No.4.2.3 No. dengan kebutuhan masyarakat (terkait germas). Sasaran tanya: teknologi dalam pelaksanaan
11 3 pelaksana UKM, sasaran program. (tanya: apakah mksdnya metode program, dan tindak lanjutnya.
2
teknologi komunikasi? Via wa? atau kader ke rmh2? atau tempel
pengumuman? )
Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran Evaluasi terhadap akses. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil evaluasi terhadap akses. Bisa
terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. pelaksana kegiatan melakukan evaluasi apakah upaya kemudahan juga --> Kroscek ke sasaran kegiatan
IV.No.4.2.3 No. bagi sasaran (germas, PIS-PK) untuk mengakses informasi tentang UKM, masyarakat--> apakah pernah
12 4 kegiatan, maupun untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan, ditanya oleh pelaksana UKM ttg
4
dan memberikan umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan sudah kejelasan informasi yang sudah
terlaksana baik menurut sasaran. diberikan.

Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM Informasi jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan Bukti dilakukannya komunikasi
termasuk jika terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan mudah kegiatan. Masyarakat dan sasaran khususnya terkait kegiatan tentang penyampaian informasi waktu
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan UKM Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas), Program Indonesia dan tempat pelaksanaan kegiatan
IV. No.4.2.3
13 1 Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan Upaya termasuk jika terjadi perubahan waktu
No.6
Kesehatan Sekolah (UKS). Sasaran tanya: pelaksana UKM, sasaran atau tempat. (konfirmasi saat FGD
UKM, toma. LinSek)

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap Ada pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap ketepatan waktu, Bukti pelaksanaan monitoring dan
ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. sasaran, dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM (germas). Sasaran evaluasi terhadap ketepatan waktu,
IV.No.4.2.4 No. tanya: PJ UKM, pelaksana UKM. sasaran, dan tempat pelaksanaan
14 4
4 kegiatan UKM.
 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Dilakukan identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan Hasil identifikasi masalah dan
pelaksana mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam UKM oleh Kepala Puskesmas, PJ dan pelaksana UKM Puskesmas, hambatan pelaksanaan kegiatan
IV. No.4.2.5 pelaksanaan kegiatan. khususnya terkait program prioritas germas, PIS-PK dan UKS. UKM.
15 1 Sasaran tanya: Kepala Puskesmas, PJ UKM, pelaksana UKM.
No.1

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Dilakukan pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana Bukti pelaksanaan analisis masalah
Pelaksana melakukan analisis terhadap permasalahan dan hambatan tindak lanjut oleh Kepala Puskesmas, PJ dan pelaksana UKM dan hambatan, rencana tindak
dalam pelaksanaan. Puskesmas, khususnya terkait program prioritas germas, PIS-PK lanjut.
IV. No.4.2.5
16 1 dan UKS. Sasaran tanya: Kepala Puskesmas, PJ UKM, pelaksana
No.2
UKM.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana merencanakan Dibuat rencana tindak lanjut terhadap hasil analisis masalah dan Hasil rencana tindak lanjutnya.
tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam hambatan oleh PJ UKM dan pelaksana UKM..
IV.No.4.2.5 No. pelaksanaan kegiatan.
17 2
3

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan PJ UKM dan pelaksana menerima keluhan dari metode/media yang Bukti analisis keluhan dari
IV.No.4.2.6 No. Pelaksana melakukan analisis terhadap keluhan. sudah ditetapkan lalu melakukan analisis terhadap keluhan yang masyarakat atau sasaran kegiatan
18 4 diterima. UKM.
3

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Setelah menganalisis keluhan dari masyarakat, Kepala Puskesmas, PJ Bukti penyampaian informasi tentang
pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat UKM, dan pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan tsb. umpan balik dan tindak lanjut
atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk Setelah itu, diberikan umpan balik atau masyarakat sasaran kegiatan terhadap keluhan masyarakat atau
menanggapi keluhan. UKM diberi informasi tentang tindak lanjut yang sudah dilakukan. sasaran (terkait kegiatan germas dan
Sasaran tanya: Kepala Puskesmas, PJ UKM, pelaksana UKM. PIS-PK). Bisa juga --> Kroscek ke
IV.No.4.2.6 No. sasaran kegiatan UKM, masyarakat--
19 2 > apakah pernah disampaikan
5
tentang tindak lanjut yang sudah
dilakukan terhadap keluhan yang
disampaikan oleh masyarakat.
 Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target pencapaian Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian SK Kepala Puskesmas tentang
berdasarkan pedoman/acuan kinerja UKM. Misalnya: tersedia SK indikator PIS-PK, SK indikator indikator dan target pencapaian
berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Puskesmas kinerja UKM.

IV.No.4.3.1 No.
20 1
1

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengumpulkan Pengumpulan data berdasarkan indikator dan target pencapaian Hasil pengumpulan data berdasarkan
data berdasarkan indikator yang ditetapkan. kegiatan UKM yang telah ditetapkan. Indikator dan target yang harus indikator yang ditetapkan.
dicapai ditetapkan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal
IV.No.4.3.1 No. Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
21 4
2 Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk
masing- masing UKM Puskesmas. Sasaran tanya: PJ UKM dan
pelaksana.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Ada hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM. Hasil analisis pencapaian indikator
Pelaksana melakukan analisis terhadap capaian indikator-indikator Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pencapaian kegiatan UKM.
yang telah ditetapkan. Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari
IV.No.4.3.1 No. Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan Provinsi, dan atau
22 4
3 Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk masing- masing UKM
Puskesmas. Pembuktian berupa hasil analisis.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Tindak lanjut terhadap hasil analisis pencapaian indikator. Data terkait Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
IV.No.4.3.1 No. Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya pencapaian indikator/target kegiatan UKM yang telah dikumpulkan
23 4 perbaikan. sebelumnya, dianalisis, lalu dilakukan tindak lanjut. Sasaran tanya: Ka
4
pusk, PJ UKM, pelaksana UKM.
 Nilai:
0/ 5/ 10
 BAB V. Kepemimpinan d
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Peneliti :

No Asal Bab MB

V. No.5.1.1
1 1
No.2

V. No.5.1.1
2 1
No.3

V. No.5.1.1
3 1
No.4
V. No.5.1.2
4 1
No.2
V.No.5.1.2
5 4
No. 3

V. No.5.1.2
6 1
No.4

V.No.5.1.3
7 1
No. 2

V.No.5.1.4
8 5
No. 2

V.No.5.1.4
9 5
No. 3

V.No.5.1.4
10 3
No. 6
 V.No.5.1.4
11 4
No. 7

V.No.5.1.5
12 4
No. 2
V.No.5.1.5
13 2
No. 3

V.No.5.1.5
14 4
No. 5

V.No.5.1.5
15 6
No. 6

V. No.5.1.6
16 1
No.1

V.No.5.1.6
17 3
No. 4

V.No.5.1.6
18 3
No. 5

V.No.5.2.1
19 6
No. 3

V.No.5.2.2
20 4
No. 1

V.No.5.2.2
21 3
No. 3

V.No.5.2.2
22 3
No. 4

V.No.5.2.2
23 3
No. 5
 V.No.5.2.3
24 4
No. 3

V.No.5.2.3
25 2
No.4

V.No.5.3.1
26 5
No. 6

V. No.5.3.2
27 1
No.1

V.No.5.3.2
28 6
No. 4
V.No.5.3.3
29 6
No. 3
V. No.5.3.3
30 1
No.4

V.No.5.4.1
31 3
No. 1

V.No.5.4.2
32 3
No. 2

V.No.5.5.1
33 6
No. 2

V.No.5.5.1
34 6
No. 3

V. No.5.5.2
35 1
No.1

V.No.5.5.2
36 5
No. 3
 V. No.5.5.3
37 1
No.2
V.No.5.5.3
38 5
No. 4

V.No.5.6.3
39 6
No. 3

V. No.5.7.1
40 1
No.1

V. No. 5.7.2
41 1
No.1
 BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kese

Pertanyaan

Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai

dengan persyaratan kompetensi.

Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi terhadap Penanggung jawab

UKM Puskesmas.

Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis kompetensi tersebut untuk

peningkatan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan kegiatan orientasi untuk
Penanggung jawab maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.
Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Pelaksana yang baru
ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
orientasi Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
ditugaskan.

Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut dikomunikasikan kepada pelaksana,

sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.

Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan,

dan teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku.

Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati dan
pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait yang disepakati
bersama dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan analisis risiko.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana merencanakan upaya

pencegahan dan minimalisasi risiko.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap upaya

pencegahan dan minimalisasi risiko.

Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan
kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan
oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan Penanggung jawab
dan Pelaksana UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang ditetapkan.

Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari

swadaya masyarakat serta kontribusi swasta.

Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.

Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis) dilakukan.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil kajian kebutuhan

masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan
RUK.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas membahas hasil kajian

kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.

Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan memperhatikan usulan

masyarakat atau sasaran.
Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab UKM Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan
dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.

Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas.

Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap Penanggung jawab UKM

Puskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas berdasarkan usulan
dari Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas

mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektor
untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi kepada pelaksana,

lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format dokumen yang digunakan

dikendalikan.

Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang menjadi acuan

dikendalikan sebagai dokumen eksternal.

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring kesesuaian pengelolaan

dan pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, kerangka
acuan, rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur

monitoring.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan evaluasi kinerja secara

periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, didokumentasikan, dan dilaporkan.

Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran sesuai dengan

kerangka acuan.

Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan budaya dalam

pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
epemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat

Penjelasan

Ada SK penetapan beserta uraian tugas Penanggung jawab UKM sesuai dengan persyaratan kompetensi
oleh Kepala Puskesmas. (mirip dengan pertanyaan no.15)

Ada hasil analisis kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas untuk mengelola UKM Puskesmas,
agar upaya tersebut dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggung
jawab harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai dengan pedoman yang menjadi acuan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Contoh: Ada tabel analisis kompetensi PJ UKM, minimal
D3 kesehatan, pengalaman mengelola UKM 2 tahun, komunikasi baik.
Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang
dipersyaratkan sebagai Penanggung jawab. Ada rencana peningkatan kompetensi. Pembuktian ada
pertemuan dengan notulensi tentang rencana kegiatan peningkatan kompetensi.
Terdapat kerangka acuan kegiatan program “orientasi” bagi PJ maupun pelaksana baru yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. (mirip dengan pertanyaan no.16)
SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi).
Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat
memahami apa yang menjadi tanggung jawab mereka, keterkaitan dengan UKM Puskesmas yang lain,
maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi Puskesmas. Pembuktian adanya hasil
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi (nilai kualitas hasil evaluasi).
Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait agar mereka dapat optimal berperan serta dalam pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait
adalah sektor-sektor terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas. Ada bukti
pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan
lintas sektor.
Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian
kinerja antara lain melalui forum mini lokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang
lain.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi
pelaksana dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk
pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan.

Ada kejelasan peran masing-masing program atau sektor terkait.

Evaluasi dan tindak lanjut komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.Komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja antara lain
melalui forum mini lokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain.

Analisis risiko

Proses penyusunan rencana pencegahan risiko.

Proses evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.Yang termasuk risiko terhadap
lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan,
cuaca, bahan beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius (K3)

Adanya Bukti pelaporan dan tindak lanjut terhadap kejadian yang tidak diharapkan (KTD)

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri. Khususnya peran serta
masyarakat dan sasaran dalam menggalakkan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas),
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK).
Pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas.(terkait kegiatan germas
dan PIS-PK)

Cukup jelas

Cukup jelas

Pelaksanaan kajian kebutuhan masyarakat (germas atau PIS-PK). Agar UKM Puskesmas diterima oleh
masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka rencana pelaksanaan kegiatan perlu
memperhatikan hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atau sasaran.

Analisis pembahasan hasil kajian.(terkait kegiatan germas dan PIS-PK)

Terdapat proses penyusunan RPK dengan mempertimbangkan hasil kajian.

Cukup jelas
SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan.

Tindak lanjut hasil monitoring disesuaikan dalam perencanaan kegiatan untuk menyesuaikan dengan
kebutuhan masyarakat (germas atau PIS-PK) atau sasaran (UKS)

Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab
dengan baik dalam mencapai tujuan, perlu disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.

Pembuktian adanya hasil monitoring pelaksanaan tugas PJ UKM Puskesmas apakah sesuai dengan
uraian tugasnya.

Adanya Tindak lanjut hasil monitoring uraian tugas.

Adanya Proses dan Pelaksanaan revisi uraian tugas.

Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program (germas,
PIS-PK dan UKS, serta perubahan regulasi, uraian tugas Penanggung jawab dan Pelaksana perlu dikaji
ulang secara periodik. Ada ketetapan hasil revisi uraian tugas.

Identifikasi pihak terkait dalam UKM Puskesmas.

Pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor.

Adanya Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP.

Adanya SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal.

Ada SK dan SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan, dan
prosedur pelaksanaan kegiatan.

Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal, maka pengelola dan pelaksana
perlu mematuhi segala ketentuan yang telah ditetapkan. Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu
dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan.
Ada SOP atau prosedur evaluasi kinerja agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara
optimal, maka kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan evaluasi
kinerja
Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar
kegiatan penilaian kinerja tiap-tiap UKM Puskesmas

Adanya Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Terdapat SK hak dan kewajiban sasaran sehingga terwujud proses pemberdayaan masyarakat sesuai
dengan tujuan Puskesmas (referensi Kemkes hak dan kewajiban sasaran UKM belum tersedia)

Terdapat peraturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang ditentukan oleh Kepala
Puskesmas dan disepakati oleh PJ dan pelaksana UKM (sama dengan pertanyaan no.1)
 Nilai: 0/
Hasil Telusur
5/ 10

SK beserta uraian tugas sesuai

kompetensinya.

Dokumen analisis kompetensi PJ UKM,

minimal D3 kesehatan, Pengalaman
mengelola UKM 2 tahun.

hasil tindak lanjut analisis peningkatan

kompetensi PJ UKM .

TOR program orientasi yang ditetapkan

oleh Ka. Puskesmas.
1. Kerangka acuan orientasi
2. Dokumen
pelaksanaan
1. orientasi.pelaksanaan
Dokumen evaluasi
kegiatan orientasi. 2. Dokumen tindak
lanjut pelaksanaan orientasi.

1. Dokumen pelaksanaan komunikasi

kepada lintas sektor, lintas program; 2.
Bukti pertemuan dalam rangka
komunikasi tersebut; konfirmasi saat
FGD lintas sektoral

Bukti pembinaan berupa: 1. Surat

undangan; 2. daftar hadir;
3. Notulen.
1. Dokumen pembinaan PJ UKM secara
periodik.

1. Dokumen peran lintas sektor dan

lintas program sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Konfirmasi FGD Linsek
1. Dokumen PJ UKM melakukan
evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi LS dan LP.
2. Surat undangan; 3. Daftar hadir;
4. Notulen rapat.
Dokumen hasil analisis risiko.

1. Dokumen perencanaan upaya

pencegahan dan minimalisasi risiko.

1. Dokumen PJ UKM melakukan

evaluasi terhadap upaya pencegahan
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
LS terhadap LP; 2. Surat undangan;
3. Daftar hadir 4.
Notulen rapat.
1. Adanya dokumentasi KTD dan hasil
pelaporan kepada Dinkes Kab/Kota

SK yang mewajibkan Penanggung

jawab dan pelaksana UKM komunikasi
dan koordinasi

1. Pelaksanaan komunikasi dan

konfirmasi saat FGD lintas sektoral

Ada bukti Swadaya masyarakat serta

kontribusi swastaan dalam pelaksanaan
UKM puskesmas

1.Bukti apakah RUK maupun RPK

terdapat kejelasan sumber biaya APBN,
APBD, swasta dan swadaya masyarakat

Dokumen kajian pelaksanaan

kebutuhan masyarakat.

1. Pembahasan Analisis hasil kajian dan

bukti pertemuannya

1. Dokumen proses penyusunan RPK

dengan mempertimbangkan hasil kajian.
Dan bukti pertemuan pembahasan
tersebut

1. Jadwal pelaksanaan sesuai dengan

usulan masyarakat atau sasaran.
Konfirmasi saat FGD Linsek
Bukti pertemuan pembahasan hasil
monitoring oleh Ka.Puskes, PJ UKM
dan pelaksana

Terdapat tindak lanjut berupa

penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil monitoring

1. Distribusi uraian tugas pada

pelaksana tugas dan observasi
dokumen tersebut di setiap program

1. Hasil monitoring pelaksanaan uraian

tugas

1. Laporan hasil tindak lanjut monitoring,

jika terjadi penyimpangan

1. Uraian tugas yang direvisi

1. Usulan dari PJ UKM sesuai hasil

kajian terhadapl revisi uraian tugas

Bukti pertemuan identifikasi pihak-pihak

terkait untuk berperan aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM

1. Bukti pelaksanaan komunikasi lintas

program dan lintas sektor; konfirmasi
FGD Linsek

1. Panduan Pengendalian dokumen

Kebijakan 2.
Bukti hasil pengendalian dokumen
tersebut

1. Bukti referensi/acuan Pengendalian

dokumen eksternal
1. SK Kepala Puskesmas tentang
monitoring pengelolaan pelaksanaan
UKM Puskesmas

1. Hasil evaluasi terhadap kebijakan

2. Prosedur
monitoring; Hasil wawancara terhadap
pemahaman kebijakan dan prosedur
pada PJ UKM
1. SOP Evaluasi Kerja

1. SOP evaluasi kinerja; 2. Hasil

evaluasi secara periodik

1. Bukti tindak lanjut laporan ke Dinas

Kesehatan Kab/Kota

1. SK Hak dan Kewajiban sasaran

1. SK aturan, tata nilai, budaya dalam

pelaksanaan UKM Puskesmas; bukti
pertemuannya
0
 Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya K
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Peneliti :

No Asal Bab MB Pertanyaan

Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas

dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
VI.No.6.1.1 kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan.
1 5
No. 1

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan kinerja dalam

pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

VI. No.6.1.1
2 1
No. 2

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana perbaikan

kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu
VI.No.6.1.1
3 5 Puskesmas.
No. 5

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan

VI.No.6.1.2 pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
4 5
No. 1

Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang

ditetapkan untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas
VI.No.6.1.2 Kesehatan Kabupaten/Kota.
5 5
No. 2

Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat

dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
VI.No.6.1.4
6 3
No.4
 Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur yang
ditetapkan.
VI.No.6.1.5
7 4
No. 2

Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana, lintas

program dan lintas sektor terkait.
VI.No.6.1.5
8 4
No. 3
Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat

Penjelasan

Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksana dan pihak-pihak terkait, sehingga
perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan
pada sasaran.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan

pelaksanaan UKM Puskesmas. Pembuktian adanya inovasi program kegiatan UKM
(melalui proses PDSA/PDCA) atas masukan pelaksana, lintas program, lintas sektor.

Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksana dan pihak-pihak terkait, sehingga
perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan
pada sasaran.

Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator
yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab Manajemen Mutu

Dalam menyusun dan menetapkan indikator digunakan acuan yang jelas, yaitu: Standar
Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, Kebijakan/Pedoman dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

Keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.

Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja. Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja
mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana
perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu
didokumentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses perbaikan kinerja dan
merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggung jawab, pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait.
Sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja.
 Nilai: 0/
Hasil Telusur
5/ 10

1. Bukti-bukti proses pertemuan,

penggalangan komitmen
2. Bukti-bukti upaya
peningkatan kinerja melalui
diterapkannya PDCA dalam
kegiatan UKM
SK tentang peningkatan kinerja
dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas

1. Rekaman kegiatan pertemuan

penyusunan rencana program
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien

1. Bukti pertemuan pembahasan

kinerja dan upaya perbaikan

1. SK Kepala Puskesmas
tentang indikator yang
digunakan untuk penilaian
kinerja UKM 2.
Acuan yang digunakan, meliputi
SPM dan kebijakan Dinkes
Kab/Kota
1. Bukti/dokumen keterlibatan
dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja antara tokoh masyarakat
dan LSM; konfirmasi FGD
LinSek
Dokumentasi hasil perbaikan
kinerja sesuai dengan prosedur
yang ada di pukesmas

1. Bukti sosialisasi kegiatan

perbaikan kinerja kepada
pelaksana, lintas program dan
lintas sektor; Lakukan kroscek
saat FGD Linsek
0
 Bab
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Peneliti :

No Asal Bab MB

VII.No.7.1.1
1 6
No. 1

VII.No.7.1.1
2 6
No. 2

VII.No.7.1.1
3 6
No. 5

VII.No.7.1.1
4 4
No. 6

VII.No.7.1.1
5 3
No. 7
 VII.No.7.1.2
6 3
No. 3

VII.No.7.1.2
7 3
No. 4

VII.No.7.1.3
8 6
No. 1
VII.No.7.1.3
9 5
No. 2

VII.No.7.1.3
10 5
No. 5

VII.No.7.1.3
11 5
No. 6

VII.No.7.1.3
12 6
No. 7

VII. No.7.1.5
13 1
No.1
 VII.No.7.2.1
14 6
No. 1

VII.No.7.2.2
15 5
No. 3

VII.No.7.2.3
16 6
No. 4

VII.No.7.3.1
17 5
No. 1

no.kues VII.No.7.3.1
18 6
lama No. 2
19 (no.
20 di VII.No.7.6.2
20 2
kuesio No.1
ner)

VII.No.7.8.1
21 20 2
No. 1

VII.No.7.4.2
22 21 2
No. 2
VII.No.7.4.3
23 22 2
No. 2
 VII.No.7.4.3
24 23 2
No. 3

VII.No.7.4.3
25 24 2
No. 7

VII.No.7.9.1
26 25 2
No. 2

VII.No.7.9.3
27 26 2
No. 2

VII.No.7.4.2
28 27 3
No. 3
VII.No.7.6.1
29 28 3
No. 6
VII.No.7.4.2
30 29 3
No. 1
VII.No.7.4.4
31 30 4
No. 5
VII.No.7.4.1
32 31 4
No. 3
VII.No.7.10.2
33 32 4
No. 3

VII.No.7.10.1
34 33 5
No. 2

VII.No.7.5.4
35 34 5
No. 2

VII.No.7.10.2
36 35 5
No. 1

VII.No.7.3.1
37 36 5
No. 2
 VII.No.7.3.1
38 37 5
No. 4

VII.No.7.3.2
39 38 6
No. 1
VII.No.7.3.2
40 39 6
No. 2
VII.No.7.3.2
41 40 6
No. 3
VII.No.7.4.1
42 41 6
No. 1
VII.No.7.4.3
43 42 6
No. 1
VII.No.7.4.4
44 43 6
No. 2
VII.No.7.5.1
45 44 6
No. 1
VII.No.7.5.2
46 45 6
No. 3
VII.No.7.5.3
47 46 6
No. 1

VII.No.7.5.4
48 47 6
No. 1

VII.No.7.6.1
49 48 6
No. 1

VII.No.7.6.1
50 49 6
No. 8

VII.No.7.6.2
51 50 6
No. 5
VII.No.7.6.3
52 51 6
No. 2
VII.No.7.6.4
53 52 6
No. 2
VII.No.7.6.5
54 53 6
No. 1

VII.No.7.6.6
55 54 6
No. 2
 VII.No.7.6.6
56 55 6
No. 3
VII.No.7.7.1
57 56 6
No. 1
VII.No.7.7.1
58 57 6
No. 5
VII.No.7.7.2
59 58 6
No. 3
VII.No.7.7.2
60 59 6
No. 6

VII.No.7.8.1
61 60 6
No. 2

VII.No.7.8.1
62 61 6
No. 3

VII.No.7.9.1
63 62 6
No. 3

VII.No.7.9.1
64 63 6
No. 5
VII.No.7.9.2
65 64 6
No. 1
VII.No.7.9.2
66 65 6
No. 3
VII.No.7.10.1
67 66 6
No. 1
VII.No.7.10.1
68 67 6
No. 3
VII.No.7.10.1
69 68 6
No. 4

VII.No.7.10.1
70 69 6
No. 5

VII.No.7.10.2
71 70 6
No. 1
71

Pindah ke bab 8

VIII.No.8.2.2
19 6
No. 1
 Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientas

Pertanyaan

Tersedia prosedur pendaftaran.

Tersedia bagan alur pendaftaran.

Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.

Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas

Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.

Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan, antara
lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan

Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta

informasi kepada petugas

Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses pendaftaran

dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga
Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran

Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran

Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap

kebutuhan pelanggan

Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/

unit terkait agar pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan

Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,

kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang
dilayani
Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan

Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin

perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu

Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih
tinggi

Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan kompeten

Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis (apabila

petugas tidak sesuai kewenangannya)

Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi

diidentifikasi

Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan kesehatan

pasien/keluarga pasien

Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang
ingin dicapai

Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas

Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia

Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan pasien.

Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah dipesan dan dicatat
untuk semua pasien rawat inap.

Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan

memonitor pemberian asuhan gizi

Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan biologis,

psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien.
Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun
rencana layanan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent.
Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana
asuhan dengan kebijakan dan prosedur
Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut

Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak

lanjut tersebut

Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.

Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh

pasien/keluarga pasien

Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan kajian
jika diperlukan penanganan secara tim
Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang memadai,
apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan

Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk melakukan

pengkajian awal pasien secara paripurna
Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan
Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan pasien
dan petugas
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh
tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.

Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan

Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan
penerima rujukan bersama pasien.

Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor oleh staf
yang kompeten.

Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis

Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi
petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara kuantitatif
maupun kualitatif
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan asuhan

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan

Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan dengan
baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam
medis pasien
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga
pasien
Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis

Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai penyakit,

penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS.

Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan

keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi
yang tidak bisa membaca

Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien

Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien, bila keluarga
ikut menyediakan makanan bagi pasien.
Makanan disiapkan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan dan/atau
kebutuhan khusus
Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien
Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang dirujuk kembali
sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.
Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan oleh
petugas kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain

Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep

Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

Penjelasan

Adanya SOP pendaftaran

Cukup jelas

Adanya Pelaksanaan survei pelanggan atau mekanisme lain (misalnya kotak saran,
sms, dsb) untuk mengetahui kepuasan pelanggan, hasil survei pelanggan

Hasil survei dan tindak lanjut survei.Kebutuhan pasien perlu diperhatikan,

diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di
Puskesmas. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh
pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat
dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi.

Pelaksanaan pendaftaran yang menunjukkan upaya menjamin keselamatan/

mencegah terjadinya kesalahan
Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran

Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran

Adanya pemahaman terhadap hak-hak dan kewajiban pasien

Hak dan kewajiban pasien perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas
yang memberikan pelayanan, misalnya pasien mendapatkan informasi tentang hak
dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses
pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan
keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan
dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam
pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika
mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien
maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu
mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses
pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan
keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan
dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam
pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika
mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien
maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu
mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.

Adanya SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit

penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien)

Terdapat hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan

penghalang lain yang paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani, dengan
pembuktian berupa laporan dan solusinya.
Adanya Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala
Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi minimal dari kajian
yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh
setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi, perizinan, undang-undang dan
peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang
yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan
kebijakan ini.

