STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
STANDAR KRITERIA
1.1. Perencanaan dan 1.1.1. Puskesmas wajib
kemudahan akses bagi menyediakan jenis-jenis
pengguna layanan pelayanan yangditetapkan
berdasarkan visi, misi,
tujuan, tata nilai, hasilanalisis
kebutuhan dan harapan
masyarakat, hasil
analisispeluang
pengembangan pelayanan,
hasil analisis risikopelayanan,
hasil analisis data kinerja,
dan ketentuan
peraturanperundang-
undangan yang dituangkan
dalam perencanaan.
ELEMEN PENILAIAN
a Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai 1. SK tentang
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan Puskesmas mulai dari Tata Nilai Puskesmas.
perencanaan, pelaksanaan kegiatan
hingga evaluasi kinerja Puskesmas (R).
b Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan hasil identifikasi Pelayanan Puskesmas.
dan analisis sesuai dengan ketentuan
yang berlaku. (R, D, W).
c Rencana lima tahunan Puskesmas
disusun dengan melibatkan lintas
program dan lintas sektor berdasarkan
pada rencana strategis dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (R, D, W).
d Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun
dengan melibatkan lintas program dan
lintas sektor berdasarkan rencana lima
tahunan Puskesmas, hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, dan
hasil analisis data kinerja (R, D, W).
e Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas disusun bersama
lintas program sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan oleh dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D,
W).
f Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan 1. Rencana pelaksanaan
disusun sesuai dengan rencana
pelaksanaan kegiatan tahunan serta hasil
pemantauan dan capaian kinerja bulanan
(R, D, W).
g Apabila ada perubahan kebijakan
pemerintah dan/atau pemerintah daerah, Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) perencanaan,minimal melampirkan daftar
dilakukan revisi perencanaan sesuai
kebijakan yang ditetapkan (R, D, W).
R D
Penetapan Visi,Misi, Tujuan, dan
Catatan:
jika kebijakan daerah menyatakan
bahwa penetapan visi dan misi
hanya oleh kepala daerah, maka
kepala Puskesmas hanya
menetapkan tujuan dan tata nilai
1. SK tentang Penetapan JenisJenis 1. Hasil identifikasi dan analisis yang
mendasari penetapan jenisjenis pelayanan,
khususnya untuk:
jenis pelayanan yang bersifat
pengembangan, baik UKM maupun
UKP.
1. Rencana lima tahunan Puskesmas. 1. Bukti pertemuan penyusunan rencana lima
tahunan bersama lintas program dan lintas
sektor: minimal daftar hadir dan notulayang
disertai dengan foto kegiatan.
Catatan:
berlaku untuk rencana lima tahunan yang
disusun dalam 2 tahun terakhir dari saat
survei akreditasi ilaksanakan.
1. Rencana usulan kegiatan (RUK) 1. Hasil analisis kebutuhan dan harapan
tahun n (dan n+1 disesuaikan masyarakat.
dengan saat dilangsungkannya 2. Hasil analisis data kinerja.
survei akreditasi). 3. Bukti pertemuan penyusunan RUK bersama
lintas program dan lintas sektor,
2. Rencana lima tahunan Puskesmas. minimalmelampirkan
daftar hadir dan notula yang
disertai dengan foto kegiatan.
1. Rencana pelaksanaan 1. Bukti pertemuan penyusunan RPK bersama
kegiatan (RPK) tahunan tahun n. lintas program, minimal melampirkan daftar
hadir dan
notula yang diserta dengan foto kegiatan.
1. Hasil pemantauan dan capaian kinerja
kegiatan (RPK) bulanan. bulanan.
2. Bukti pertemuan penyusunan RPK bulanan,
minimal melampirkan
daftar hadir dan notula yang diserta dengan
foto kegiatan.
1. Rencana lima tahunan dan/atau 1. Bukti penyusunan revisi
revisi. hadir dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan.
O W
Kepala Puskesmas dan KTU:
penggalian proses identifikasi dan
analisis yang mendasari penetapan
jenisjenis pelayanan
Kepala Puskesmas, KTU dan tim
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses
penyusunan rencana lima tahunan.
Kepala Puskesmas, KTU dan tim
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait
proses penyusunan RUK.
Kepala Puskesmas, KTU dan tim
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait
proses penyusunan RPK tahunan.
Kepala Puskesmas, KTU dan tim
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses
penyusunan RPK tahunan.
Kepaka Puskesmas, KTU dan tim
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses
revisi perencanaan.
SKOR
S SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI NILAI BAB
MAKSIMAL
Ada SK tentang
Penetapan Visi,
10 10 Misi, Tujuan, dan 99.51%
Tata Nilai
Puskesmas.
1. SK tentang Penetapan Jenis-
Jenis Pelayanan Puskesmas.
2. terdapat Hasil identifikasi dan
analisis yang mendasari penetapan
10 10 jenis- jenis pelayanan,
khususnya untuk jenis pelayanan
yang bersifat pengembangan, baik
UKM maupun UKP.
1. ada Rencana lima tahunan
Puskesmas.
2. 1. Bukti pertemuan penyusunan
10 10 rencana lima tahunan bersama
lintas program dan lintas sektor:
minimal daftar hadir dan notula
yang disertai dengan foto kegiatan.
1. ada Rencana usulan kegiatan
(RUK) tahun n (dan n+1 disesuaikan
dengan saat dilangsungkannya
survei akreditasi).
2. ada Rencana lima tahunan
Puskesmas.
3. Hasil analisis kebutuhan dan
10 10 harapan masyarakat.
4. Hasil analisis data kinerja.
5. Bukti pertemuan penyusunan
RUK bersama lintas program dan
lintas sektor, minimal melampirkan
daftar hadir dan notula yang disertai
dengan
foto kegiatan.
1. ADA Rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan tahun n
2. Bukti pertemuan penyusunan
10 RPK bersama lintas program,
10
minimal melampirkan daftar hadir
dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan.
1. ADA Rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) bulanan.
2. ADA Hasil pemantauan dan
10 capaian kinerja bulanan.
10
2. ADABukti pertemuan penyusunan
RPK bulanan, minimal melampirkan
daftar hadir dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
10 10 ada revisi RPK dan POA
 1.1.2. Masyarakat sebagai
penerima manfaat layanan
lintas program dan lintas
sektor mendapatkan
kemudahan akses informasi
tentang hak dan kewajiban
pasien, jenis-jenis pelayanan,
dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas serta akses
terhadap pelayanan dan
akses penyampaian umpan
balik.
1.2. Tata kelola 1.2.1. Struktur organisasi
organisasi ditetapkan dengan kejelasan
tugas, wewenang, tanggung
jawab, tata hubungan kerja,
dan persyaratan jabatan.
1.2.2. Kebijakan,
pedoman/panduan,
prosedur, dan kerangka
acuan terkait pelaksanaan
kegiatan, disusun,
didokumentasikan, dan
dikendalikan serta
didasarkan pada ketentuan
peraturan perundang-
undangan, termasuk
pengendalian dokumen bukti
pelaksanaan kegiatan.
a Ditetapkan kebijakan tentang hak dan
kewajiban pasien (R).
b Dilakukan sosialisasi tentang hak dan 1. SK tentang Media Komunikasi dan
kewajiban pasien serta jenis-jenis Koordinasi
pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna layanan dan
kepada petugas dengan menggunakan
strategi komunikasi yang ditetapkan
Puskesmas (R, D, O, W).
c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kepatuhan petugas dalam implementasi
pemenuhan hak dan kewajiban pasien,
dan hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan
yang disediakan oleh Puskesmas kepada
pengguna layanan (D, O, W).
d Dilakukan upaya untuk memperoleh
umpan balik pengguna layanan dan
pengukuran kepuasan pasien serta
penanganan aduan/keluhan dari
pengguna layanan maupun tindak
lanjutnya yang didokumentasikan sesuai
dengan aturan yang telah ditetapkan dan
dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).
a Kepala Puskesmas menetapkan
penanggung jawab dan koordinator
pelayanan Puskesmas sesuai struktur
organisasi yang ditetapkan (R).
b Ditetapkan kode etik perilaku yang
berlaku untuk seluruh pegawai yang
bekerja di Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaannya dan
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).
c Terdapat kebijakan dan prosedur yang
jelas dalam pendelegasian wewenang
manajerial dari kepala Puskesmas kepada
penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada
koordinator pelayanan, dan dari
koordinator pelayanan kepada pelaksana
kegiatan (R, D).
a Ditetapkan pedoman tata naskah
Puskesmas (R).
1. SK tentang Penetapan Hak dan
Kewajiban Pasien.
1. SK tentang engelolaan Umpan
Balik dari Pengguna Layanan.
2.SOP Pengelolaan Umpan Balik dari 2. Bukti pengukuran kepuasan pasien
Pengguna Layanan.
3.SOP Pengukuran kepuasan Pasien.
SOP Penanganan AAduan/Keluhan 3. Bukti penanganan aduan/keluhan dari
dari Pengguna Layanan.
1. SK tentang Penetapan
Penanggung Jawab dan Koordinator
Pelayanan.
1. SK tentang Penetapan Kode Etik
Perilaku Pegawai Puskesmas.
Catatan: tata nilai dan budaya
keselamatan dapat menjadi bagian
dari kode etik perilaku.
1. SK tentang Pendelegasian
Wewenang Manajerial.
Catatan:
SK Pendelegasian Wewenang
Manajerial dapat terintegrasi
dengan SK Pendelegasian wewenang
Klinis.
2. SOP tentang Pendelegasian
Wewenang Manajerial.
1. Pedoman Tata Naskah Puskesmas
1. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien.
2. Bukti sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas, sesuai dengan media
komunikasi yang ditetapkan.
1. Bukti evaluasi kepatuhan petugas dalam
implementasi hak dan kewajiban pasien serta
rencana tindak lanjutnya.
2. Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas serta rencana tindak
lanjutnya.
3. Bukti hasil tindak lanjut.
1. Bukti umpan balik engguna layanan yang
diperoleh secara berkala tindak lanjutnya.
(termasuk dapat menggunakan pengukuran
INM Kepuasan Pasien) dan tindak lanjutnya.
pengguna layanan dan tindak lanjutnya.
1. Hasil evaluasi pelaksanaan kode etik
perilaku pegawai.
Catatan:
terintegrasi dengan penilaian kinerja pegawai.
2. Tindak lanjut hasil evaluasi
pelaksanaan kode etik perilaku.
1. Surat pendelegasian
wewenang manajerial, jika
ada pendelegasian wewenang manajerial.
Pengamatan
surveior terhadap:
1. Mediainformasi tentang hak
dan kewajiban pasien.
2. Mediainformasi tentang jenis-
jenis pelayanan Puskesmas.
Pengamatan surveior terhadap
kepatuhan
petugas dalam mplementasi
pemenuhan hak dan kewajiban
pasien.
Pengamatan surveior terhadap
bentuk dan
proses upaya memperoleh umpan
balik pengguna layanan,
pengukuran
kepuasan pasien serta
penanganan aduan/keluhan dari
pengguna layanan dan
tindak lanjutnya.
Surveior mengamati
apakah hasil pengelolaan dan
tindak lanjut halhal tersebut dapat
diakses oleh publik.
1. PJ UKP:
penggalian informasi terkait proses
sosialisasi hak dan kewajiban pasien.
2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
penggalian informasi terkait proses
sosialisasi jenis-jenis pelayanan
Puskesmas.
1. PJ UKP:
penggalian informasi
terkait evaluasi kepatuhan petugas
dalam implementasi hak dan
kewajiban pasien dan tindak lanjutnya.
2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
penggalian informasi terkait proses
evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas serta tindak
lanjutnya.
PJ Mutu dan petugas yang ditunjuk:
Penggalian informasi terkait proses
memperoleh umpan balik pengguna
layanan, pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan
dari pengguna layanan dan tindak
lanjutnya.
Kepala Puskesmas, KTU dan para PJ:
penggalian informasi terkait proses dan
hasil evaluasi pelaksanaan kode etik
perilaku pegawai serta tindak
lanjutnya.
10 ADA SK tentang Penetapan Hak dan
10
Kewajiban Pasien.
1. ADA SK DAN SOP tentang Media
Komunikasi dan Koordinasi
2.ADA Bukti sosialisasi hak dan
10 kewajiban pasien.
10
3. Bukti sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas, sesuai
dengan media komunikasi yang
ditetapkan.
1. ADA Bukti evaluasi kepatuhan
petugas dalam implementasi hak
dan kewajiban pasien serta rencana
tindak lanjutnya.
10 10 2. ADA Bukti evaluasi hasil
sosialisasi jenis-jenis pelayanan
Puskesmas serta rencana tindak
lanjutnya.
3. ADA Bukti hasil tindak lanjut.
1. ADA SK tentang Pengelolaan
Umpan Balik dari Pengguna
Layanan.
2.ADA SOP Pengelolaan Umpan
Balik dari Pengguna Layanan.
3.ADA SOP Pengukuran Kepuasan
Pasien.
4. ADA SOP Penanganan
Aduan/Keluhan dari Pengguna
Layanan
10 10 5. ADA Bukti umpan balik pengguna
layanan yang diperoleh secara
berkala tindak lanjutnya.
6. ADA Bukti pengukuran kepuasan
pasien (termasuk dapat
menggunakan pengukuran INM
Kepuasan Pasien) dan tindak
lanjutnya.
7. ADA Bukti penanganan
aduan/keluhan dari pengguna
ADA SK dan
layanan tentang Penetapan
tindak lanjutnya.
10 10 Penanggung Jawab dan Koordinator
Pelayanan.
1. ADA SK tentang Penetapan Kode
Etik Perilaku Pegawai Puskesmas.
2. ADA Hasil evaluasi pelaksanaan
10 10
kode etik perilaku pegawai.
3. ADA Tindak lanjut hasil evaluasi
pelaksanaan kode etik perilaku.
1. ADA SK tentang Pendelegasian
Wewenang Manajerial.
Catatan:
SK Pendelegasian Wewenang
Manajerial dapat terintegrasi dengan
SK Pendelegasian Wewenang Klinis.
10 10
2. ADA SOP tentang Pendelegasian
Wewenang Manajerial.
3. ADA CONTOH Surat
pendelegasian wewenang manajerial,
jika ada pendelegasian wewenang
manajerial.
ADA Pedoman Tata Naskah
10 10
Puskesmas
1.2.2. Kebijakan,
pedoman/panduan,
prosedur, dan kerangka
acuan terkait pelaksanaan
kegiatan, disusun,
didokumentasikan, dan
dikendalikan serta
didasarkan pada ketentuan
peraturan perundang-
undangan, termasuk
pengendalian dokumen bukti
pelaksanaan kegiatan.
1.2.3. Jaringan pelayanan
dan jejaring di wilayah kerja
Puskesmas dikelola dan
dioptimalkan untuk
meningkatkan akses dan
mutu pelayanan kepada
masyarakat.
1.2.4. Puskesmas menjamin
ketersediaan data dan
informasi melalui
penyelenggaraan sistem
informasi Puskesmas.
b Ditetapkan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur, dan
kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
kefarmasian yang didasarkan pada
ketentuan peraturan perundang-
undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah
terkini (R, W).
c Dilakukan pengendalian, penataan, dan
distribusi dokumen sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O,
W).
a Ditetapkan indikator kinerja pembinaan
jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas (R).
b Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan
dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas
untuk optimalisasi koordinasi dan/atau
rujukan di bidang upaya kesehatan (D).
c Disusun dan dilaksanakan program 1. Kerangka acuan kegiatan
pembinaan terhadap jaringan pelayanan pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring Puskesmas dalam rangka pelayanan dan jejaring Puskesmas.
mencapai indikator kinerja pembinaan
dengan jadwal dan penanggung jawab
yang jelas (R, D, W).
d Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pencapaian indikator kinerja
pembinaan jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas (D).
a Dilaksanakan pengumpulan,
penyimpanan, analisis data, dan
pelaporan serta distribusi informasi
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan terkait sistem
informasi Puskesmas (R, D, W).
1.SK,pedoman/panduan, SOP,
kerangka acuan kegiatan KMP.
2.SK,pedoman/panduan, SOP,
kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKM.
3.SK,pedoman/panduan, SOP,
kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKP, kefarmasian
dan laboratorium.
1. SOP tentang Pengendalian
Dokumen.
2. SOP tentang Penataan Dokumen
3. SOP tentang Distribusi Dokumen.
Catatan:
yang dimaksud dengan dokumen
adalah dokumen internal dan
dokumen eksternal.
1. SK tentang Indikator Kinerja
Pembinaan Jaringan Pelayanan dan
Jejaring Puskesmas.
1. SK tentang Pengumpulan,
penyimpanan, dan Analisis Data
serta Pelaporan dan Distribusi
Informasi.
2. SOP tentang Pengumpulan dan
Penyimpanan Laporan.
3. SOP tentang Analisis Data.
4. SOP tentang Pelaporan dan
Distribusi Informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem informasi,
maka SOP poin 2 dan
poin 4 menyesuaikan.
1. Bukti pengendalian dan
distribusi dokumen: bukti
penomoran regulasi internal, rekapitulasi
distribusi dokumen, bukti
distribusi dokumen.
1. Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas.
1. Jadwal pembinaan jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas.
2. Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
Catatan:
data dukung bukti pelaksanaan pembinaan
disesuaikan dengan jenis kegiatan yang
dilakukan, misalnya pembinaan dalam
bentuk pertemuan minimal berupa daftar
hadir dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan.
1. Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja
pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas.
2. Bukti hasil tindak lanjut.
1. Bukti pengumpulan dan penyimpanan
laporan.
2. Bukti analisis data.
3. Bukti pelaporan dan distribusi informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem informasi, maka
bukti pelaksanaan poin 1
dan poin 3 menyesuaikan.
Pengamatan surveior terhadap
pengendalian, penataan, dan
distribusi dokumen.
KTU dan penanggung jawab upaya:
penggalian informasi terkait
proses penyusunan dokumen regulasi.
10
KTU dan petugas yang ditunjuk
untuk pengendalian dokumen:
penggalian informasi terkait
proses pengendalian,
penataan, dan distribusi dokumen.
10
10
10
PJ Jaringan Pelayanan dan Jejaring
Puskesmas:
penggalian informasi terkait
program, pelaksanaan, evaluasi,
dantindak lanjutnya terhadap
pembinaan jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas.
10
10
KTU, para PJ, para Koordinator
Pelayanan dan Pelaksana Kegiatan:
penggalian informasi terkait proses
pengumpulan, penyimpanan, dan
analisis data serta pelaporan dan
distribusi informasi.
10
1. ADA SK TENTANG
KEBIJAKAN/PANDUAN/PROSEDUR
DAN KERANGKA ACUAN UNTUK
10
KMP PENYELENGGARAAN UKM,
SERTA PENYELENGGARAAN UKP
LAB DAN KEFARMASSIAN
1.ADA SOP tentang Pengendalian
Dokumen.
2. ADA SOP tentang Penataan
Dokumen
3.ADA SOP tentang Distribusi
10 Dokumen.
4. Bukti pengendalian dan distribusi
dokumen: bukti penomoran regulasi
internal, rekapitulasi distribusi
dokumen, bukti distribusi
dokumen.
ADA SK tentang Indikator Kinerja
Pembinaan Jaringan Pelayanan dan
10
Jejaring
Puskesmas.
10 ADA Daftar identifikasi jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas.
1. ADA Kerangka acuan kegiatan
pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
10 2. ADA Jadwal pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas.
2. ADA Laporan pelaksanaan
pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas.
1.ADA Hasil evaluasi terhadap
indikator kinerja pembinaan
10 jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas.
2. ADA Bukti hasil tindak lanjut.
1. ADA SK tentang
Pengumpulan,Penyimpanan, dan
Analisis Data serta Pelaporan dan
Distribusi Informasi.
2.ADA SOP tentang Pengumpulan
dan Penyimpanan Laporan.
10 3. ADA SOP tentang Analisis Data.
4. ADA SOP tentang Pelaporan dan
Distribusi Informasi
5. ADA Bukti pengumpulan dan
penyimpanan laporan.
6. ADA Bukti analisis data.
7. ADA Bukti pelaporan dan
distribusi informasi.
 b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap penyelenggaraan sistem
informasi Puskesmas secara periodik (D,
W).
c Terdapat informasi pencapaian kinerja
Puskesmas melalui sistem informasi
Puskesmas (D, O).
1.2.5. Penyelenggaraan a Puskesmas mempunyai prosedur
pelayanan UKM dan UKP pelaporan dan penyelesaian bila terjadi
dilaksanakan dengan dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pertimbangan etik dalam pelayanan UKM (R).
pengambilan keputusan
pelayanan.
b Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi
dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (D, W).
c Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau
pegawai Puskesmas mendukung
penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan
telah dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
1.3. Manajemen 1.3.1. Tersedia sumber daya a Dilakukan analisis jabatan dan analisis
sumber daya manusia manusia (SDM) dengan jenis, beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan
jumlah, dan kompetensi dan ketentuan peraturan perundang-
sesuai kebutuhan pelayanan undangan (D, W).
dan ketentuan peraturan
perundang-undangan
b Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan
kebutuhan tenaga berdasar hasil analisis
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W).
c Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah
maupun kompetensi sesuai dengan peta
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W).
d Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan
kredensial dan/atau rekredensial tenaga
kesehatan kepada tim kredensial dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
kredensial dan/atau rekredensial sesuai
ketentuan yang berlaku (D, W).
1.3.2. Setiap pegawai a Ada penetapan uraian tugas yang berisi
Puskesmas mempunyai tugas pokok dan tugas tambahan untuk
uraian tugas yang menjadi setiap pegawai (R).
dasar dalam pelaksanaan
kegiatan pelayanan maupun
penilaian kinerja pegawai.
b Ditetapkan indikator penilaian kinerja
pegawai (R).
1. Bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas.
2. Bukti hasil tindak lanjut.
1. Bukti pencapaian kinerja Puskesmas sesuai Pengamatan surveior terhadap
dengan sistem informasi yang digunakan.
1. SOP tentang Pelaporan dan
Penyelesaian Dilema Etik.
1. Bukti pelaporan dilema eik.
1. Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai
puskesmas dalam penanganan/penyelesaian
dilema etik.
1. Bukti analisis jabatan.
2. Bukti analisis beban kerja.
3. Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar
hadir dan notula yang disertai dengan foto
kegiatan.
1. Dokumen peta jabatan, uraian jabatan, dan
dokumen kebutuhan tenaga.
1. Bukti upaya pemenuhan tenaga.
1. Surat permohonan kredensial
dan/atau rekredensial.
2. Surat penugasan klinis yang
merujuk pada penetapan
kewenangan klinis dari tim kredensial dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil
kredensial dan/atau rekredensial (sesuai
petunjuk teknis kredensial tenaga kesehatan
di puskesmas).
1. SK tentang Penetapan Uraian
Tugas Pegawai.
1. SK tentang Penetapan Indikator
Penilaian Kinerja Pegawai.
KTU dan petugas Sistem Informasi
Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses dan
hasil evaluasi serta tindak lanjut
10
penyelenggaraan Sistem Informasi
Puskesmas.
penyajian informasi pencapaian
kinerjaPuskesmas.
10
10
Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait dilema etik
yang pernah terjadi dan pelaksanaan
pelaporannya. 10
Kepala Puskesmas:
penggalianinformasi terkait proses
penanganan terhadap dilema etik yang
pernah terjadi dan bentuk dukungan
kepala dan/atau pegawai Puskesmas
dalam penanganan/ penyelesaiannya
10
Kepala Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait proses
analisis jabatan dan analisis beban
10
kerja.
Kepala Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait proses
penyusunan peta jabatan dan uraian 10
jabatan serta kebutuhan tenaga.
Kepala Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait proses
pemenuhan tenaga dan hasilnya. 10
Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait
proses, hasil, dan tindak lanjut
kredensial dan/atau rekredensial
tenaga kesehatan.
10
10
10
1. ada Bukti evaluasi
10 penyelenggaraan Sistem Informasi
Puskesmas.
2. ada Bukti hasil tindak lanjut.
ada Bukti pencapaian kinerja Puskesmas
10 sesuai dengan sistem informasi yang
digunakan.
10 ada SOP tentang Pelaporan dan
Penyelesaian Dilema Etik
10 ada Bukti pelaporan dilema eik.
ada Bukti dukungan kepala
dan/atau pegawai
10 Puskesmas dalam penanganan/
penyelesaian
dilema etik.
1. ada Bukti analisis jabatan.
2.ada Bukti analisis beban kerja.
10 3. ada Bukti pelaksanaan analisis,
minimal daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto
kegiatan.
ada Dokumen peta jabatan, uraian
10 jabatan, dan dokumen kebutuhan
tenaga.
10 ada Bukti upaya pemenuhan tenag
1.tidak ada Surat permohonan
kredensial dan/atau rekredensial.
2.Surat penugasan klinis yang
merujuk pada penetapan
kewenangan klinis dari tim
kredensial
10 dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota
3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil
kredensial dan/atau rekredensial
(sesuai petunjuk teknis kredensial
tenaga kesehatan di puskesmas).
10 ada SK tentang Penetapan Uraian
Tugas Pegawai.
ada SK tentang Penetapan Indikator
10
Penilaian Kinerja Pegawai.
 c Dilakukan penilaian kinerja pegawai
minimal setahun sekali dan tindak
lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai
dengan mekanisme yang telah ditetapkan
(R, D, W).
d Ditetapkan indikator dan mekanisme
survei kepuasan pegawai terhadap
penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan kefarmasian serta
kinerja pelayanan Puskesmas (R).
e Dilakukan pengumpulan data, analisis
dan upaya perbaikan dalam rangka
meningkatkan kepuasan pegawai sesuai
kerangka acuan (R, D, W).
1.3.3. Setiap pegawai a Tersedia informasi mengenai peluang
mendapatkan kesempatan untuk meningkatkan kompetensi bagi
untuk mengembangkan ilmu semua tenaga yang ada di Puskesmas (D).
dan keterampilan yang
diperlukan.
b Ada dukungan dari manajemen bagi
semua tenaga yang ada di Puskesmas
untuk memanfaatkan peluang tersebut
(R, W).
c Jika ada tenaga yang mengikuti
peningkatan kompetensi, dilakukan
evaluasi penerapan terhadap hasil
peningkatan kompetensi tersebut di
tempat kerja (R, D, W).
1.3.4. Setiap pegawai a Ditetapkan dan tersedia isi dokumen
mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
kepegawaian yang lengkap untuk tiap pegawai yang bekerja di
dan mutakhir. Pukesmas, serta terpelihara sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, O, W).
b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
secara periodik terhadap kelengkapan
dan pemutakhiran dokumen
kepegawaian (D, W).
1.3.5. Pegawai baru dan a Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai
pegawai alih tugas wajib kerangka acuan yang disusun (R, D, W).
mengikuti orientasi agar
memahami dan mampu
melaksanakan tugas pokok
dan tanggung jawab yang
diberikan kepadanya.
1. SOP tentang Penilaian Kinerja
Pegawai.
1) SK tentang Penetapan Indikator
Kepuasan Pegawai.
2) SOP tentang Survei Kepuasan
Pegawai.
Kerangka acuan kegiatan survei
kepuasan pegawai.
1. RUK yang mencantumkan
kegiatan peningkatan kompetensi
pegawai.
1. SOP tentang Penerapan Hasil
Peningkatan Kompetensi Pegawai
1. SK tentang Kelengkapan Isi
Dokumen Kepegawaian.
2. SOP tentang Pengumpulan
Dokumen Kepegawaian.
1. Kerangka acuan kegiatan orientasi 1. Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
pegawai.
1. Hasil penilaian kinerja pegawai.
2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja pegawai.
1. Jadwal pelaksanaan survei
kepuasan pegawai
2. Instrumen survei kepuasan pegawai.
3. Bukti pengumpulan data dan analisis hasil
survei kepuasan pegawai.
4. Bukti upaya perbaikan.
1. Bukti informasi peluang peningkatan
kompetensi pegawai.
1. Bukti pelaksanaan kegiatan
peningkatan kompetensi yang
dilakukan oleh pegawai.
2. Hasil evaluasi terhadap hasil
peningkatan kompetensi yang
diikuti pegawai.
1. Dokumen kepegawaian tiap
pegawai.
Catatan: dokumen kepegawaian dapat dalam
bentuk cetak dan/atau digital.
1. Bukti evaluasi terhadap
kelengkapan dan pemutakhiran data
kepegawaian.
2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian.
pegawai.
Pengamatan
surveior terhadap dokumen
kepegawaian tiap pegawai serta
kesesuaian kelengkapan dan
kemutakhiran isinya.
KTU:
penggalian informasi terkait proses
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut 1. ada SOP tentang Penilaian Kinerja
penilaian kinerja pegawai. Pegawai.
2. ada Hasil penilaian kinerja
10 10
pegawai.
3. ada Bukti tindak lanjut terhadap
hasil penilaian kinerja pegawai.
1) ada SK tentang Penetapan
10 Indikator Kepuasan Pegawai.
10
2) ada SOP tentang Survei Kepuasan
Pegawai
KTU:
penggalian informasi terkait proses
pengumpulan data, analisis hasil survei 1. ada Kerangka acuan kegiatan
kepuasan pegawai, dan upaya survei kepuasan pegawai.
perbaikannya.
2. ada adwal pelaksanaan survei
kepuasan pegawai
10 3. ada Instrumen survei kepuasan
10
pegawai.
4. ada Bukti pengumpulan data dan
analisis hasil survei Kepuasan
pegawai.
5. ada Bukti upaya perbaikan.
10 ada Bukti informasi peluang
10
peningkatan kompetensi pegawai
Kepala Puskesmas, KTU:
penggalian informasi terkait
bentuk dukungan dalam peningkatan 1. ada RUK yang mencantumkan
kompetensi pegawai. 10 kegiatan peningkatan kompetensi
10
pegawai.
2.
KTU dan pegawai yang mengikuti
peningkatan kompetensi:
penggalian informasi terkait
proses dan hasil evaluasi terhadap hasil 1. ada SOP tentang Penerapan Hasil
peningkatan kompetensi yang diikuti Peningkatan
pegawai. Kompetensi Pegawai
2. ada Bukti pelaksanaan kegiatan
10 10 peningkatan ompetensi yang
dilakukan oleh pegawai.
3. ada Hasil evaluasi terhadap hasil
peningkatan kompetensi yang
diikuti pegawai.
KTU:
penggalian informasi terkait
proses pengumpulan dan 1. ada SK tentang Kelengkapan Isi
pengelolaan dokumen kepegawaian. Dokumen Kepegawaian.
10 2. ada SOP tentang Pengumpulan
10
Dokumen Kepegawaian
3. Dokumen kepegawaian tiap
pegawai.
KTU:
penggalian informasi terkait
proses dan hasil evaluasi 1.ada Bukti evaluasi terhadap
kelengkapan dan pemutakhiran kelengkapan dan pemutakhiran data
data kepegawaian serta tindak kepegawaian.
lanjutnya. 10 10
2. ada Bukti tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian.
KTU dan pegawai yang mengikuti
orientasi:
penggalian informasi terkait
proses pelaksanaan 1. ada Kerangka acuan kegiatan
kegiatan orientasi pegawai baru dan orientasi pegawai.
pegawai alih tugas. 10 10 2. Bukti pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai.
 b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan orientasi pegawai
(D, W).
1.3.6. Puskesmas a Ditetapkan petugas yang bertanggung
menyelenggarakan jawab terhadap program K3 dan program
pelayanan Keselamatan dan K3 Puskesmas serta dilakukan evaluasi
Kesehatan Kerja (K3) terhadap pelaksanaan program K3 (R, D,
W).
b Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara
berkala terhadap pegawai untuk menjaga
kesehatan pegawai sesuai dengan
program yang telah ditetapkan oleh
kepala Puskesmas (R, D, W).
c Ada program dan pelaksanaan imunisasi 1. RUK dan RPK yang
bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko mencantumkan kegiatan imunisasi
dalam pelayanan (R, D, W).
d Apabila ada pegawai yang terpapar
penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera
akibat kerja, dilakukan konseling dan
tindak lanjutnya (D, W).
1.4. Manajemen 1.4.1. Disusun dan a Terdapat petugas yang bertanggung
fasilitas dan diterapkan program jawab dalam MFK serta tersedia program
keselamatan Manajemen Fasilitas dan MFK yang ditetapkan setiap tahun
Keselamatan (MFK) yang berdasarkan identifikasi risiko (R).
meliputi manajemen
keselamatan dan keamanan
fasilitas, manajemen bahan
berbahaya beracun (B3) dan
limbah B3, manajemen
kedaruratan dan bencana,
manajemen pengamanan
kebakaran, manajemen alat b Puskesmas menyediakan akses yang
kesehatan, manajemen mudah dan aman bagi pengguna layanan
sistem utilitas, dan dengan keterbatasan fisik (O, W).
pendidikan MFK.
c Dilakukan identifikasi terhadap area-area
berisiko (D, W).
d Disusun daftar risiko (risk register) yang
mencakup seluruh lingkup program MFK
(D).
1. SK tentang penetapan
koordinator atau tim K3 yang
terintegrasi dengan SK Penanggung
Jawab dan Koordinator Pelayanan
pada Kriteria 1.2.1.
2. SK tentang penetapan program
K3 yang terintegrasi dengan SK Jenis
Pelayanan pada Kriteria 1.1.1.
1. RUK dan RPK yang
mencantumkan kegiatan
pemeriksaan kesehatan berkala
bagi pegawai.
bagi pegawai
1. SK penetapan penanggung jawab
MFK yang terintegrasi dengan SK
penanggung jawab pada kriteria
1.2.1
2. SK penetapan program MFK yang
terintegrasi dengan SK Jenis-Jenis
Pelayanan pada Kriteria 1.1.1
1. Bukti evaluasi pelaksanaan KTU:
kegiatan orientasi pegawai. penggalian informasi terkait
2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi hasil evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai baru dan 10
kegiatan orientasi pegawai. pegawai alih tugas serta tindak
lanjutnya.
1. Dokumen program K3. Koordinator atau Tim K3:
2. Bukti evaluasi program K3. penggalian informasi terkait
pelaksanaan program-program
K3 dan hasil evaluasinya.
10
1. Bukti hasil pemeriksaan Koordinator atau Tim K3:
berkala kesehatan pegawai. penggalian informasi terkait
proses pelaksanaan pemeriksaan
berkala kesehatan pegawai.
10
1. Dokumen analisis tingkat risiko Koordinator atau Tim K3:
pelayanan. penggalian informasi terkait
2. Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai. proses pelaksanaan
imunisasi bagi pegawai
10
1. Bukti pelaksanaan konseling terhadap Koordinator atau Tim K3:
pegawai. penggalian informasi terkait
2. Bukti tindak lanjut hasil proses pelaksanaan konseling bagi
konseling terhadap pegawai. pegawai dan tindak lanjutnya.
10
10
Pengamatan surveior terhadap PJ mutu, koordinator MFK dan pasien:
pengaturan ruang yang aman penggalian informasi tentang
apakah engakomodasi Pengguna akses layanan yang mudah dan
layanan yang dengan keterbatasan aman bagi pengguna yang
fisik seperti menyediakan hendrel keterbatasan fisik
egangantangan pada kamar 10
mandi, jalur kursi roda dll
1. Bukti identifikasi terhadap area PJ mutu, koordinator MFK:
beresiko pada keselamatan dan penggalian informasi terkait
keamanan fasilitas dasar penetapan area beresiko
pada keselamatan dan keamanan 10
fasilitas
1. Daftar risiko (risk register) program MFK.
Catatan:
terintegrasidengan daftar risiko pada program
manajemen risiko.
10
1.ada Bukti evaluasi pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai.
10 2. ada Bukti tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai.
1. ada SK tentang penetapan
koordinator atau tim K3 yang
terintegrasi dengan SK Penanggung
Jawab dan Koordinator Pelayanan
10 2. ada SK tentang penetapan
program K3 yang terintegrasi dengan
SK Jenis Pelayanan
3. Dokumen program K3.
4. Bukti evaluasi program K3.
1. ada RUK dan RPK yang
mencantumkan kegiatan
pemeriksaan kesehatan berkala bagi
10
pegawai.
2. ada Bukti hasil pemeriksaan
berkala kesehatan pegawai.
1. ada RUK dan RPK yang
mencantumkan kegiatan imunisasi
bagi pegwai
10 2. 1.Dokumen analisis tingkat risiko
pelayanan.
Bukti pelaksanaan imunisasi bagi
pegawai.
1. ada Bukti pelaksanaan konseling
10 terhadap pegawai.
2. ada Bukti tindak lanjut hasil
konseling terhadap pegawai
1.ada SK penetapan penanggung
jawab MFK yang terintegrasi dengan
SK penanggung jawab
10
2. ada SK penetapan program MFK
yang terintegrasi dengan SK Jenis-
Jenis Pelayanan
puskesmas menyediakan akses yang
10 mudah dan aman bagi pengguna
layanan
10
ada Bukti identifikasi terhadap area
beresiko pada keselamatan dan
keamanan fasilitas
ada Daftar risiko (risk register)
10
program MFK.
 e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per
triwulan terhadap pelaksanaan program
MFK (D).
1.4.2. Puskesmas a Dilakukan identifikasi terhadap
merencanakan dan pengunjung, petugas dan pekerja alih
melaksanakan manajemen daya (outsourcing) (R, O, W).
keselamatan dan keamanan
fasilitas.
b Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala 1. SOP inspeksi fasilitas
yang meliputi bangunan, prasarana dan
peralatan (R, D, O, W).
c Dilakukan simulasi terhadap kode darurat
secara berkala (D, O, W, S).
d Dilakukan pemantauan terhadap
pekerjaan konstruksi terkait keamanan
dan pencegahan penyebaran infeksi (D,
O, W).
1.4.3. Inventarisasi, a Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3
pengelolaan, penyimpanan, (D).
dan penggunaan bahan
berbahaya beracun (B3), b Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah 1. SOP Pengelolaan Limbah B3 di
pengendalian dan B3 (R, D, W). Puskesmas
pembuangan limbah B3
dilakukan berdasarkan
perencanaan dan ketentuan
peraturan perundang-
undangan c Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan (D, O,
W).
d Apabila terdapat tumpahan dan/atau
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3,
dilakukan penanganan awal, pelaporan,
analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W).
1.4.4. Puskesmas menyusun, a Dilakukan identifikasi risiko terjadinya
memelihara, melaksanakan, bencana internal dan eksternal sesuai
dan mengevaluasi dengan letak geografis Puskesmas dan
manajemen kedaruratan dan akibatnya terhadap pelayanan (D).
bencana.
b Dilaksanakan manajemen kedaruratan
dan bencana (D, W).
1. Bukti evaluasi dari pelaksanaan
program MFK
2. Bukti hasil tindak lanjut dari
pelaksanaan evaluasi program MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf d) meliputi angka (1)
sampai dengan angka (7) sesuai pada pokok
pikiran.
1. SOP identifikasi pengunjung,
petugas dan pekerja alih daya
1. Bukti hasil inspeksi fasilitas
sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan di Puskesmas
1. Bukti hasil simulasi terhadap kode darurat Pengmatan surveior terhadap
(kode merah dan kode biru) minimal
melampirkan daftar hadir dan foto2 kegiatan diterapkan di Puskesmas
simulasi.
Catatan:
khusus untuk simulasi kode biru minimal
berupa pemberian Bantuan Hidup Dasar
(BHD).
Dokumen ICRA bangunan (jika ada
renovasi bangunan) yang dilakukan oleh Tim
PPI bekerja sama dengan Tim MFK serta
dengan multidisplin lainnya
1. Daftar inventarisasi B3 dan limbah B3
1. Bukti pelaksanaan program
manajemen B3 dan limbah B3 yang meliputi
(huruf (a) sampai
dengan huruf (f) sesuai pada pokok pikiran
angka (2) kriteria 1.4.1)
1. Izin IPAL
1. Bukti dilakukan penanganan awal oleh
petugas.Bukti hasil pelaporan dan hasil
analisis dari penanganan paparan/pajanan B3
atau limbah B3 sesuai dengan regulasi yang
telah ditetapkan Puskesmas.
2. Bukti tindak lanjut dari hasil
pelaporan dan analisis.
1. Hasil indentifikasi resiko bencana di
Puskesmas/ Hazard Vulnerability Assessment
(HVA).
1. Bukti pelaksanaan program
manajemen kedaruratan dan bencana yang
meliputi huruf (a) sampai dengan huruf (g)
sesuai pada pokok pikiran angka 3) pada
kriteria 1.4.1
Pengamatan surveior terkait
identifikasi kepada pengunjung,
petugas dan pekerja alih daya
sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan Puskesmas
Pengamatan surveior terkait hasil
pemeliharaan fasilitas termasuk
penyediaan mendukung
keamanan dan fasilitas seperti
penyediaan closed circuit
television (CCTV), alarm, alat
pemadam api ringan (APAR), jalur
evakuasi, titik kumpul, rambu-
rambu mengenai keselamatan dan
tanda-tanda pintu darurat.
kode darurat yang ditetapkan dan
Pengamatan surveior
terhadap:Hasil pelaksanaan
ICRA bangunan (jika ada renovasi
bangunan)
Pengamatan surveior terhadap
penyediaan IPAL
sesuai dengan surat izin
Ketersedian spill kit untuk
penanganan tumpahan limbah B3
adda Bukti evaluasi dari
pelaksanaan program MFK
10 10
Bukti hasil tindak lanjut dari
pelaksanaan evaluasi program MFK.
Petugas, pengunjung dan pekerja alih
daya: penggalian informasi terkait
pelaksanaan identifikasi pengunjung,
petugas dan pekerja alih daya 10 ada SOP identifikasi pengunjung,
10
petugas dan pekerja alih daya
Koordinator MFK:
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan pemeliharaan
fasilitas yang ada di Puskesmas
1. ada SOP inspeksi fasilitas
10 2. ada Bukti hasil inspeksi fasilitas
10
sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan di Puskesmas
Petugas Puskesmas: penggalian Surveior meminta
informasi terkait dengan petugas untuk
pelaksanaan kode darurat yang di melakukan simulasi
tetapkan oleh Puskesmas kode darurat (kode
merah dan kode ada Bukti hasil simulasi terhadap
biru) yang ditetapkan 10 kode darurat (kode merah dan kode
10
oleh Puskesmas biru) minimal melampirkan daftar
hadir dan foto2 kegiatan simulasi.
Koordinator PPI dan Koordinator
MFK: penggalian informasi terkait ada Dokumen ICRA bangunan (jika
dengan penyusunan ICRA bangunan ada renovasi bangunan) yang
(jika dilakukan renovasi bangunan) 10 10 dilakukan oleh Tim PPI bekerja sama
dengan Tim MFK serta dengan
multidisplin lainnya
ada Daftar
10 10
inventarisasi B3 dan limbah B3
Petugas yang bertanggung
jawab terhadap pengelolaan B3 dan
limbah B3: ada Bukti pelaksanaan program
10
penggalian informasi terkait proses 10 manajemen B3
pengelolaan B3 dan limbah B3 dan limbah B3
ada surat untuk penerbitan izin
10 10
IPAL
Petugas kebersihan/cleaning service,
koordinator PPI, petugas kesling dan 1. ada Bukti dilakukan penanganan
petugas ditempat terjadinya awal oleh petugas.
tumpahan: penggalian 2. ada Bukti hasil pelaporan dan
informasi terkait penanganan hasil analisis dari penanganan
tumpahan B3 paparan/pajanan B3 atau limbah B3
10 10
sesuai dengan regulasi yang telah
ditetapkan Puskesmas.
3. ada Bukti tindak lanjut dari hasil
pelaporan dan
analisis.
ada Hasil indentifikasi resiko
10 10 bencana di Puskesmas/ Hazard
Vulnerability Assessment (HVA)
Petugas Puskesmas, pasien dan
pengunjung penggalian informasi
terhadap penerapan manajemen ada bukti pelaksanaan program
kedaruratan dan bencana 10 10 manajemen kedaruratan dan
bencana
 c Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan
terhadap manajemen kedaruratan dan
bencana yang telah disusun, dan
dilanjutkan dengan debriefing setiap
selesai simulasi. (D, W).
d Dilakukan perbaikan terhadap
manajemen kedaruratan dan bencana
sesuai hasil simulasi dan evaluasi
tahunan. (D)
1.4.5. Puskesmas menyusun, a Dilakukan manajemen pengamanan
memelihara, melaksanakan, kebakaran (D, O, W).
dan melakukan evaluasi
manajemen pengamanan
kebakaran termasuk sarana
evakuasi
b Dilakukan inspeksi, pengujian dan
pemeliharaan terhadap alat deteksi dini,
alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian
alat pemadam api (D, O).
c Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan
terhadap manajemen pengamanan
kebakaran (D, W, S).
d Ditetapkan kebijakan larangan merokok 1. SK tentang larangan merokok bagi
bagi petugas, pengguna layanan, dan petugas, pengguna layanan,
pengunjung di area Puskesmas (R, O, W). dan pengunjung di area Puskesmas
1.4.6. Puskesmas menyusun a Dilakukan inventarisasi alat kesehatan
dan melaksanakan sesuai dengan ASPAK (D).
pengelolaan program untuk
memastikan semua peralatan
kesehatan berfungsi dan
mencegah terjadinya b Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi
ketidaktersediaan dan staf dalam mengoperasikan alat
kesehatan tertentu (D, W).
kegagalan fungsi alat
Kesehatan.
c Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
terhadap alat kesehatan secara periodik
(R, D, O, W)
1.4.7. Puskesmas menyusun a Dilakukan inventarisasi sistem utilitas
dan melaksanakan sesuai dengan ASPAK (D).
pengelolaan untuk
memastikan semua sistem
utilitas berfungsi dan
mencegah terjadinya
ketidaktersediaan dan
kegagalan fungsi sistem
utilitas
b Dilaksanakan manajemen sistem utilitas
dan sistem penunjang lainnya (R, D).
1. Bukti pelaksanaan simulasi (minimal
melampirkan daftar hadir dan foto kegiatan
simulasi dan laporan)
2. Bukti hasil evaluasi tahunan
3. Bukti pelaksanaan debriefing setiap selesai
simulasi (minimal melampirkan daftar hadir,
foto kegiatan dan laporan)
1. Bukti rencana perbaikan program
manajemen kedaruratan dan bencana sesuai
hasil simulasi
2. Bukti hasil evaluasi tahunan
1. Bukti pelaksanaan program
manajemen pengamanan sesuai huruf (a)
sampai dengan huruf (d) pada angka (4)
sesuai pokok pikiran kriteria 1.4.1
1. Bukti pelaksanaan dan hasil
inspeksi/pengujian.
2. Bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur
evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam
api
1. Bukti pelaksanaan simulasi minimal
menyertakan notula dan fotofoto kegiatan
simulasi
2. Bukti evaluasi tahunan terhadap program
manajemen pengamanan kebakaran
Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan
ASPAK.
1. Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam
mengoperasikan
alat kesehatan tertentu (contoh
pengajuan pelatihan pengoperasional- kan
alat ke dinas kesehatan)
1. SOP pemeliharaan alat kesehatan 1. Jadwal pemeliharaan alat
2. Bukti pemeliharaan alat kesehatan
3. Bukti kalibrasi alat kesehatan
Catatan:
Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh
Dinkes Kab/Kota, maka Puskesmas cukup
menyerahkan surat permohonan pengajuan
kalibrasi beserta notula pembahasan tentang
kalibrasi (notula lokokarya bulanan dan/ atau
pertemuan tinjauan manajemen)
1. Daftar inventarisasi sistem utilitas
1. SOP pelaksanaan manajemen 1. Bukti pelaksanaan program
sistem utilitas dan sistem penunjang manajemen utilitas dan sistem
lainnya. penunjang lainnya
Pengamatan surveior terhadap
penerapan pengamanan yang
ditetapkan oleh Puskesmas seperti manajemen risiko kebakaran
penerapan resiko kebakaran,
penyediaan
proteksi kebakaran baik
aktif mau pasif, dan himbauan
dilarang merokok
Pengamatan surveior terhadap
alat deteksi dini, jalur evakuasi,
serta keberfungsian alat pemadam
api
Pengamatan terhadap penerapan Kepada petugas dan pengunjung :
kebijakan larangan merokok di penggalian informasi terkait kebijakan
Puskesmas
Pengamatan surveior terhadap
alat kesehatan yang dilakukan
pemeliharaan dan kalibrasi
Petugas Puskesmas: penggalian
informasi kepada pelaksanaan
simulasi, evaluasi dan debriefing
setiap selesai simulasi
Petugas Puskesmas: penggalian
informasi terkait dengan penerapan
Petugas Puskesmas, pengunjung:
penggalian informasi terhadap sistem
pengamanan kebakaran
larangan merokok
Petugas yang bertanggungjawab
dalam mengoperasikan alat:
penggalian informasi tentang
mengoperasikan alat kesehatan
tertentu
Petugas yang bertanggung jawab
terhadap pemeliharaan dan
kalibrasi alat kesehatan: penggalian
informasi terkait pemeliharaan dan
kalibrasi alat kesehatan
1. ada Bukti pelaksanaan simulasi
(minimal melampirkan daftar hadir
dan foto kegiatan simulasidan
laporan)
10 10 2. ada Bukti hasil evaluasi tahunan
3. ada Bukti pelaksanaan debriefing
setiap selesai simulasi (minimal
melampirkan daftar hadir, foto
kegiatan dan laporan)
1.ada Bukti rencana perbaikan
10 program manajemen kedaruratan
10
dan bencana sesuai hasil simulasi
2. ada Bukti hasil evaluasi tahunan
ada Bukti pelaksanaan program
manajemen pengamanan sesuai
10 10 huruf (a) sampai dengan huruf (d)
pada angka (4) sesuai pokok pikiran
kriteria 1.4.1
1. ada bukti pelaksanaan dan hasil
inspeksi/pengujian.
10 10 2. Bukti pemeliharaan alat deteksi
dini jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api
Petugas uskesmas
melakukan simulasi 1.ada Bukti pelaksanaan simulasi
pengamanan kebakaran minimal menyertakan notula dan
foto- foto kegiatan simulasi
10 10
2. ada Bukti evaluasi tahunan
terhadap program manajemen
pengamanan kebakaran
ada SK tentang larangan merokok
10 bagi petugas, pengguna layanan,
10
dan pengunjung di area Puskesmas
ada Bukti kesesuaian inventarisasi
10 10
alkes dengan ASPAK.
ada Bukti pemenuhan kompetensi
10 10 staf dalam mengoperasikan alat
kesehatan tertentu
ada SOP pemeliharaan alat
10 10
kesehatan
1. ada Jadwal pemeliharaan alat
2. ada Bukti pemeliharaan alat
10 10
kesehatan
3. ada Bukti kalibrasi alat kesehatan
10 ada Daftar inventarisasi sistem
10
utilitas
 memastikan semua sistem
utilitas berfungsi dan
mencegah terjadinya
ketidaktersediaan dan
kegagalan fungsi sistem
utilitas
1.4.8. Puskesmas menyusun
dan melaksanakan
pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan
(MFK) bagi petugas
1.5. Manajemen 1.5.1. Kepala Puskesmas dan
keuangan penanggung jawab keuangan
melaksanakan manajemen
keuangan sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan.
1.5. Pengawasan, 1.6.1. Dilakukan
pengendalian dan pengawasan, pengendalian,
penilaian kinerja dan penilaian kinerja dengan
menggunakan indikator
kinerja yang ditetapkan
sesuai dengan jenis
pelayanan yang disediakan
dan kebijakan pemerintah
c Sumber air, listrik, dan gas medik beserta
cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di
Puskesmas (O).
a Ada rencana pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas
(R).
b Dilakukan pemenuhan pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan
bagi petugas sesuai rencana (D, W).
c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan pelaksanaan pemenuhan
pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas (D, W).
a Ditetapkan kebijakan dan prosedur
manajemen keuangan dalam
pelaksanaan pelayanan Puskesmas serta
petugas pengelola keuangan Puskesmas
dengan kejelasan tugas, tanggung jawab,
dan wewenang (R).
b Dilaksanakan pengelolaan keuangan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
manajemen keuangan yang telah
ditetapkan (D, O, W).
a Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas
sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan dan kebijakan pemerintah
pusat dan daerah (R).
b Dilakukan pengawasan, pengendalian,
dan penilaian terhadap kinerja
Puskesmas secara periodik sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan,
dan hasilnya diumpanbalikkan kepada
lintas program dan lintas sektor (R, D, W).
1. Usulan peningkatan kompetensi
tenaga Puskesmas terkait MFK yang
teringrasi dengan Kriteria 1.3.3
1. SK Penetapan Pengelola
Keuangan.
2. SK Pengelolaan Keuangan.
3. SOP Pengelolaan Keuangan.
1. SK indikator kinerja Puskesmas
sesuai dengan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan dan
kebijakan pemerintah pusat
dan daerah
1. SK tentang pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja
2. SOP Pemantauan dan evaluasi
3. SOP Supervisi
4. SOP Lokakarya mini
5. SOP Audit internal
6. SOP Pertemuan tinjauan
manajemen.
1. Bukti pelaksanaan pemenuhan
program pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi
petugas
1. Bukti evaluasi program pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
petugasPuskesmas
2. Bukti tindak lanjut perbaikan
berdasarkan hasil evaluasi
1. Laporan keuangan bulanan/
triwulanan/semesteran/tahunan.
1. Bukti pelaksanaan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja secara
periodik sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan, antara lain :
a) Bukti pelaksanaan pemantauan
dan evaluasi
b) Bukti pelaksanaan supervisi
c) Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
d) Bukti audit internal,
e) Bukti pertemuan tinjauan manajemen.
Pengamatan surveior terhadap
ketersediaan sumber air, listrik,
dan gas medik beserta
cadangannya tersedia selama 7
hari 24 jam untuk pelayanan di
Puskesmas
Pengamatan surveior terhadap
kesesuaian
pengelolaan keuangan yang
dilaksanakan oleh
pengelola keuangan dengan SK
dan SOP.
Kepala Puskesmas, KTU, Petugas yang
mendapatkan pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan:
penggalian informasi terkait
pemenuhan program pendidikan MFK
bagi petugas
Kepala Puskemas, KTU, petugas
yang mendapatkan pendidikan MFK:
penggalian informasi terkait
evaluasi dan tindaklanjut
program pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi
petugas Puskesmas
1. Pengelola Keuangan:
penggalian informasi terkait proses
pengelolaan keuangan,
2. Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait
pelaksanaan pengelolaan
keuangan oleh pengelola keuangan
Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan,
PJ Mutu:
penggalian informasi terkait
pelaksanaan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja
secara periodik
1. ada SOP pelaksanaan manajemen
1. Tidak ada Bukti pelaksanaan
10 sistem utilitas dan sistem penunjang
5 manajement Utilitas dan sistem
lainnya.
penunjang lainnya
ada Usulan peningkatan kompetensi
10 tenaga Puskesmas terkait MFK yang
10
teringrasi dengan Kriteria
1.3.3
ada Bukti pelaksanaan pemenuhan
program pendidikan manajemen
10 10
fasilitas dan keselamatan bagi
petugas
1. ada Bukti evaluasi program
pendidikan manajemen fasilitas dan
10 keselamatan bagi petugas
10
Puskesmas
2. ada Bukti tindak lanjut perbaikan
berdasarkan hasil evaluasi
1. ada SK Penetapan Pengelola
Keuangan.
10 10
2. ada 2.SK Pengelolaan Keuangan
3. ada SOP Pengelolaan Keuangan.
ada Laporan keuangan bulanan/
10 10
triwulanan/ semesteran/ tahunan.
ada SK indikator kinerja Puskesmas
sesuai dengan jenis-jenis pelayanan
10 10
yang disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat dan daerah
1.ada SK tentang pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja
2.ada SOP Pemantauan dan evaluasi
3. ada SOP Supervisi
4.ada SOP Lokakarya mini
5. ada SOP Audit internal
6. ada SOP Pertemuan tinjauan
manajemen.
7. ada Bukti pelaksanaan
pengawasan, pengendalian, dan
10 10 penilaian kinerja secara periodik
sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan, antara lain :
a. ada )Bukti pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
b) ada Bukti pelaksanaan supervisi
c) ada Bukti pelaksanaan lokakarya
mini,
d) ada ukti audit internal,
e) ada Bukti pertemuan tinjauan
manajemen.

