INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2022

PERIODE : …….. I/II (6 bln/ 12 bln)*

PUSKESMAS : …….. (RAWAT INAP/NON RAWAT INAP)*
KABUPATEN : NGAWI

Skala Ketercap
Target Analisa Akar
aian
No Jenis Variabel Definisi Operasional Tahun Nilai Penyebab
Target
2022 Masalah
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Tahun n

(1) (2) (3) (4) (4) (5) (6) (7) (8) (18) (19)
1.1.Manajemen Umum
1. Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan 10 Tidak ada rencana 5 Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi, tidak
tahunan sesuai visi, misi, tugas (lima) tahunan visi, misi, tugas misi, tugas pokok misi, tugas pokok
pokok dan fungsi pokok dan fungsi dan fungsi dan fungsi
Puskesmas bedasarkan Puskesmas, tidak Puskesmas, tidak Puskesmas
pada analisis kebutuhan berdasarkan pada berdasarkan pada berdasarkan pada
masyarakat akan analisis kebutuhan analisis kebutuhan analisis kebutuhan
pelayanan kesehatan masyarakat masyarakat masyarakat
sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat
secara optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan
Kegiatan) Puskesmas
untuk tahun yad ( N+1)
dibuat berdasarkan
analisa situasi, kebutuhan
dan harapan masyarakat
dan hasil capaian kinerja,
prioritas serta data 2
( dua) tahun yang lalu
dan data survei, disahkan
oleh Kepala Puskesmas
10 Tidak ada Ada , tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi, tidak
visi, misi, tugas misi, tugas pokok misi, tugas pokok
pokok dan fungsi dan fungsi dan fungsi
Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak Puskesmas,
berdasarkan pada berdasarkan pada berdasarkan pada
analisis kebutuhan analisis kebutuhan analisis kebutuhan
masyarakat dan masyarakat dan masyarakat dan
kinerja kinerja kinerja , ada
pengesahan kepala
Puskesmas
 Skala Ketercap
Target Analisa Akar
aian
No Jenis Variabel Definisi Operasional Tahun Nilai Penyebab
Target
2022 Masalah
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Tahun n

3. RPK/POA Dokumen Rencana 10 Tidak ada Ada dokumen RPK tidak dokumen RPK sesuai dokumen RPK sesuai tidak
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan dokumen RPK sesuai RUK, Tidak RUK, tidak ada RUK, ada
(RPK), sebagai acuan ada pembahasan pembahasan dengan pembahasan dengan
pelaksanaan kegiatan dengan LP maupun LP maupun LS dalam LP maupun LS dalam
yang akan dijadwalkan LS, dalam penentuan jadwal penentuan jadwal
selama 1 (satu) tahun penentuan jadwal
dengan memperhatikan
visi misi dan tata nilai
Puskesmas
4. Lokakarya Mini Rapat Lintas Program 10 Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang tidak
bulanan (lokmin (LP) membahas review memuat evaluasi corrective menindaklanjuti hasil
bulanan) kegiatan, permasalahan bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, lokmin bulan
LP,rencana tindak lanjut kegiatan dan notulen hasil sebelumnya
(corrective action) , langkah koreksi lokmin,undangan
beserta tindak rapat lokmin tiap
lanjutnyasecara lengkap. bulan lengkap
Dokumen lokmin awal
tahun memuat
penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari
Kapus dan detail
pelaksanaan program
(target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
 Skala Ketercap
Target Analisa Akar
aian
No Jenis Variabel Definisi Operasional Tahun Nilai Penyebab
Target
2022 Masalah
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Tahun n

5. Lokakarya Mini Rapat lintas program dan 10 Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang tidak
tribulanan Lintas Sektor (LS) memuat evaluasi corrective menindaklanjuti hasil
(lokmin membahas review bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, lokmin yang
tribulanan) kegiatan, permasalahan kegiatan dan notulen hasil melibatkan peran
LP, corrective action, langkah koreksi lokmin,undangan serta LS
beserta tindak lanjutnya rapat lokmin lengkap
secara lengkap tindak
lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran
LS
6. Survei Keluarga Survei meliputi: 10 survei kurang dari Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei tidak
Sehat (12 1. KB 30% >30%, dilakukan >30%,dilakukan minimal lebih dari
Indikator Keluarga 2. Persalinan di faskes intervensi awal dan intervensi awal, 30%, telah
Sehat) dilakukan entri data dilakukakan entri dilakukan intervensi
3. Bayi dengan imunisasi aplikasi data apalikasi dan awal, dilakukan entri
dasar lengkap, bayi dilakukan analisis data aplikasi,
dengan ASI eksklusif hasil survei dilakukan analisis
data dan dilakukan
4. Balita ditimbang intervensi lanjut`

5. Penderita TB,
hipertensi dan gangguan
jiwa mendapat
pengobatan, tidak
merokok, JKN, air bersih
dan jamban sehat yang
dilakukan oleh Puskesmas
dan jaringannya
 Skala Ketercap
Target Analisa Akar
aian
No Jenis Variabel Definisi Operasional Tahun Nilai Penyebab
Target
2022 Masalah
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Tahun n

7. Survei Mawas Diri Kegiatan mengenali 10 Tidak dilakukan Ada dokumen KA Ada dokumen KA Ada SOP SMD, tidak
(SMD) keadaan dan masalah dan SOP SMD tapi dan SOP SMD, kerangka acuan,
yang dihadapi masyarakat belum dilaksanakan dilaksanakan SMD, pelaksanaan,
serta potensi yang dimiliki ada rekapan hasil rekapan, analisis dan
masyarakat untuk SMD, tidak ada jenis kegiatan yang
mengatasi masalah analisis dan jenis dibutuhkan
tersebut.Hasil identifikasi kegiatan yang masyarakat dari
dianalisis untuk menyusun dibutuhkan hasil SMD.
upaya, selanjutnya masyarakat
masyarakat dapat
digerakkan untuk
berperan serta aktif untuk
memperkuat upaya
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya..