Terdapat pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada

petugas/unit terkait, biasanya berupa pertemuan, logbook peminjaman rekam medis.

Adanya SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)

Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses
kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim
kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan
tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien.
Adanya SOP pendelegasian wewenang

Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani

Pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien

pada rekam medis

Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan biologis,

psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap kondisi pasien, lihat
pentahapan waktu yang direncanakan)
Bukti pelaksanaan rencana layanan yang didokumentasikan dalam rekam medis

Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan dituliskan dalam rekam medis

Pemesanan makanan untuk pasien rawat inap. (Bukti pemesanan dan pencatatan
dilakukan sesuai prosedur)
Komunikasi dan koordinasi dalam pemberian nutrisi pada pasien dengan risiko
nutrisi (Catatan pada rekam medis yang menunjukkan kerjasama antar profesi yang
menangani dalam perencanaan, pemberian, monitoring pemberian asuhan gizi,
misal pada kasus DM atau hipertensi)
Rencana layanan, proses penyusunan rencana layanan.

Pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor.

Proses penyusunan rencana layanan: apakah melibatkan pasien, menjelaskan,
menerima reaksi pasien, memutuskan bersama pasien.
Ada SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut

ada evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan

Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi pada
pasien/keluarga pasien (misalnya evaluasi ini dilakukan melalui audit rekam medis)
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan
prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan
pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu
ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut.

Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses
yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien
koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-
menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf
yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer
ditentukan oleh kondisi pasien.

Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau

rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami
tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses
kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim
kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan
tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien.
Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses
kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim
kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan
tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien.
Adanya Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar inventaris peralatan klinis
di Puskesmas
Adanya SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat
Adanya SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi
peralatan yang perlu disterilkan.
Adanya Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP penyusunan
rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
Adanya Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap kondisi
pasien
Adanya Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis

Adanya SOP rujukan

Adanya Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan

Adanya Bukti adanya Resume klinis pasien yang dirujuk

Adanya Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan

Adanya Pedoman pelayanan klinis dan/atau SOP pelayanan klinis

Adanya Bukti pelaksanaan informed consent

Adanya Panduan, SOP Kewaspadaan Universal

Adanya Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena

Adanya Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indikator
yang ditetapkan
Adanya SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan

Adanya SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin

kesinambungan layanan
Adanya Pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan
Adanya SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat dilakukan di
Puskesmas.
Adanya Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan teknik pemberian
anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis
Adanya Bukti penyampaian informasi/edukasi pada pasien/keluarga sebelum
pembedahan
Adanya Bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam medis

Adanya Panduan penyuluhan pada pasien

Adanya Metode pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/

penyuluhan pada pasien pada rekam medis

Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan

dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu disediakan secara regular,
sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu
makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
Adanya Bukti pemberian edukasi tentang pembatasan diit pasien untuk pasien yang
memerlukan pembatasan diit, bila keluarga menyediakan makanan
Adanya SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan
Adanya Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan
distribusi makanan
Adanya SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
Adanya Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
Adanya Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP tindak lanjut terhadap
umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik

Adanya SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan

Adanya Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan ketika pemulangan
pasien atau ketika pasien dirujuk ke faskes yang lain

Adanya SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep

 Nilai: 0/
Hasil Telusur
5/ 10

SOP pendaftaran

Bagan alur pendaftaran; SOP pendaftaran

1. Panduan/prosedur survey pelanggan

2. Hasil-hasil survey

1. Pertemuan pembahasan terhadap hasil survey dan complain pelanggan dan

pelaksanaan tindak lanjut
2. Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil
survey dan complain pelanggan
Bukti pelaksanaan tindak lanjut

1. Pelaksanaan pendaftaran dengan memperhatikan ketepatan identitas pasien.

Identifikasi di tempat pendaftaran minimal dengan identifikasi verbal

2. SOP identifikasi pasien

1. Terdapat Brosur, leaflet, poster, ketersediaan informasi tentang sarana
pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan

1. Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran. Observasi terhadap

tanggapan petugas akan permintaan infromasi
2. Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika diminta informasi
oleh pelanggan
Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas permintaan informasi

Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga dalam bentuk flyer, papan
pengumunan, poster, dsb (Catatan: acuan UU No. 36/2009 tentang Kesehatan,
1. Sosialisasi hak dan kewajiban pasien pada karyawan. Pelaksanaan penyampaian
informasi tentang hak dan kewajiban pasien 2. Bukti
pelaksanaan sosialisasi

Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran

Proses pendaftaran pasien dilakukan dengan ramah, responsive, efisien

(pengamatan)

1. Pelaksanaan koordinasi antar unit 2. SOP

koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait
(misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien)

1. Pertemuan untuk membahas hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan

penghalang yang sering terjadi dalam pelayanan dan tindak lanjutnya
2. Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi
hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.
SOP pengkajian awal klinis; konfirmasi dengan sampel rekam medis

1. Proses koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan klinis baik pada waktu
transfer maupun pergantian shift, maupun pelaporan kasus dan instruksi tindakan
sesuai dengan SOP, demikian juga koordinasi pada kasus yang memerlukan
penanganan terintegrasi
2. Dalam kebijakan pelayanan klinis
didalamnya harus ada kebijakan koordinasi dan komunikasi antar praktisi klinis)
SOP koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian
3. Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat dalam rekam medis

1. Pelaksanaan stabilisasi pasien sebelum dirujuk. Proses komunikasi ke fasilitas

rujukan yang menjadi tujuan rujukan
2. SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses
stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)
3. Bukti resume medis pasien yang
dirujuk yang menunjukkan kondisi stabil pada saat dirujuk

2. Persyaratan kompetensi pratisi klinis yang

melakukan kajian pasien 3. Pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis.
4. Kelengkapan tanda tangan/paraf praktisi klinis yang melakukan
SOP pendelegasian wewenang klinis
1. Praktisi klinis bersama-sama mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat
dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi 2. Daftar
no. 19 di
kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani fotokopian
3. Bukti pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi kasus-kasus gawat dipindah ke
darurat dan berisiko tinggi blok 8 no.38
1. Penyusunan dan Pelaksanaan asuhan termasuk didalamnya penyuluhan pada
pasien dan keluarga
2. Kebijakan pelayanan klinis memuat kewajiban untuk
penyuluhan dan pendidikan pasien.
SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
3. Bukti catatan dalam rekam medis

1. Penyusunan rencana layanan untuk semua pasien (Pelaksanaan SOAP)

2. Bukti SOAP pada rekam medis
1. Penyusunan layanan terpadu sesuai rencana layanan
2. Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait
dalam rekam medis
1. Pelaksanaan layanan terpadu sesuai rencana yang disusun
2. Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai disiplin
praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis
1. Pelaksanaan Pendidikan pasien

2. Kebijakan pelayanan pasien juga berisi

mewajibkan dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien.
SOP pendidikan/penyuluhan pasien
1.3.Pemesanan
Bukti catatanmakanan
pendidikan pasien
untuk pada
pasien rekam
rawat inapmedis

2. SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan

pemberian makanan pada pasien rawat inap
Catatan pada rekam medis yang menunjukkan kerjasama antar profesi yang
menangani dalam perencanaan, pemberian, monitoring pemberian asuhan gizi,
misal pada kasus DM atau hipertensi)

Hasil pengamatan dalam rekam medis apakah mempertimbangkan kebutuhan

biologis, psikologis dalam rencana layanannya
bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis

Dalam rekam medis terdapat informed consent sebelum tindakan

SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut

Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan

Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi pada

pasien/keluarga pasien (misalnya evaluasi ini dilakukan melalui audit rekam medis)
SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien

Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti

pelaksanaannya

Dalam catatan rekam medis tertulis bukti pemahaman pasien/keluarga tentang

edukasi yang diberikan

ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan

kesehatan masyarakat/home care
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga
profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan

Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar inventaris peralatan klinis di

Puskesmas
SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi,
jadwal pemeliharaan alat
SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan
yang perlu disterilkan.
Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP penyusunan rencana
layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap kondisi pasien

Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis

SOP rujukan

Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan

SOP rujukan. Resume klinis pada rekam medis pasien yang dirujuk
SOP rujukan
Form monitoring pasien selama proses rujukan. Bukti dilakukannya monitoring
pasien selama proses

Pedoman/panduan pelayanan klinis

SOP Pelayanan klinis. Referensi untuk menyusun pedoman/panduan pelayanan
klinis

Lembar/formulir informed consnet. Bukti pelaksanaan informed consent

Panduan, SOP Kewaspadaan Universal. Dokumen eksternal sebagai acuan:

Panduan Kewaspadaan Universal

Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena. Hasil audit

Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan
Kebijakan dan SOP identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan
SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk
menjamin kesinambungan dalam pelayanan.
SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan rujukan yang menjamin
integrasi (keterpaduan) dalam pelayanan klinis dan penunjang sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas.

Bukti pencatatan dalam rekam medis

SOP tindakan pembedahan

Bukti catatan operasi dan anestesi pada rekam medis

Panduan penyuluhan pada pasien
Materi pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pada
pasien pada rekam medis

Panduan penyuluhan pada pasien.