1.6.2. Lokakarya mini lintas
program dan lokakarya mini
lintas sektor dilakukan sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur
1.6.3. Kepala Puskesmas dan
penanggung jawab
melakukan pengawasan,
pengendalian kinerja, dan
kegiatan perbaikan kinerja
melalui audit internal dan
pertemuan tinjauan
manajemen yang terencana
sesuai dengan masalah
kesehatan prioritas, masalah
kinerja, risiko, maupun
rencana pengembangan
pelayanan
c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil
kaji banding dengan Puskesmas lain (D,
W).
d Dilakukan analisis terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja untuk digunakan dalam
perencanaan kegiatan masing-masing
upaya Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D, W).
e Hasil pengawasan dan pengendalian
dalam bentuk perbaikan kinerja
disediakan dan digunakan sebagai dasar
untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan
kegiatan Puskesmas dan revisi rencana
pelaksanaan kegiatan bulanan (D, W).
f Hasil pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja dibuat dalam bentuk
laporan penilaian kinerja Puskesmas
(PKP), serta upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (D).
a Dilakukan lokakarya mini bulanan dan
triwulanan secara konsisten dan periodik
untuk mengomunikasikan,
mengoordinasikan, dan mengintegrasikan
upaya-upaya Puskesmas (D, W).
b Dilakukan pembahasan permasalahan
dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan, serta rekomendasi tindak lanjut
dalam lokakarya mini bulanan dan
triwulanan (D, W).
c Dilakukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi lokakarya mini bulanan dan
triwulanan dalam bentuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan (D, W).
a Kepala Puskesmas membentuk tim audit 1. SK tim audit Internal beserta
internal dengan uraian tugas, wewenang, uraian tugas dan tanggung jawab
dan tanggung jawab yang jelas (R).
b Disusun rencana program audit internal 1. KAK audit internal
tahunan yang dilengkapi kerangka acuan
dan dilakukan kegiatan audit internal
sesuai dengan rencana yang telah
disusun (R, D, W).
1. Bukti hasil evaluasi
2. Bukti tindak lanjut terkait hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja secara periodik,
3. Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut
yang dilakukan
1. Bukti hasil analisis terkait
hasil pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja secara periodik untuk
digunakan dalam perencanaan masing-
masing pelayanan dan perencanaan
Puskesmas
1. Bukti perbaikan kinerja dari hasil
pengawasan dan pengendalian yang
dituangkan ke dalam RPK
2. Bukti revisi perencanaan
kegiatan bulanan (revisi RPK bulanan)
1. Dokumen PKP
1. Jadwal Lokmin bulanan dan
triwulanan
2. Notula Lokmin bulanan dan triwulanan
yang disertai foto kegiatan
3. Undangan Lokmin bulanan dan
triwulanan
4. Daftar Hadir Lokmin bulanan dan
triwulanan
1. Notula lokmin yang berisi pembahasan
permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan, danrekomendasi tindak lanjut
1. Bukti tindak lanjut perbaikan
pelaksana kegiatan berdasarkan
rekomendasi hasil lokmin bulanan dan
triwulanan
yang dapat terintegrasi dengan
SK penanggungjawab upaya
pelayanan di Puskesmas pada
kriteria 1.2.1
1. Rencana audit internal (audit
plan),
2. Bukti pelaksanaan audit internal,
3. Instrumen audit internal
Catatan:
Penyusunan rencana audit sampai dengan
pelaksanaan audit,
dilakukan secara priodik.
Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan,
PJ Mutu dan tim
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan
hasil kaji banding dengan Puskesmas
lain
Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan,
PJ Mutu dan tim
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan analisis kegiatan
pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja untuk perencanaan
kegiatan masing- masing pelayanan
dan perencanaan Puskesmas
berikutnya
Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan,
PJ Mutu dan tim
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait
dengan dasar perbaikan kinerja
pelaksanaan kegiatan dan revisi
perencanaan kegiatan bulanan
berdasarkan hasil pengawasan dan
pengendalian
Kepala Puskesmas, KTU dan
penanggung jawab Upaya
Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan Lokmin secara periodik
Kepala Puskesmas, KTU dan
penanggung jawab Upaya
Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pembahasan permasalahan dan
hambatan pelaksanaan kegiatan
Kepala Puskesmas, KTU dan
penanggung jawab Upaya Puskesmas:
penggalian informasi tentang
tindak lanjut hasil rekomendasi
lokmin
PJ Mutu, Koordinator Audit Internal
dan auditor internal:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan audit internal
1.ada Bukti hasil evaluasi
2. ada Bukti tindak lanjut terkait
hasil pengawasan, pengendalian,
10 10 dan penilaian kinerja secara
periodik,
3. ada Bukti hasil kaji banding dan
tindaklanjut yang dilakukan
ada Bukti hasil analisis terkait hasil
pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja secara periodik
10 10 untuk digunakan dalam
perencanaan masing-masing
pelayanan dan perencanaan
Puskesmas
1. ada Bukti perbaikan kinerja dari
hasil pengawasan dan pengendalian
10 yang dituangkan ke dalam RPK
10
2. ada Bukti revisi perencanaan
kegiatan bulanan (revisi RPK
bulanan)
10 10 ada Dokumen PKP
1. ada Jadwal Lokmin bulanan dan
triwulanan
2. ada Notula Lokmin bulanan dan
triwulanan yang disertai foto
10
10 kegiatan
3. ada Undangan Lokmin bulanan
dan triwulanan
4. ada Daftar Hadir Lokmin bulanan
dan triwulanan
ada Notula lokmin yang berisi
pembahasan permasalahan,
10 10 hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan, dan rekomendasi tindak
lanjut
ada Bukti tindak lanjut perbaikan
10 pelaksana kegiatan berdasarkan
10
rekomendasi hasil lokmin bulanan
dan triwulanan
ada SK tim audit Internal beserta
uraian tugas dan tanggung jawab
10 10 yang dapat terintegrasi dengan SK
penanggungjawab upaya pelayanan
di Puskesmas pada kriteria 1.2.1
1. ada KAK audit internal
2. adda Rencana audit internal
(audit plan),
10 10
3. ada Bukti pelaksanaan audit
internal,
4. ada Instrumen audit internal