8. Pertemuan Pertemuan dengan 10 Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan tidak
dengan masyarakat dalam rangka pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali minimal 2 kali
masyarakat dalam pemberdayaan (meliputi setahun setahun, ada hasil setahun, ada hasil
rangka keterlibatan dalam pembahasan untuk pembahasan
pemberdayaan perencanaan, pemberdayaan pemberdayaan
Individu, Keluarga pelaksanaan dan evaluasi masyarakat masyarakat, ada
dan Kelompok kegiatan) Individu, tindaklanjut
Keluarga dan Kelompok. pemberdayaan
 Skala Ketercap
Target Analisa Akar
aian
No Jenis Variabel Definisi Operasional Tahun Nilai Penyebab
Target
2022 Masalah
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Tahun n

9. SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala 10 Tidak ada SK Tim, Ada SK Tim Mutu, Ada SK Tim Mutu Ada SK Tim Mutu tidak
uraian tugas Puskesmas dan uraian uraian tugas serta tidak ada uraian dan uraian tugas, dan uraian tugas
tugas Tim Mutu (UKM evaluasi pelaksanaan tugas dan evaluasi tidak ada evaluasi serta evaluasi
Essensial, UKM uraian tugas pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian
pengembangan , UKP, tugas tugas tugas
Administrasi Manajemen,
Mutu, PPI, Keselamatan
Pasien serta Audit
Internal), serta
dilaksanakan evaluasi
terhadap pelaksanaan
uraian tugas minimal
sekali setahun

10. Rencana program Rencana kegiatan 10 Tidak ada dokumen Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen tidak
mutu dan perbaikan/peningkatan rencana program pelaksanaan dokumen rencana rencana program
keselamatan mutu dan keselamatan mutu dan kegiatan perbaikan pelaksanaan mutu dan
pasien pasien lengkap dengan keselamatan pasien dan peningkatan kegiatan perbaikan keselamatan pasien
sumber dana dan sumber mutu, tidak ada dan peningkatan lengkap dengan
daya, jadwal audit bukti pelaksanaan mutu dan bukti sumber dana,
internal,kerangka acuan dan evaluasinya pelaksanaan dan sumber daya serta
kegiatan dan notulen evaluasi belum bukti pelaksanaan
serta bukti pelaksanaan dilakukan dan evaluasinya
serta evaluasinya

11. Pelaksanaan proses identifikasi, 10 Tidak melakukan Melakukan Melakukan Melakukan tidak
manajemen risiko evaluasi, pengendalian proses manajemen identifikasi risiko, identifikasi risiko, identifikasi risiko,
di Puskesmas dan meminimalkan risiko risiko dan tidak ada tidak ada upaya ada upaya ada upaya
di Puskesms dokumen register pencegahan dan pencegahan dan pencegahan dan
risiko penanganan risiko, penanganan risiko, penanganan risiko,
tidak ada dokumen ada dokumen ada dokumen
register risiko register risiko tidak register risiko
lengkap lengkap
 Skala Ketercap
Target Analisa Akar
aian
No Jenis Variabel Definisi Operasional Tahun Nilai Penyebab
Target
2022 Masalah
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Tahun n

12. Pengelolaan Pengelolaan pengaduan
Pengaduan meliputi menyediakan
Pelanggan media pengaduan,
mencatat pengaduan (dari
Kotak saran, sms, email,
wa, telpon dll), melakukan
analisa, membuat rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
10 tidak ada media Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada, tidak
pengaduan, data lengkap, ada lengkap,analisa analisa lengkap
ada, analisa lengkap analisa , rencana sebagian ada , dengan rencana
dengan rencana tindak lanjut , tindak rencana tindak tindak lanjut, tindak
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut lanjut dan evaluasi
lanjut dan evaluasi belum ada dan evaluasi belum
ada .

13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah
Masyarakat kegiatan yang dilakukan
untuk mengetahui
kepuasan masyarakat
terhadap
kegiatan/pelayanan yang
telah dilakukan
Puskesmas
14. Audit internal Pemantauan mutu
layanan sepanjang tahun,
meliputi audit input,
proses (PDCA) dan output
pelayanan, ada jadwal
selama setahun,
instrumen, hasil dan
laporan audit internal
10 Tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa tidak
lengkap,analisa , sebagian ada , lengkap dengan
rencana tindak rencana tindak rencana tindak
lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi serta dan evaluasi serta dan evaluasi serta
publikasi belum ada publikasi belum ada telah dipublikasikan
10 Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen tidak
audit internal lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
analisa, rencana rencana tindak rencana tindak
tindak lanjut, tindak lanjut, tidak ada lanjut, tindak lanjut
lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan dan evaluasi
evaluasi
 Skala Ketercap
Target Analisa Akar
aian
No Jenis Variabel Definisi Operasional Tahun Nilai Penyebab
Target
2022 Masalah
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Tahun n

15. Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan 10 Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 kali tidak
Manajemen Manajemen (RTM) dokumen dan setahun, dokumen setahun, ada setahun, ada
dilakukan minimal rencana pelaksanaan notulen, daftar hadir notulen, daftar notulen, daftar
2x/tahun untuk meninjau kegiatan perbaikan lengkap, ada analisa, hadir, ada analisa, hadir, analisa,
kinerja sistem manajemen dan peningkatan rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
mutu, dan kinerja mutu (perbaikan/peningka (perbaikan/peningka (perbaikan/peningka
pelayanan/ upaya tan mutu),belum ada tan mutu), tindak tan mutu), tindak
Puskesmas untuk tindak lanjut dan lanjut dan belum lanjut dan evaluasi
memastikan kelanjutan, evaluasi dilakukan evaluasi
kesesuaian, kecukupan,
dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan
sistem pelayanan,
menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta
peningkatan mutu

16. Penyajian/ Penyajian/updating data 10 Tidak ada data dan Kelengkapan data Kelengkapan Lengkap pencatatan tidak
updating data dan informasi tentang : pelaporan 50% data75% dan pelaporan,
dan informasi capaian program (PKP), benar
KS, hasil survei SMD,
IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak,
status gizi, Kesehatan
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas 0.0
(I)