Media pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pada
pasien pada rekam medis penyuluhan. Bukti pencatatan edukasi pasien/keluarga

SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat
inap

SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan

SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi
risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan
Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi
makanan
SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien

Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut

SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang
merujuk balik. Bukti umpan balik pasien dari sarana kesehatan lain, dan bukti tindak
lanjut yang dicatat dalam rekam medis pasien
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan. Bukti penyampaian informasi tentang alternative pelayanan pada pasien
yang semestinya dirujuk tatapi tidak mungkin dirujuk
Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat pemulangan atau
rujuak

SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep pindah ke blok 8 no.38
dah ke blok 8 no.38
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Peneliti :

No Asal Bab MB Pertanyaan Penjelasan

Ada SK dan SOP tentang jenis-jenis pemeriksaan

VIII. No.8.1.1 Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
1 1 laboratorium yang tersedia agar klien dapat mengetahui
No. 1 yang dapat dilakukan di Puskesmas
jenis pemeriksaan tersedia di Puskesmas

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Adanya Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan,
VIII.No.8.1.2
2 6 permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan
No. 1
pengambilan dan penyimpan spesimen spesimen
VIII.No.8.1.2
3 6 Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium Adanya SOP pemeriksaan laboratorium
No. 2
VIII.No.8.1.2 Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil
4 4
No. 4 penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di
VIII.No.8.1.2 luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau
5 6 Adanya SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja
No. 5 pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan
di luar jam kerja)
Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan
VIII.No.8.1.2 Adanya SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko
6 6 yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum,
No. 6 tinggi
darah dan lainnya)

Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan

VIII.No.8.1.2 Adanya SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi
7 6 kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
No. 7 petugas (K3)
laboratorium
 Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat Ada SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP
VIII.No.8.1.2
8 4 pelindung diri dan pelaksanaan prosedur pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
No. 8
kesehatan dan keselamatan kerja (K3)
Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya
VIII.No.8.1.2 Adanya SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,
9 6 dan beracun, dan limbah medis hasil
No. 9 SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan laboratorium
Adanya SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
VIII.No.8.1.3 Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang pemeriksaan laboratorium, SK tentang waktu
10 6
No. 1 diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
untuk pasien urgen (cito)

VIII.No.8.1.3 Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan Pemantauan pelaksanaan pelaporan hasil pemeriksaan
11 3
No. 2 yang urgen/gawat darurat diukur. laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat

VIII.No.8.1.3 Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka Ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
12 3
No. 3 waktu guna memenuhi kebutuhan pasien laboratorium
VIII.No.8.1.4 Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis Adanya penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada
13 6
No. 2 untuk setiap tes prosedur pelaporan hasil pemeriksaan
Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan Adanya dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan
VIII.No.8.1.4
14 6 kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan laboratorium yang kritis, disebutkan oleh siapa dan
No. 3
diagnostik harus dilaporkan kepada siapa hasil harus dilaporkan
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan
VIII.No.8.1.5 Adanya Ketersediaan reagensia, buffer stock reagen di
15 6 ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak
No. 2 laboratorium
tersedia
Semua reagensia disimpan dan didistribusi
VIII.No.8.1.5 sesuai pedoman dari produsen atau instruksi Adanya Penyimpanan dan distribusii reagensia dilakukan
16 6
No. 3 penyimpanan dan distribusi yang ada pada sesuai SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
kemasan
Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan
VIII.No.8.1.5
17 6 untuk mengevaluasi semua reagensia agar Cukup jelas
No. 4
memberikan hasil yang akurat dan presisi
 Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam
VIII.No.8.1.6 Adanya Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
18 6 catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
No. 2 memuat rentang nilai normal
dilaporkan
VIII.No.8.1.6 Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium Adanya Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
19 6
No. 3 luar harus mencantumkan rentang nilai luar memuat rentang nilai normal
Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat
VIII.No.8.1.7 Adanya SOP Kalibrasi, dan Bukti pelaksanaan kalibrasi
20 6 ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten
No. 2 dan validasi instrumen
sesuai prosedur
VIII.No.8.1.7 Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
21 4 Ada Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
No. 3 kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
Bukti pelaksanaan PME, Hasil PME.Pengendalian mutu
Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap
VIII.No.8.1.7 dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan
22 4 pelayanan laboratorium oleh pihak yang
No. 5 peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai
kompeten
dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
VIII.No.8.1.7
23 6 dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas Adanya SOP rujukan laboratorium
No. 6
memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien Pelaksanaan PMI dan PME. Untuk menjamin mutu
VIII.No.8.1.7 Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya
24 4
No. 7 pemantapan mutu internal dan eksternal pengendalian mutu internal maupun eksternal di
Terdapat program keselamatan/keamanan Puskesmas.
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang
VIII.No.8.1.8 laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
25 2 kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau
No. 1 yang potensial di laboratorium dan di area lain
menginterpretasikan hasil pemeriksaan
yang mendapat pelayanan laboratorium.
Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
VIII.No.8.1.8 Adanya Ada Pelaporan kegiatan program keselamatan
26 6 pengelola program keselamatan di Puskesmas
No. 3 dan pelaporan insiden, disertai bukti laporan
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
VIII.No.8.1.8 Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang Adanya SK dan SOP tentang penanganan dan
27 6
No. 4 penanganan dan pembuangan bahan berbahaya pembuangan bahan berbahaya
 VIII.No.8.1.8 Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut Pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko,
28 4
No. 5 risiko keselamatan di laboratorium analisis, dan tindak lanjut risiko, terkait K3

Ada program keamanan yang aktif di laboratorium

dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan
bahaya dalam laboratorium. Program ini mengatur praktik
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
VIII.No.8.1.8 keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf
29 5 prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
No. 6 laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di
kerja
laboratorium. Program laboratorium ini merupakan
program yang terintegrasi dengan program keselamatan
di Puskesmas
Ada program keamanan yang aktif di laboratorium
dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan
Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan bahaya dalam laboratorium. Program ini mengatur praktik
VIII.No.8.1.8 untuk prosedur baru dan penggunaan bahan keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf
30 5
No. 7 berbahaya yang baru, maupun peralatan yang laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di
baru. laboratorium. Program laboratorium ini merupakan
program yang terintegrasi dengan program keselamatan
di Puskesmas

Terdapat metode yang digunakan untuk menilai

VIII.No.8.2.1 Adanya Pedoman/SOP penilaian, pengendalian,
31 6 dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan
No. 1 penyediaan dan penggunaan obat
obat

VIII.No.8.2.1 Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan

32 6 Adanya SOP penyediaan dan penggunaan obat
No. 2 penggunaan obat

VIII.No.8.2.1 Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin Adanya SK dan SOP tentang penyediaan obat yang
33 6
No. 4 ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada menjamin ketersediaan obat
 Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari
VIII.No.8.2.1
34 6 dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas Adanya Pelaksanaan kebijakan pelayanan obat 24 jam
No. 5
yang memberikan pelayanan gawat darurat
VIII.No.8.2.1
35 6 Tersedia daftar formularium obat Puskesmas Cukup jelas
No. 6
VIII.No.8.2.2 Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan Adanya SK tentang persyaratan petugas yang berhak
36 6
No. 2 obat dengan persyaratan yang jelas Puskesmas
menyediakanbertanggung
obat jawab untuk mengidentifikasi
petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai
persyaratan dan yang juga diizinkan berdasarkan lisensi,
sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk
pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu
Apabila persyaratan petugas yang diberi diidentifikasi petugas tambahan yang diizinkan untuk
VIII.No.8.2.2 kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat memberikan obat.Pelatihan khusus bagi petugas yang
37 5
No. 3 dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan tidak memenuhi syarat dilakukan untuk menjamin agar
khusus obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak
rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan
diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses
analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan,
pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan
pelaporan.
VIII.No.8.2.2 Terdapat ketentuan petugas yang berhak Adanya SK tentang persyaratan petugas yang berhak
38 6
no.kues
No. 1 memberikan resep memberi resep
lama

VIII.No.8.2.2 Tersedia kebijakan dan proses peresepan, Adanya SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan
38 39 6
No. 4 pemesanan, dan pengelolaan obat pengelolaan obat
Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan
VIII.No.8.2.2
39 40 6 dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Adanya Bukti pelaksanaan pengawasan
No. 6
Kabupaten/Kota secara teratur

Terdapat ketentuan siapa yang berhak

VIII.No.8.2.2 Adanya SK dan SOP peresepan psikotropika dan
40 41 6 menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal
No. 7 narkotika
psikotropika dan narkotika)
 Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-
VIII.No.8.2.2 Adanya SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa
41 42 6 obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri
No. 8 sendiri oleh pasien/keluarga (rekonsiliasi obat)
oleh pasien/ keluarga pasien

VIII.No.8.2.3
42 43 6 Terdapat persyaratan penyimpanan obat Adanya SOP penyimpanan obat
No. 1
Pemberian obat kepada pasien disertai dengan
VIII.No.8.2.3 label obat yang jelas (mencakup nama, dosis, Adanya SOP pemberian obat kepada pasien dan
43 44 6
No. 3 cara pemakaian obat dan frekuensi pelabelan
penggunaannya)

Petugas memberikan penjelasan tentang

VIII.No.8.2.3 Adanya Bukti pemberian informasi tentang efek samping
44 45 6 kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek
No. 5 obat atau efek yang tidak diharapkan
yang tidak diharapkan

VIII.No.8.2.3 Petugas menjelaskan petunjuk tentang Adanya Bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan
45 46 6
No. 6 penyimpanan obat di rumah obat di rumah

VIII.No.8.2.4
46 47 6 Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat Adanya SOP pelaporan efek samping obat
No. 1
VIII.No.8.2.4 Efek samping obat didokumentasikan dalam Adanya Pendokumentasian efek samping obat dalam
47 48 6
No. 2 rekam medis rekam medis

VIII.No.8.2.5 Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan

48 49 6 Adanya Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
No. 2 tepat waktu menggunakan prosedur baku
 Ada Laporan dan bukti perbaikan.Puskesmas mempunyai
proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan
Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat obat dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
VIII.No.8.2.5
49 50 4 dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat
No. 4
pengelolaan dan pelayanan obat. dan KNC, menggunakan format pelaporan yang
ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan
pentingnya pelaporan.

Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana

VIII.No.8.2.6 Adanya SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di
50 51 6 akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk
No. 1 unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi

Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat

VIII.No.8.2.6 Adanya SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di unit
51 52 6 emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari
No. 2 pelayanan
kehilangan atau pencurian

Obat emergensi dimonitor dan diganti secara

VIII.No.8.2.6 Adanya SOP monitoring penyediaan obat emergensi di
52 53 6 tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
No. 3 unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut.
digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak

Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

VIII.No.8.4.1 Adanya SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis
53 54 6 dan terminologi lain yang konsisten dan
No. 1 dan terminologi yang digunakan
sistematis

Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang

VIII.No.8.4.1
54 55 6 digunakan dalam pelayanan sesuai dengan Adanya Pembakuan singkatan yang digunakan
No. 3
standar nasional atau lokal

VIII. No.8.4.2 Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas Ada SK dan SOP tentang akses petugas terhadap rekam
55 56 1
No. 1 terhadap informasi medis medis agar kerahasiaan data pribadi pasien terjaga
 VIII.No.8.4.3 Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap Adanya SK pelayanan rekam medis dan metode
56 57 6
No. 1 pasien dengan metoda identifikasi yang baku identifikasi

Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
VIII.No.8.4.3
57 58 6 menemukan rekam pasien tepat waktu maupun Cukup jelas
No. 2
untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada
pasien
Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas Adanya SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan
VIII.No.8.4.3
58 59 6 rekam medis dengan kejelasan masa retensi penyimpanan dan masa retensi rekam medis. SOP
No. 3
sesuai peraturan perundangan yang berlaku. penyimpanan rekam medis
Isi rekam medis mencakup diagnosis,
VIII.No.8.4.4
59 60 6 pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas Cukup jelas
No. 1
asuhan yang diberikan
VIII.No.8.4.4 Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam
60 61 6 Adanya SOP kerahasiaan rekam medis
No. 3 medis

Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan Adanya Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan
VIII.No.8.5.1
61 62 6 sistem lain yang digunakan dipantau secara pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem
No. 2
periodik oleh petugas yang diberi tanggung jawab lain, dan tindak lanjut

Adanya Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang

berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring
secara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi
VIII.No.8.5.1 Tersedia sarana untuk menangani masalah kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di
62 63 6
No. 3 listrik/api apabila terjadi kebakaran dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem
lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu
oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas
yang kompeten.
 Ada SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan,
Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
VIII. No.8.5.2
63 64 1 pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan (sputum, darah, cairan tubuh, zat kimia, dll.) agar
No. 1
bahan berbahaya terjamin keselamatan petugas kesehatan di
Puskesmas (Keselamatan Kesehatan Kerja/ K3).

Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur

penanganan bahan berbahaya, dan tindak lanjut.Bahan
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
VIII.No.8.5.2 dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan
64 65 4 terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
No. 3 dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia,
penanganan bahan berbahaya
bahan, gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan
infeksius lain sesuai ketentuan (K3)

Ada Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan

prosedur penanganan limbah berbahaya, dan tindak
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
VIII.No.8.5.2 lanjut.Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi
65 66 4 terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
No. 4 dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan
penanganan limbah berbahaya
kimia, bahan, gas dan uap berbahaya serta limbah medis
dan infeksius lain sesuai ketentuan (K3)

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab Ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
VIII. No.8.5.3
66 67 1 dalam perencanaan dan pelaksanaan program (petugas keamanan/ penjaga Puskesmas) lingkungan
No. 2
untuk menjamin lingkungan fisik yang aman fisik Puskesmas
 Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk Ada SK dan SOP untuk memisahkan alat kesehatan yang
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
VIII. No.8.6.1 alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
67 68 1
No. 1 membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya sehingga
persyaratan khusus untuk peletakannya terjamin kualitasnya

VIII.No.8.6.1 Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu

68 69 6 Adanya SOP sterilisasi
No. 2 disterilkan
Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas Ada SK dan SOP tentang akses petugas terhadap rekam
69 70 1
terhadap informasi medis medis agar kerahasiaan data pribadi pasien terjaga

Ditetapkan kebijakan dan prosedur Ada SK dan SOP penggantian dan perbaikan alat
VIII. No.8.6.2
70 71 1 penggantian dan perbaikan alat yang rusak kesehatan (tensi meter, stetoskop, dll.) yang rusak agar
No. 5
agar tidak mengganggu pelayanan tidak mengganggu pelayanan kesehatan

Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat Ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan ukur
VIII. No.8.6.2
71 72 1 ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis laboratorium dan dilakukan kalibrasi secara teratur
No. 2
secara teratur, dan ada buktinya disertai bukti tertulis sudah dikalibrasi
 Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
VIII.No.8.7.1 Adanya SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
72 73 6 memberikan pelayanan yang sesuai dengan
No. 2 kewenangan
kewenangan

Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga

yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan
Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi prosedur kredensial yang meliputi penilaian kompetensi
VIII.No.8.7.1
73 74 5 tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi
No. 4
kualifikasi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan
kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan
tenaga klinis.

Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan

kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu
dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten sesuai dengan
pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan.
Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
VIII.No.8.7.2 Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga
74 75 5 klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu
No. 3 klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk
pelayanan klinis
peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan
asuhan pada pasien. Tenaga klinis mempunyai kewajiban
untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja
tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.

Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi

VIII.No.8.7.3 Terdapat bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk
75 75 6 tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang
No. 2 pendidikan dan pelatihan
tersebut
Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan
VIII.No.8.7.3 Ada penyediaan informasi tentang peluang pendidikan
75 77 4 dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang
No. 1 dan pelatihan (K3)
memberikan pelayanan klinis
 Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
VIII.No.8.7.3 Ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan
77 78 4 pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
No. 3 pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

VIII.No.8.7.3 Adanya Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan
78 79 6 kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan
No. 4 pelatihan
oleh tenaga kesehatan.

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

VIII.No.8.7.4 ada kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap tenaga
79 80 4 pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi
No. 4 kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas
setiap tenaga kesehatan
n Klinis

Nilai: 0/
Hasil Telusur
5/ 10

a. SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang

tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan
laboratorium. b. Dokumen eksternal:
Panduan pemeriksaan laboratorium.

Kebijakan pelayanan laboratorium dan SOP permintaan

pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan specimen
SOP pemeriksaan laboratorium .

SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil.

Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan

pelayanan di luar jam kerja)
dan SOP pelayanan di luar jam kerja

Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan

pemeriksaan lab yang berisiko tinggi)
SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi

Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan

keselamatan kerja, dan kewajiban penggunaan APD)
SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan
terhadap penggunaan alat pelindung diri.
Bukti monitoring penggunaan APD dan
tindak lanjutnya
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP
pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium

Kebijakan pelayanan lab memuat waktu penyampaian laporan

hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lab cito

Kebijakan pelayanan lab memuat pelaporan hasil lab kritis

SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat (hasil
pemeriksaan lab kritis).
Hasil pemantauan pelaporan hasil lab kritis

Form hasil pemeriksaan laboratorium (dengan nilai normal).

Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis:
penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,
yang memuat siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan.
Bukti pelaksanaan pelaporan hasil
lab kritis dan pelaksanaan TBK
Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang menyatakan
kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk
melakukan order)

SOP penyimpanan dan distribusi reagensia.

Bukti peletakan reagen sesuai dengan prosedur

Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan

tindak lanjut. Chek list monitoring dan evaluasi ketersediaan
dan penyimpanan reagensia. Bukti pelaksanaan monitoring
dan evaluasi.
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium dengan rentang
nilai
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium. Laporan hasil
pemeriksaan laboratorium luar.