1.7. Pembinaan 1.7.1. Puskesmas harus
Puskesmas oleh dinas mendapatkan pembinaan
kesehatan daerah dan pengawasan terpadu
kabupaten/ kota dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dalam
rangka perbaikan kinerja,
termasuk peningkatan mutu
pelayanan di Puskesmas.
c Ada laporan dan umpan balik hasil audit
internal kepada kepala Puskesmas, tim
mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait
(D, W).
d Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan
dan rekomendasi dari hasil audit internal,
baik oleh kepala Puskesmas, penanggung
jawab maupun pelaksana (D, W).
e Kepala Puskesmas bersama dengan tim
mutu merencanakan pertemuan tinjauan
manajemen dan pertemuan tinjauan
manajemen tersebut dilakukan dengan
agenda sebagaimana tercantum dalam
pokok pikiran (D, W).
f Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi
(D, W).
a Terdapat penetapan organisasi
Puskesmas sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan (R).
b Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 1. SK TPCB beserta uraian tugas tim 1. Jadwal program pembinaan TPCB
menetapkan kebijakan dan jadwal TPCB
pembinaan terpadu Puskesmas secara
periodik (R, D, W).
c Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah
kabupaten/ kota melaksanakan
pembinaan secara terpadu melalui TPCB
sesuai ketentuan, kepada Puskesmas
secara periodik, termasuk jika terdapat
pembinaan teknis sesuai dengan
pedoman (D, W).
d Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan
hasil pembinaan, termasuk jika ada hasil
pembinaan teknis oleh masing-masing
bagian di dinas kesehatan, kepada kepala
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
dan memberikan umpan balik kepada
Puskesmas (D, W).
e Ada bukti bahwa TPCB melakukan 1. RUK Puskesmas yang mengacu
pendampingan penyusunan rencana pada rencana lima tahunan
usulan kegiatan dan rencana pelaksanaan Puskesmas
kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada 2. RPK Puskesmas
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W
1. Laporan hasil audit internal
2. Bukti umpan balik hasil audit internal
kepada Kepala Puskesmas, tim mutu
Puskesmas, pihak yang diaudit dan unit
terkait
1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan
rekomendasi hasil audit internal
1. Jadwal pertemuan tinjauan manajemen
2. Undangan pertemuan tinjauan manajemen
3. Notula hasil pertemuan tinjauan
manajemen yang disertai dengan foto
kegiatan
4. Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan
manajemen
1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut
rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen
1. SK Kepala Dinas Kesehatan
tentang organisasi Puskesmas yang
dilengkapi dengan kejelasan tugas,
wewenang, dan tanggung jawab
serta tata hubungan kerja dan
persyaratan jabatan
1. Hasil Self Assesment (SA) Puskesmas
2. Hasil analisis berdasarkan SA
Puskesmas sebagai bahan pembinaan
3. Surat Tugas TPCB
4. Dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB,
termasuk laporan pembinaan teknis bila
anggota TPCB
ada yang melakukan pembinaan teknis
1. Bukti penyampaian laporan hasil
pembinaan oleh TPCB kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota,
termasuk laporan oleh tim teknis jika ada
pembinaan teknis berdasarkan hasil
pembinaan TPCB.
2. Bukti umpan balik laporan hasil
pembinaan kepada Puskesmas yang
disampaikan secara resmi.
1. Bukti hasil pendampingan penyusunan
rencana usulan kegiatan Puskesmas dan
rencana pelaksanaan kegiatan minimal
melampirkan:
• Surat tugas TPCB untuk pendampingan
penyusunan RUK, RPK Puskesmas
• Notula dengan menyertakan foto kegiatan
pendampingan penyusunan RUK dan RPK
• Daftar hadir
PJ Mutu, Koordinator Audit
Internal dan auditor internal:
penggalian informasi tentang laporan
dan umpan balik hasil audit internal
PJ Mutu, Koordinator Audit Internal,
auditor internal dan pihak yang diaudit:
penggalian informasi tentang
tindaklanjut hasil audit
Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu
Puskesmas, dan petugas Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan pertemuan tinjauan
manajemen
Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu
Puskesmas, dan petugas Puskesmas:
penggalian informasi tentang tindak
lanjut rekomendasi pertemuan tinjauan
manajemen
TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang
TPCB dan jadwal pembinaan
TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan pembinaan oleh TPCB
Tim TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang laporan
pembinaan oleh TPCB kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk
jika ada pembinaan teknis serta umpan
balik hasil pembinaan kepada
Puskesmas.
TPCB Dinas Kesehatan Kab/Kota,
Kepala Puskesmas, KTU dan tim
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pendampingan penyusunan RUK
dan RPK Puskesmas
1.ada Laporan hasil audit internal
2. ada Bukti umpan balik hasil audit
10 10 internal kepada Kepala Puskesmas,
tim mutu Puskesmas, pihak yang
diaudit dan unit terkait
1. ada Bukti pelaksanaan tindak
10 10 lanjut dan rekomendasi hasil audit
internal
1.ada Jadwal pertemuan tinjauan
manajemen
2. ada Undangan pertemuan
tinjauan manajemen
10 10 3.ada Notula hasil pertemuan
tinjauan manajemen yang disertai
dengan foto kegiatan
4. ada Daftar hadir peserta
pertemuan tinjauan manajemen
ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut
10 10 rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen
1. Ada SK Kepala Dinas Kesehatan
tentang organisasi Puskesmas yang
10 dilengkapi dengan kejelasan tugas,
10
wewenang, dan tanggung jawab
serta tata hubungan kerja dan
persyaratan jabatan
1. Ada Jadwal program pembinaan TPCB
10 10
1. ada Hasil Self Assesment (SA) Puskesmas
2. ada Hasil analisis berdasarkan SA
Puskesmas sebagai bahan pembinaan
3. ada Surat Tugas TPCB
4. ada Dokumen pelaporan hasil pembinaan
10 10 TPCB
1. ada Bukti penyampaian laporan hasil
pembinaan oleh TPCB kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kab
2.ada Bukti umpan balik laporan hasil
pembinaan kepada Puskesmas yang
disampaikan secara resmi.
10 10
1. ada Bukti hasil pendampingan
penyusunan rencana usulan kegiatan
Puskesmas dan rencana pelaksanaan
kegiatan minimal
melampirkan:
• Surat tugas TPCB untuk pendampingan
penyusunan RUK, RPK Puskesmas
10 10 • Notula dengan menyertakan foto kegiatan
pendampingan penyusunan RUK dan RPK
• Daftar hadir
f Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti
hasil pelaksanaan lokakarya mini dan
pertemuan tinjauan manajemen
Puskesmas yang menjadi kewenangannya
dalam rangka membantu menyelesaikan
masalah kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat Puskesmas (D, W).
g Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan
memberikan umpan balik hasil
pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas secara berkala (D, W).
h Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti umpan balik hasil
pembinaan dan evaluasi kinerja oleh
TPCB (D, W).
1. Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin
dan pertemuan tinjauan manajemen
Puskesmas oleh TPCB yang disampaikan
secara resmi.
1. Bukti verifikasi evaluasi kinerja
Puskesmas
2. Bukti umpan balik pemantauan
dan evaluasi kinerja Puskesmas
1. Bukti Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti hasil umpan balik
hasil pembinaan
2. Bukti Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti hasil umpan balik
hasil evaluasi kinerja
TPCB dinas kesehatan Kab/Kota,
Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU
dan PJ Mutu:
penggalian informasi tentang
tindaklanjut yang dilakukan oleh
TPCB berdasarkan hasil lokmin dan
pertemuan tinjauan manajemen
Puskesmas
TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kepala
Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan verifikasi dan umpan balik
evaluasi kinerja Puskesmas
Kepala Puskesmas, KTU dan PJ
pelayanan, petugas Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan tindaklanjut hasil
pembinaan dan evaluasi kinerja
yang disampaikan oleh TPCB dinas
kesehatan kab/kota.
1. ada Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil
lokmin dan pertemuan tinjauan manajemen
Puskesmas oleh TPCB yang disampaikan
secara resmi.
10 10
1. ada Bukti verifikasi evaluasi kinerja
Puskesmas
2. ada Bukti umpan balik pemantauan
10 10 dan evaluasi kinerja Puskesmas
1. ada Bukti Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti hasil umpan balik
hasil pembinaan
2. ada Bukti Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti hasil umpan balik
hasil evaluasi kinerja
10 10

STANDAR KRITERIA
2.1. Perencanaan terpadu 2.1.1. Perencanaan pelayanan
pelayanan UKM UKM Puskesmas disusun secara
terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas dengan melibatkan
lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan analisis
kebutuhan dan harapan
masyarakat, data hasil
penilaian kinerja (capaian
indikator kinerja) Puskesmas
termasuk memperhatikan hasil
pelaksanaan Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan
Keluarga (PIS-PK) dan capaian
target standar pelayanan
minimal (SPM) daerah
kabupaten/kota.
ELEMEN PENILAIAN
a Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, W).
b Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat dianalisis bersama dengan
lintas program dan lintas sektor sebagai
bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM (D,
W).
c Data capaian kinerja pelayanan UKM SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang
Puskesmas dianalisis bersama lintas merupakan bagian dari SK Indikator
program dan lintas sektor dengan Kinerja Puskesmas (lihat kriteria 1.6.1)
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS
PK sebagai bahan untuk pembahasan
dalam menyusun rencana kegiatan yang
berbasis wilayah kerja (R, D, W).
BAB II. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang Berorientasi pada Upaya Promotif dan Preventif
R D
1. SK tentang identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran
pelayanan UKM
2. SOP identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM
STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
SKOR
O W S SKOR
MAKSIMAL
1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan harapan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan Koordinator Pelayanan UKM dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM, sesuai dengan yang pelaksana pelayanan UKM:
ditetapkan oleh Puskesmas. Penggalian informasi terkait
2. Data dukung identifikasi disesuaikan dengan metode yang dipilih untuk identifikasi kebutuhan dan
melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu, seperti yang dituangkan dalam Pokok masyarakat, keluarga dan
Pikiran 1. individu yang merupakan
Misal jika dalam bentuk pertemuan dengan tokoh sasaran pelayanan UKM
masyarakat, maka minimal melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan foto kegiatan
10
1. Bukti analisis hasil identifikasi Kepala Puskesmas, PJ UKM,
2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis koordinator Pelayanan UKM,
3. Bukti dilakukan analisis bersama lintas program & lintas sektor, minimal dan pelaksana pelayanan UKM
melampirkan: serta lintas sektor:
• Undangan Penggalian informasi terkait
• Daftar hadir proses analisis yang sudah
• Notula yang diserta dengan foto kegiatan dilakukan terhadap hasil
Catatan: identifikasi kebutuhan dan
Pemenuhan angka 1dan 2 dapat dikerjakan dalam 1 form harapan masyarakat yang sudah
diperoleh
10
1. Capaian kinerja pelayanan UKM yang sudah dilengkapi dengan analisis, Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dengan memperhatikan hasil PIS PK. Koordinator Pelayanan UKM dan
Pelaksanaan analisis agar mengacu pada pedoman manajemen Puskesmas. pelaksana pelayanan UKM, serta
2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis. lintas sektor:
3. Bukti keterlibatan lintas program & lintas sektor, minimal melampirkan: Penggalian informasi terkait
• Undangan proses analisis yang sudah
• Daftar hadir dilakukan berdasarkan capaian
• Notula yang diserta dengan foto kegiatan kinerja dengan memperhatikan
Catatan: Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat dikerjakan dalam 1 form. hasil PIS PK
10
FAKTA DANA NALISIS REKOMENDASI NILAI BAB
1.ada SK tentang identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran
pelayanan UKM
2. ada SOP identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu
yang merupakan sasaran pelayanan
UKM
3. ada Bukti hasil identifikasi
10 kebutuhan dan harapan masyarakat, 100.00%
kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran
pelayanan UKM, sesuai dengan yang
ditetapkan oleh Puskesmas.
4. ada Data dukung identifikasi
disesuaikan dengan metode
yang dipilih untuk melakukan
identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat,
keluarga dan individu, seperti yang
dituangkan dalam Pokok Pikiran 1.
1.ada Bukti analisis hasil identifikasi
2. ada Rencana kegiatan berdasarkan
hasil analisis
3. ada Bukti dilakukan analisis
10 bersama lintas program & lintas
sektor, minimal melampirkan:
Undangan
Daftar hadir
Notula yang diserta dengan foto
kegiatan
1. ada SK Indikator Kinerja pelayanan
UKM yang merupakan bagian dari SK
Indikator Kinerja Puskesmas (lihat
kriteria 1.6.1)
2. ada Capaian kinerja pelayanan
UKM yang sudah dilengkapi dengan
analisis, dengan memperhatikan hasil
PIS PK. Pelaksanaan analisis agar
mengacu pada pedoman manajemen
10 Puskesmas.
3. ada Rencana kegiatan berdasarkan
hasil analisis.
3.B ada ukti keterlibatan lintas
program & lintas sektor, minimal
melampirkan:
Undangan
Daftar hadir
Notula yang diserta dengan foto
kegiatan

2.1.2. Perencanaan pelayanan
UKM Puskesmas memuat
kegiatan pemberdayaan
masyarakat untuk mengatasi
permasalahan kesehatan dan
meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat yang proses
kegiatan pemberdayaan
masyarakat tersebut dilakukan
oleh masyarakat sendiri dengan
difasilitasi oleh Puskesmas
2.1.3. Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM
terintegrasi lintas program dan
mengacu pada Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) Puskesmas
d Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK)
UKM yang disusun secara terpadu dan
berbasis wilayah kerja Puskesmas
berdasarkan hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat, hasil
pembahasan analisis data capaian
kinerja pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan
kegiatan PIS PK (D, W).
a Terdapat kegiatan fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat yang
dituangkan dalam RUK dan RPK
Puskesmas termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat bersumber
dari swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, W).
b Terdapat bukti keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi
untuk mengatasi masalah kesehatan di
wilayahnya (D, W).
c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat (D, W).
a Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan RPK pelayanan UKM yang terintegrasi
(RPK) tahunan UKM yang terintegrasi
dalam rencana pelaksanaan kegiatan
(RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R).
b Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk
masing-masing pelayanan UKM yang
disusun setiap bulan (R).
c Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK
untuk tiap kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM
pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang
disusun (R).
1. SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
2. SOP tentang fasilitasi
pemberdayaan masyarakat dalam
kegiatan puskesmas.
3. KAK Kegiatan Fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat
dalam RPK
Puskesmas.
RPKB masing-masing pelayanan UKM
RUK yang menunjukkan hasil rumusan dari EP b dan EP c Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
hasil RUK yang disusun
1. RUK & RPK, yang mengakomodir kegiatan fasilitasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pemberdayaan masyarakat mengacu pada pokok pikiran termasuk kegiatan Koordinator Pelayanan UKM dan
Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat pelaksana pelayanan UKM,serta
2. Bukti kesepakatan kegiatan pada angka 1 bersama dengan masyarakat. masyarakat:
Catatan: Bukti kesepakatan disesuaikan dengan kegiatan yang dilakukan Penggalian informasi terkait isi
saat menyusun RUK & RPK. RUK & RPK yang memuat
kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat bersumber dari
swadaya masyarakat
1. Bukti pelaksanaan keterlibatan masyarakat: Kepala Puskesmas, Pj UKM,
2. RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat. Koordinator Pelayanan UKM,
3. Bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan sesuai dan pelaksana pelayanan UKM
angka 1 mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi serta masyarakat:
Catatan: Bukti keterlibatan masyarakat disesuaikan dengan kegiatan yang Penggalian informasi terkait
dilakukan. Misal, kegiatan dilakukan dalam bentuk pertemuan keterlibatan masyarakat dalam
minimal melampirkan daftar hadir, dan notula yang diserta dengan foto kegiatan pemberdayaan
kegiatan. masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan,
perbaikkan dan evaluasi.
1. Bukti hasil evaluasi kegiatan pemberdayaan masyarakat. Untuk Kepala Puskesmas, Pj UKM,
mengevaluasi dapat dilakukan dengan melihat KAK Pemberdayaan Koordinator Pelayanan UKM,
Masyarakat dan disandingkan dengan hasil kegiatan. dan pelaksana pelayanan UKM
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi. Penggalian informasi terkait
keterlibatan masyarakat dalam
pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
10 ada RUK yang menunjukkan hasil
10
rumusan dari EP b dan EP c
1.ada SK Kepala Puskesmas tentang
fasilitasi pemberdayaan masyarakat
2. ada SOP tentang asilitasi
pemberdayaan masyarakat dalam
kegiatan Puskesmas.
3. ada KAK Kegiatan Fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat
4. ada UK & RPK, yang
mengakomodir kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat mengacu
pada pokok pikiran termasuk
10 10 kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat
5. Bukti kesepakatan kegiatan pada
angka 1 bersama dengan masyarakat.
6. ada Bukti pelaksanaan
keterlibatan masyarakat:
7. ada RPK yang memuat kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
8. ada Bukti keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan pemberdayaan sesuai
angka 1 mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi
1. Ada Bukti pelaksanaan keterlibatan
masyarakat:
2. Ada RPK yang memuat kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
3. Ada Bukti keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan pemberdayaan sesuai angka 1 mulai
10 10 dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan
dan evaluasi
RPK Perubahan jika ada perubahan yang
disertai dengan dasar dilakukan perubahan.
Contoh dasar dilakukan perubahan: Pada
tahun 2020 terjadi pandemic covid-19 dan
Puskesmas diminta untuk menyusun kegiatan
terkait dengan Covid-19, akan tetapi kegiatan
tersebut belum teranggarkan. Sebagai dasar
melakukan perubahan, Puskesmas
menyertakan surat misal dari Dinas Kesehatan
10 10 tentang kegiatan covid-19 yang harus
dianggarkan oleh Puskesmas sebagai dasar
dilakukan perubahan RPK.
ada RPK pelayanan UKM yang
10 10
terintegrasi dalam RPK Puskesmas
10 ada RPKB masing-masing pelayanan
10
UKM
ada KAK sesuai dengan kegiatan di
10 10
dalam RPK pelayanan UKM

2.1. Kemudahan akses 2.1.1. Penjadwalan
sasaran dan masyarakat pelaksanaan pelayanan UKM
terhadap pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama
dengan memperhatikan
masukan sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor yang
dilaksanakan sesuai dengan
rencana
2.2.2. Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
memastikan akses sasaran dan
masyarakat untuk
menyampaikan umpan balik
dan keluhan.
2.3. Penggerakan dan 2.3.1. Dilakukan komunikasi
pelaksanaan pelayanan UKM dan koordinasi dalam
penyelenggaraan pelayanan
UKM Puskesmas
d Jika terjadi perubahan rencana
pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan,
kebijakan atau kondisi tertentu,
dilakukan penyesuaian RPK (D, W).
a Tersedia jadwal serta informasi
pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun
berdasarkan hasil kesepakatan dengan
sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program dan lintas
sektor terkait (D, W).
b Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
diinformasikan kepada sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui
media komunikasi yang sudah
ditetapkan (D, W).
c Tersedia bukti penyampaian informasi
perubahan jadwal bilamana terjadi
perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan
(D, W).
a Dilakukan identifikasi terhadap umpan
balik yang diperoleh dari masyarakat,
kelompok masyarakat dan sasaran.
(D,W)
b Hasil identifikasi umpan balik dianalisis
dan disusun rencana tindaklanjut untuk
pengembangan dan perbaikan
pelayanan. (D,W)
c Umpan balik dan keluhan dari
masyarakat, kelompok masyarakat, dan
sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
(D, W).
a Ditetapkan mekanisme komunikasi dan
koordinasi untuk mendukung
keberhasilan pelayanan UKM kepada
lintas program dan lintas sektor terkait
(R).
RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai dengan dasar dilakukan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
perubahan. Koordinator dan pelaksana
Contoh dasar dilakukan perubahan: Pada tahun 2020 terjadi pandemic Penggalian informasi terkait
covid-19 dan Puskesmas diminta untuk menyusun kegiatan terkait dengan proses penyusunan perubahan
Covid-19, akan tetapi kegiatan tersebut belum teranggarkan. Sebagai dasar RPK
melakukan perubahan, Puskesmas menyertakan surat misal dari Dinas TDD 10
Kesehatan tentang kegiatan covid-19 yang harus dianggarkan oleh
Puskesmas sebagai dasar dilakukan perubahan RPK.
1. Bukti ketersediaan jadwal dan informasi pelayanan UKM Puskesmas Kepala Puskesmas, Pj UKM,
2. Bukti kesepakatan jadwal bersama sasaran, masyarakat, kelompok Koordinator Pelayanan UKM dan 1. ada Bukti ketersediaan jadwal dan
masyarakat, lintas program dan lintas sektor. pelaksana pelayanan UKM serta informasi pelayanan UKM Puskesmas
Jika kegiatan dilakukan dalam bentuk pertemuan, maka bukti kegiatan lintas sektor:
minimal melampirkan daftar hadir dan notula yang disertai dengan foto Penggalian informasi terkait 2.ada Bukti kesepakatan jadwal
kegiatan. penyusunan jadwal kegiatan bersama sasaran, masyarakat,
UKM kelompok masyarakat, lintas program
dan lintas sektor.
10 10
Jika kegiatan dilakukan dalam
bentuk pertemuan, maka bukti
kegiatan minimal melampirkan daftar
hadir dan notula yang diserta dengan
foto kegiatan.
Bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Kepala Puskesmas, Pj UKM,
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan oleh Puskesmas. Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM serta
lintas sektor: ada Bukti dilakukan penyampaian
Penggalian informasi terkait informasi jadwal pelaksanaan
penyampaian informasi kegiatan 10 10
kegiatan UKM sesuai dengan regulasi
UKM yang dilakukan oleh yang ditetapkan oleh Puskesmas.
Puskesmas
Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana terjadi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan ketentuan yang koordinator Pelayanan UKM dan
ditetapkan oleh Puskesmas, bisa melalui papan informasi, leaflet, dll pelaksana pelayanan UKM, serta ada Bukti penyampaian informasi
lintas sektor: perubahan jadwal bilamana terjadi
Penggalian informasi terkait perubahan jadwal pelaksanaan
penyampaian informasi 10 10
kegiatan, sesuai dengan ketentuan
perubahan jadwal kegiatan UKM yang ditetapkan oleh Puskesmas, bisa
melalui papan informasi, leaflet, dl
Bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai dengan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
metode umpan balik yang ditetapkan oleh Puskesmas. Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM: ada Bukti hasil identifikasi umpan
Penggalian informasi terkait balik sesuai dengan metode umpan
identifikasi umpan balik yang 10 10
dilakukan Puskesmas. balik yang ditetapkan oleh
Puskesmas.
1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada EP "a" Kepala Puskesmas, Pj UKM,
2. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil analisis. Koordinator Pelayanan UKM dan
Catatan:Pemenuhan EP 'a" dan EP 'b" dapat dituliskan di dalam 1 form yang pelaksana pelayanan UKM:
sama (tidak harus dibuatkan terpisah) Penggalian informasi terkait:
• identifikasi penyusunan
analisis s.d 1.ada Bukti hasil analisis
rencana tindaklanjut yang akan berdasarkan identifikasi pada EP "a"
dilakukan. 10 10 2. ada Bukti rencana tindaklanjut
• Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencana dari hasil analisis.
tindaklanjut
1. Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan keluhan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
2. Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut. Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM: ada Bukti hasil tindaklanjut umpan
Penggalian informasi terkait 10 10 balik dan keluhan
tindaklanjut atas umpan balik Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut.
dan keluhan yang diterima.
1. SK Media komunikasi dan 1. ada SK Media komunikasi dan
koordinasi di Puskesmas (lihat
bab I) koordinasi di Puskesmas (lihat
2. SOP Komunikasi dan koordinasi 10 10 bab I)
2. ada SOP Komunikasi dan
koordinasi