1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

 Skala Ketercap
Target Analisa Akar
aian
No Jenis Variabel Definisi Operasional Tahun Nilai Penyebab
Target
2022 Masalah
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Tahun n

1. Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA
Updating data >60 % dan >50%
Aplikasi Sarana, berdasarkan data ASPAK
Prasarana, Alat yang telah diupdate
Kesehatan secara berkala ( minimal 2
(ASPAK) kali dalam setahun, tgl 30
Juni dan 31 Desember
tahun berjalan ) dan telah
divalidasi Dinkes
Kab/Kota.
10 Nilai data kumulatif Nilai data kumulatif Nilai data kumulatif Nilai data kumulatif tidak
SPA < 60 % dan SPA <60 % dan SPA >60 % dan SPA >60 % dan
kelengkapan alat kelengkapan alat kelengkapan alat kelengkapan alat
kesehatan <50 % kesehatan <50 % kesehatan <50 % kesehatan > 50%
dan data ASPAK berdasarkan data berdasarkan data berdasarkan data
belum diupdate dan ASPAK yang sudah ASPAK yang sudah ASPAK yang sudah
divalidasi Dinkes diupdate dan diupdate dan diupdate dan
Kab/Kota divalidasi Dinkes divalidasi Dinkes divalidasi Dinkes
Kab/Kota Kab/Kota Kab/Kota

2. Analisis data Analisis data ASPAK berisi 10 Tidak ada analisis Ada analisis data, Ada analisis data Ada analisis data tidak
ASPAK dan ketersediaan Sarana , data rencana tindak SPA , rencana lengkap dengan
rencana tindak Prasarana dan alkes (SPA) lanjut, tindak lanjut tindak lanjut, tidak rencana tindak
lanjut di masing-masing ruangan dan evaluasi belum ada tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut
dan kebutuhan SPA yang ada evaluasi dan evaluasi
belum terpenuhi.Tindak
lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan
SPA.

3. Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana 10 Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal tidak
prasarana terjadwal serta dilakukan, pemeliharaan pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
Puskesmas dilengkapi dengan jadwal prasarana dan tidak tidak dilakukan dilakukan dilakukan
dan bukti pelaksanaan dilakukan pemeliharaan pemeliharaan. Tidak pemeliharaan. Ada
pemeliharaan ada bukti bukti pelaksanaan.
pelaksanaan.
4. Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan 10 Tidak ada jadwal Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi tidak
kesehatan sesuai dengan daftar kalibrasi dan tidak dan tidak dilakukan dan dilakukan dan dilakukan
peralatan yang perlu dilakukan kalibrasi kalibrasi kalibrasiTidak ada kalibrasi Ada bukti
dikalibrasi, ada jadwal, bukti pelaksanaan. pelaksanaan.
dan bukti pelaksanaan
kalibrasi.
 Skala Ketercap
Target Analisa Akar
aian
No Jenis Variabel Definisi Operasional Tahun Nilai Penyebab
Target
2022 Masalah
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Tahun n

5. Perbaikan dan Perbaikan dan 10 Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal tidak
pemeliharaan pemeliharaan peralatan pemeliharaan pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
peralatan medis medis dan non medis peralatan dan tidak tidak dilakukan dilakukan dilakukan
dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan pemeliharaan pemeliharaan. Tidak pemeliharaan. Ada
dilakukan yang dibuktikan pemeliharaan ada bukti bukti pelaksanaan.
dengan adanya jadwal pelaksanaan.
dan bukti pelaksanaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan 0.0

Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1. Data realisasi Realisasi capaian 10 Tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan Ada data/laporan tidak
keuangan keuangan yang disertai lengkap, belum di lengkap, ada keuangan, analisa
bukti lakukan analisa, sebagian analisa, lengkap dengan
rencana tindak belum ada rencana rencana tindak
lanjut, tindak lanjut tindak lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi lanjut dan evaluasi dan evaluasi
2. Data keuangan Data pencatatan 10 Tidak ada data Data dan laporan Data/laporan Data /laporan ada, tidak
dan laporan pelaporan pertanggung tidak lengkap, belum lengkap,analisa analisa lengkap
pertanggung jawaban keuangan ke ada analisa, rencana sebagian ada , dengan rencana
jawaban Dinkes tindak lanjut, tindak rencana tindak tindak lanjut, tindak
Kab/Kota,penerimaan dan lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut lanjut dan evaluasi
pengeluaran , realisasi dan evaluasi belum
capaian keuangan yang ada
disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan 0.0

( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

 Skala Ketercap
Target Analisa Akar
aian
No Jenis Variabel Definisi Operasional Tahun Nilai Penyebab
Target
2022 Masalah
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Tahun n

1. Rencana Metode Penghitungan 10 Tidak ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen tidak
Kebutuhan Kebutuhan SDM renbut, dengan hasil renbut, dengan hasil renbut, dengan hasil
Tenaga (Renbut) Kesehatan secara riil < 4 jenis nakes dari < 7 jenis nakes < 9 jenis nakes
sesuai kompetensinya 9 nakes sesuai (termasuk dokter, (termasuk dokter,
berdasarkan beban kerja kebutuhan dokter gigi, bidan dokter gigi, bidan
dan perawat) dari 9 dan perawat) sesuai
nakes sesuai kebutuhan
kebutuhan
2. SK, uraian tugas Surat Keputusan 10 Tidak ada SK Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung tidak
pokok (tanggung Penanggung Jawab tentang SO dan Jawab dan uraian Jawab dan uraian Jawab dan uraian
jawab dan dengan uraian tugas uraian tugas tugas 50% tugas 75% tugas seluruh
wewenang ) serta pokok dan tugas integrasi karyawan karyawan karyawan
uraian tugas jabatan karyawan
integrasi
3. Data kepegawaian data kepegawaian 10 Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap,analisa Data lengkap, tidak
meliputi dokumentasi tidak ada analisa , sebagian ada , analisa lengkap
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIP rencana tindak rencana tindak dengan rencana
A dan hasil lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut tindak lanjut, tindak
pengembangan SDM dan evaluasi dan evaluasi belum lanjut dan evaluasi
( sertifikat,Pelatihan, ada
seminar, workshop, dll),a
nalisa pemenuhan standar
jumlah dan kompetensi
SDM di Puskesmas,
rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber 0.0

Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
 Skala Ketercap
Target Analisa Akar
aian
No Jenis Variabel Definisi Operasional Tahun Nilai Penyebab
Target
2022 Masalah
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Tahun n

1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan 10 Tidak ada SOP Ada SOP, tidak Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, tidak
Kefarmasian farmasi (perencanaan, lengkap ada dokumentasi
permintaan/ pengadaan, pelaksanaan SOP.
penerimaan, Dokumen
penyimpanan, distribusi, pelaksanaan :
pencatatan dan (perencanaan
pelaporan, dll) dan (RKO), permintaan/
pelayanan farmasi klinik pengadaan(LPLPO/S
(Pengkajian Dan P),
Pelayanan Resep , penerimaan( BAST),
penyiapan obat, penyimpanan(kartu
penyerahan obat, stok),
pemberian informasi obat, distribusi(LPLPO
konseling, evaluasi unit/SBBK),
penggunaan obat (EPO), pencatatan dan
Visite pemantauan terapi pelaporan( LPLPO,
obat (PTO) khusus untuk Ketersediaan 40
Puskesmas rawat inap , item obat dan 5 item
pengelolan obat vaksin, laporan
emergensi dll) narkotika
psikotropika) dan
pelayanan farmasi
klinik (Pengkajian
Dan Pelayanan
Resep (skrining
resep), penyiapan
obat, penyerahan
obat, pemberian
informasi obat
( lembar pemberian
informasi obat),
konseling( form
konseling), evaluasi
penggunaan obat
 Skala Ketercap
Target Analisa Akar
aian
No Jenis Variabel Definisi Operasional Tahun Nilai Penyebab
Target
2022 Masalah
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Tahun n

2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang 10 Tidak ada sarana Ada sarana Ada sarana Ada sarana tidak
Pelayanan terstandar dalam prasarana prasarana, tidak prasarana, lengkap prasarana, lengkap
Kefarmasian pengelolaan sediaan lengkap sesuai sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan,
farmasi (adanya pallet, kebutuhan penggunaan sesuai
rak obat, lemari obat, SOP (kondisi
lemari narkotika terawat, bersih)
psikotropika, lemari es
untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu,
thermohigrometer, kartu
stok, dll) dan sarana
pendukung farmasi klinik
( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)
 Skala Ketercap
Target Analisa Akar
aian
No Jenis Variabel Definisi Operasional Tahun Nilai Penyebab
Target
2022 Masalah
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Tahun n

3. Data dan Data dan informasi terkait 10 Tidak ada Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada, terarsip tidak
informasi pengelolaan sediaan data/dokumen tidak ada dokumen terarsip dengan baik, dengan baik, analisa
Pelayanan farmasi (pencatatan kartu hasil pelaksanaan, tidak ada analisa, lengkap dengan
Kefarmasian stok/sistem informasi data Monitoring evaluasi, tidak ada tindak rencana tindak lanjut
stok obat, laporan tidak terarsip lanjut dan evaluasi dan evaluasi
narkotika/psikotropika, dengan baik,
LPLPO, laporan rencana tindak lanjut
ketersediaan obat) dan evaluasi belum
maupun pelayanan ada
farmasi klinik
(dokumentasi Verifikasi
Resep, PIO, Konseling,
EPO, PTO, Visite (khusus
untuk puskesmas rawat
inap) , MESO, laporan
POR, kesesuaian obat
dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan tepat
waktu,serta adanya
Dokumen kegiatan UKM
mulai dari perencanaan
(Rencana Usulan Kegiatan
dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan), Hasil
pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi kegiatan
gema cermat

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan 0.0

Kefarmasian ( V)
Total Nilai Kinerja Administrasi dan 0.0
Manajemen (I- V)
 Skala Ketercap
Target Analisa Akar
aian
No Jenis Variabel Definisi Operasional Tahun Nilai Penyebab
Target
2022 Masalah
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Tahun n

Rata-rata Kinerja Administrasi dan 0

Manajemen

Interpretasi rata2 kinerja administrasi manajemen PKP:

1. Baik bila nilai ≥8,5
rata-rata
2. Cukup bila nilai 5,5 - 8,4
rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
 Rencana
Tindak Lanjut

(20)

perencanaan

perencanaan
 Rencana
Tindak Lanjut

perencanaan

yankes dan
pembiayaan
 Rencana
Tindak Lanjut

yankes dan
pembiayaan

sik
 Rencana
Tindak Lanjut

advokasi,
pemberdayaan dan
kemitraan

advokasi,
pemberdayaan dan
kemitraan
 Rencana
Tindak Lanjut

mutu dan fasilitas

pelayanan kesehatan

mutu dan fasilitas

pelayanan kesehatan

mutu dan fasilitas

pelayanan kesehatan
 Rencana
Tindak Lanjut

mutu dan fasilitas

pelayanan kesehatan

mutu dan fasilitas

pelayanan kesehatan

mutu dan fasilitas

pelayanan kesehatan
 Rencana
Tindak Lanjut

mutu dan fasilitas

pelayanan kesehatan

sik
 Rencana
Tindak Lanjut

penyediaan fasilitas
ukm ukp

penyediaan fasilitas
ukm ukp

penyediaan fasilitas
ukm ukp

penyediaan fasilitas
ukm ukp
 Rencana
Tindak Lanjut

penyediaan fasilitas
ukm ukp

keuangan

keuangan
 Rencana
Tindak Lanjut

sdmk dan kompetensi

teknis

sdmk dan kompetensi

teknis

perijinan nakes
 Rencana
Tindak Lanjut

farmasi dan dalev

produk alkes
 Rencana
Tindak Lanjut

farmasi dan dalev

produk alkes
 Rencana
Tindak Lanjut

farmasi dan dalev

produk alkes
 Rencana
Tindak Lanjut
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS TAHUN 2022