SOP kalibrasi dan validasi instrumen

Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi

Bukti pelaksanaan PME

SOP rujukan laboratorium. Bukti pelaksanaan rujukan lab

bukti pelaksanaan PMI dan PME

Kerangka acuan/rencana program keselamatan/keamanan

laboratorium, Bukti pelaksanaan program

SOP pelaporan program keselamatan dan SOP pelaporan

insiden keselamatan pasien di laboratorium,.bukti laporan

Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat kebijakan

penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti
pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis,
dan tindak lanjut risiko, Formulir FMEA, Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di laboratorium (bukti pelaksanaan FMEA)

Pelaksanaan orientasi, SOP orientasi prosedur dan praktik

keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program
orientasi

SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan

berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan

Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang didalamnya

memuat metoda untuk menilai, mengendalikan penyediaan
dan penggunaan obat.
SOP penilaian dan pengendalianpenyediaan dan penggunaan
obat

SOP penyediaan dan penggunaan obat

Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya memuat
kebijakan untuk menjamin ketersediaan obat.
SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan
obat
Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya memuat jam
buka pelayanan farmasi. Untuk puskesmas dengan
pelayanan gawat darurat buka pelayanan obat 24 jam

Formularium obat
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat
tentang petugas yang berhak menyediakan obat

Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat

ketentuan tentang petugas yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat jika petugas yang memenuhi persyaratan
tidak ada, dan kewajiban untuk mengikuti pelatihan khusus

SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep pindahan no.

19 blok 7 di
fotokopian
pkm

Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang

peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat. SOP
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

Bukti pelaksanaan pengawasan

Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat

ketentuan yang berhak meresepkan obat-obat psikotropika
dan narkotika.
SOP peresepan psikotropika dan narkotika
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat
ketentuan tentang rekonsiliasi obat.
SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga

Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat

tenteng persyaratan penyimpanan obat.
SOP penyimpanan
Pelabelan obatSOP
obat sesuai
SOP pelabelan obat
Label
obat

Pelaksanaan pemberian informasi penggunaan obat tentang

efek samping dan efek yang tidak diharapkan

SOP pemberian informasi tentang penggunaan obat

memuat tentang pemberian informasi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
Penjelasan penyimpanan obat di rumah

SOP pemberian informasi

penggunaan obat termasuk didalamnya tentang pemberian
informasi cara penyimpanan obat di rumah
SOP pelaporan efek samping obat
Pendokumentasian efek samping obat

Bukti catatan efek samping obat dalam

rekam medis pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Pelaksanaan
sesuai waktu yang ditentukan

Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC

Perbaikan pengelolaan dan pelayanan obat jika terjadi
kesalahan pemberian obat dan KNC

Laporan dan bukti

perbaikan
Penyediaan obat emergensi di unit pelayanan

Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat

ketentuan tentang penyediaan obat emergensi. SOP
penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat
emergensi di unit pelayanan

1. Pelaksanaan penyimpanan obat emergensi

Bukti di unit
penyediaan obat
pelayanan
emergensi di tempat pelayanan

2. SOP penyimpanan obat

emergensi di unit pelayanan
1. Pelaksanaan monitoring penyediaan obat emergensi di unit
kerja

2. SOP monitoring penyediaan obat emergensi

di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut.
1. SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan
1. Pembakuan singkatan yang digunakan
2. Dokumen Eksternal: Klasifikasi diagnosis

2. Keputusan tentang pembakuan

singkatan

3.
1. Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya
Dokumen eksternal Standar pelayanan rekam medis
berisi tentang ketentuan akses terhadap rekam medis, dan
SOP tentang akses terhadap rekam medis
1. Tiap pasien mempunyai rekam medis. Proses identifikasi
pasien

2. Kebijakan pengelolaan rekam medis

yang didalamnya berisi ketentuan tentang keharus tiap pasien
mempunyai satu rekam medis dan metode identifikasi pasien
(minimal dua cara identifikasi yang relative tidak berubah)
1. Pemrosesan rekam medis sesuai dengan kebijakan

2. Kebijakan pengelolaan rekam medis

yang didalamnya berisi entang sistem pengkodean,
1. Pelaksanaan penyimpanan rekam medis sesuai kebijakan
penyimpanan, dokumentasi rekam medis
dan prosedur

2. Kebijakan pengelolaan rekam medis yang

didalamnya berisi tentang ketentuan penyimpanan rekam
1. Kebijakan
medis, pengelolaan
dan SOP rekamrekam
penyimpanan medismedis
yang didalamnya
terdapat ketentuan tentang isi rekam medis
1. SOP-SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis
1. Pemantasuan dan pemeliharaan system utilitas

2. SOP pemeliharaan dan pemantauan

instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
pemantauan
1. Pelaksanaan danpelatihan
tindak lanjut
penggunaan APAR, simulasi jika
terjadi kebakaran.
Pengadaan/penyediaan APAR
2. SOP jika terjadi kebakaran,

3. Bukti pelaksanaan pelatihan dan

simulasi kebakaran.
Tersedia APAR yang tidak kadaluwarsa
1. SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

1. Pelaksanaan penanganan bahan berbahaya.

Pelaksanaan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya
2. SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak
lanjut
3. Bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya.
Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan bahan
berbahaya
1. Pelaksanaan penanganan limbah berbahaya.
Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya
2. SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak
lanjut
3. Bukti pelaksanaan penangana limbah berbahaya.
Bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya

SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan

fisik Puskesmas
1. Pelaksanaan pembersihan dan sterilisasi alat mulai dari
pemilahan alat yang bersih dan kotor, disinfeksi, pencucian,
sterilisasi, perawatan khusus untuk alat-alat tertentu,
penyimpanan/peletakan alat yang membutuhakn persyaratan
khusus 2. Kebijakan pengelolaan
alat yang habis digunakan, yang didalamnya berisi ketentuan
tentang pemilahan alat yang bersih dan kotor, sterilisasi alat,
peralatan yang membutuhkan penanganan khusus, dan
penempatan alat.
SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP penanganan alat yang membutuhkan
perawatan khusus. SOP penyimpanan alat. SOP
penyimpanan alat yang membutuhkan persyaratan khusus
3. Bukti pelaksanaan pengelolaan peralatan yang habis
digunakan.
1. SOP sterilisasi
2. Pelaksanaan kebershinan
dan sterilisasi alat
1. Pelaksanaan penggantian3.danPemetaan kompetensi,
perbaikan rencana
alat yang rusak
peningkatan kompetensi, 4. bukti
pelaksanaan diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis
2. Kebijakan pemeliharaan alat yang
didalamnya berisi ketentuan sesuai dengan yang ada pada
pokok pikiran antara lain termasuk ketentuan penggantian dan
perbaikan alat yang rusak

3. Bukti
pelaksanaan pemeliharaan alat, bukti pelaksanaan perbaikan
alat, bukti pelaksanaan penggantian alat.
SOP penggantian alat yang rusak dan SOP perbaikan alat
yang rusak
Manajemen
SK penanggung Sumber Daya
jawab Manusia peralatan dan kalibrasi
pengelolaan
1. Penilaian kualifikasi tenaga
2. SOP penilaian kualifikasi
tenaga dan penetapan kewenangan
3. Bukti penilaian kualifikasi tenaga klinis dan usulan
kewenangan klinis.
Penetapan kewenangan klinis

1. Peningkatan kompetensi petugas pemberi pelayanan klinis

2. SOP peningkatan
kompetensi
3. Pemetaan kompetensi, rencana
peningkatan kompetensi,
4. bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan kompetensi
klinis
1. Keterlibatan dalam peningkatan mutu pelayanan klinis baik
pada tingkat puskesmas (misalnya keaktifan dalam tim mutu),
dan pelaksanaan perbaikan kineraja berkesinambungan di
unit kerja masing masing (keterlibatan dalam PDCA di unit
masing-masing)
2.
Kebijakan mutu yang didalamnya memuat kewajiban tenaga
klinis untuk berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan klinis
3. Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
mutu puskesmas dan keselamatan pasien. Bukti-bukti
pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan di unit
masing-masing (PDCA)
1. Dukungan pimpinan untuk pendidikan dan pelatihan
2. Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
1. Penyampaian informasi tentang peluang pendidikan dan
pelatihan bagi tenaga klinis

2. Bukti penyediaan informasi tentang peluang

pendidikan dan pelatihan
1. Evaluasi dan tindak lanjut bagi tenaga klinis yang mengikuti
pendidikan dan pelatihan
2. SOP evaluasi dan tindak lanjut bagi petugas
yang mengikuti pendidikan dan pelatihan,
3. bukti pelaksanaan evaluasi dan
tindak lanjut
baik diklat internal maupun eksternal

2. Foto copy Sertifikat pelatihan/pendidikan

1. Pelaksanaan
3. Bukti-buktiEvaluasi
dokumendan tindak lanjut
pelaksanaan terhadap dan
pendidikan
pelaksanaan uraian tugas dan kewenangan klinis untuk tiap-
tiap tenaga klinis
2. SOP evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian tugas dan kewenangan klinis

3. Bukti evaluasi dan tindak

lanjut 0
 Bab
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Peneliti :

No Asal Bab MB
1 IX.No.9.1.1 No. 1 5

2 IX.No.9.1.1 No. 3 4

3 IX.No.9.1.1 No.4 1

4 IX.No.9.1.1 No. 5 4

5 IX.No.9.1.1 No. 7 4
6 IX.No.9.1.2 No. 1 4

7 IX.No.9.1.2 No. 2 5

8 IX.No.9.1.3 No. 1 2

9 IX.No.9.2.1 No. 1 4

10 IX.No.9.2.1 No. 2 4

11 IX.No.9.2.1 No. 4 2
12 IX.No.9.2.1 No. 7 4

13 IX.No.9.2.2 No. 1 6

14 IX.No.9.2.2 No. 5 6

15 IX.No.9.3.1 No. 4 4

16 IX.No.9.3.3 No. 3 4

17 IX.No.9.4.1 No. 1 6

18 IX.No.9.4.1 No. 2 6

19 IX.No.9.4.1 No. 4 2

20 IX.No.9.4.2 No. 1 4

21 IX.No.9.4.2 No. 2 4

22 IX.No.9.4.2 No. 5 2

23 IX.No.9.4.2 No. 8 6
24 IX.No.9.4.3 No. 1 3

25 IX.No.9.4.3 No. 2 4

26 IX.No.9.4.3 No. 3 4

27 IX.No.9.4.3 No. 4 6

28 IX.No.9.4.4 No. 2 4

29 IX.No.9.4.4 No. 4 4
 Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan K

Pertanyaan
Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien.
Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan
secara berkala.

Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan

(KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun
Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut.
Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga
klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjutan.
Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis

Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan
klinis dan upaya keselamatan pasien.

Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan

Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan

mutu dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi

Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan

prioritas yang akan diperbaiki
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis

Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas

fungsi dan proses pelayanan

Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur

Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien

sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran

Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan
rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
berfungsi dengan baik

Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun

Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan secara teratur

Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu

layanan klinis dan masalah keselamatan pasien

Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-
indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya
perbaikan
Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan.

Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis
Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Penjelasan
Keterlibatan dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Ada Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis.Tenaga
klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan
analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi
permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan
Upaya peningkatan
indikator-indikator mutu layanan
pelayanan klinis,
klinis yang dan keselamatan
ditetapkan pasiendengan
oleh Puskesmas menjadi tanggung
acuan jawab
yang jelas.
seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien. Terdapat bukti hasil monitoring, bukti
evaluasi, bukti analisis dan bukti tindak lanjut oleh Kepala Puskesmas dan tenaga klinis
Pelaksanaan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan KTD, KPC, KNC

Ada Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
Pelaksanaan evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis

Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan
melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang
mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang
Proses penyusunan kebijakan mutu.
berkelanjutan.Penilaian dilakukan melalui observasi petugas terkait budaya mutu dan
keselamatan, seperti cuci tangan sebelum dan sesudah pemeriksaan, pemakaian APD dll.

Identifikasi proses prioritas, kriteria, proses identifikasi, siapa saja yang terlibat.Penetapan
prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan
kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program
prioritas atau pertimbangan lain.

Ada dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu

klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik

Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan
yang akan diperbaiki
Ada Evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu layanan klinis

Adanya Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan klinis

Adanya Dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik Klini/SOP layanan klinis di

Puskesmas

Ada Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis.Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak
terjadinya kesalahan identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan
kinis, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan
Ada
medisbukti
dananalisis, penyusunan
keperawatan, rencanaterjadinya
pengurangan peningkatan mutu
risiko layanan
infeksi klinis dan keselamatan
di Puskesmas, dan tidak
pasien
terjadinya pasien jatuh.

Adanya SK peningatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien, memuat kewajiban semua
pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien,
dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim

Adanya SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian
tugas, program kerja tim.

Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien yang mengacu pada
rencana yang disusun oleh tim. Telusur dokumen manajemen mutu.

Ada Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara
periodic.

Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang direncanakan dalam program
perbaikan mutu
Adanya Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium

Pelaksanaan evaluasi dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

Tindak lanjut perbaikan dan perubahan SOP.Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan,
maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien.
Adanya Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Ada dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Ada Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
 Nilai: 0/
Hasil Telusur
5/ 10
Bukti pertemuan yang dihadiri seluruh tenaga klinis dalam perencanaan dan evaluasi yankes

Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis

Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut

Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC

Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC

Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi,
dan tindak lanjut

observasi/ wawancara pada petugas dalam pelayanan klinis apakah menerapkan budaya mutu
dan keselamatan
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya

Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas dan
bukti pertemuan

Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis

dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik

Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan
yang akan diperbaiki
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

Adanya Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan klinis

Dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik Klini/SOP layanan klinis di Puskesmas

Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis

Bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

SK peningatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien, memuat kewajiban semua pihak yang
terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian
tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim

SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas,
program kerja tim.

Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi

Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara
periodik

Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis

Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan

pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
0
 PIS-PK
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Peneliti

No MB Pertanyaan Penjelasan Hasil Telusur Nilai: 0/ 5/ 10

Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui adanya petugas

Apakah pimpinan Puskesmas menetapkan
1 1 penanggungjawab beserta uraian tugas Program Indonesia SK penanggungawab PIS-PK
Petugas penanggungjawab PIS-PK?
Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
Apakah terdapat: RPK dan RUK untuk program
2 2 Cukup jelas RUK dan RPK
PIS-KS
RAB terkait dukungan
Apakah ada dukungan anggaran dari Pemda
3 2 Cukup jelas terhadap rencana
dalam rencana pengumpulan data
pengumpulan data PIS-PK

Pertemuan tim Puskesmas

Apakah Puskesmas dalam pembuatan dan LinSek dalam pembuatan
4 3 jadwal kunjungan pengumpulan data PIS-PK Cukup jelas jadwal kunjungan (surat
ke rumah melibatkan masyarakat/ sasaran undangan, daftar hadir dan
notulen)

Apakah tersedia di Puskesmas ada: Pelatihan Sertifikta pelatihan PIS-PK dan

5 5 terhadap petugas terkait PIS-PK dan Kriteria Cukup jelas uraian kriteria persyaratan
persyaratan untuk petugas KS petugas PIS-PK
Apakah Puskesmas: Memiliki pedoman
6 6 Cukup jelas Pedoman pelaksanaan PIS-PK
pelaksanaan program PIS-KS
Apakah terdapat Sosialisasi tentang program PIS-
7 4 KS ke sasaran, Pengumpulan data, Analisis data Cukup jelas Bukti pertemuan
dan Pelaporan ke dinas kesehatan
 Hasil UKM Puskesmas
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Peneliti

No Jenis UKM Indikator Dokumen Telusur

1.Cakupan peserta KB aktif

2.Cakupan K1

3.Cakupan K4

1. Profil Puskesmas tahun 2018

1 Kesehatan Ibu dan Anak 4.Pertolongan nakes 2. Laporan tahunan
Puskesmas tahun 2018

5.Cakupan pelayanan nifas

6.Cakupan kunjungan bayi

7.Cakupan kunjungan balita

1.Cakupan pemberian
makanan pendamping ASI
pada usia 6-24 bulan
1. Profil Puskesmas tahun 2018
2 Pelayanan gizi 2.Cakupan klinik konsultasi gizi 2. Laporan tahunan
Puskesmas tahun 2018

3.Pencapaian SKDN

1. Profil Puskesmas tahun 2018

1.Penemuan pasien baru TB
3 Pencegahan Penyakit 2. Laporan tahunan
BTA positif
Puskesmas tahun 2018

1.Cakupan PHBS
 2.Cakupan desa siaga aktif

3.Jumlah Kader Aktif

1. Profil Puskesmas tahun 2018
4 Promosi Kesehatan 2. Laporan tahunan
Puskesmas tahun 2018
4.Jumlah Posyandu Aktif

5.Jumlah Poskesdes aktif

6.Jumlah sekolah dengan

program UKS

1.Cakupan jamban sehat

1. Profil Puskesmas tahun 2018
5 Kesehatan lingkungan 2. Laporan tahunan
Puskesmas tahun 2018
2.Cakupan sanitasi air bersih
s

Standar PKM Hasil

 Hasil UKP Puskesmas
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Peneliti

Jenis Pelayanan target PKM

No Indikator Dokumen Telusur
UKP 2018

1 UGD 1. Ketepatan pelaksanaan triase Data Audit Internal tim Mutu

1. Peresepan obat sesuai

2 Farmasi Data Audit Internal tim Mutu
formularium

1.Tidak adanya kejadian kesalahan

Data Audit Internal tim Mutu
pemberian obat

2. Pencatatan dan Pelaporan TB di

3 BP Laporan Bulanan Puskesmas
Puskesmas

1. Kejadian pulang atas permintaan

4 Rawat inap Data Audit Internal tim Mutu
sendiri

Profil Puskesmas tahun 2018 2.

Tidak terjadinya kematian ibu karena
5 Persalinan persalinan
Laporan tahunan Puskesmas tahun
2018

1. Kelengkapan pengisian rekam

6 Rekam Medik medik 24 jam setelah selesai Data Audit Internal tim Mutu
pelayanan

2. Kelengkapan Informed Concent

setelah mendapatkan informasi
yang jelas
 1. Tidak adanya kesalahan
pemberian hasil pemeriksaan Data Audit Internal tim Mutu
laboratorium
7 Laboratorium
2. Kesesuaian hasil pemeriksaan
baku mutu eksternal
Aktual di PKM
2018