2.4. Pembinaan berjenjang 2.4.1. Penanggung jawab UKM,
pelayanan UKM koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas bertanggung jawab
terhadap pencapaian tujuan,
pencapaian kinerja,
pelaksanaan kegiatan UKM,
dan penggunaan sumber daya.
2.5. Penguatan pelayanan 2.5.1. Penanggung jawab UKM,
UKM dengan PIS-PK koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM
bersama dengan tim pembina
keluarga melaksanakan
pemetaan dan intervensi
kesehatan berdasarkan
permasalahan keluarga sesuai
dengan jadwal yang sudah
disepakati
b Dilakukan komunikasi dan koordinasi
kegiatan pelayanan UKM kepada lintas
program dan lintas sektor terkait sesuai
kebijakan, dan prosedur yang
ditetapkan. (D, W)
a Penanggung jawab UKM melakukan
pembinaan kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal
yang disepakati (D, W).
b Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM, dan menyusun rencana
tindaklanjut (D, W).
c Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D,
W).
d Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan evaluasi berdasarkan hasil
pelaksanaan pada elemen penilaian
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas
hasil evaluasi (D,W).
a Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan
tim pengelola data PIS-PK dengan uraian pengelola data PIS-PK yang dilengkapi
tugas yang jelas (R).
b Tim pembina keluarga melakukan
kunjungan keluarga dan intervensi awal
yang telah direncanakan melalui proses
persiapan dan mendokumentasikan
kegiatan tersebut (D, W).
c Tim pembina keluarga melakukan
penghitungan indeks keluarga sehat
(IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara
manual atau secara elektronik (dengan
Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
d Tim pembina keluarga menyampaikan
informasi masalah kesehatan kepada
kepala Puskesmas, penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk
bersama-sama melakukan analisis hasil
kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan penanggung
jawab mutu (D, W)
Bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi sebagaimana yang Kepala Puskesmas, Pj UKM,
disebutkan dalam pokir 2 dengan Koordinator
melihat implementasi berdasarkan regulasi yang telah ditetapkan Pelayanan UKM dan pelaksana
Puskesmas. pelayanan UKM, serta lintas
sektor:
Penggalian informasi terkait 10 ada Bukti Pelaksanaan komunikasi
10
pelaksanaan komunikasi dan dan koordinasi
koordinasi yang dilakukan
1. Jadwal pembinaan Pj UKM, Koordinator Pelayanan
2. Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan, minimal melampirkan notula UKM
atau catatan hasil pembinaan. dan pelaksana pelayanan UKM: 1. ada Jadwal pembinaan
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan pembinaan yang 10 10 2. Bukti hasil pembinaan yang
dilakukan dilaksanakan, minimal melampirkan
notula atau catatan hasil pembinaan.
1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan Pj UKM, Koordinator Pelayanan
UKM UKM 1.ada Hasil identifikasi masalah dan
2. Hasil analisisterhadap identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan dan pelaksana pelayanan UKM: hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM yang telah dilaksanakan. Penggalian informasi terkait kegiatan UKM
3. Rencana tindaklanjut dari hasil analisis identifikasi dan analisa terhadap 2.ada Hasil analisis terhadap
Catatan: masalah dan hambatan 10 10 identifikasi masalah dan hambatan
Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 dapat dituliskan di dalam 1 form yang sama pelaksanaan kegiatan UKM
(tidak harus dibuatkan terpisah) pelaksanaan kegiatan UKM yang
telah dilaksanakan.
3. ada Rencana tindaklanjut dari
hasil analisis
Bukti pelaksanaan tindaklanjut berdasarkan rencana tindak lanjut yang Pj UKM, Koordinator Pelayanan
telah dituliskan pada angka 3 EP "b" UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
tindaklanjut yang dilakukan ada bukti pelaksanaan tindaklnajut
berdasarkan rencana 10 berdasarkan rencana tindak lanjut
10
tindaklanjut dari masalah dan yang telah dituliskan pada angka 3
hambatan yang ditemukan. EP "b"
1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan di EP c Pj UKM, Koordinator Pelayanan
2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang telah dilakukan. UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait 1. ada Bukti hasil pelaksanaan
dengan evaluasi terhadap pelaksanaan di EP
pelaksanaan evaluasi atas EP "c" 10 10 c
dan tindaklanjut terhadap hasil
evaluasi 2. ada Bukti tindaklanjut atas hasil
evaluasi yang telah dilakukan.
SK tim pembina keluarga dan tim
dengan uraian tugas ada SK tim pembina keluarga dan tim
yang jelas 10 10 pengelola data PIS-PK yang dilengkapi
dengan uraian tugas yang jelas
1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim
2. Surat Tugas Pembina Keluarga
3. Laporan hasil kegiatan disertai dengan foto pelaksanaan kegiatan Penggalian informasi terkait 1. ada Jadwal kegiatan
pelaksanaan kunjungan awal 10 2. ada Surat Tugas
10
dan intervensi awal 3. ada Laporan hasil kegiatan disertai
dengan foto pelaksanaan kegiatan
1. Hasil IKS
10 10 ada Hasil IKS
1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, PjUKM, Tim
2. Daftar Hadir Pembina Keluarga, Koordinator
3. Laporan hasil analisis kunjungan keluarga pelayanan, pelaksana dan PJ
4. Materi yang disampaikan Mutu: 1.ada Jadwal kegiatan
Penggalian informasi terkait 2. ada Daftar Hadir
pelaksanaan kegiatan 10 10 3.ada Laporan hasil analisis
pertemuan sampai dengan
analisa yang dihasilkan. kunjungan keluarga
4. ada Materi yang disampaikan

2.5.2. Intervensi lanjut
ditujukan pada wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan
permasalahan yang sudah
dipetakan dan dilaksanakan
terintegrasi dengan pelayanan
UKM Puskesmas
2.5.3. Pelaksanaan Gerakan
Masyarakat Hidup Sehat
(Germas) sebagai bagian dari
intervensi lanjut dalam bentuk
peran serta masyarakat
terhadap masalah-masalah
kesehatan
e Tim pembina keluarga bersama
penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM
menyusun intervensi lanjut kepada
keluarga sesuai permasalahan
kesehatan pada tingkat keluarga (D, W).
f Penanggung jawab UKM
mengkoordinasikan pelaksanaan
intervensi lanjut bersama dengan pihak
terkait (D, W).
a Tim pembina keluarga bersama dengan
penanggung jawab UKM melakukan
analisis IKS awal dan pemetaan masalah
di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar
dalam menyusun rencana intervensi
lanjut secara terintegrasi lintas program
dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
b 1. Rencana intervensi lanjut.
Rencana intervensi lanjut
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).
c Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai
dengan rencana yang disusun (D, W).
d Penanggung jawab UKM Puskesmas
berkoordinasi dengan penanggung
jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab
jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas dalam melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan yang
dilakukan (D, W).
e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan pada setiap tahapan PIS PK
antara lain melalui supervisi, laporan,
lokakarya mini dan pertemuan-
pertemuan penilaian kinerja (D, W).
f Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melaksanakan intervensi
lanjut dan melaporkan hasil yang telah
dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi (D,
W).
a Ditetapkan sasaran Germas dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
oleh kepala Puskesmas (R).
b Dilaksanakan penyusunan perencanaan
pembinaan Germas secara terintegrasi
dalam kegiatan UKM Puskesmas (D, W).
1. Rencana intervensi lanjut sesuai dengan permasalahan kesehatan pada Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim
tingkat keluarga Pembina Keluarga, Koordinator
2. Bukti pelaksanaan proses penyusunan intervensi lanjut minimal pelayanan,
melampirkan: daftar hadir dan notula yang disertai dengan foto kegiatan. pelaksana:
Penggalian informasi terkait
dengan
penyusunan intervensi lanjut
Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut dengan pihak Pj UKM:
terkait sesuai dengan media koordinasi yang ditetapkan oleh Puskesmas. Penggalian informasi terkait
dengan koordinasi pelaksanaan
intervensi lanjut yang dilakukan
Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah Tim pembina keluarga
Penggalian informasi terkait
analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tingkatan wilayah
Tim Pembina keluarga
2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana intervensi lanjut yang Penggalian informasi terkait
dituangkan dalam notula pertemuan lokakarya mini bulanan dan lokakarya komunikasi dan koordinasi
triwulanan rencana intervensi lanjut
Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut Tim pembina keluarga
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan rencana intervensi
lanjut
Bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi lanjut yang dilakukan Pj UKM, penanggung jawab UKP,
kefarmasian dan laboratorium,
penanggung jawab jaringan
pelayanan dan jejaring
Puskesmas
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan koordinasi
perbaikkan dari rencana
intervensi
1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap tahapan PIS PK yang dapat Tim Pembina keluarga, Pj UKM
dituangkan dalam laporan seperti laporan supervisi, notula lokmin dan Penggalian informasi tentang
pertemuan lainnya yang dilaksanakan oleh Puskesmas. pelaksanaan evaluasi dan
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi tindaklanjut pada setiap tahapan
PIS PK
1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut Koordinator & pelaksana
2. Bukti pemuktahiran / update kegiatan UKM
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan intervensi lanjut
dan
pemuktahiran data yang
dilakukan
1. Sasaran Germas yang dapat
diuraikan dalam dokumen RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.
1. Jadwal kegiatan germas Kepala Puskesmas, Pj UKM,
2. Bukti pelaksanaan penyusunan perencanaan pembinaan, minimal Koordinator pelayanan UKM,
melampirkan daftar hadir notula yang disertai dengan foto kegiatan dan pelaksana pelayanan UKM.
Penggalian informasi terkait
perencanaan pembinaan
Germas.
1. ada Rencana intervensi lanjut
sesuai dengan
permasalahan kesehatan pada tingkat
10 keluarga
10
2. ada Bukti pelaksanaan proses
penyusunan intervensi lanjut minimal
melampirkan: daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto kegiatan.
ada Bukti dilakukan koordinasi
pelaksanaan intervensi lanjut dengan
10 10 pihak terkait sesuai dengan media
koordinasi yang ditetapkan oleh
Puskesmas.
ada Bukti analisis IKS awal dan
10 10 pemetaan masalah di tiap tingkatan
wilayah
1. ada Rencana ntervensi lanjut.
2. ada Bukti komunikasi dan
koordinasi rencana intervensi lanjut
10 10
yang dituangkan dalam notula
pertemuan lokakarya mini bulanan
dan lokakarya triwulanan
10 ada Bukti pelaksanaan rencana
10
intervensi lanjut
ada Bukti koordinasi perbaikkan dari
10 10
intervensi lanjut yang dilakukan
1. ada Bukti hasil evaluasi
perbaikkan pada setiap tahapan PIS
PK yang dapat dituangkan dalam
laporan seperti laporan supervisi,
10 10 notula lokmin dan pertemuan lainnya
yang dilaksanakan oleh Puskesmas.
2. ada Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan
evaluasi
1. ada Bukti pelaksanaan intervensi
lanjut
10 10
2.ada Bukti pemuktahiran / update
1. ada Sasaran Germas yang dapat
10 10 diuraikan dalam dokumen RUK/RPK
KAK kegiatan Germas.
1.ada Jadwal kegiatan germas
2. ada Bukti pelaksanaan
10 10 penyusunan perencanaan
pembinaan, minimal melampirkan
daftar hadir notula yang diserta
dengan foto kegiatan
 c Dilakukan upaya pelaksanaan
pembinaan Germas yang melibatkan
lintas program dan lintas sektor terkait
untuk mewujudkan perubahan perilaku
sasaran Germas (D, W).
d Dilakukan pemberdayaan masyarakat,
keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat hidup
sehat (D, W).
e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan pembinaan
gerakan masyarakat hidup sehat (D,W).
2.6. Penyelenggaraan UKM 2.6.1. Cakupan dan a Tercapainya indikator kinerja pelayanan
esensial Pelaksanaan UKM Esensial UKM Esensial Promosi Kesehatan sesuai
Promosi Kesehatan. dengan yang diminta dalam pokok
pikiran disertai dengan analisisnya (R,
D).
b Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Promosi
Kesehatan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
c Dilakukan pemantauan secara periodik
dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D, W)
d Disusun rencana tindak lanjut dan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, W)
e Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab
pelaporan kepada kepala puskesmas I)
dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, W).
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator
dan target Kinerja
Pelayanan UKM Promosi Kesehatan
sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan.
2. KAK pelayanan UKM esensial
promosi kesehatan.
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
kesehatan promosi kesehatan
Bukti pelaksanaan pembinaan minimal melampirkan: Kepala Puskesmas, Pj UKM,
- Undangan Koordinator Pelayanan UKM dan
- Daftar Hadir pelaksana pelayanan UKM serta
- Laporan hasil pembinaan (disertai foto bukti elaksanaan kegiatan) lintas sektor.
Penggalian informasi terkait
dengan
pelaksanaan pembinaan Germas
1. Jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat Kepala Puskesmas, Pj UKM,
2. Laporan hasil kegiatan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu Koordinator Pelayanan UKM dan
dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat (disertai dengan foto pelaksana pelayanan UKM:
bukti pelaksanaan kegiatan). Penggalian informasi terkait
kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang diupayakan
berpengaruh pada peningkatan
IKS
1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan germas Kepala Puskesmas, Pj UKM,
2. Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil evaluasi Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan evaluasi pembinaan
Germas
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja promosi kesehatan
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja promosi kesehatan
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi kesehatan sesuai PJ UKM, Koordinator Promosi
dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis Kesehatan dan pelaksana
kegiatan. Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal promkes :
melampirkan Penggalian informasi pelayanan
1. Undangan promosi kesehatan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator Promosi
2. Hasil pemantauan capaian indikator promosi kesehatan yang disertai Kesehatan dan pelaksana
dengan analisis promkes :
Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian
pelayanan promosi kesehatan
1. Rencana tindak lanjut pelayanan promosi kesehatan sesuai hasil PJ UKM, Koordinator Promosi
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan Kesehatan dan pelaksana
2. Bukti hasil tindaklanjut yang disusun di nomer 1 promosi kesehatan :
Penggalian informasi upaya
menyusun rencana tindak lanjut
promosi kesehatan yang
dilakukan
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM promosi kesehatan. Kepala Puskesmas, PJ UKM,
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM promosi kesehatan Koordinator promosi kesehatan
kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. dan pelaksana :
3. Bukti pelaporan indikator kinerja promosi kesehatan yang terintegrasi Penggalian informasi terkait
dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. pencatatan dan pelaporan
Catatan: promosi kesehatan
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada sistem pelaporan
elektronik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
ada Bukti pelaksanaan pembinaan
minimal melampirkan:
-Undangan
10 10
-Daftar Hadir
Laporan hasil pembinaan (disertai
foto bukti pelaksanaan kegiatan)
1.Jada vadwal kegiatan
pemberdayaan masyarakat
2.ada Laporan hasil kegiatan
10 pemberdayaan masyarakat, keluarga
10
dan individu dalam mewujudkan
gerakan masyarakat hidup sehat
(disertai dengan foto bukti
pelaksanaan kegiatan).
1. ada Bukti hasil evaluasi
pelaksanaan pembinaan germas
10 10
Bukti hasil tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi
1. ada SK Kepala Puskesmas tentang
Indikator dan target Kinerja
Pelayanan UKM Promosi Kesehatan
sebagai bagian dari indikator kinerja
10 10 Puskesmas
1. ada Bukti pencapaian target
indikator kinerja promosi kesehatan
2. ada Analisis pencapaian target
indikator kinerja promosi kesehatan
1. ada RPK tahunan dan RPK
Bulanan.
2. ada KAK pelayanan UKM esensial
promosi kesehatan.
3. ada SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
10 10 4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
kesehatan promosi kesehatan
5. ada Bukti pelaksanaan pelayanan
UKM esensial promosi kesehatan
sesuai dengan pokok pikiran minimal.
6. ada Bukti pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan.
1.ada Jadwal pemantauan
10 2. ada Hasil pemantauan capaian
10
indikator promosi kesehatan yang
disertai dengan analisis
1. ada Rencana tindak lanjut
pelayanan promosi kesehatan sesuai
hasil pemantauan dapat berupa RUK
10 10 atau RPK perubahan atau RPK
bulanan
2. ada Bukti hasil tindaklanjut yang
disusun di nomer 1
1. ada SOP Pencatatan dan Pelaporan
(lihat bab I)
2. ada Bukti pencatatan indikator
kinerja pelayanan UKM promosi
kesehatan.
3. ada Bukti pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM promosi
10 10
kesehatankepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
4. ada Bukti pelaporan indikator
kinerja promosi kesehatan yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
2.6.2. Cakupan dan a Tercapainya indikator kinerja pelayanan
pelaksanaan UKM Esensial UKM Esensial Penyehatan Lingkungan
Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D, W).
b Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Penyehatan
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
c Dilakukan pemantauan secara periodik
dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D, W).
d Disusun rencana tindak lanjut dan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, W).
e Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab
pelaporan kepada kepala puskesmas I)
dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, W).
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja penyehatan lingkungan
dan target Kinerja
Pelayanan UKM Penyehatan
lingkungan sebagai bagian dari indikator
kinerja Puskesmas
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM penyehatan
lingkungan
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
penyehatan lingkungan
PJ UKM, Koordinator dan
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja penyehatan lingkungan pelaksana
penyehatan lingkungan
Penggalian informasi terkait
pencapaian indikator pelayanan
penyehatan lingkungan dan
analisisnya.
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial penyehatan lingkungan sesuai PJ UKM, Koordinator dan
dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis pelaksana
kegiatan.Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal penyehatan lingkungan
melampirkan: Penggalian
1. Undangan informasi terkait upaya promotif
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan dan preventif UKM pelayanan
3. Daftar hadir penyehatan lingkungan
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator
2. Hasil pemantauan capaian indikator penyehatan lingkungan yang disertai penyehatan lingkungan dan
dengan analisis pelaksana penyehatan
lingkungan:
Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian
pelayanan penyehatan
lingkungan
1. Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan lingkungan sesuai hasil PJ UKM, Koordinator Promosi
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan Kesehatan dan
2. Bukti hasil tindaklanjut pelaksanapromkes :
Penggalian informasi upaya
menyusun rencana tindak
lanjutpenyehatan lingkungan
yang dilakukan
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM penyehatan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
lingkungan Koordinator dan pelaksana
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM penyehatan penyehatan lingkungan :
lingkungan kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah Penggalian informasi terkait
ditetapkan. pencatatan dan pelaporan
3. Bukti pelaporan indikator kinerja penyehatan lingkungan yang penyehatan lingkungan
terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan. Pencatatan pelaporan terkait penyehatan lingkungan secara
elektronik misalnya.
• e-monev HSP (Hygiene Sanitasi Pangan)
• e-monev E1 (HygieneTempat Fasilitas Umum)
• Sikelim (Laporan Limbah)
• e-STBM
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
1. ada SK Kepala Puskesmas tentang
Indikator dan target Kinerja
Pelayanan UKM Penyehatan
lingkungan sebagai bagian dari
ndikator kinerja Puskesmas
10 10 2 ada Bukti pencapaian target
indikator kinerja penyehatan
lingkungan
3. ada Analisis pencapaian target
indikator kinerja penyehatan
lingkungan
1. ada RPK tahunan dan RPK
Bulanan
2. ada KAK pelayanan UKM
penyehatan lingkungan
3. ada K tentang pelayanan UKM
diPuskesmas
4. ada SOP sesuai dengan pelayanan
UKM penyehatan lingkungan
5. ada Bukti pelaksanaan pelayanan
10 10 UKM esensial penyehatan lingkungan
sesuai dengan pokok pikiran minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
pertemuan, minimal melampirkan:
1.Undangan
2.Notula dan/ atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
Daftar hadir
1. ada Jadwalpemantauan
2. ada Hasil pemantauan capaian
10 10
indikator penyehatan lingkungan
yang disertai dengan analisis
1. ada Rencana tindak lanjut
pelayanan penyehatan lingkungan
sesuai
10 10 hasil pemantauan dapat berupa RUK
atau RPK perubahan atau RPK
bulanan
2. ada Bukti hasil tindaklanjut
1. SOP Pencatatan dan Pelaporan
(lihat bab I)
2. ada Bukti pencatatan indikator
kinerja pelayanan UKM penyehatan
lingkungan
3. ada Bukti pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM penyehatan
10 10
lingkungan kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
4. ada Bukti pelaporan indikator
kinerja penyehatan lingkungan yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
2.6.3. Cakupan dan
pelaksanaan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga
2.6.4. Cakupan dan
pelaksanaan UKM Esensial Gizi.
a Tercapainya indikator kinerja pelayanan
UKM Esensial Kesehatan Keluarga sesuai
dengan pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D)
b Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Kesehatan
Keluarga sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
c Dilakukan pemantauan secara periodik
dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D, W).
d Disusun rencana tindak lanjut dan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, W).
e Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab
pelaporan kepada kepala puskesmas I)
dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, W).
a Tercapainya indikator kinerja pelayanan
UKM esensial gizi sebagaimana yang
diminta dalam pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D).
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator
dan target Kinerja
Pelayanan UKM kesehatan keluarga
sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM kesehatan
keluarga
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
kesehatan keluarga
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator
dan target Kinerja Pelayanan UKM gizi
sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja kesehatan keluarga
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja kesehatan keluarga
10 10
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial kesehatan keluarga sesuai PJ UKM, Koordinator dan
dengan pokok pikiran minimal. pelaksana kesehatan keluarga
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal, apabila Penggalian informasi pelayanan
kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal melampirkan: kesehatan keluarga
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
10 10
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan
2. Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan keluarga yang disertai pelaksana
dengan analisis kesehatan keluarga :
Penggalian informasi upaya 10
10
pemantauan dan penilaian
pelayanan kesehatan keluarga
1. Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan keluarga sesuai hasil PJ UKM, Koordinator dan
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan pelaksana kesehatan keluarga:
2. Bukti hasil tindaklanjut Penggalian informasi upaya
menyusun rencana tindak lanjut 10
10
kesehatan keluarga yang
dilakukan
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM kesehatan keluarga Kepala Puskesmas, PJ UKM,
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM kesehatan keluarga Koordinator dan pelaksana
kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. kesehatan keluarga:
3. Bukti pelaporan indikator kinerja kesehatan keluarga yang terintegrasi Penggalian informasi terkait
dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. pencatatan dan pelaporan
Catatan: kesehatan keluarga
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh emenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kinerja kesga secara elektronik misalnya ekohort,
SIGA. 10 10
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan
survei
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja gizi
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja gizi
10 10
1. ada SK Kepala Puskesmas tentang
Indikator dan target Kinerja
Pelayanan UKM kesehatan keluarga
sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas
2. ada Bukti pencapaian target
indikator kinerja kesehatan keluarga
3. ada Analisis pencapaian target
indikator kinerja kesehatan keluarga
1.ada RPK tahunan dan RPK
Bulanan
2.ada KAK pelayanan UKM kesehatan
keluarga
3. ada SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4. ada SOP sesuai dengan pelayanan
UKM kesehatan keluarga
5. ada ukti pelaksanaan pelayanan
UKM esensial kesehatan keluarga
sesuai dengan pokok pikiran minimal.
6. ada Bukti pelaksanaan
disesuaikan dengan jenis kegiatan.
1.ada Jadwal pemantauan
2. ada Hasil pemantauan capaian
indikator kesehatan keluarga yang
disertai dengan analisis
1. ada Rencana tindak lanjut
pelayanan kesehatan keluarga sesuai
hasil pemantauan dapat berupa RUK
atau RPK perubahan atau RPK
bulanan
2. ada Bukti hasil tindaklanjut
1. ada SOP Pencatatan dan Pelaporan
(lihat bab I)
2. ada Bukti pencatatan indikator
kinerja pelayanan UKM kesehatan
keluarga
3. ada Bukti pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM kesehatan
keluarga kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
4. ada Bukti pelaporan indikator
kinerja kesehatan keluarga yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
1. ada SK Kepala Puskesmas tentang
Indikator dan target Kinerja
Pelayanan UKM gizi sebagai bagian
dari indikator kinerja Puskesmas
2. ada Bukti pencapaian target
indikator kinerja gizi 3
3 .ada Analisispencapaian target
indikator kinerja gizi
 b Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D,
W).
c Dilakukan pemantauan secara periodik
dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D, W).
d Disusun rencana tindak lanjut dan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, W).
e Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab
kepada kepala puskesmas dan dinas I)
kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
a Tercapainya indikator kinerja pelayanan
UKM esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sesuai dengan
pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
2.6.5. Cakupan dan
Pelaksanaan UKM Esensial
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit.
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM gizi
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM gizi
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator
dan target Kinerja
Pelayanan UKM Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sebagai bagian
dari indikator kinerja Puskesmas
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial sesuai dengan pokok pikiran PJ UKM, Koordinator dan
minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal, pelaksana gizi :
apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal melampirkan penggalian informasi pelayanan
1. Undangan gizi
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
10
10
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan
2. Hasil pemantauan capaian indikator gizi yang disertai dengan analisis pelaksana gizi :
penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian 10 10
pelayanan gizi
1. Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil pemantauan dapat PJ UKM, Koordinator dan
berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan pelaksana gizi :
2. Bukti hasil tindak lanjut penggalian informasi upaya
menyusun rencana tindak lanjut 10 10
yang dilakukan
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM Gizi Kepala Puskesmas, PJ UKM,
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM Gizi kepada Kepala koordinator
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. gizi dan pelaksana :
3. Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi yang terintegrasi dengan pelaporan Penggalian informasi terkait
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. pencatatan dan pelaporan gizi
Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.Pencatatan pelaporan program gizi misal 10 10
aplikasi sigizi terpadu. Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei
1. Bukti pencapaian target indikator kinerja Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
2. Analisis pencapaian target indikator kinerja
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
10 10
1.ada RPK tahunan dan RPK Bulanan
2.ada KAK pelayanan UKM gizi
3. ada SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4. ada SOP sesuai dengan pelayanan
UKM gizi
5. Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
esensial sesuai dengan pokok pikiran
minimal. Bukti pelaksanaan
disesuaikan dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
pertemuan, minimal melampirkan
1.Undangan
Notula dan/ atau laporan yang
disertai dengan foto kegiataN
3. Daftar hadir
1.ada Jadwal pemantauan
2. ada Hasil pemantauan capaian
indikator gizi yang disertai dengan
analisis
1.ada Rencana tindak lanjut
pelayanan gizi sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK atau
RPK perubahan atau RPK bulanan
2. ada Bukti hasil tindaklanjut
1. ada SOP Pencatatan dan Pelaporan
(lihat bab I)
2. ada Bukti pencatatan indikator
kinerja pelayanan UKM Gizi
3. ada Bukti pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM Gizi kepada
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
4. ada .Bukti pelaporan indikator
kinerja Gizi yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas
1. ada SK Kepala Puskesmas tentang
Indikator dan target Kinerja
Pelayanan UKM Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sebagai bagian
dari indikator kinerja Puskesmas
2. Bukti pencapaian target indikator
kinerja Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
3. Analisis pencapaian target
indikator kinerja Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
 b Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D,
W).
c Dilakukan pemantauan secara periodik
dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D, W).
d Disusun rencana tindak lanjut dan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, W).
e Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab
pelaporan kepada kepala puskesmas I)
dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
2.7. Penyelenggaraan UKM 2.7.1. Cakupan dan a Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM
pengembangan pelaksanaan UKM Pengembangan sesuai dengan hasil
Pengembangan dilakukan analisis permasalahan di wilayah kerja
untuk mencapai tujuan Puskesmas (R, D).
pembangunan kesehatan di
wilayah kerjanya
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
SK Jenis Pelayanan UKM pengembangan Hasil analisis penetapan UKM Pengembangan
yang terintegrasi
dengan SK Jenis pelayanan yang telah
ditetapkan oleh Puskesmas
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial pencegahan dan pengendalian PJ UKM, Koordinator dan
penyakit sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan pelaksana Pencegahan dan
disesuaikan dengan jenis kegiatan.Misal, apabila kegiatan dalam bentuk Pengendalian Penyakit :
pertemuan, minimal melampirkan penggalian informasi pelayanan
1. Undangan Pencegahan dan Pengendalian
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan Penyakit 1.ada RPK tahunan dan RPK Bulanan
3. Daftar hadir 2. ada KAK pelayanan UKM
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
3. ada SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4. ada SOP sesuai dengan pelayanan
UKM Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
5. ada Bukti pelaksanaan pelayanan
10 10 UKM esensial pencegahan dan
pengendalian penyakit sesuai dengan
pokok pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan
jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
pertemuan, minimal melampirkan
1.Undangan
2.Notula dan/ atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan
2. Hasil pemantauan capaian indikator Pencegahan dan Pengendalian pelaksana Pencegahan dan
Penyakit yangdisertai dengan analisis Pengendalian Penyakit :
Penggalian informasi upaya 1. ada Jadwal pemantauan
pemantauan dan penilaian 2. adda Hasil pemantauan capaian
pelayanan Pencegahan dan 10 10 indikator Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Pengendalian Penyakit yang disertai
dengan analisi
1. Rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan PJ UKM, Koordinator dan
Pengendalian Penyakit sesuaihasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK pelaksana
perubahan atau RPK bulanan Pencegahan dan Pengendalian 1.ada Rencana tindak lanjut
2. Bukti hasil tindaklanjut Penyakit :
Penggalian informasi upaya pelayanan Pencegahan dan
menyusun rencana tindak lanjut 10 Pengendalian Penyakit sesuai hasil
10
Pencegahan dan Pengendalian pemantauan dapat berupa RUK atau
Penyakit yang dilakukan RPK perubahan atau RPK bulanan
2. ada Bukti hasil tindaklanjut
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM pencegahan dan Pengamatan tentang Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pengendalian penyakit pencatatan dan koordinator dan pelaksana
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM pencegahan dan pelaporan pencegahan dan pengendalian
pengendalian penyakit kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang penyakit:
telah ditetapkan. Penggalian informasi terkait
3. Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan dan pengendalian penyakit pencatatan dan pelaporan
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Pencegahan dan Pengendalian
Kesehatan. Penyakit
Catatan:
Pencatatan pelaporan pada standar ini mengikuti target yang diprioritaskan
oleh Puskesmas. Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada sistem 1. ada SOP Pencatatan dan Pelaporan
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan (lihat bab I)
Puskesmas sudah melaksanakan. 2. ada Bukti pencatatan indikator
Beberapa pencatatan pelaporan elektronik pada program P2 Menular sbb: kinerja pelayanan UKM pencegahan
• Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV) dan pengendalian penyakit
• SIHA (HIV/IMS)
• ARK (Register kohor PDP). 3. .ada Bukti pelaporan capaian
• SITB ( pemeriksaan TCM TB) indikator pelayanan UKM pencegahan
• SMILE( Penginputan masuk keluarx vaksin rutin dan covid) 10 10 dan pengendalian penyakit kepada
• Silantor (pelaporan DBD , lepto dan malaria) Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan yang telah ditetapkan.
survei. 4. ada Bukti pelaporan indikator
kinerja pencegahan dan pengendalian
penyakit yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
1. ada SK Jenis Pelayanan UKM
pengembangan yang terintegrasi
10 dengan SK Jenis pelayanan yang
10
telah ditetapkan oleh Puskesmas
2. ada Hasil analisis penetapan UKM
Pengembangan
2.7. Penyelenggaraan UKM 2.7.1. Cakupan dan
pengembangan pelaksanaan UKM
Pengembangan dilakukan
untuk mencapai tujuan
pembangunan kesehatan di
wilayah kerjanya
2.8. Pengawasan, 2.8.1. Kepala Puskesmas dan
pengendalian dan penilaian penanggung jawab UKM
kinerja pelayanan UKM Puskesmas melakukan supervisi
untuk pengawasan pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas
yang dapat dilakukan secara
terjadwal atau sewaktu-waktu.
b Tercapainya indikator kinerja pelayanan SK Kepala Puskesmas tentang Indikator Bukti capaian kinerja UKM pengembangan
UKM Pengembangan disertai dengan
analisisnya (R,D).
c Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Pengembangan yang
telah ditetapkan dan tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W).
d Dilakukan pemantauan secara periodik
dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D, O, W).
e Disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W)
f Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab
pelaporan kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, W)
a Penanggung jawab UKM menyusun Kerangka acuan kegiatan supervisi
kerangka acuan dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
(R,D).
b Kerangka acuan dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
diinformasikan kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
(D, W).
c Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan
analisis mandiri terhadap proses
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
sebelum supervisi dilakukan (D, W).
d Kepala Puskesmas dan penanggung
jawab UKM Puskesmas melakukan
supervisi sesuai dengan kerangka acuan
kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun (D, W).
e Kepala Puskesmas dan penanggung
jawab UKM Puskesmas menyampaikan
hasil supervisi kepada koordinator
pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D,
W).
dan target Kinerja UKM
pengembangan yang terintegrasi dengan
indikator kinerja Puskesmas
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM
pengembangan
3. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
pengembangan.
I)
10
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM pengembangan sesuai kebijakan PJ UKM, Koordinator dan
Puskesmas minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis pelaksana UKM Pengembangan :
kegiatan.Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal Penggalian informasi upaya
melampirkan promotof dan preventif UKM
1. Undangan pengembangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
10
1. Bukti pemantauan UKM pengembangan Pengamatan PJ UKM, Koordinator dan
2. Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM pengembangan terhadap upaya pelaksana UKM pengembangan:
pemantauan Penggalian informasi upaya
capaian indikator pemantauan dan penilaian UKM
pengembangan 10
Rencana tindak lanjut UKM pengembangan berdasarkan hasil pemantauan PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana UKM pengembangan
Penggalian informasi terhadap
proses penyusunan rencana 10
tindak lanjut
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM pengembangan. Kepala Puskesmas, PJ UKM,
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM pengembangan koordinator dan pelaksana UKM
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. pengembangan:
3. Bukti pelaporan indikator kinerja UKM pengembangan yang terintegrasi Penggalian informasi pencatatan
dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. dan pelaporan UKM
Catatan: Pengembangan
Sistem pelaporan eletronik mengikuti dengan jenis pelayanan UKM
pengembangan yang ditetapkan oleh Puskesmas, (ika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah 10
melaksanakan)
Jadwal kegiatan supervisi
10
Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal supervisi Koordinator dan pelaksana UKM
kepada koordinator pelayanan dan pelaksana, sesuai Penggalian informasi mengenai
dengan media informasi yang ditetapkan pelaksanaan supervisi
10
Hasil analisis mandiri dari koordinator dan pelaksana pelayanan UKM Kordinator dan pelaksana UKM
sebelum disupervisi Penggalian informasi terkait
pelaksanaan analisis mandiri
kegiatan UKM 10
Bukti pelaksanaan supervisi minimalnterdiri dari : Kepala Puskesmas dan PJ UKM
1. surat tugas Penggalian informasi terkait
2. laporan supervisi beserta dokumentasi pelaksanaan supervisi
10
Bukti penyampaian hasil supervisi minimal berupa Kapus, PJ UKM, Koordinator dan
catatan atau rekomendasi hasil supervisi pelaksana Penggalian informasi
terkait penyampaian hasil
supervisi 10
1. ada SK Kepala Puskesmas tentang
Indikator dan target Kinerja UKM
pengembangan yang terintegrasi
10
dengan indikator kinerja Puskesmas
2. Bukti capaian kinerja UKM
pengembangan
1.ada RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. ada KAK pelayanan UKM
pengembangan
3. ada SOP sesuai dengan pelayanan
UKM pengembangan.
4. ada Bukti pelaksanaan pelayanan
UKM pengembangan sesuai kebijakan
10 Puskesmas minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan
jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
pertemuan, minimal
melampirkan. 1.Undangan 2.Notula
dan/ atau laporan yang disertai
dengan foto kegiatan Daftar hadir
1.ada Bukti pemantauan UKM
pengembangan
10
Bukti penilaian serta rencana tindak
lanjut UKM pengembangan
ada Rencana tindak lanjut UKM
10 pengembangan berdasarkan hasil
pemantauan
1. ada SOP Pencatatan dan Pelaporan
(lihat bab I)
2. ada Bukti pencatatan indikator
kinerja pelayanan UKM
pengembangan.
3. ada Bukti pelaporan capaian
10 indikator pelayanan UKM
pengembangan Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
4. ada Bukti pelaporan indikator
kinerja UKM pengembangan
yang terintegrasi
1. ada Kerangka acuan kegiatan
10 supervisi
2. ada Jadwal kegiatan supervisi
1. ada Bukti penyampaian informasi
KAK dan jadwal supervisi kepada
10 koordinator pelayanan dan
pelaksana, sesuai dengan media
informasi yang ditetapkan
ada Hasil analisis mandiri dari koordinator
10 dan pelaksana pelayanan UKM sebelum
disupervisi
ada Bukti pelaksanaan supervisi
minimal terdiri dari :
10
1.surat tugas, laporan supervisi
beserta dokumentasi
ada Bukti penyampaian hasil
10 supervisi minimal berupa catatan
atau rekomendasi hasil supervisi