PERIODE : …….. I/II (6 bln/ 12 bln)*

PUSKESMAS : …….. (RAWAT INAP/NON RAWAT INAP)*
KABUPATEN : NGAWI

No Pelayanan Kesehatan/ Program/ Target Satuan Total Target Pencapa % % Kinerja Puskesmas Ketercapa Analisa Akar Penyebab
Variabel/ Sub Variabel Program Tahun sasaran Sasaran Sasaran ian Cakupa Sub Variabel Program ian Target Masalah
2022 (dalam n Riil Variabel Tahun n
(dalam satuan
%) sasaran)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
2.1.UKM Esensial  
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan    0.00%
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   0.00%
1 Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah 0.0 0.0% 0.0% tidak
Tangga
2 Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Institusi 0.0 0.0% 0.0% tidak
Pendidika
n
3 Pondok Pesantren (Ponpes) 70% Ponpes 0.0 0.0% 0.0% tidak
yang dikaji

2.1.1.2.Tatanan Sehat  0.00%

1 Rumah Tangga Sehat yang 63% Rumah 0.0 0.0% 0.0% tidak
memenuhi 10 indikator PHBS Tangga
2 Institusi Pendidikan yang 73% Institusi 0.0 0.0% 0.0% tidak
memenuhi 10-12 indikator Pendidika
PHBS (klasifikasi IV) n
3 Pondok Pesantren yang 45% Ponpes 0.0 0.0% 0.0% tidak
memenuhi 13-15 indikator
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan  0.00%

1 Kegiatan intervensi pada 100% posyandu 0.0 0.0% 0.0% tidak
Kelompok Rumah Tangga
No Pelayanan Kesehatan/ Program/ Target Satuan Total Target Pencapa % % Kinerja Puskesmas Ketercapa Analisa Akar Penyebab
Variabel/ Sub Variabel Program Tahun sasaran Sasaran Sasaran ian Cakupa Sub Variabel Program ian Target Masalah
2022 (dalam n Riil Variabel Tahun n
(dalam satuan
%) sasaran)

2 Kegiatan intervensi pada 100% Institusi 0.0 0.0% 0.0% tidak

Institusi Pendidikan Pendidika
n
3 Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes 0.0 0.0% 0.0% tidak
Pondok Pesantren

2.1.1.4.Pengembangan UKBM 0.00%

1 Posyandu Balita PURI (Purnama 76% Posyandu 0.0 0.0% 0.0% tidak
Mandiri)
2 Poskesdes/ Poskeskel Aktif 77% Ponkesdes 0.0 0.0% 0.0% tidak
/Poskeskel

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif  0.00%

1 Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa 0.0 0.0% 0.0% tidak

2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif 17.5% Desa 0.0 0.0% 0.0% tidak
PURI (Purnama Mandiri )
3 Pembinaan Desa/Kelurahan 100% Desa 0.0 0.0% 0.0% tidak
Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat 0.00%

1 Promosi kesehatan untuk 100% Puskesma 0.0 0.0% 0.0% tidak
program prioritas di dalam s&
gedung Puskesmas dan Jaringann
jaringannya (sasaran ya
masyarakat)
2 Pengukuran dan Pembinaan 100% UKBM 0.0 0.0% 0.0% tidak
Tingkat Perkembangan UKBM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan  0.00%

2.1.2.1.Penyehatan Air   0.00%
No Pelayanan Kesehatan/ Program/ Target Satuan Total Target Pencapa % % Kinerja Puskesmas Ketercapa Analisa Akar Penyebab
Variabel/ Sub Variabel Program Tahun sasaran Sasaran Sasaran ian Cakupa Sub Variabel Program ian Target Masalah
2022 (dalam n Riil Variabel Tahun n
(dalam satuan
%) sasaran)

1 Inspeksi Kesehatan Lingkungan 45% SAB/ SAM 0.0 0.0% 0.0% tidak
Sarana Air Bersih (SAB) /
Sarana Air Minum (SAM)

2 Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana 89% SAB/ SAM 0.0 0.0% 0.0% tidak
Air Minum (SAM) yang
memenuhi syarat kesehatan

3 Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana 68% SAB/ SAM 0.0 0.0% 0.0% tidak
Air Minum (SAM) yang
diperiksa kualitas airnya

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman  0.00%

1 Pembinaan Tempat 67% TPM 0.0 0.0% 0.0% tidak
Pengelolaan Makanan (TPM)
2 TPM yang memenuhi syarat 50% TPM 0.0 0.0% 0.0% tidak
kesehatan

2.1.2.3.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )   0.00%

1 Pembinaan sarana TTU 88% TTU 0.0 0.0% 0.0% tidak
Prioritas
2 TTU Prioritas yang memenuhi 45% TTU 0.0 0.0% 0.0% tidak
syarat kesehatan

2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi)  0.00%

1 Konseling Sanitasi 10% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
2 Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
3 Intervensi terhadap pasien PBL 40% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
yang di IS

2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat  0.00%

No Pelayanan Kesehatan/ Program/ Target Satuan Total Target Pencapa % % Kinerja Puskesmas Ketercapa Analisa Akar Penyebab
Variabel/ Sub Variabel Program Tahun sasaran Sasaran Sasaran ian Cakupa Sub Variabel Program ian Target Masalah
2022 (dalam n Riil Variabel Tahun n
(dalam satuan
%) sasaran)

1 Kepala Keluarga (KK) yang 93% KK 0.0 0.0% 0.0% tidak

Akses terhadap jamban sehat

2 Desa/kelurahan yang Stop 82% Desa/kel 0.0 0.0% 0.0% tidak

Buang Air Besar Sembarangan
(SBS)
3 Desa/ Kelurahan ber STBM 5 10% Desa/kel 0.0 0.0% 0.0% tidak
Pilar