2.8.2. Penanggung jawab UKM
wajib melakukan pemantauan
dalam upaya pelaksanaan
kegiatan UKM sesuai dengan
jadwal yang sudah disusun agar
dapat mengambil langkah
tindak lanjut untuk perbaikan.
2.8.3. Kepala Puskesmas dan
penanggung jawab UKM
melakukan upaya perbaikan
terhadap hasil penilaian
capaian kinerja pelayanan
UKM.
f Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM menindaklanjuti hasil
supervisi dengan tindakan perbaikan
sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan (D, W).
a Dilakukan pemantauan kesesuaian
pelaksanaan kegiatan terhadap
kerangka acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W).
b Dilakukan pembahasan terhadap hasil
pemantauan dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana
kegiatan UKM dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini triwulanan
(D, W).
c Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil pemantauan
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana
melakukan tindak lanjut perbaikan
berdasarkan hasil pemantauan (D, W).
d Kepala Puskesmas dan penanggung
jawab UKM bersama lintas program dan
lintas sektor terkait melakukan
penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan
tetap mempertimbangkan kebutuhan
dan harapan masyarakat atau sasaran
(D, W)
e Penanggung jawab UKM Puskesmas
menginformasikan penyesuaian rencana
kegiatan kepada koordinator pelayanan,
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait
(D,W).
a Ditetapkan indikator kinerja pelayanan
UKM. (R)
b Koordinator pelayanan dan pelaksana 1. SK pencatatan dan pelaporan
kegiatan UKM melakukan pengumpulan 2. SOP Pencatatan dan pelaporan Lihat di pelayanan UKM sesuai periode sesuai dengan regulasi yang ditetapkan
data capaian indikator kinerja pelayanan bab I
UKM sesuai dengan periodisasi
pengumpulan yang telah ditetapkan. (R,
D,W)
c Penanggung jawab UKM dan
Koordinator pelayanan serta pelaksana
kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama
dengan lintas program. (D,W)
d Disusun rencana tindak lanjut dan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pembahasan capaian kinerja pelayanan
UKM. (D,W)
e Dilakukan pelaporan data capaian
kinerja kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota. (D)
Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e" Koordinator pelayanan dan
pelaksana Penggalian informasi
tentang tindak lanjut hasil
supervisi berupa upaya
perbaikan
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, koordinator pelayanan
2. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai kerangka acuan dan
3. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal pelaksana :
Penggalian informasi terkait
pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangka acuan
dan jadwal
1. Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulanan. Kepala Puskesmas, PJ UKM,
2. Bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan koordinator pelayanan dan
hasil capaian (lihat bab 1):Lokakarya mini , bulanan minimal terdiri dari : pelaksana
a. Daftar Hadir Penggalian informasi terkait
b. Notula yang diserta dengan foto kegiatan Lokakarya mini triwulanan pembahasan hasil pemantauan
minimal terdiri dari: hasil
a. Surat undangan capaian kegiatan UKM
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta dengan foto kegiatan
PJ UKM, koordinator, pelaksana.
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan
1. Bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil Kepala puskesmas dan PJ UKM,
pemantauan yang dituangkan ke dalam dokumen perencanaan seperti RUK Lintas Program, Lintas Sektor
atau RPK Perubahan atau RPKB. Penggalian informasi terkait
2. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis kegiatan yang dilakukan, penyesuaian rencana
misal jika dalam bentuk pertemuan, minimal menyertakan:
• Undangan
• Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan
• Daftar hadir
Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana kegiatan sesuai PJ UKM , koordinator pelayanan,
mekanisme penyampaian informasi yang ditetapkan. pelaksana kegiatan, sasaran, LP
dan LS
Penggalian informasi terkait
informasi penyesuaian rencana
kegiatan
SK Indikator kinerja pelayanan UKM yang
terintegrasi dengan SK indikator kinerja
Puskesmas (lihat di bab I)
Bukti pengumpulan data capaian indikator kinerja Koordinator pelayanan dan
pelaksana
diPuskesmas. Penggalian informasi kegiatan
mengumpulkan data capaian
indikator kinerja pelayanan UKM
sesuai periode
Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas program minimal terdiri PJ UKM dan koordinator
dari : pelayanan
1. Daftar hadir Penggalian informasi terkait
2. Notula yang disertai dengan foto kegiatan pembahasan capaian kinerja
dengan lintas program
1. Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan PJ UKM, koordinator, pelaksana
capaian kinerja Penggalian informasi terkait
2. Bukti hasil tindaklanjut penyusunan rencana tindak
lanjut sesuai hasil pembahasan
capaian kinerja
Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan di Puskesmas.
ada Bukti hasil tindak lanjut sesuai
10 10
EP 'e"
1. ada adwal pemantauan
2. ada Bukti pemantauan
pelaksanaan kegiatan sesuai
10 10
kerangka acuan
3. ada Bukti pemantauan
pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal
1. adda adwal lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini
triwulanan.
2.ada Bukti pembahasan terhadap
10 10 hasil pemantauan dan hasil capaian
(lihat bab 1): Lokakarya mini bulanan
minimal
terdiri dari : a.Daftar Hadir Notula
yang diserta dengan foto kegiatan
ada Bukti tindak lanjut perbaikan
10 10
sesuai hasil pemantauan
1. ada Bukti penyesuaian rencana
kegiatan berdasarkan hasil
pemantauan yang dituangkan ke
dalam dokumen perencanaan seperti
RUK atau RPK Perubahan atau RPKB.
10 10 2. ada Bukti pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan jenis kegiatan yang
dilakukan, misal jika dalam bentuk
pertemuan, Undangan Notula
dan/ atau laporan yang disertai
dengan foto kegiatan Daftar hadir
ada Bukti penyampaian informasi
penyesuaian rencana kegiatan sesuai
10 10
mekanisme penyampaian informasi
yang ditetapkan.
ada SK Indikator kinerja pelayanan
UKM yang terintegrasi dengan SK
10 10
indikator kinerja Puskesmas (lihat di
bab I)
1.ada SK pencatatan dan pelaporan
2.ada SOP Pencatatan dan pelaporan
3. ada Bukti pengumpulan data
10
10 capaian indikator kinerja pelayanan
UKM sesuai periode sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan di
Puskesmas.
Bukti pembahasan capaian kinerja
10 dengan lintas program terdiri dari :
10
1.Daftar hadir, Notula yang diserta
dengan foto kegiatan
1.ada Bukti rencana tindak lanjut
10 sesuai hasil pembahasan capaian
10
kinerja
2. ada Bukti hasil tindaklanjut
ada Bukti pelaporan data capaian
kinerja UKM kepada Dinas Kesehatan
10 10 Kabupaten/Kota sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan di
Puskesmas.
 f Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan terhadap laporan
Ada bukti umpan balik (feedback) dari kinerja Puskesmas
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota ada Bukti umpan balik dari Dinas
terhadap laporan upaya perbaikan 10 10 Kesehatan terhadap laporan kinerja
capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
Puskesmas secara periodik. (D)

2.8.4. Penilaian kinerja
terhadap penyelenggaraan
pelayanan UKM dilaksanakan
secara periodik untuk
menunjukan akuntabilitas
dalam pengelolaan pelayanan
UKM.
g Bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik hasil kinerja dari Dinas
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota. (D)
a Kepala Puskesmas, penanggung Jawab 1. SK tentang penilaian kinerja
UKM , koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melakukan
pembahasan penilaian kinerja paling
sedikit dua kali dalam setahun (R, D, W).
b Disusun rencana tindak lanjut terhadap
hasil pembahasan penilaian kinerja
pelayanan UKM (D, W).
2. SOP pelaksanaan penilaian kinerja
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Bukti pembahasan penilaian kinerja minimal terdiri dari : Kapus, PJ UKM, koordinator dan
• Daftar hadir pelaksana
• Notula yang disertai dengan foto kegiatan Penggalian informasi terkait
pembahasan kinerja
Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja Kapus, PJ UKM, koordinator dan
pelayanan UKM pelaksana
Penggalian informasi terkait
penyusunan rencana tindak
lanjut untuk indikator yang tidak
tercapai
tidak ada Bukti hasil tindak lanjut
10 terhadap umpan balik hasil kinerja
10
dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
1.ada SK tentang penilaian kinerja
2. ada SOP pelaksanaan penilaian
kinerja
10 10 3. ada Bukti pembahasan penilaian
kinerja Daftar hadir
Notula yang diserta dengan foto
kegiatan
ada Bukti rencana tindak lanjut
10 10 berdasarkan hasil pembahasan
capaian kinerja pelayanan UKM

c Hasil penilaian kinerja dilaporkan Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan Kab/ Kota
kepada dinas kesehatan daerah 10 Bukti pelaporan kinerja ke Dinas
10
kabupaten/kota (D). Kesehatan Kab/ Kota
d Buki umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota atas laporan kinerja Puskesmas
Ada bukti umpan balik (feedback) dari
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota Bukti pelaporan kinerja ke Dinas
10 10
terhadap laporan hasil penilaian kinerja Kesehatan Kab/ Kota
pelayanan UKM (D).

e Hasil umpan balik (feedback) dari dinas Bukti hasil tindak lanjut umpan balikdari Dinas Kesehatan ada Bukti umpan balik dari Dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota Daerah Kab/Kota 10 10 Kesehatan terhadap laporan kinerja
ditindaklanjuti. (D). Puskesmas
 STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS

BAB III. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan, Laboratorium dan Kefarmasian

STANDAR KRITERIA
3.1. 3.1.1. Penyelenggaraan a Tersedia kebijakan dan prosedur yang
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai
pelayanan klinis dari penerimaan pasien
dilaksanakan dengan
efektif dan efisien sesuai
dengan kebutuhan
pasien, serta
mempertimbangkan hak
dan kewajiban pasien.
ELEMEN PENILAIAN
mengatur identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
dan kebutuhan khusus (R).
SKOR
R D O W S SKOR
MAKSIMAL
1. SK Kepala Puskesmas tentang
Kebijakan identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
dan kebutuhan khusus.
2. SOP Identifikasi dan pemenuhan
Kebutuhan Pasien dengan resiko, kendala,
dan kebutuhan Khusus. 10 10

b Pendaftaran dilakukan sesuai dengan 1. SK tentang Pelayanan Klinis Pengamatan surveior terhadap: Pj UKP, Petugas pendaftaran dan Simulasi terhadap petugas
kebijakan, pedoman, protokol kesehatan, (mulai dari pendaftaran sampai • Alur pelayanan pasien Penggalian informasi tentang
dan prosedur yang ditetapkan dengan dengan pemulangan dan rujukan) • Alur pendaftaran tentang 1. pelayanan yang
menginformasikan hak dan kewajiban serta 2. SK tentang kewajiban menginformasikan • Penyampaian informasi • Pemahaman petugas dalam memperhatikan hak dan
memperhatikan keselamatan pasien (R, O, hak dan kewajiban serta memperhatikan tentang hak dan kewajiban menyampaikan informasi kewajiban pasien,
W, S). keselamatan pasien kepada pasien tentang hak dan kewajiban 2. proses identifikasi
3. SOP pendaftaran pasien, pasien termasuk
4. SOP informed consent • proses identifikasi pasien di penanganan jika ditemukan
pendaftaran, dan kendala dalam pelayanan
• pemahaman pasien tentang (misal kendala bahasa)
hak dan kewajiban pasien, jenis
dan jadwal pelayanan pasien 10 10

c Puskesmas menyediakan informasi yang Pengamatan surveior terhadap: Pasien

jelas, mudah dipahami, dan mudah diakses • Informasi tentang jenis pelayanan Penggalian informasiterkait
tentang tarif, jenis pelayanan, proses dan dan tarif, jadwal pelayanan, kemudahan informasi pelayanan
alur pendaftaran, proses dan alur • Informasi kerjasama di Puskesmas wawancara
pelayanan, rujukan, dan ketersediaan rujukan,informasi ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap tempat tidur untuk Puskesmas
(O, W). rawat inap. 10 10

d Persetujuan umum diminta saat pertama Dokumen General Concent Pasien Penggalian informasi
kali pasien masuk rawat jalan dan setiap tentang pemberian informasi
kali masuk rawat inap (D, W). persetujuan pasien sebelum
dilakukan pelayanan
10 10
3.2. Pengkajian, 3.2.1. Penapisan a Dilakukan skrining dan pengkajian awal
rencana asuhan, dan (skrining) dan proses secara paripurna oleh tenaga yang
pemberian asuhan kajian awal dilakukan kompeten untuk mengidentifikasi
secara paripurna, kebutuhan pelayanan sesuai dengan
mencakup berbagai panduan praktik klinis, termasuk penangan
kebutuhan dan harapan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R, D,
pasien/keluarga, serta O, W).
dengan mencegah
penularan infeksi.
Asuhan pasien
dilaksanakan
berdasarkan rencana
asuhan medis,
keperawatan, dan
asuhan klinis yang lain
dengan memperhatikan
kebutuhan pasien dan
berpedoman pada
panduan praktik klinis
b Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia 1. SK pelimpahan wewenang
tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan 2. SOP pelimpahan wewenang
wewenang tertulis kepada perawat
dan/atau bidan yang telah mengikuti
pelatihan, untuk melakukan kajian awal
medis dan pemberian asuhan medis sesuai
dengan kewenangan delegatif yang
diberikan (R, D).
c Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil
pengkajian awal, dilaksanakan dan
dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan
kebutuhan pasien (D, W).
d Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika
diperlukan asuhan secara kolaboratif
sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur
asuhan klinis agar tercatat di rekam medis
dan tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu (D, W).
1. SK pelayanan klinis tentang pengkajian, 1. Hasil pengkajian awal perawat dan Pengamatan surveior terhadap Dokter, Perawat, Bidan
rencana asuhan, pemberian asuhan dan dokter yang proses: Penggalian informasi terkait
endidikan dituangkan ke dalam form pengkajian • Pengkajian awal skrining dan pengkajian awal
pasien/keluarga skrining • Triase (proses skrining) dan lokasi secara paripurna dalam
2. SOP pengkajian awal klinis 2. Telaah rekam medis jika ada keluhan nyeri mengidentifikas kebutuhan
(screening) yang meliputi: kajian medis, nyeri pelayanan pasien
kajian penunjang medis, dan kajian
keperawatan
3. SOP Penulisan Rekam Medis
termasuk penulisan jika ada
penanganan nyeri (lokasi nyeri)
10 10
1. Dokumen kualifikasi petugas yang
ilimpahkan
sesuai dengan yang ditetapkan dalam
Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
2. Telaah RM :
Bukti dilakukan kajian awal medisdan
pemberian asuhan medis sesuai dengan
kewenangan delegatif yang diberikan.
10 10
1. Telaah Rekam Medis Dokter, perawat, bidan, petugas
2. Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai gizi dan farmasi tentang asuhan
rencana, PPK, dan SOP.(S-O-A-P) kolaboratif
3. Tdk ada pengulangan yang Penggalian informasi terkait
tidak perlu rencana asuhan
S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning 10 10
Catatan Perkembangan Pasien Dokter, perawat, bidan, petugas
Terintegrasi/CPPT gizi dan farmasi tentang asuhan
kolaboratif
Penggalian informasi tentang
asuhan secara kolaboratif
10 10
 e Dilakukan penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi serta tindak lanjut
bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan
keluarga (D, O).
f Pasien atau keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan (informed
consent), termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tersebut (D).
3.3. Pelayanan 3.3.1. Prosedur a Pasien diprioritaskan atas dasar
gawat darurat penanganan pasien kegawatdaruratan sebagai tahap triase
gawat darurat disusun sesuai dengan kebijakan, pedoman dan
berdasar panduan praktik prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W, S).
klinis untuk penanganan
pasien gawat darurat
dengan referensi yang
dapat
dipertanggungjawabkan.
b Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke 1. SK tentang pelayanan rujukan
FKRTL diperiksa dan distabilisasi terlebih 2. SSOP Rujukan
dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima
di FKRTL sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O).
3.4. Pelayanan 3.4.1. Pelayanan anestesi a Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh
anestesi lokal dan lokal di Puskesmas tenaga kesehatan yang kompeten sesuai
tindakan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D, O,
dengan standar dan W).
peraturan perundang-
undangan
b Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan
pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas
dicatat dalam rekam medis pasien (D).
1. SK tentang pelayanan klinis
2. SK tentang triase 3. Panduan Tata
laksana Triase,
4. SOP triase,
5. SOP Penanganan gawat darurat
1. SK tentang pelayanan anastesi
2. SOP pelayanan anastesi
1. Bukti dilakukan pemberian
penyuluhan/pendidikan kesehatan kepada penyuluhan/pendidikan kesehatan
pasien/keluarga
2. Evaluasi pemahaman pasien dan
keluarga
3. Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi
Dokumen Informed Concent
Telaah Rekam Medis
1. Telaah rekam medis pelaksanaan
stabilisasi,
2. Bukti pelaksanaan rujukan yang
berisikan komunikasi dan SBAR
sebelumrujukan, observasi selama
rujukan,
3. Bukti dilakukan komunikasi dengan RS
rujukan.
Telaah rekam medis pasien dengan
anastesi
Telaah rekam medis
Pengamatan surveior Pelaksanaan
bagi pasien dan keluarga
10 10
10 10
Pengamatan surveior terhadap Petugas di pelayanan Simulasi pelaksanaan triage
pelaksanaan pelayanan klinis dan kegawatdaruratan
triase Penggalian informasi terkait
pelaksanaan prosedur triage
10 10
Pengamatan surveior terhadap
proses penanganan pasien rujukan
(pelaksanaan stabilisasi dan
komunikasi sebelum rujukan)
10 10
Pengamatan surveior terhadap Dokter,dokter gigi, perawat,
proses pelayanan anastesi oleh bidan, dan tenaga esehatan
tenaga kesehatan (menyesuaikan Penggalian informasi tentang
kondisi di Puskesmas) pelaksanaan anestesi lokal di
puskesmas 10 10
10 10
3.5. Pelayanan gizi 3.5.1. Pelayanan Gizi a Rencana asuhan gizi disusun berdasar
dilakukan sesuai dengan kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai
status gizi pasien dan dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
konsisten dengan asuhan pasien (R, D, W).
klinis yang tersedia
secara reguler.
b Makanan disiapkan dan disimpan dengan 1. SOP Penyiapan makanan
cara yang baku untuk mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan (R, D, O, W).
c Distribusi dan pemberian makanan
dilakukan sesuai dengan jadwal dan
pemesanan, serta hasilnya
didokumentasikan (R, D, O, W)
d Pasien dan/atau keluarga pasien diberi
edukasi tentang pembatasan diet pasien
dan keamanan/kebersihan makanan bila
keluarga ikut menyediakan makanan bagi
pasien (D).
e Proses kolaboratif digunakan untuk
merencanakan, memberikan, dan
memantau pelayanan gizi (D, W).
f Respons pasien pelayanan Gizi dipantau
dan dicatat dalam rekam medisnya (D).
3.6. Pemulangan dan 3.6.1. Pemulangan dan a Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan
tindak lanjut pasien tindak lanjut pasien yang pemberi asuhan yang lain melaksanakan
bertujuan untuk pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
kelangsungan layanan lanjut sesuai dengan rencana yang disusun
dipandu oleh prosedur dan kriteria pemulangan (R, D).
baku.
1. SOP Konseling Gizi
2. SOP Kajian Kebutuhan Pasien
2. SOP Penyimpanan makanan
1. SOP Distribusi makanan
2. SOP Pemberian makanan
1. SK pelayanan klinis tentang kriteria Rekam medis pasien/ CPPT, resume medis
pemulangan pasien gawat darurat, pasien pasien pulang/ dirujuk, dan catatan Tindak
dengan persalinan dan bayi
2. SOP pemulangan dan tindak lanjut
pasien
1. Hasil konseling gizi kepada pasien Petugas gizi
2. Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien Penggalian informasi tentang
rencana asuhan gizi
10 10
1. Form penyimpanan makanan Pengamatan surveior terhadap cara Petugas gizi
2. Catatan pemisahan makanan yang cepat penyimpanan makanan Penggalian informasi tentang
membusuk cara penyimpanan makanan
10 10
1. Bukti dilakukan identifikasi makanan Pengamatan surveior terhadap Petugas gizi
sebelum diberikan ke proses distribusi dan pemberian Penggalian informasi tentang
pasien makanan kepada pasien distribusi dan pemberian
2. Form distribusi makan makanan kepada pasien
3. Jadwal pemberian makan pada pasien
10 10
Bukti dilakukan pemberian edukasi gizi
kepada pasien dan / atau keluarga pasien
jika keluarga ikut menyediakan makanan
bagi pasien
10 10
CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Petugas gizi
Terintegrasi) dalam rekam medis Penggalian informasi tentang
pelaksanaan kolaboratid dalam
merencanakan, memberikan
dan memantau pelayanan gizi
10 10
CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dalam rekam medis
10 10
lanjut
10 10
 b Resume medis diberikan kepada pasien
dan pihak yang berkepentingan saat
pemulangan atau rujukan (D, O, W).
3.7. Pelayanan 3.7.1. Pelaksanaan a Pasien/keluarga terdekat pasien
rujukan pelayanan rujukan memperoleh informasi rujukan dan
dilakukan sesuai dengan memberi persetujuan untuk dilakukan
ketentuan kebijakan dan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan
prosedur yang telah kriteria rujukan untuk menjamin
ditetapkan dan mengacu kelangsungan layanan ke fasilitas
pada ketentuan kesehatan yang lain (D, W).
peraturan perundang-
undangan
b Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
dan dilakukan tindakan stabilisasi terlebih
dahulu kepada pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang yang dimiliki
agar keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat terjamin (D,W).
c Dilakukan serah terima pasien yang disertai
dengan informasi yang lengkap meliputi
situation, background, assessment,
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D,
W).
3.7.2. Dilakukan tindak a Dokter/dokter gigi penangggung jawab
lanjut terhadap rujukan pelayanan melakukan kajian ulang kondisi
balik dari FKRTL. medis sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O).
b Dokter/dokter gigi penanggung jawab
pelayanan melakukan tindak lanjut
terhadap rekomendasi umpan balik
rujukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (D, O, W).
1. SK tentang rujuk balik
2. SOP Rujuk Balik
3. SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk
balik FKTRL dan tindak lanjut
Rekam Medis Pengamatan surveior terhadap Dokter, Perawat, Bidan
Telaah catatan dalam resume medis yang pemberian resume medisoleh Penggalian informasi tentang
diberikan kepada tenaga medis pada saat pemberian resume medis
pasien, didalam rekam medis pelaksanaan emulangan emulangan pasien/rujukan 10 10
pasien/rujukan
1. Surat Persetujuanrujukan Pasien/keluarga pasien
2. Informed consent. Penggalian informasi tentang
pelayanan rujukan dan
persetujuan untuk dilakukan
rujukan
Catatan:Jika ada kasus rujukan 10 10
1. Bukti komunikasi efektif (SBAR dan Petugas yang memberikan
TBAK) dengan rujukan
fasilitas kesehatan rujukan Penggalian informasi tentang
2. Telaah Rekam medis catatan stabilisasi pelaksanaan komunikasi dengan
pasien sebelum dirujuk ke FKTRL), fasilitas kesehatan yang menjadi
3. Ceklist persiapan pasien rujukan. tujuan rujukan dan pelaksanaan
monitoring /stabilisasi pasien
Catatan: 10 10
Jika ada kasus rujukan
1. Resume pasien, Petugas yang memberikan
2. Bukti serah terima pasien yang rujukan
dilengkapi dengan SBAR, stempel FKTRL Penggalian informasi tentang
serta nama petugas yang menerima proses serah terima pasien
rujukan. termasuk implementasiSBAR
3. Surat Rujukan dan form 10 10
monitoring selama rujukan
1. Telaah rekam medis/CPPT yang berisi Pengamatan surveior terhadap
kajian ulang oleh dokter/ dokter gigi pelaksanaan pengkajian ulang
tentang kondisi pasien program rujuk balik kondisi pasien program rujuk
2. Surat rujuk balik dari RS balik
10 10
Telaah rekam medis/CPPT tentang tindak Pengamatan surveior terhadap Dokter/dokter gigi penanggung
lanjut rekomendasi umpan balik rujukan pelaksanaan tindak lanjut terhadap jawab (DPJP)
rekomendasi umpan balik rujukan Penggalian informasi tentang
tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik 10 10
rujukan
 c Pemantauan dalam proses rujukan balik
3.8. Pelayanan 3.8.1. Tata kelola a Penyelenggaraan rekam medis
rekam medis penyelenggaraan rekam
medis dilakukan sesuai
dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan
b Rekam medis diisi secara lengkap dan
3.9. 3.9.1. Pelayanan a Kepala Puskesmas menetapkan nilai
Penyelenggaraan laboratorium dikelola
pelayanan sesuai dengan kebijakan
laboratorium dan prosedur yang
ditetapkan.
Hasil pelaksanaan monitoring proses
harus dicatat dalam formulir pemantauan rujukan balik dalam CPPT
(D).
10 10
1. SK penyelenggaraan rekam medis Rekam Medis Pengamatan surveior terhadap Petugas rekam medik Penggalian
dilakukan secara berurutan dari 2. SK tentang akses rekam medis 1. Kelengkapan rekam medis penyelenggaraan rekam medis di informasi tentang
3. SOP pelayanan rekam medis 2. Singkatan yang boleh dan tidak boleh Puskesmas penyelenggaraan,
sejak pasien masuk sampai pasien 4. SOP pengisian rekam medis dipakai dalam rekam medis pendistribusian, pengolahan
pulang, dirujuk, atau meninggal 3. Penulisan Riwayat alergi pasien pada data dan pengkodean dan
meliputi kegiatan: (1) registrasi rekam medis penyimpanan serta pemusnahan
pasien; berita acara pemusnahan rekam medis, rekam medis
(2) pendistribusian rekam medis; sesuai ketentuan peraturan perundang-
(3) isi rekam medis dan pengisian undangan
informasi klinis;
(4) pengolahan data dan
pengkodean;
(5) klaim pembiayaan; 10 10
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O, W).
Telaah rekam medis Pengamatan surveior terhadap Dokter, Dokter Gigi dan/ atau
dengan tulisan yang terbaca serta harus pengisian rekam medis tenaga kesehatan
dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan, dan Penggalian informasi tentang
tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau pengisian rekam medis
tenaga kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan;
apabila ada kesalahan dalam melakukan
pencatatan di rekam medis, dilakukan 10 10
koreksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O, W).
1. SK jenis pelayanan laboratorium
normal, rentang nilai rujukan untuk setiap 2. SK tentang rentang nilai normal
jenis pemeriksaan yang disediakan, dan laboratorium
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R). 3. SK tentang nilai kritis laboratorium
4. SOP – SOP terkait pelayanan
laboratorium dan pengelolaan limbah
10 10
 b Reagensia esensial dan bahan lain tersedia
sesuai dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia (R,
D, W).
d Pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal dilakukan
terhadap pelayanan laboratorium sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan dan dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (R, D, O, W).
e Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan
terhadap waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium (D, W).
3.10. a Tersedia daftar formularium obat
Penyelenggaraan puskesmas (D).
pelayanan
kefarmasian 3.10.1. Pelayanan
kefarmasian dikelola
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang
ditetapkan
1. SOP pelabelan reagen esensial dan
bahan lain
2. SOP penyimpanan reagen esensial dan
bahan lain
3. SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan
dan alatnya)
4. SOP penyampaian pelayanan
laboratorium jika reagen tidak
tersedia
1. SK tentang pelaksanaan PMI
dan PME
2. SOP Pemantapan Mutu Internal
3. SOP Pemantapan Mutu Eksternal
1. Material Safety Data Sheet (MSDS) tiap Petugas Laboratorium
reagen Penggalian informasi tentang
2. Bukti penyimpanan dan Pengelolaan reagen, pelabelan
pelabelan reagensia sesuai dengan dan penyimpanan
regulasi (check list),
3. Bukti perhitungan ebutuhan reagensia
termasuk buffer stock,
4. Bukti pemesanan reagensia,
5. Check list monev ketersediaan reagensia
6. Bukti penyampaian pelayanan
laboratorum jika reagen tidak tersedia
10 10
1. Bukti pelaksanaan PMI dan PME Pengamatan surveior tentang Petugas Laboratorium
2. Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi pelaksanaan PMI dan bukti Penggalian informasi tentang
penyimpangan dilakukan PME pelaksanaan PMI dan hasil PME
10 10
1. Bukti hasil evaluasi terhadap waktu Petugas Laboratorium
pelaporan Penggalian informasi tentang
hasil pemeriksaan laboratorium pelaksanaan evaluasi dan
2. Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan tindaklanjut terhadap waktu
evaluasi pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium 10 10
1. Formularium Obat Puskesmas
2. Bukti Penyusunan
Formularium Obat
10 10
b Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan
bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O,
W).
c Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan 1. SOP rekonsiliasi obat
farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W).
d Dilakukan kajian resep dan pemberian obat SOP kajian resep dan pemberian obat
dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat (R, D, O, W)
e Dilakukan edukasi kepada setiap pasien
tentang indikasi dan cara penggunaan obat
(R, D, O, W).
f Obat gawat darurat tersedia pada unit
yang diperlukan dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat gawat
darurat, lalu dipantau dan diganti tepat
waktu setelah digunakan atau jika
kedaluwarsa ( R, D, O, W).
g Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan dengan formularium
(D, W).
1. SK tentang pelayanan kefarmasian
2. SOP tentang pengelolaan sediaan
farmasi dan bahan
habis pakai
2. SOP pelayanan farmasi klinik
SOP pemberian informasi obat (PIO)
1. SOP penyediaan dan penyimpanan obat Bukti penyediaan obat emergensi serta
gawat darurat
2. SOP pemantauan/monitoring obat
gawat darurat secara berkala
1. LPLPO serta bukti pengawasan Pengamatan surveior terhadap Petugas Farmasi
pengelolaan dan penggunaan obat oleh pengelolaan sediaan farmasi dan Penggalian informasi tentang
Dinas Kesehatan bahan medis habis pakai farmasi dan bahan medis habis
2. Bukti penerimaan obat dan kartu stok pakai
obat
3. Bukti penanganan obat kadaluarsa
4. Bukti penyimpanan obat FIFO, FEFO
10 10
1. Bukti rekonsiliasi obat Pengamatan surveiorn erhadap Petugas Farmasi
2. Bukti asuhan farmasi dalam pelaksanaan rekonsiliasi obat dan Penggalian informasi tentang
CPPT rekam medis pelayanan farmasi klinik pelaksanaan rekonsiliasi obat
dan pelayanan farmasi klinik
10 10
Bukti kajian/telaah resep Pengamatan surveior terhadap Petugas Farmasi
kajian resep dan pemberian obat Penggalian informasi tentang
kajian resep dan pemberian obat
10 10
Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan surveior terhadap Petugas Farmasi
pelaksanaan PIO Penggalian informasi tentang
pelaksanaan PIO 10 10
Pengamatan surveior terhadap Petugas di ruang yang
monitoringnya tempat penyimpanan obat melaksanakan tindakan
emergensi, cara mengakses, Penggalian informasi tentang
pemantauan dan penggantian obat pelaksanaan pengelolaan obat
emergensi, jumlah stock obat gawat darurat
dengan kartu stock obat
10 10
1. Bukti evaluasi ketersediaan obat dan Petugas farmasi
kesesuaian peresepan dengan Penggalian informasi tentang
formularium pelaksanaan evaluasi dan
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan tindaklanjut terhadap
evaluasi obat dan kesesuaian peresepan ketersediaan obat dan
dengan formularium. kesesuaian peresepan dengan
formularium. 10 10
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI NILAI BAB

ada 1.SK Kepala Puskesmas tentang

Kebijakan identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan risiko, 100.00%
kendala, dan kebutuhan khusus.
SOP Identifikasi dan

1. ada SK tentang Pelayanan Klinis

(mulai dari pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan)
2.ada SK tentang kewajiban
menginformasikan hak dan kewajiban
serta memperhatikan keselamatan
pasien
3.ada SOP pendaftaran
4. ada SOP informed consent

INFORMASI SECARA LISAN, POSTER,

BANNER SPANDUK

terdapat Dokumen General Concent

1.ada SK pelayanan klinis tentang
pengkajian, rencana asuhan,
pemberian asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga
2.ada SOP pengkajian awal klinis
(screening) yang
meliputi: kajian medis, kajian
penunjang medis, dan kajian
keperawatan
3. SOP Penulisan Rekam Medis
termasuk penulisan jika ada
penanganan nyeri
(lokasi nyeri)
4. ada Hasil pengkajian awal perawat
dan dokter yang dituangkan ke dalam
form pengkajian skrining
5. Telaah rekam medis jika ada
keluhan nyeri

1.ada SK pelimpahan wewenang

2. ada SOP pelimpahan wewenang
3. ada Dokumen kualifikasi petugas
yang dilimpahkan sesuai dengan yang
ditetapkan dalam Surat Keputusan
Kepala Puskesmas.Telaah RM : 4. 4.
ada Bukti dilakukan kajian awal medis
dan pemberian asuhan medis sesuai
dengan kewenangan delegatif yang
diberikan.

1.Telaah Rekam Medis

2. ada Bukti dilakukan asuhan pasien

sesuai rencana, PPK, dan SOP. (S-O-A-
P)

3. Tdk ada pengulangan yang tidak

perlu

S : Subjective O : Objective A :
Assesment P : Planning

ada Catatan Perkembangan Pasien

Terintegrasi/CPPT
1.ada Bukti dilakukan pemberian
penyuluhan/pendi dikan kesehatan
kepada pasien/keluarga
2.ada Evaluasi pemahaman pasiedan
keluarga
3. ada Tindaklanjut sesuai hasil
evaluasi

ada Dokumen Informed Concent

1.ada SK tentang pelayanan klinis

2. ada SK tentang triase
3.ada Panduan Tata laksana Triase,
4. ada SOP triase,
5. ada SOP Penanganan gawat darurat
6. Telaah Rekam Medis

1.ada SK tentang pelayanan rujukan

2. ada SOP Rujukan
3. Telaah rekam medis pelaksanaan
stabilisasi,
4. ada Bukti pelaksanaan rujukan
yang berisikan komunikasi dan SBAR
sebelum rujukan, observasi selama
rujukan,
5. ada Bukti dilakukan komunikasi
dengan RS
rujukan.

1. ada SK tentang pelayanan anastesi

2. ada SOP pelayanan anastesi

ADA LEMBAR PEMANTAUAN

ANESTESI
1.ada SOP Konseling Gizi
2. ada SOP Kajian Kebutuhan Pasien
3. ada Hasil konseling gizi kepada
pasien
4. ada Hasil kajian kebutuhan gizi
pada pasien

1.ada SOP Penyiapan makanan

2. ada SOP Penyimpanan makanan
3. ada Form penyimpanan makanan
2.ada Catatan pemisahan makanan
yang
cepat membusuk

1.ada SOP Distribusi makanan

2. ada SOP Pemberian makanan
3. Bukti dilakukan identifikasi
makanan sebelum diberikan ke pasien
2.ada Form distribusi makan
3.ada adwal pemberian
makan pada pasien

ada Bukti dilakukan pemberian

edukasi gizi kepada pasien dan / atau
keluarga pasien jika keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien

ada CPPT ( Catatan Perkembangan

Pasien Terintegrasi) dalam rekam
medis

ada CPPT ( Catatan Perkembangan

Pasien Terintegrasi) dalam rekam
medis

1.ada SK pelayanan klinis tentang

kriteria pemulangan pasien gawat
darurat, pasien dengan persalinan dan
bayi
2. ada SOP pemulangan dan tindak
lanjut pasien,
3. ada Rekam medis pasien/ CPPT,
resume medis pasien pulang/ dirujuk,
dan catatan Tindak lanjut
ada Rekam Medis

Telaah catatan dalam resume medis

yang diberikan kepada pasien, didalam
rekam medis

1.ada Surat Persetujuan rujukan

2. ada Informed consent.

1.ada Bukti komunikasi efektif (SBAR

dan TBAK) dengan fasilitas kesehatan
rujukan

ada Ceklist persiapan pasien rujukan.

1.ada SK tentang rujuk balik

2.ada SOP Rujuk Balik
3. ada SOP Kajian ulang kondisi pasien
rujuk balik FKTRL dan tindak lanju
3. ada Surat rujuk balik dari RS
ada Resume pasien,
2.ada Bukti serah terima pasien yang
dilengkapi dengan SBAR, stempel
FKTRL serta nama petugas yang
menerima rujukan

ada Surat Rujukan dan form

monitoring selama rujukan
1.ada SK tentang rujuk balik
2.ada SOP Rujuk Balik
3. ada SOP Kajian ulang kondisi pasien
rujuk balik FKTRL dan tindak lanju
3. ada Surat rujuk balik dari RS

1.ada SK penyelenggaraan rekam

medis
2.ada SK tentang akses rekam medis
3.ada SOP pelayanan rekam medis
4. ada SOP pengisian rekam medis
5.

ADA REKAM MEDIS YANG DIISI

LENGKAP

1.ada SK jenis pelayanan laboratorium

2.ada SK tentang rentang nilai normal
laboratorium
3. ada SK tentang nilaikritis
laboratorium
4. ada SOP – SOP terkait pelayanan
laboratorium dan pengelolaan limbah
1.ada SOP pelabelan reagen esensial
dan bahan lain
2.ada SOP penyimpanan reagen
esensial dan bahan lain
3.ada SOP Bahan Medis Habis pakai
(bahan dan alatnya)
4. ada SOP penyampaian pelayanan
laboratorium jika reagen tidak tersedia
5. ada Material Safety Data Sheet
(MSDS) tiap reagen
6. ada Bukti penyimpanan dan
pelabelan reagensia sesuai dengan
regulasi (check list),
7. ada Bukti perhitungan kebutuhan
reagensia termasuk buffer stock,
8. ada Bukti pemesanan reagensia,
Check list monev ketersediaan
reagensia
9. Bukti penyampaian pelayanan
laboratorum jika reagen tidak
tersedia

1. ada SK tentang pelaksanaan PMI

dan PME
2.ada sOP Pemantapan Mutu Internal
3. ada SOP Pemantapan Mutu
Eksternal

Ada bukti evaluasi dan tindaklanjut

terhadap hasil pemeriksaan
laboratorium

1.ada Formularium Obat Puskesmas

2.ada Bukti Penyusunan Formularium
Obat
1.ada SK tentang pelayanan
kefarmasian
2. ada SOP tentang pengelolaan
sediaan farmasi dan bahan habis pakai
3. ada LPLPO serta bukti pengawasan
pengelolaan dan penggunaan obat oleh
Dinasada Kesehatan
4. ada Bukti penerimaan obat dan
kartu stok obat
5. ada Bukti penanganan obat
kadaluarsa
6. ada Bukti penyimpanan obat FIFO,
FEFO

1.ada SOP rekonsiliasi obat

2. ada SOP pelayanan farmasi klinik
3.

1. SOP kajian resep dan pemberian

obat
2. Bukti kajian/telaah resep

SOP pemberian informasi obat (PIO)

1.SOP penyediaan dan penyimpanan

obat gawat darurat

SOP pemantauan/ monitoring obat

gawat darurat secara berkala

1.ada Bukti evaluasi ketersediaan obat

dan kesesuaian peresepan dengan
formularium
2. ada Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi obat dan
kesesuaian peresepan dengan
formularium.
 STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN (34) R D O W S

4.1. Pencegahan 4.1.1. Pencegahan dan a Ditetapkan indikator dan target kinerja SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan Bukti pencapaian indikator stunting yang disertai dengan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
dan penurunan penurunan stunting stunting dalam rangka mendukung dan penurunan stunting yang merupakan bagian analisisnya Gizi dan pelaksana :
stunting direncanakan, program pencegahan dan penurunan, dari indikator kinerja pelayanan Penggalian informasi terkait penetapan
dilaksanakan, dipantau, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, UKM di bab II indikator, pencapaian dan analisanya
dan dievaluasi dengan W).
melibatkan lintas
program, lintas sektor,
dan pemberdayaan
masyarakat

b Ditetapkan program pencegahan dan
penurunan stunting (R, W).
1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
pencegahan dan penanggulangan stunting yang Gizi dan pelaksana
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM Penggalian informasi terkait proses
Gizi penetapan program pencegahan dan
2. RPK Bulanan kegiatan pencegahan dan penurunan stunting
penanggulangan stunting
3. KAK terkait dengan kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting

c Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan
pencegahan dan penurunan stunting
dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan
sensitif sesuai dengan rencana yang
disusun bersama lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur,
dan kerangka acuan yang telah ditetapkan
(R, D, W).
1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas (lihat bab I)
2. SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas
(lihat bab II)
1. Bukti koordinasi kegiatan pencegahan dan penurunan
stunting sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di Puskesmas.
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan
RPKB, dan mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan.
(lihat dokumen regulasi pada EP b)
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Gizi dan lintas sektor:
Penggalian informasi terkait koordinasi
dan pelaksanaan kegiatan pencegahan &
penurunan stunting sesuai dengan yang
direncanakan
 d Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
tindak lanjut terhadap pelaksanaan 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal Gizi:
program pencegahan dan penurunan 3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan Penggalian informasi terkait kegiatan
stunting (D, W). evaluasi pemantauan dan evaluasi beserta
tindaklanjutnya

e Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2. SOP pencatatan dan pelaporan
Catatan:SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat di bab I
1. Bukti pencatatan kasus stunting di Puskesmas Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
2. Bukti pelaporan kasus stunting kepada Kepala Puskesmas Gizi, Dinas Kesehatan:
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. Penggalian informasi terkait dengan
3. Bukti pelaporan kasus stunting di Puskesmas kepada Dinas pencatatan dan pelaporan kepada
Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. Kepala Puskesmas, Dinas Kesehatan
Catatan:Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika Daerah Kab/Kota
ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan stunting misal melalui aplikasi sigizi
terpadu (e-PPBGM)
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei

4.2. Penurunan 4.2.1. Puskesmas a Ditetapkannya indikator dan target kinerja SK indikator kinerja pelayanan ibu danbayi yang Bukti pencapaian indikator kinerjadalam rangka penurunan Pj UKM, Koordinator dan pelaksanan
jumlah kematian melaksanakan pelayanan dalam rangka penurunan jumlah kematian merupakan bagian dari indikator & target kinerja jumlah kematian ibu dan pelayanan kesehatan ibu dan bayi:
ibu dan jumlah kesehatan ibu hamil, ibu dan jumlah kematian bayi yang disertai pelayanan UKM di bab II jumlah kematian bayi yang disertai analisisnya. Penggalian informasi terkait penetapan
kematian bayi pelayanan kesehatan ibu capaian dan analisisnya (R, D, W). indikator, pencapaian dan analisanya
bersalin, pelayanan
kesehatan masa sesudah
melahirkan, dan
pelayanan kesehatan bayi
baru lahir.