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana  0.00%
2.1.3.1.Kesehatan Ibu 0.00%
1 Kunjungan Pertama Ibu Hamil 100% ibu hamil 0.0 0.0% 0.0% tidak
(K1)
2 Pelayanan Persalinan oleh 100% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan (Pf) - SPM
3 Pelayanan Nifas oleh tenaga 92% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
kesehatan (KF)
4 Penanganan komplikasi 80% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
kebidanan (PK)
5 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% ibu hamil 0.0 0.0% 0.0% tidak

2.1.3.2. Kesehatan Bayi  0.00%

1 Pelayanan Kesehatan Neonatus 100% bayi 0.0 0.0% 0.0% tidak
pertama (KN1)
2 Pelayanan Kesehatan Neonatus 100% bayi 0.0 0.0% 0.0% tidak
0 - 28 hari (KN lengkap) -
(SPM ke 3)
3 Penanganan komplikasi 80% bayi 0.0 0.0% 0.0% tidak
neonatus
4 Pelayanan kesehatan bayi 29 92% bayi 0.0 0.0% 0.0% tidak
hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah  0.00%

No Pelayanan Kesehatan/ Program/ Target Satuan Total Target Pencapa % % Kinerja Puskesmas Ketercapa Analisa Akar Penyebab
Variabel/ Sub Variabel Program Tahun sasaran Sasaran Sasaran ian Cakupa Sub Variabel Program ian Target Masalah
2022 (dalam n Riil Variabel Tahun n
(dalam satuan
%) sasaran)

1 Pelayanan kesehatan balita (0 100% balita 0.0 0.0% 0.0% tidak

- 59 bulan) (SPM ke 4)
2 Pelayanan kesehatan Anak pra 84% anak 0.0 0.0% 0.0% tidak
sekolah (60 - 72 bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja  0.00%

1 Sekolah setingkat SD/MI/SDLB 100% sekolah 0.0 0.0% 0.0% tidak
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
2 Sekolah setingkat 100% sekolah 0.0 0.0% 0.0% tidak
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
3 Sekolah setingkat 100% sekolah 0.0 0.0% 0.0% tidak
SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
4 Pelayanan Kesehatan pada Usia 100% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
Pendidikan Dasar kelas 1
sampai dengan kelas 9 dan
diluar satuan pendidikan dasar

5 Pelayanan kesehatan remaja 100% remaja 0.0 0.0% 0.0% tidak

2.1.3.5 Pelayanan Kesehatan Lansia 0.00%

1 Pelayanan Kesehatan pada Usia 100% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
Lanjut (usia ≥ 60 tahun )
(Standar Pelayanan
Minimal ke 7)
2 Pelayanan Kesehatan pada Pra 100% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
usia lanjut (45 - 59 tahun)
No Pelayanan Kesehatan/ Program/ Target Satuan Total Target Pencapa % % Kinerja Puskesmas Ketercapa Analisa Akar Penyebab
Variabel/ Sub Variabel Program Tahun sasaran Sasaran Sasaran ian Cakupa Sub Variabel Program ian Target Masalah
2022 (dalam n Riil Variabel Tahun n
(dalam satuan
%) sasaran)

2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)  0.00%

1 KB aktif (Contraceptive 70% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
Prevalence Rate/ CPR)
2 Peserta KB baru 10% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
3 Akseptor KB Drop Out < 10% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
4 Peserta KB mengalami < 3.5% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
komplikasi
6 PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
7 KB pasca persalinan 60% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
8 CPW dilayanan kespro catin 62% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi  0.00%

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 0.00%
1 Pemberian kapsul vitamin A 88% balita 0.0 0.0% 0.0% tidak
dosis tinggi pada balita (6-59
bulan )
2 Pemberian 90 tablet Besi pada 82% bumil 0.0 0.0% 0.0% tidak
ibu hamil
3 Pemberian Tablet Tambah 54% remaja 0.0 0.0% 0.0% tidak
Darah pada Remaja Putri putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi  0.00%

1 Pemberian makanan 85% Balita 0.0 0.0% 0.0% tidak
tambahan bagi balita gizi
kurang
2 Pemberian makanan tambahan 80% Ibu Hamil 0.0 0.0% 0.0% tidak
pada ibu hamil Kurang Energi
Kronik (KEK)
3 Balita gizi buruk mendapat 86% Balita 0.0 0.0% 0.0% tidak
perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk
4 Pemberian Proses Asuhan Gizi 100% dokumen 12 12.0 0.0% 0.0% tidak
di Puskesmas (sesuai buku
pedoman asuhan gizi tahun
2018 warna kuning )
No Pelayanan Kesehatan/ Program/ Target Satuan Total Target Pencapa % % Kinerja Puskesmas Ketercapa Analisa Akar Penyebab
Variabel/ Sub Variabel Program Tahun sasaran Sasaran Sasaran ian Cakupa Sub Variabel Program ian Target Masalah
2022 (dalam n Riil Variabel Tahun n
(dalam satuan
%) sasaran)

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 0.00%

1 Balita yang di timbang berat 75% balita 0.0 0.0% 0.0% tidak
badanya ( D/S)
2 Balita ditimbang yang naik 84% balita 0.0 0.0% 0.0% tidak
berat badannya (N/D)
3 Balita stunting ( pendek dan 18.4% Balita 100 18.4 19 19.0% 0.0% tidak
sangat pendek )
4 Bayi usia 6 (enam) bulan 50% Bayi 0.0 0.0% 0.0% tidak
mendapat ASI Eksklusif
5 Bayi yang baru lahir mendapat 62% Bayi 0.0 0.0% 0.0% tidak
IMD (Inisiasi Menyusu Dini)

2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit  5.47%

2.1.5.1. Diare  0.00%
1 Pelayanan Diare Balita 100% Balita 0.0 0.0% 0.0% tidak
2 Proporsi penggunaan oralit 100% Balita 0.0 0.0% 0.0% tidak
pada balita
3 Proporsi penggunaan Zinc 100% Balita 0.0 0.0% 0.0% tidak
4 Pelaksanaan kegiatan Layanan 100% LROA 0.0 0.0% 0.0% tidak
Rehidrasi Oral Aktif (LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)  0.00%