b Ditetapkan program penurunan jumlah 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
kematian ibu dan jumlah kematian bayi (R, penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah dan pelaksanan pelayanan kesehatan ibu
W). kematian bayi yang terintegrasi dengan RUK dan dan bayi:
RPK pelayanan UKM Kesehatan Ibu dan Anak Penggalian informasi terkait proses
2. RPK Bulanan program penurunan jumlah penetapan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
3. KAK terkait program penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi
c Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir
termasuk standar alat kegawatdaruratan
maternal dan neonatal sesuai dengan
standar dan dikelola sesuai dengan
prosedur (R, D, O, W).
1. SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana Pengamatan surveior
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir, terhadap ketersediaan alat,
bayi baru lahir termasuk alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal obat, bahan habis pakai dan
2. SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan prasarana pendukung
neonatal pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir termasuk
standar kegawatdaruratan
maternal dan neonatal, sesuai
dengan standar minimal
ketersediaan alat yang harus
ada di Puskesmas.
Pj UKP, Pj Pelayanan ibu dan bayi
Penggalian informasi terkait ketersediaan
alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar kegawatdaruratan
maternal dan neonatal

d Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa 1. SK Puskesmas PONED (jika Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan, Perawat dan/atau tim
hamil, masa persalinan, masa sesudah Puskesmas ditetapkan sebagai 1. Pemberian pelayanan ANC, poned Penggalian informasi
melahirkan, dan pada bayi baru lahir Puskesmas PONED) 2. Persalinan, tentang pelayanan kesehatan pada masa
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan; 2. SOP pelayanan ANC 3. Pelayanan sesudah melahirkan, hamil, masa persalinan,
ditetapkan kewajiban penggunaan 3. SOP pelayanan persalinan 4. Pelayanan bayi baru lahir, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi
partograf pada saat pertolongan 4. SOP pelayanan sesudah melahirkan 5. Pengisian partograf, dan baru lahir sesuai dengan prosedur yang
persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan 5. SOP pelayanan bayi baru lahir 6. Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi ditetapkan; ditetapkan kewajiban
pada kasus komplikasi, termasuk 6. SOP Pengisian Partograf penggunaan partograf pada saat
pelayanan pada Puskesmas mampu 7. SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di bab III) pertolongan persalinan dan upaya
PONED, sesuai dengan kebijakan, stabilisasi prarujukan pada kasus
pedoman/panduan, prosedur, dan komplikasi termasuk pelaksanaan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, pelayanan PONED kasus
D, W). komplikasi,termasuk pelaksanaan
pelayanan PONED
e Dikoordinasikan dan dilaksanakan program 1. SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi sesuai dengan
regulasi dan rencana kegiatan yang
disusun bersama lintas program dan lintas
sektor (R, D, W).
f Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan pada bayi baru lahir di
Puskesmas (D, W).
g Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Puskesmas. (lihat bab I)
2. SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2. SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan
SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I
1. Bukti koordinasi pelaksanaan program penurunan jumlah Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
kematian ibu dan jumlah kematian bayi. & Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak:
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan Penggalian informasi terkait
RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang koordinasi dan pelaksanaan
ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b). kegiatan penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi sesuai dengan
yang direncanakan
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal & Pelaksana
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan Kesehatan Ibu/Anak:
evaluasi Penggalian informasi terkait kegiatan
pemantauan dan evaluasi beserta
tindaklanjutnya
1. Bukti pencatatan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
bayi di Puskesmas & Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak:
2. Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian Penggalian informasi terkait
bayi kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah dengan pencatatan dan pelaporan
ditetapkan. kepada Dinas Kesehatan Daerah
3. Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi di Kab/Kota
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan.
Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika
ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi misal melalui aplikasi MPDN dan pelayanan ANC
melalui e-kohort
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
 4.3. Peningkatan 4.3.1. Program imunisasi a Ditetapkan indikator dan target kinerja
cakupan dan mutu direncanakan, program imunisasi yang disertai capaian
imunisasi dilaksanakan, dipantau, dan analisisnya (R, D, W).
dan dievaluasi dalam
upaya peningkatan
capaian cakupan dan
mutu imunisasi.
b Ditetapkan program imunisasi (R, W).
c Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan 1. SOP penyediaan kebutuhan vaksin
kebutuhan program imunisasi (R, D, O, W). dan logistik
d Dilakukan pengelolaan vaksin untuk
memastikan rantai vaksin dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W).
e Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu
imunisasi dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
prosedur yang telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R,
D, W).
Indikator dan target kinerja imunisasi yang
merupakan bagian dari indikator kinerja pelayanan disertai dengan analisisnya
UKM di bab II
1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
imunisasi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan P2
2. RPK Bulanan program imunisasi.
4. KAK terkait program imunisasi
1. SOP penyimpanan vaksin
2. SOP pemantauan suhu vaksin dan
kondisi vaksin
1. SK tentang media komunikasi dan
koordinasi di Puskesmas.(lihat bab I)
2. SOP komunikasi dan koordinasi
(lihat bab II)
Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan imunisasi yang Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
P2 dan pelaksana
imunisasi:
Penggalian informasi terkait
proses penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
P2 dan pelaksanan
imunisasi:
Penggalian informasi terkait
proses penetapan program imunisasi
Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya Pengamatan surveior terhadap Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana
ketersediaan vaksin dan logistik Imunisasi
Penggalian informasi terkait
ketersediaan vaksin dan logistik program
1. Bukti pemantauan suhu vaksin Pengamatan surveior terhadap Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana
2. Bukti pengecekkan kondisi vaksin pengelolaan vaksin untuk Imunisasi
3. Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu vaksin memastikan rantai vaksin Penggalian informasi terkait
dikelola sesuai standar pemantauan rantai vaksin
1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan dan mutu Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
imunisasi P2P & Pelaksana
2. Bukti hasil pelaksanaankegiatan sesuai dengan RPK dan imunisasi:
RPKB, serta mengacu pada SK, SOP, dan KAK yang ditetapkan. Penggalian informasi terkait
(lihat dokumen regulasi pada EP b) koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan peningkatan cakupan dan mutu
imunisasi
 f Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta
g Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan
4.4. Program 4.4.1. Puskesmas a Ditetapkan indikator dan target kinerja
penanggulangan melaksanakan pelayanan
tuberkulosis kepada pasien TBC mulai
dari penemuan kasus TBC
pada orang yang terduga
TBC, penegakan diagnosis,
penetapan klasifikasi dan
tipe pengguna layanan
TBC, serta tata laksana
kasus yang terdiri atas
pengobatan pasien
beserta pemantauan dan
evaluasinya.
tindak lanjut upaya perbaikan program
imunisasi (D, W).
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
penanggulangan tuberkulosis yang disertai merupakan bagian dari indikator & target kinerja
capaian dan analisisny. (R, D, W).
1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2. SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan
SOP pencatatan dan
pelaporan lihat di bab I
SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang
pelayanan UKM di bab II
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal P2P & Pelaksana
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan Imunisasi:
evaluasi Penggalian informasi terkait
kegiatan pemantauan dan
evaluasi beserta tindaklanjutnya
1. Bukti pencatatan program imunisasi di Puskesmas Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
2. Bukti pelaporan program imunisasi kepada Kepala P2P & Pelaksana
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. Imunisasi:
3. Bukti pelaporan program imuniasiPuskesmas Penggalian informasi terkait
kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang dengan pencatatan dan pelaporan
ditetapkan kepada Dinas Kesehatan Daerah
Catatan:Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika Kab/Kota
ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Untuk Pencatatan pelaporan program imunisasi saat ini
menggunakan aplikasi SMILE dan/ atau ASIK.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
tuberkulosis yang disertai dengan analisisnya P2P dan
pelaksana Tuberkulosis:
Penggalian informasi terkait proses
penetapan indikator, pencapaian dan
analisanya
TBC, serta tata laksana
kasus yang terdiri atas
pengobatan pasien
beserta pemantauan dan
evaluasinya.
b Ditetapkan rencana program
penanggulangan tuberkulosis (R).
c Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas
yang terdiri dari dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas pencatatan
pelaporan terlatih (R)
d Tersedia logistik, baik OAT maupun non-
OAT, sesuai dengan kebutuhan program
serta dikelola sesuai dengan prosedur (R,
D, O, W).
e Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis SOP tata laksana kasus tuberkulosis
mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, dan prosedur yang
telah ditetapkan ( R, D, O, W).
f Dikoordinasikan dan dilaksanakan program 1. SK tentang media komunikasi dan
penanggulangan tuberkulosis sesuai
dengan rencana yang disusun bersama
secara lintas program dan lintas sektor (R,
D, W).
1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK
pelayanan P2P
2. RPK Bulanan program penanggulangan
tuberkulosis
3. KAK terkait program penanggulangan
tuberculosis.
SK Tim TB DOTS di Puskesmas.
1. SOP perhitungan kebutuhan logistik
OAT dan Non OAT
2. SOP pengelolaan OAT dan non OAT
koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I)
2. SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non OAT sesuai dengan Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana
SOP yang ditetapkan. terhadap ketersediaan dan TB
pengelolaan OAT Penggalian informasi terkait
dan non OAT ketersediaan dan pengelolaan OAT dan
non OAT
Telaah rekam medis pasien TB Pengamatan surveior PJ UKP, DPJP
terhadap tata laksana pasien TB Penggalian informasi terkait tata laksana
pasien TB di Puskesmas
1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
penanggulangan tuberkulosis P2P & Pelaksana
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai Tuberkulosis, lintas program
dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, dan lintas sektor:
SOP dan KAK yang ditetapkan. (Lihat dokumen regulasi pada Penggalian informasi terkait
EP b). koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan penanggulangan tuberkulosis
 g Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
tindak lanjut upaya perbaikan program 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal P2P & Pelaksana
penanggulangan tuberculosis (D, W). 3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan Tuberkulosis:
evaluasi Penggalian informasi terkait
kegiatan pemantauan dan
evaluasi beserta tindaklanjutnya

h Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas,
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D,W).
1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2. SOP pencatatan dan pelaporan
Catatan:SK dan SOP pencatatan dan
pelaporan lihat di bab I
1. Bukti pencatatan kasus TB di Pukesmas Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
2. Bukti pelaporan kasus TB kepada Kepala Puskesmas sesuai P2P & Pelaksana
mekanisme yang telah ditetapkan. Tuberkulosis:
3. Bukti pelaporan kasus TB Puskesmas kepada Penggalian informasi terkait
Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. dengan pencatatan dan pelaporan
Catatan:Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika kepada Dinas Kesehatan Daerah
ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kab/Kota
kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan
Untuk pencatatan pelaporan kasus TB melalui aplikasi SITB.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.

4.5. Pengendalian 4.5.1. Program a Ditetapkan indikator kinerja pengendalian SK indikator dan target kinerja PTM yang Bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang disertai dengan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
penyakit tidak pencegahan dan penyakit tidak menular yang disertai merupakan bagian dari indikator & target kinerja analisisnya P2P dan pelaksana PTM:
menular dan faktor pengendalian penyakit capaian dan analisisnya (R, D, W). pelayanan UKM di bab II Penggalian informasi terkait proses
risikonya tidak menular serta faktor penetapan indikator, pencapaian dan
risikonya direncanakan, analisanya.
dilaksanakan, dipantau,
dan ditindaklanjuti
b Ditetapkan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular termasuk rencana
peningkatan kapasitas tenaga terkait
P2PTM (R, W).
c Kegiatan pengendalian penyakit tidak
menular dikoordinasikan dan dilaksanakan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I)
sesuai dengan rencana yang telah disusun 2. SOP komunikasi dan koordinasi lihat bab II)
bersama Lintas program dan Lintas Sektor
sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R,
D, W).
d Diselenggarakan tahapan kegiatan dan
pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai
dengan ketentuan yang berlaku (R, D, O,
W).
e Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak
Menular secara terpadu mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan
panduan praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan
yang berkompeten ( D, O, W).
f Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program pengendalian penyakit tidak
menular (D, W).
1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
pengendalian Penyakit Tidak Menular yang P2P dan pelaksanan PTM:
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2 Penggalian informasi terkait proses
2. RPK Bulanan program pengendalian penetapan program PTM
Penyakit Tidak Menular
3. KAK terkait program pengendalian Penyakit Tidak
Menular
1. SK tentang media komunikasi dan 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
pengendalian Penyakit Tidak Menular P2P & Pelaksana
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan PTM kader dan sasaran PTM:
RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. Penggalian informasi terkait koordinasi
(lihat dokumen regulasi pada EP b). dan pelaksanaan kegiatan
Penanggulangan PTM
1. SK tentang pemeriksaan PTM di Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu Pengamatan surveior Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Posbindu terhadap pelaksanaan P2P & Pelaksana
2. SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu pelayanan Posbindu PTM dan kader:
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan pelayanan PTM di Posbindu
Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM secara terpadu Pengamatan surveior Pj UKP, DPJP
terhadap pasien terhadap tata laksana PTM Penggalian informasi terkait tata laksana
secara terpadu PTM secara terpadu
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai P2P & Pelaksana PTM:
dengan jadwal Penggalian informasi terkait kegiatan
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
pemantauan dan evaluasi penanggulangan PTM
g Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2. SOP pencatatan dan pelaporan Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I mekanisme yang telah ditetapkan.
1. Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
2. Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala Puskesmas sesuai P2P & Pelaksana
PTM:
3. Bukti pelaporaan kasus PTM Puskesmas kepada Dinas Penggalian informasi terkait dengan
Kesehatan.sesuai dengan regulasi yang ditetapakan. pencatatan dan pelaporan kepada Dinas
Catatan: Kesehatan Daerah Kab/Kota
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada
sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan Puskesmas sudah elaksanakan.
Pencatatan pelaporan kasus PTM menggunakan aplikasi ASIK
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
 SKOR
SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI NILAI BAB
MAKSIMAL

1. adaSK Indikator kinerja dan target

terkait pencegahan dan penurunan
10 10 stunting yang merupakan bagian dari 100.00%
indikator kinerja pelayanan UKM di
bab II
2. ada Bukti pencapaian indikator
stunting yang disertai dengan
analisisnya

1.ada RUK dan RPK terkait dengan

kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting yang
10 terintegrasi dengan RUK dan RPK
10
pelayanan UKM Gizi
2.ada RPK Bulanan kegiatan
pencegahan dan penanggulangan
stunting
3. ada KAK terkait dengan kegiatan
pencegahan dan penanggulangan
stunting

1.ada SK tentang media komunikasi

dan koordinasi di Puskesmas (lihat
bab I)
2. ada SOP komunikasi dan
10 10 koordinasi di Puskesmas (lihat bab II)
3. ada .ukti koordinasi kegiatan
pencegahan dan penurunan stunting
sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan di Puskesmas.
4. ada Bukti hasil pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan RPK dan
RPKB, dan mengacu pada SK, SOP
dan KAK yang ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b)
 1.ada Jadwalpemantauan dan
evaluasi
10 10 2.ada Hasil pemantauan dan evaluasi
sesuai dengan jadwal
3. ada Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi

1.ada SK tentang Pencatatan dan

Pelaporan
2. ada SOP pencatatan dan pelaporan
3. ada1.Bukti pencatatan kasus
10 10 stunting di Puskesmas
4. ada Bukti pelaporan kasus
stunting kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
5. ada Bukti pelaporan kasus
stunting di Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan.

1. ada SK indikator kinerja pelayanan

ibu dan bayi yang merupakan bagian
10 10
dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM di bab
2. ada bukti pencapaian indikator
kinerja dalam rangka penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai
analisisnya.

1. ada RUK dan RPK terkait dengan

kegiatan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian
bayi yang terintegrasi dengan RUK
10 10
dan RPK pelayanan UKM Kesehatan
Ibu dan Anak
2.adacRPK Bulanan program
penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi
3. ada KAK terkait program
penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi
 ada SOP ketersediaan obat, bahan
habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir
2. ada SOP pelayanan
10 10 kegawatdaruratan maternal dan
neonatal
3. ada Bukti pengelolaan alat, obat,
bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu
dan bayi baru lahir, termasuk alat
kegawatdaruratan maternal dan
neonatal
1. ada SK Puskesmas PONED (jika
Puskesmas
ditetapkan sebagai
2. ada Puskesmas PONED)

2. ada SOP pelayanan ANC

3. ada SOP pelayanan persalinan

4.ada SOP pelayanan sesudah

melahirkan

5.ada SOP pelayanan bayi baru lahir

6.ada SOP Pengisian Partograf

10 10
7. ada SOP Stabilisasi prarujukan
(lihat di bab III)
Bukti pelaksanaan:
8. ada Pemberian pelayanan ANC,
2.Persalinan,

3.Pelayanan sesudah melahirkan,

4.Pelayanan bayi baru lahir,

5.adaPengisian partograf, dan

Badav ukti stabilisasi prarujukan

pada kasus komplikasi
 1.ada SK tentang media komunikasi
dan koordinasi di Puskesmas. (lihat
bab I)
2. ada SOP komunikasi dan
10 10 koordinasi (lihat bab II)
3. Bukti koordinasi pelaksanaan
program penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi.
4. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan RPK dan RPKB, serta
mengacu pada SK, SOP dan KAK
yang ditetapkan. (lihat dokumen
regulasi

1.ada jadwal pemantauan dan

evaluasi
10 10
2.ada Hasil pemantauan dan evaluasi
sesuai dengan jadwal

3. ada Bukti hasil tindaklanjut dari

pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi

1. ada SK tentang Pencatatan dan

Pelaporan
2. ada SOP pencatatan dan pelaporan
Catatan: SK dan SOP pencatatan dan
pelaporan lihat di bab I
3. ada Bukti pencatatan jumlah
10 10 kematian ibu dan jumlah kematian
bayi di Puskesmas
4. ada .Bukti pelaporan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian
bayi kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
5. ada Bukti jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi di
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.
 1. ada SK Indikator dan target kinerja
imunisasi yang merupakan bagian
10 10 dari indikator kinerja pelayanan UKM
di bab II
2. ada Bukti pencapaian indikator
kinerja pelayanan imunisasi yang
disertai dengan analisisnya

1.ada RUK dan RPK terkait dengan

10 10 kegiatan program imunisasi yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan P2
2.ada RPK Bulanan program
imunisasi.
4. Kada AK terkait program imunisasi

10 10 1, ada SOP penyediaan kebutuhan

vaksin dan logistik
2. ada Bukti pengelolaan vaksin dan
logistiknya

1.ada SOP penyimpanan vaksin

2. ada SOP pemantauan suhu vaksin

dan kondisi vaksin
10 10 3. ada 1.Bukti pemantauan suhu
vaksin

2.ada Bukti pengecekkan kondisi

vaksin

5. ada Bukti kalibrasi terhadap alat

ukur suhu vaksin

1.ada SK tentang media komunikasi

dan koordinasi di Puskesmas.(lihat
bab I)
2. ada SOP komunikasi dan
10 10 koordinasi (lihat bab II)
3. ada 1.Bukti koordinasi kegiatan
peningkatan cakupan dan mutu
imunisasi
2.ada Bukti hasil pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan RPK dan
RPKB, serta mengacu pada SK SOP,
dan KAK yang ditetapkan
 1.ada jadwal
pemantauan dan evaluasi
10 10
2.ada Hasil pemantauan dan evaluasi
sesuai dengan jadwal

3.ada Bukti hasil tindaklanjut dari

pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi

1. ada SK tentang Pencatatan dan

Pelaporan

2. ada SOP pencatatan dan pelaporan

Catatan: SK dan SOP pencatatan dan
10 10 pelaporan lihat di bab I
3. ada Bukti pencatatan program
imunisasi
4. ada di Puskesmas
5. ada Bukti pelaporan program
imunisasi kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
6. ada Bukti pelaporan program
imuniasi Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan

10 10 1. ada SK indikator dan target kinerja

Tuberkulosis yang merupakan bagian
dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM di bab II
2. ada Bukti pencapaian indikator
kinerja pelayanan tuberkulosis yang
disertai dengan analisisnya
 1.ada RUK dan RPK terkait dengan
10 10 kegiatan program penanggulangan
tuberkulosis yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan P2P
2.ada RPK Bulanan program
penanggulangan tuberkulosis
3. ada KAK terkait program
penanggulangan tuberculosis.

10 10
1. ada SK Tim TB DOTS di
Puskesmas.

1. ada 1.SOP perhitungan kebutuhan

10 10 logistik OAT dan Non OAT

2. ada OP pengelolaan OAT dan non

OAT
3. ada Bukti perhitungan kebutuhan
OAT dan non OAT sesuai dengan SOP
yang ditetapkan.

10 10
1. ada SOP tata laksana kasus
tuberkulosis

1. ada 1.SK tentang media

komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas. (lihat bab I)
10 10 2. ada SOP komunikasi dan
koordinasi (lihat bab II)
3. 1.Bukti koordinasi kegiatan
peningkatan program
penanggulangan tuberkulosis
Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan RPK dan RPKB, serta
mengacu pada SK,
SOP dan KAK yang
 1.ada Jadwal pemantauan dan
evaluasi
10 10 2.ada Hasil pemantauan dan evaluasi
sesuai dengan jadwal
3. ada Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi

1.ada SK tentang Pencatatan dan

Pelaporan
2.ada SOP pencatatan dan pelaporan
Catatan:
10 10
3.ada Bukti pencatatan kasus TB di
Pukesmas
4. ada Bukti pelaporan kasus TB
kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
5. Bukti pelaporan kasus TB
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.

1. ada SK indikator dan target kinerja

PTM yang merupakan bagian dari
indikator & target kinerja pelayanan
10 10 UKM di bab II
2. ada Bukti pencapaian indikator
kinerja PTM yang disertai dengan
analisisnyaMenular yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan P2
3. RPK Bulanan program
pengendalian Penyakit Tidak Menular
4. KAK terkait program pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
 1. SK tentang media komunikasi dan
koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I)
2. Bukti koordinasi kegiatan
peningkatan program pengendalian
Penyakit Tidak
3. SOP komunikasi dan koordinasi
10 10 lihat bab II)
4. Bukti koordinasi kegiatan
peningkatan program pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
5. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan RPK dan RPKB, serta
mengacu pada SK, SOP dan KAK
yang ditetapkan. (lihat dokumen
regulasi pada EP b).

10 10 1.ada SK tentang pemeriksaan PTM

di Posbindu
2. ada SOP terkait kegiatan PTM di
Posbindu
3. ada Bukti pelaksanaan PTM di
Posbindu

10 10
pelaksanaan kegiatan posbindu
dilakukan sesuai tahapan kegiatan
pemeriksaan di posbindu

dilakukan tatalaksana penyakit PTM

10 10 mulai dari diagnosis, pengobatan,
evaluasi dan tindaklanjut

1. ada Jada adwalpemantauan dan

10 10 evaluasi
2.ada Hasil pemantauan dan evaluasi
sesuai dengan jadwal
3.ada ukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi
 1.ada SK tentang Pencatatan dan
Pelaporan
2. ada SOP pencatatan dan pelaporan
Catatan: SK dan SOP pencatatan dan
10 10 pelaporan lihat di bab I
3..Bukti pencatatan kasus PTM di
Puskesmas
2.Bukti pelaporan kasus PTM kepada
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
3.Bukti pelaporaan
kasus PTM Puskesmas kepada
 STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN R D O W S

5.1. Peningkatan mutu 5.1.1. Kepala Puskesmas
berkesinambungan menetapkan
penanggungjawab mutu, tim
mutu dan program
peningkatan mutu Puskesmas
a Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan 1. Program peningkatan mutu yang Kepala Puskesmas dan
persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan terintegrasi dalam RUK Puskesmas PJ mutu
program peningkatan mutu (R, W). 2. Kerangka acuan kegiatan Penggalian informasi terkait
3. SK Tim peningkatan mutu dilengkapi penyusunan program mutu di
uraian tugas yang terintegrasi dengan SK Puskesmas
penanggung jawab Puskesmas

b Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan 1. Bukti pelaksanaan program PJ Mutu dan Tim mutu
mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W). peningkatan mutu menyesuaikan Penggalian informasi terkait
dengan jenis kegiatan yang proses pelaksanaan dan
dilakukan. evaluasi program peningkatan
2. Bukti evaluasi pelaksanaan mutu
program peningkatan mutu

c Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan 1. Bukti penyusunan rencana PJ mutu dan tim mutu
melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara peningkatan mutu berdasarkan Penggalian informasi dalam
berkesinambungan (D, W). evaluasi proses evaluasi program mutu,
2. Bukti hasil tindak lanjut upaya penyusunan rencana
peningkatan mutu secara perbaikan, tindak lanjut upaya
berkesinambungan perbaikan berkesinambungan

d Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas Bukti pelaksanaan komunikasi PJ mutu, tim mutu Puskesmas,
program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala program peningkatan mutu LP, LS
kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah sesuai media komunikasi kepada Penggalian informasi terkait
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan LP dan LS yang ditetapkan oleh pelaksanaan komunikasi
(D, W). Puskesmas program peningkatan mutu
kepada LP dan LS

5.1.2. Kepala Puskesmas dan
tim atau petugas yang diberi
tanggung jawab untuk
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
berkomitmen untuk
membudayakan peningkatan
mutu secara
berkesinambungan melalui
pengelolaan indikator mutu
a Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang 1. SK tentang indikator mutu di
dilengkapi dengan profil indikator (R). Puskesmas yang terintegrasi dengan
indikator kinerja Puskesmas,
2. Profil indikator mutu Puskesmas
b Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (D, Bukti pengukuran indikator mutu PJ indikator, PJ mutu dan tim
W). sesuai profil indikator mutu dan mutu:
periode pelaporan Penggalian informasi terkait
pengukuran indikator mutu

c Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Bukti evaluasi peningkatan mutu Kepala Puskesmas, PJ mutu dan
Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana perbaikkan sesuai dengan hasil pelaksanaan tim mutu
(D, W). tindak lanjut Penggalian informasi terkait
proses evaluasi pengukuran mutu

5.1.3. Dilakukan validasi dan
analisis hasil pengumpulan
data indikator mutu sebagai
bahan pertimbangan dalam
pengambilan keputusan untuk
peningkatan mutu Puskesmas
dan kinerja
a Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data Bukti dilakukan validasi data hasil
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W). pengukuran indikator mutu sesuai
pokok pikiran
Pengamatan terhadap roses PJ Mutu, tim mutu serta PJ
validasi hasil pengumpulan indikator
data indikator mutu Puskesmas Penggalian informasi terkait
proses validasi hasil pengukuran
indikator mutu
 5.1.3. Dilakukan validasi dan
analisis hasil pengumpulan
data indikator mutu sebagai
bahan pertimbangan dalam
pengambilan keputusan untuk
peningkatan mutu Puskesmas
dan kinerja
5.1.4. Peningkatan Mutu
dicapai dan dipertahankan.
5.2. Program 5.2.1. Risiko dalam
manajemen risiko penyelenggaraan berbagai
upaya Puskesmas terhadap
pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan
lingkungan diidentifikasi, dan
dianalisis
b Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok Hasil analisis data yang dilakukan
pikiran (D, W). oleh tim mutu sesuai dengan pokok
pikiran
c Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam Bukti penyusunan rencana tindak
bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) lanjut berdasarkan hasil analisis
d Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program Bukti tindak lanjut dan evaluasi
peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) program mutu minimal terdiri dari
daftar hadir dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan
e Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas Bukti pelaporan indikator mutu
dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan sesuai prosedur yang ditetapkan
prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
a Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana 1. Bukti rencana uji coba peningkatan
peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). mutu (PDSA) berdasarkan hasil
evaluasi program mutu dan capaian
indikator mutu
2. Bukti pelaksanaan uji coba rencana
peningkatan mutu
b Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi hasil uji coba
lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, W). peningkatan mutu
a) Bukti hasil tindak lanjut
berdasarkan hasil evaluasi
c Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas 1. Bukti dokumentasi (laporan)
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta pelaksanaan keberhasilan upaya
dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan peningkatan mutu
mutu (D, W). 2. Bukti komunikasi hasil peningkatan
mutu sesuai mekanisme komunikasi
yang
ditetapkan oleh Puskesmas
3. Bukti sosialisasi keberhasilan
upaya peningkatan mutu
d Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas Bukti pelaporan program
kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali (D, peningkatan mutu ke Dinkes Kab/
W). kota yang terintegrasi dalam laporan
kinerja Puskesmas
a Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Ditetapkan SK tentang pelaksanaan
Kepala Puskesmas (R, W). manajemen resiko dan SOP nya
Pengamatan hasil pengukuran
indikator mutu melalui aplikasi
mutu fasyankes
Tim mutu dan PJ indikator mutu
Penggalian informasi terkait
analisis data capaian indikator
Kepala Puskesmas, Pj mutu dan
tim mutu
Penggalian informasi terkait
penyusun rencana tindak lanjut
PJ mutu dan tim
Penggalian informasi terkait
tindak lanjut dan evaluasi program
mutu
PJ Mutu, tim mutu dan Dinas
Kesehatan Kab/Kota
Penggalian informasi terkait
pelaporan indikator mutu
PJ Mutu dan tim mutu
Penggalian informasi terkait
penyusunan proses peningkatan
mutu (PDSA) berdasarkan hasil
capaian indikator mutu
PJ Mutu dan tim
Penggalian informasi terkait
evaluasi dan tindak lanjut
peningkatan mutu (PDSA)
berdasarkan hasil capaian
indikator mutu
PJ mutu dan tim mutu
Penggalian informasi terkait
pendokumentasian dan
komunikasi upaya perbaikan.
PJ mutu dan tim mutu
Penggalian informasi terkait
laporan hasil program
peningkatan mutu ke Dinkes
termasuk pelaporan INM
Penggalian informasi kepada
PJ Manajemen resiko tentang
pelaksanaan manajemen resiko di
Puskesmas
 5.2.1. Risiko dalam
penyelenggaraan berbagai
upaya Puskesmas terhadap
pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan
lingkungan diidentifikasi, dan
dianalisis
5.2.2. Puskesmas
melaksanakan
penatalaksanaan risiko sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku
5.3. Sasaran 5.3.1. Proses Identifikasi
keselamatan pasien pasien dilakukan dengan
benar.
5.3.2. Proses untuk
meningkatkan efektivitas
komunikasi dalam pemberian
asuhan ditetapkan dan
dilaksanakan
b Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, W) Bukti pelaksanaan manajemen Penggalian informasi, tentang
resiko, yang meliputi poin b).(1) sd progress pelaksanaan manajemen
b). (4) resiko di Puskesmas
c Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat Bukti identifikasi,analisis dan evaluasi Penggalian informasi tentang
terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar risiko yang terangkum dalam daftar proses identifikasi, analisis dan
resiko (D, W). resiko evaluasi risiko
d Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar Bukti profil resiko Penggalian informasi proses
evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis risiko yang ada penyusunan profil resiko
pada daftar risiko yang memerlukan penanganan lebih lanjut
(D,W)
a Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam Bukti rencana penanganan
perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk risiko,yang di implementasikan dalam
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D). RUK dan RPK Puskesmas
b Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana Bukti pemantauan pelaksanaan Penggalian informasi progress
penanganan (D,W). rencana penanganan risiko pelaksanaan rencana
penanganan risiko beserta
hambatan dan upaya solusi
atas hambatan yang ditemukan
c Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada Bukti penyampaian pelaksanaan Penggalian informasi upaya
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program manajemen resiko Puskesmas solusi atas hambatan yang
dan lintas sektor terkait (D, W). beserta hambatan dan peran serta ditemukan dan peran dinkes
dinkes kabupaten/kota dan lintas kabupaten/kota dan lintas sektor
sektor dalam membantu mengatasi
hambatan yang ditemukan
Puskesmas
d Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti Bukti FMEA Penggalian informasi proses
analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis) penyusunan FMEA
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W).
a Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur 1. SK tentang pelaksanaan SKP Bukti observasi kepatuhan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan 2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien identifikasi pasien pelaksanaan identifikasi pasien siapa saja yang melakukan
pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang oleh petugas Puskesmas identifikasi pasien dan cara
ditetapkan (R, D, O, W). melakukan identifikasi pasien
b Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien SOP pelaksanaan identifikasi pasien Bukti identifikasi pasien dengan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi kepada
dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok dengan kondisi khusus kondisi khusus yang tercantum proses identifikasi pasien dengan petugas Puskesmas, terkait tata
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan dalam rekam medis kondisi khusus cara indentifikasi pasien apabila
(R, D, O, W). ditemukan pasien dengan kondisi
khusus
a Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang Penggalian informasi tentang
teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). dimasukkan dalam rekam medis proses pelaksanaan TBAK atau
pasien SBAR
b Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil 1. Telaah rekam medis Penggalian informasi tentang Petugas Puskesmas diminta
pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur, 2. Telaah buku pencatatan hasil pelaporan kondisi pasien dan untuk mensimulasikan
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan laboratorium pelaporan nilai kritis pelaporan nilai kritis
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam
medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).
 c Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien SOP pelaksanaan komunikasi efektif Bukti SBAR yang tercatat dalam Penggalian informasi tentang Petugas Puskesmas diminta
yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai formular SBAR pelaksanaan komunikasi efektif untuk mensimulasikan
dengan prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan pada proses serah terima pasien komunikasi efektif pada
formulir yang dibakukan (R, D, W, S). proses serah terima pasien

5.3.3. Proses untuk
meningkatkan keamanan
terhadap obat-obat yang perlu
diwaspadai ditetapkan dan
dilaksanakan.
a Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan SOP tentang pengelolaan obat yang Daftar obat yang perlu diwaspadai Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang
nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan perlu diwaspadai dan obat dengan nama dan obat dengan nama atau rupa pelabelan dan penataan obat proses pengelolaan obat yang
obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa dan rupa mirip mirip yang perlu diwaspadai dan perlu diwaspadai dan obat dengan
mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun (R, D, obat dengan nama atau rupa nama dan rupa mirip
O, W). mirip

b Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat- 1. Daftar obat psikotropika/narkotika
obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu dan obatobatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert) (D, O, W). diwaspadai
(high alert)
2. Bukti monitoring enggunaan obat-
obatan
psikotropika/narkotika dan
obatobatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert)
Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan penyimpanan,
pengawasan dan pengendalian
penggunaan obatobatan
psikotropika/narkotika dan
obatobatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert)
Penggalian informasi tentang
proses penyimpanan, pengawasan
dan pengendalian
penggunaan obatobatan
psikotropika/narkotika dan
obatobatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert).

5.3.4. Proses untuk
memastikan tepat pasien,
tepat prosedur, dan tepat sisi
pada pasien yang menjalani
operasi/tindakan medis
ditetapkan dan dilaksanakan.
a Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara SOP penandaan sisi operasi/tindakan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang Petugas Puskesmas diminta
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan medis pelaksanaan penandaan sisi proses penandaan sisi mensimulasikan proses
tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan operasi/tindakan medis. operasi/tindakan medis yang penandaan sisi
(R, O, W, S). Catatan:Observasi dilakukan dilakukan di Puskesmas operasi/tindakan medis
apabila ada kasus yang
memerlukan operasi/tindakan
medis

b Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk Bukti pelaksanaan upaya untuk Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang
memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar (D, memastikan benar pasien dan benar pelaksanaan benar pasien dan proses pelaksanaan benar pasien
O, W). prosedur, sebelum dilakukan benar prosedur, sebelum dan benar prosedur, sebelum
operasi/tindakanmedis. Bukti dilakukan operasi/tindakan dilakukan operasi/tindakan medis.
tersebut dimasukkan ke dalam rekam medis.
medis Catatan:Observasi dilakukan
apabila ada kasus yang
memerlukan operasi/tindakan
medis

c Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang
medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab pelaksanaan penjedaan (time proses penjedaan(time out)
atau meluruskan kerancuan (O, W). out) sebelum operasi/tindakan sebelum operasi/tindakan
medis medis
Catatan:Observasi dilakukan
apabila ada kasus yang
memerlukan operasi/tindakan
medis

5.3.5. Proses kebersihan
tangan diterapkan untuk
menurunkan risiko infeksi
yang terkait dengan pelayanan
kesehatan
a Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada 1. SOP tentang Langkah kebersihan
standar WHO (R). tangan
2. SOP tentang indikasi kebersihan tangan
dan peluang kebersihan tangan
 b Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang Bukti observasi kepatuhan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi kepada
ditetapkan (D, O, W). kebersihan tangan budaya kebersihan tangan di petugas Puskesmas untuk
Puskesmas mengetahui tingkat pemahaman
petugas Puskesmas terkait :
1. Langkah kebersihan tangan
2. Indikasi kebersihan tangan
3. Peluang kebersihan tangan

5.3.6. Proses untuk
mengurangi risiko pasien jatuh
disusun dan dilaksanakan
a Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat 1. SOP penapisan pasien dengan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi kepada Petugas Puskesmas diminta
jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai risiko jatuh di rawat jalan pelaksanaan penapisan pasien Puskesmas untuk mengetahui mensimulasikan tata cara
dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk 2. SOP pengkajian risiko jatuh di IGD dengan risiko jatuh tingkat pemahaman tentang tata penapisanpasien dengan
mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S). 3. SOP pengkajian risiko jatuh di rawat cara pelaksanaan penapisan risiko jatuh sesuai dengan
inap pasien dengan risiko jatuh sesuai tempatnya (rawat
dengan tempatnya (rawat jalan/rawat inap/IGD)
jalan/rawat inap/IGD)

b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko 1. Bukti dilakukan evaluasi untuk Penggalian informasi tentang
terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi mengurangi risiko terhadap situasi evaluasi dan tindak lanjut untuk
pasien jatuh (D, W). dan lokasi yang diidentifikasi berisiko mengurangi risiko terhadap situasi
terjadi pasien jatuh dan lokasi yang diidentifikasi
2. Bukti dilakukan tindaklanjut dari berisiko terjadi pasien jatuh
hasil evaluasi

5.4. Pelaporan insiden 5.4.1. Dilakukan pelaporan,
keselamatan pasien dokumentasi, analisis akar
dan pengembangan masalah, dan penyusunan
bidaya keselamatan tindakan korektif sebagai
upaya perbaikan, dan
pencegahan potensi insiden
keselamatan pasien
a Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijakan 1. SK pelaporan insiden keselamatan
dan prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien pasien
dan kepala puskesmas yang disertai dengan analisis, investigasi 2. SOP pelaporan insiden keselamatan
insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden (R, D, W). pasien secara internal
3. SOP pelaporan insiden keselamatan
pasien secara eksternal
1. Bukti dilakukan pelaporan IKP, Penggalian informasi tentang
baik internal atau eksternal proses pelaporan insiden
2. Bukti analisis, investigasi insiden keselamatan pasien
3. Bukti tindaklanjut perbaikan untuk
mencegah terjadinya insiden secara
berulang

b Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Bukti pelaporan IKP melalui aplikasi Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang
Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut pelaporan IKP, baik pelaporan nihil pelaporan IKP melalui aplikasi proses pelaporan insiden
sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W). atau pelaporan jika terjadi KTD atau pelaporan IKP keselamatan pasien ke KNKP
sentinel

5.4.2. Tenaga kesehatan
pemberi asuhan berperan
penting dalam memperbaiki
perilaku dalam pemberian
pelayanan yang
mencerminkan budaya mutu
dan budaya keselamatan
a Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan Bukti observasi kepatuhan terhadap Penggalian informasi terkait
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi kode etik dan peraturan internal latar belakang penyusunan
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W). Puskesmas, yang terdiri dari unsur komponen dalam kode etik dan
untuk meningkatkan mutu dan peraturan internal yang disusun
keselamatan pasien untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien
 mencerminkan budaya mutu
dan budaya keselamatan

b Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan Terdapat mekanisme atau sistem
menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung budaya yang tertuang dalam SOP, untuk
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya laporan terhadap penemuan perilaku
perbaikannya (D, W). yang melanggar kode etik dan
peraturan internal
Penggalian informasi alur
pelaporan dan sistem jaminan
kerahasiaan pelapor

c Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien 1. Bukti sosialisasi kode etik dan
pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W). peraturan internal, dimana
komponennya terdiri dari unsur
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
2. Terdapat bukti tindak lanjut atas
pelaporan adanya tindakan yang
melanggar kode etik dan peraturan
internal
Penggalian informasi kepada
petugas Puskesmas, terkait
pemahamannya terhadap kode
etik dan peraturan internal
Puskesmas serta hubungannya
antara isi dalam kode etik dan
peraturan internal tersebut
dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

5.5. Program 5.5.1. Regulasi dan program
pencegahan dan pencegahan dan pengendalian
pengendalian infeksi infeksi dilaksanakan oleh
seluruh karyawan Puskesmas
secara komprehensif untuk
mencegah dan meminimalkan
risiko terjadinya infeksi yang
terkait dengan pelayanan
kesehatan
a Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI 1. Bukti Dokumen Perencanaan PPI
yang terdiri atas (R, D): Terdapat : yang terdapat dalam RUK dan RPK
(1) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas 1. SOP Perencanaan PPI Puskesmas
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, 2. SOP Pelaksanaan PPI 2. Bukti Pelaksanaan PPI di
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau Puskesmas
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta
masyarakat, (3)
penyusunan dan penerapan bundel infeksi terkait pelayanan
kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas

b Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan 1. Bukti pelaksanaan monitoring dan Penggalian Informasi terkait
terhadap pelaksanaan program PPI dengan menggunakan evaluasi pelaksanaan program PPI pemantauan, evaluasi, tindak
indikator yang ditetapkan (D, W). dengan indikator yang telah lanjut, dan pelaporan terhadap
ditetapkan. pelaksanaan program PPI
2. Bukti penilaian kinerja PPI
3. Bukti rekomendasi perbaikan dan
tindak lanjutnya dari hasil monev
program PPI

5.5.2. Dilakukan identifikasi
berbagai risiko infeksi dalam
penyelenggaraan pelayanan
sebagai dasar untuk
menyusun dan menerapkan
strategi untuk mengurangi
risiko tersebut.
a Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan 1. Data supervisi/hasil audit Program
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W). PPI
2. Jika ada renovasi dilakukan ICRA
konstruksi
b Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko 1. Dokumen ICRA Program PPI
infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas 2. Dokumen Plan of Action (POA)
dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang tercantum sesuai hasil ICRA
dalam bagian Pokok Pikiran (D, W). 3. Bukti evaluasi hasil kegiatan
program PPI
Penggalian Informasi terkait
pelaksanaan audit program dan
penyusunan ICRA konstruksi jika
ada renovasi.
Penggalian Informasi terkait
penyusunan ICRA program dan
penyusunan POA dan evaluasi
kegiatan PPI
5.5.3. Puskesmas yang
mengurangi risiko infeksi
terkait dengan pelayanan
kesehatan perlu
melaksanakan dan
mengimplementasikan
program PPI untuk
mengurangi risiko infeksi baik
bagi pasien, petugas, keluarga
pasien, masyarakat, maupun
lingkungan
a Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip SOP penerapan kewaspadaan standar Dokumen Bukti penerapan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi terkait
kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada angka seperti Penggunaan APD, pengelolaan kewaspadaan standar berdasarkan pelaksanakan penerapan proses penerapan kewaspadaan
(1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur yang Linen, penempatan pasien, pengelolahan regulasi yang telah ditetapkan di kewaspadaan standar sesuai standar
ditetapkan (R, D, O, W). limbah, Dekontaminasi peralatan Puskesmas regulasi yang ditetapkan
perawatan pasien dengan benar dll
b Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai Bukti MOU dengan pihak ketiga Penggalian informasi terkait
dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, proses dan pelaksanaan kerjasama
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh dengan pihak ketiga
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, W).

5.5.4. Puskesmas melakukan
upaya kebersihan tangan
sesuai standar.
a Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan Dokumen edukasi kebersihan tangan Penggalian informasi tentang
Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W). kepada karyawan Puskesmas, pasien, pelaksanaan edukasi kebersihan
dan keluarga pasien seperti tangan kepada petugas
penyediaan media edukasi Puskesmas dan pasien
leflet,video dll, foto2 edukasi, aftar
hadir dan undangan saat melakukan
edukasi jika ada

b Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di Pengamatan surveior terhadap
tempat pelayanan (O). tersedianya perlengkapan dan
peralatan kebersihan tangan
seperti wastafel, ketersediaan
air, handrub, tisu dll

c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 1. dokumen audit kebersihan tangan Penggalian informasi terkait
kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan 2. dokumen evaluasi penyediaan pelaksanaan evaluasi kebersihan
yang ditetapkan (D, W). perlengkapan dan peralatan tangan
kebersihan tangan

5.5.5. Dilakukan upaya
pencegahan penularan infeksi
dengan penerapan
kewaspadaan berdasar
transmisi dalam
penyelenggaraan pelayanan
pasien yang dapat ditularkan
melalui transmisi
a Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui
transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta upaya
pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne
dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan
pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang
disusun (R, O, W)
1. SOP / alur pemisahan pelayanan Pasien Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi terkait
untuk mencegah terjadinya transmisi proses pemisahan pasien untuk proses pemisahan pelayanan
2. SOP penetapan prosedur pelayanan mencegah terjadinya transmisi pasien dan penerapan prosedur
unbtuk mencegah terjadinya transmisi penularan sesuai dengan regulasi pelayanan untuk mencegah
dan penerapan prosedur terjadinya transmisi
pelayanan untuk mencegah
transmisi

b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan 1. Dokumen bukti evaluasi Penggalian informasi terkait
terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan penerapan kewaspadaan proses monitoring dan evaluasi
APD, penempatan pasien, dan transfer pasien untuk mencegah berdasarkan transmisi penerapan kewaspadaan
transmisi infeksi (D, W). 2. Dokumen hasil tindaklanjut berdasarkan transmisi
penerapan kewaspadaan
berdasarkan transmisi
 5.5.6. Ditetapkan dan
dilakukan proses untuk
menangani outbreak infeksi,
baik di Puskesmas maupun di
wilayah kerja Puskesmas
a Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya Dokumen data kasus outbreak yang Penggalian informasi terkait
outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di terjadi di Puskesmas dan wilayah proses pengumpulan data
wilayah kerja Puskesmas (D, W). kerja Puskesmas outbreak kepada petugas
Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/kota dan lintas sektor

b Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai Dokumen penanganan kejadian Penggalian informasi terkait
dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur outbreak di Puskesmas dengan kejadian KLB kepada
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut petugas Puskesmas, Dinkes
terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi Kabupaten/kota dan lintas sektor
yang disusun (D, W)

Catatan : Untuk Mutu wajib disiapkan Pedoman mutu sebagai acuan

(Ada regulasi tentang Pedoman/Panduan mutu, KP, Manajemen risiko dan PPI)
 SKOR
SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI NILAI BAB
MAKSIMAL

1. ada Program peningkatan mutu

yang terintegrasi dalam RUK
Puskesmas
2. ada Kerangka acuan kegiatan
3. ada SK Tim peningkatan mutu
10 10
dilengkapi uraian tugas yang
100.00%
terintegrasi dengan SK penanggung
jawab Puskesmas

1.ada Buktipelaksanaan program

peningkatan mutu menyesuaikan
dengan jenis kegiatan yang
10 10 dilakukan.
2. ada .Bukti evaluasi pelaksanaan
program peningkatan
mutu

1.ada Bukti penyusunan rencana

peningkatan mutu berdasarkan
evaluasi
10 10 2. ada Bukti hasil tindak lanjut
upaya peningkatan mutu secara
berkesinambungan

ada Bukti pelaksanaan komunikasi

program peningkatan mutu sesuai
media komunikasi kepada LP dan LS
10 10 yang
ditetapkan oleh Puskesmas

1.ada SK tentang indikator mutu di

Puskesmas yang terintegrasi dengan
indikator kinerja Puskesmas,
10 10
2.ada Profil indikator mutu
Puskesmas"

Bukti pengukuran indikator mutu

sesuai profil indikator mutu dan
10 10
periode pelaporan

Bukti evaluasi peningkatan mutu

sesuai dengan hasil pelaksanaan
10 10 tindak lanjut

ada bukti dilakukan validasi data

hasil pengukuran indikator mutu
10 10 sesuai pokok pikiran
 ada Hasil analisis data yang
dilakukan oleh tim mutu sesuai
10 10
dengan pokok pikiran

ada Bukti penyusunan rencana

tindak lanjut berdasarkan hasil
10 10
analisis

Bukti tindak lanjut dan evaluasi

program mutu minimal terdiri dari
10 10 daftar hadir dan notula yang diserta
dengan foto kegiata

Bukti pelaporan indikator mutu

sesuai prosedur yang ditetapkan
10 10

1.ada Bukti rencana uji coba

peningkatan mutu (PDSA)
berdasarkan hasil evaluasi program
mutu dan capaian indikator mutu
10 2. ada Bukti pelaksanaan uji coba
10
rencana peningkatan mutu

ada Bukti evaluasi hasil uji coba

peningkatan mutu
ada Bukti hasil tindak lanjut
10 10 berdasarkanhasil evaluasi

1.ada Bukti dokumentasi (laporan)

pelaksanaan keberhasilan upaya
peningkatan mutu

2.ada Bukti komunikasi hasil

peningkatan mutu sesuai mekanisme
10 10
komunikasi yang ditetapkan oleh
Puskesmas
3. ada Bukti sosialisasi
keberhasilanupaya peningkatan
mutu

ada Bukti pelaporan program

peningkatan mutu ke Dinkes Kab/
kota yang terintegrasi dalam laporan
10 10 kinerja Puskesmas

ada SK tentang pelaksanaan

manajemen resiko dan SOP nya
10 10
 ada Bukti pelaksanaan manajemen
resiko,
10 10

ada Bukti identifikasi, analisis dan

evaluasi risiko yang terangkum dalam
10 10
daftar resiko

ada Bukti profil resiko

10 10

ada Bukti rencana penanganan

10 10 risiko, yang di implementasikan
dalam RUK dan RPK Puskesmas
Bukti pemantauan pelaksanaan
rencana penanganan risiko
10 10

Bukti penyampaian pelaksanaan

manajemen resiko Puskesmas beserta
hambatan dan peran serta dinkes
kabupaten/kota dan lintas sektor
10 10 dalam membantu mengatasi
hambatan yang ditemukan
Puskesmas

Bukti FMEA
10 10

1.ada SK tentang pelaksanaan SKP

10 10
2. ada SOP pelaksanaan identifikasi
pasien
ada SOP pelaksanaan identifikasi
pasien dengan kondisi khusus
ada Bukti identifikasi pasien dengan
10 10 kondisi khusus yang tercantum
dalam rekam medis

ADA Bukti TBAK dan/atau Bukti

SBAR yang dimasukkan dalam rekam
10 10
medis pasien

Sudah dilakukan simulasi

10 10
 ADA SOP pelaksanaan komunikasi
efektif
10 10 ada Bukti SBAR yang tercatat dalam
formular SBAR

ada SOP tentang pengelolaan obat

yang perlu diwaspadai dan obat
dengan nama dan rupa mirip
10 ada Daftar obat yang perlu
10
diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip

1.adac Daftar obat

psikotropika/narko tika dan obat-
obatan lain yang perlu diwaspadai
(high alert)
2. ada Bukti monitoring enggunaan
10 10 obat-obatan psikotropika/narko tika
dan obat- obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert)

SOP penandaan sisi operasi/tindakan

medis

10 10

ada Bukti pelaksanaan upaya untuk

memastikan benar pasien dan benar
prosedur, sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis. Bukti
10 tersebut dimasukkan ke dalam rekam
10
medis

1. ada SOP tentang Langkah

kebersihan tangan
2. ada SOP tentang indikasi
kebersihan tangan dan peluang
kebersihan tangan
10 10

ada Bukti observasi kepatuhan

kebersihan tangan
10 10
 1.ada SOP penapisan pasien dengan
risiko jatuh di rawat jalan
2.ada SOP pengkajian risiko jatuh di
IGD
10 10 SOP pengkajian risiko jatuh di rawat
inap

1. ada Bukti dilakukan evaluasi

untuk mengurangi risiko terhadap
situasi dan lokasi yang diidentifikasi
berisiko terjadi pasien jatuh
10 10 2.ada Bukti dilakukantindaklanjut
dari hasil evaluasi

1.ada SK pelaporan insiden

keselamatan pasien
2.ada SOP pelaporan insiden
keselamatan pasien secara internal
3. ada SOP pelaporan insiden
keselamatan pasien secara eksternal
1. ada Bukti dilakukan pelaporan
IKP, baik internal atau eksternal
10 10 2.ada Bukti analisis, investigasi
insiden
3.ada Bukti tindaklanjut perbaikan
untuk mencegah terjadinya insiden
secara berulang pelaporan nihil atau
pelaporan jika terjadi KTD atau
sentinel

ada Bukti observasi kepatuhan

terhadap kode etik dan peraturan
internal Puskesmas, yang terdiri dari
10 10 unsur
untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien

Terdapat mekanisme atau sistem

yang tertuang dalam SOP, untuk
10 10 laporan terhadap penemuan perilaku
yang melanggar kode etik dan
peraturan internal
1. ada Bukti sosialisasi kode etik dan
peraturan internal dimana
komponennya terdiri dari unsur
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
10 10 2. Terdapat bukti tindak lanjut atas
pelaporan adanya tindakan yang
melanggar kode etik dan peraturan
internal
 ada sistem untuk mengidentifikasi
dan menyampaikan laporan perilaku
yang tidak mendukung budaya
10 10 keselamatan dan upaya perbaikannya

dilakukan edukasi mutu klinis dan

keselamatan pada semua tenaga
kesehatan

10 10

ada Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI

Terdapat :
ada SOP Perencanaan PPI
ada SOP Pelaksanaan PPI
ada Bukti Dokumen Perencanaan PPI
yang terdapat dalam RUK dan RPK
Puskesmas
ada Bukti Pelaksanaan PPI di
Puskesmas ada Bukti Dokumen
10 10 Perencanaan PPI yang terdapat dalam
RUK dan RPK Puskesmas
ada Bukti Pelaksanaan PPI di
Puskesma

1.ada Bukti pelaksanaan monitoring

dan evaluasi pelaksanaan program
PPI dengan indikator yang telah
ditetapkan.
10 10 2.ada Bukti penilaian kinerja PPI
ada Bukti rekomendasi perbaikan
dan tindaklanjutnya dari hasil monev
program PPI

1.ada Data supervisi/hasil audit

Program PPI
10 10 2.Jika ada renovasi dilakukan Icra
konstruksi

1.ada Dokumen ICRA Program PPI

2.ada Dokumen Plan of Action (POA)
sesuai hasil ICRA
10 10 Bukti evaluasi hasil kegiatan program
PPI
 1. ada SOP penerapan kewaspadaan
standar seperti Penggunaan APD,
pengelolaan Linen, penempatan
10 10 pasien, pengelolahan limbah,
Dekontamina si peralatan perawatan
pasien dengan benar dll
2. ada Dokumen Bukti penerapan
kewaspadaan
ada Bukti MOU standar
denganberdasarkan
pihak ketiga
regulasi yang telah ditetapkan di
Puskesmas
10 10

Dokumen edukasi kebersihan tangan

kepada karyawan Puskesmas, pasien,
dan keluarga pasien seperti
penyediaan media edukasi
leflet,video dll, foto2 edukasi, daftar
hadir dan undangan saat melakukan
10 10 edukasi
jika ada

1.ada dokumen audit kebersihan

tangan
10 10 2. ada dokumen evaluasi penyediaan
perlengkapan dan peralatan
kebersihan tangan
1. ada .dokumen audit kebersihan
tangan eralatan kebersihan tangan

10 10

1.adda SOP / alur pemisahan

pelayanan Pasien untuk mencegah
terjadinya transmisi
2. ada SOP penetapan prosedur
10 pelayanan unbtuk mencegah
10
terjadinya transmis

1.Dokumen bukti evaluasi penerapan

kewaspadaan berdasarkan transmisi

Dokumen hasil tindaklanjut

10 10 penerapan kewaspadaan berdasarkan
transmisi
 1.ada SOP / alur pemisahan
pelayanan Pasien untuk mencegah
terjadinya transmisi

10 10 2. adda SOP penetapan prosedur

pelayanan unbtuk mencegah
terjadinya transmisi

1.ada Dokumen bukti evaluasi

penerapan kewaspadaan berdasarkan
transmisi

10 10 ada Dokumen hasil tindaklanjut

penerapan kewaspadaan berdasarkan
transmisi