1 Penemuan penderita 65% Balita 0.0 0.0% 0.0% tidak
Pneumonia balita

2.1.5.3.Kusta  0.00%
1 Pemeriksaan kontak dari kasus > 80% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
Kusta baru
2 RFT penderita Kusta > 90% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
3 Proporsi tenaga kesehatan > 95% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
Kusta tersosialisasi
No Pelayanan Kesehatan/ Program/ Target Satuan Total Target Pencapa % % Kinerja Puskesmas Ketercapa Analisa Akar Penyebab
Variabel/ Sub Variabel Program Tahun sasaran Sasaran Sasaran ian Cakupa Sub Variabel Program ian Target Masalah
2022 (dalam n Riil Variabel Tahun n
(dalam satuan
%) sasaran)

4 Kader Posyandu yang telah > 95% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
mendapat sosialisasi kusta
5 SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI 0.0 0.0% 0.0% tidak
screening Kusta

2.1.5.4.TBC Paru 0.00%

1 Kasus TBC yang ditemukan dan ≥ 85% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
diobati
2 Persentase Pelayanan orang 100% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
terduga TBC mendapatkan
pelayanan TBC sesuai standar
(SPM ke 11)
3 Angka Keberhasilan ≥ 90% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
pengobatan kasus TBC
(Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS  71.14%

1 Sekolah (SMP dan 100% sekolah 6 6.0 6 100.0% 100.0% tercapai
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS
2 Orang yang beresiko terinfeksi 100% orang 220 220.0 93 42.3% 42.3% tidak
HIV mendapatkan pemeriksaan
HIV (SPM ke 12)

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)  0.00%

1 Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥ 95% rumah 0.0 0.0% 0.0% tidak
2 Penderita DBD ditangani 100% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
3 PE kasus DBD 100% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak

2.1.5.7. Malaria  0.00%

1 Penderita Malaria yang 100% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
dilakukan pemeriksaan SD
No Pelayanan Kesehatan/ Program/ Target Satuan Total Target Pencapa % % Kinerja Puskesmas Ketercapa Analisa Akar Penyebab
Variabel/ Sub Variabel Program Tahun sasaran Sasaran Sasaran ian Cakupa Sub Variabel Program ian Target Masalah
2022 (dalam n Riil Variabel Tahun n
(dalam satuan
%) sasaran)

2 Penderita positif Malaria yang 100% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
diobati sesuai pengobatan
standar
3 Penderita positif Malaria yang 100% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
di follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies  0.00%

1 Cuci luka terhadap kasus 100% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
gigitan HPR
2 Vaksinasi terhadap kasus 100% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
gigitan HPR yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 0.00%

1 IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak

2 UCI desa 100% Desa 0.0 0.0% 0.0% tidak

3 Imunisasi Lanjutan Baduta 95% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
(usia 18 sd 24 bulan)
4 Imunisasi DT pada anak kelas 1 95% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
SD
5 Imunisasi Campak pada anak 95% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
kelas 1 SD
6 Imunisasi Td pada anak SD 95% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
kelas 2 dan 5
7 Imunisasi TT 5 pada WUS (15- 85% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
49 th)
8 Imunisasi TT2 plus bumil (15- 85% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
49 th)
9 Pemantauan suhu, VVM, serta 100% grafik 0.0 0.0% 0.0% tidak
Alarm Dingin pada lemari es suhu
penyimpan vaksin perbulan
10 Ketersediaan buku catatan stok 100% kartu stok 0.0 0.0% 0.0% tidak
vaksin sesuai dengan jumlah perbulan
vaksin program imunisasi serta
pelarutnya
No Pelayanan Kesehatan/ Program/ Target Satuan Total Target Pencapa % % Kinerja Puskesmas Ketercapa Analisa Akar Penyebab
Variabel/ Sub Variabel Program Tahun sasaran Sasaran Sasaran ian Cakupa Sub Variabel Program ian Target Masalah
2022 (dalam n Riil Variabel Tahun n
(dalam satuan
%) sasaran)

11 Laporan KIPI Zero reporting / 90% laporan 0.0 0.0% 0.0% tidak
KIPI Non serius

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 0.00%

1 Laporan STP yang tepat waktu ≥ 80% laporan 0.0 0.0% 0.0% tidak
perbulan
2 Kelengkapan laporan STP ≥ 90% laporan 0.0 0.0% 0.0% tidak
perbulan
3 Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% laporan 0.0 0.0% 0.0% tidak
perbulan
4 Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% laporan 0.0 0.0% 0.0% tidak
perbulan
5 Laporan W2 (mingguan) yang ≥ 80% laporan 0.0 0.0% 0.0% tidak
tepat waktu perbulan
6 Kelengkapan laporan W2 ≥ 90% laporan 0.0 0.0% 0.0% tidak
(mingguan) perbulan
7 Grafik Trend Mingguan 100% laporan 0.0 0.0% 0.0% tidak
Penyakit Potensial Wabah permingg
u
8 Desa/ Kelurahan yang 100% desa/ 0.0 0.0% 0.0% tidak
mengalami KLB ditanggulangi kelurahan
dalam waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 0.00%

1 Sekolah yang ada di wilayah 70% sekolah 0.0 0.0% 0.0% tidak
Puskesmas melaksanakan KTR

2 Persentase merokok penduduk < 8.9% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
usia 10 - 18 tahun
3 FKTP yang menyelenggarakan ≥ 40% FKTP 0.0 0.0% 0.0% tidak
layanan Upaya Berhenti
Merokok (UBM)
No Pelayanan Kesehatan/ Program/ Target Satuan Total Target Pencapa % % Kinerja Puskesmas Ketercapa Analisa Akar Penyebab
Variabel/ Sub Variabel Program Tahun sasaran Sasaran Sasaran ian Cakupa Sub Variabel Program ian Target Masalah
2022 (dalam n Riil Variabel Tahun n
(dalam satuan
%) sasaran)

4 Pelayanan Kesehatan Usia 100% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak

Produktif (SPM ke 6)
5 Deteksi Dini Faktor Risiko PTM 80% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
usia ≥ 15 tahun
6 Deteksi dini kanker payudara 40% orang 0.0 0.0% 0.0% tidak
dan kanker serviks pada
perempuan usia 30-50 tahun
atau perempuan yang memiliki
riwayat seksual aktif

2.1.5.12 Pelayanan Kesehatan Jiwa 0.00%

1 Pelayanan Kesehatan Orang dari target 0.0 0.0% 0.0% tidak
Dengan Gangguan Jiwa. 100% SPM
(ODGJ) Berat.
2 Pelayanan Kesehatan Jiwa dari 0.0 0.0% 0.0% tidak
4%
Depresi estimasi
3 Pelayanan Kesehatan dari 0.0 0.0% 0.0% tidak
Gangguan Mental Emosional 4% estimasi
(GME)
4 Temuan Kasus Pemasungan dari 0.0 0.0% 0.0% tidak
pada Orang Dengan Gangguan estimasi
15%
Jiwa (ODGJ) Berat.

5 Penurunan Jumlah Kasus dari kasus 0.00 0.0% 0.0% tidak

Pasung 10.03% yang ada

6 Kunjungan Pasien ODGJ 0.0 0.0% 0.0% tidak

dari kasus
50%
yang ada
No Pelayanan Kesehatan/ Program/ Target Satuan Total Target Pencapa % % Kinerja Puskesmas Ketercapa Analisa Akar Penyebab
Variabel/ Sub Variabel Program Tahun sasaran Sasaran Sasaran ian Cakupa Sub Variabel Program ian Target Masalah
2022 (dalam n Riil Variabel Tahun n
(dalam satuan
%) sasaran)

7 Penanganan Kasus Melalui 0.0 0.0% 0.0% tidak

Rujukan ke Rumah Sakit Umum (Batas
/ RSJ. Maksimal
30% rujukan)
dari kasus
yang ada

2.1.5.13 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) 0.00%

1 Keluarga binaan yang 60% keluarga 0.0 0.0% 0.0% tidak
mendapatkan asuhan
keperawatan
2 Keluarga yang dibina dan telah 40% keluarga 0.0 0.0% 0.0% tidak
Mandiri/ memenuhi kebutuhan
kesehatan
3 Kelompok binaan yang 50% kelompok 0.0 0.0% 0.0% tidak
mendapatkan asuhan
keperawatan
4 Desa/kelurahan binaan yang 30% desa/ 0.0 0.0% 0.0% tidak
mendapatkan asuhan kelurahan
keperawatan

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata ≥91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata ≤80%

Kolo Keterangan:
m
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
No Pelayanan Kesehatan/ Program/ Target Satuan Total Target Pencapa % % Kinerja Puskesmas Ketercapa Analisa Akar Penyebab
Variabel/ Sub Variabel Program Tahun sasaran Sasaran Sasaran ian Cakupa Sub Variabel Program ian Target Masalah
2022 (dalam n Riil Variabel Tahun n
(dalam satuan
%) sasaran)

3 Target tahun 2021 ( dalam %) atau tahun berjalan

4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2021) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2021 : membandingkan % target tahun 2021 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
Rencana Tindak Lanjut

(14)
Rencana Tindak Lanjut
Rencana Tindak Lanjut
Rencana Tindak Lanjut
Rencana Tindak Lanjut
Rencana Tindak Lanjut
Rencana Tindak Lanjut
Rencana Tindak Lanjut
Rencana Tindak Lanjut
Rencana Tindak Lanjut
Rencana Tindak Lanjut
 Rencana Tindak Lanjut

g memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

Rencana Tindak Lanjut
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM PENGEMBANGAN PUSKESMAS TAHUN 2022

PERIODE : …….. I/II (6 bln/ 12 bln)*

PUSKESMAS : …….. (RAWAT INAP/NON RAWAT INAP)*
KABUPATEN : NGAWI

No Pelayanan Target Satuan Total Target Pencapa % % Kinerja Puskesmas Ketercapa Analisa Akar Penyebab
Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun sasaran Sasaran Sasaran ian Cakupa Sub Variabel Program ian Target Masalah
Variabel Program 2022 (dalam n Riil Variabel Tahun n
(dalam satuan
%) sasaran)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 0.00%
1 PAUD dan TK yang mendapat 50% Paud/tk 0.0 0.0% - 0.0% tidak
penyuluhan/pemeriksaan gigi
dan mulut
2 Kunjungan ke Posyandu terkait 30% posyandu 0.0 0.0% - 0.0% tidak
kesehatan gigi dan mulut

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Indera 0.00%

1 Deteksi dini ganguan 40% orang 0.0 0.0% - 0% tidak
penglihatan dan ganguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi

2.2.3 Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza 0.00%

1 Penyediaan dan penyebaran 10% sekolah 0.0 0.0% - 0% tidak
informasi tentang pencegahan
& penanggulangan bahaya
penyalahgunaan Napza

2.2.4. Kesehatan Matra 0.00%

1 Hasil pemeriksaan kesehatan 100% orang 0.0 0.0% - 0.0% tidak
jamaah haji 3 bulan sebelum
operasional terdata.
No Pelayanan Target Satuan Total Target Pencapa % % Kinerja Puskesmas Ketercapa Analisa Akar Penyebab
Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun sasaran Sasaran Sasaran ian Cakupa Sub Variabel Program ian Target Masalah
Variabel Program 2022 (dalam n Riil Variabel Tahun n
(dalam satuan
%) sasaran)

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Tradisional 0.00%

1 Penyehat Tradisional yang 15% orang 0.0 0.0% - 0.0% tidak
memiliki STPT
2 Kelompok Asuhan Mandiri yang 20% desa 0.0 0.0% - 0.0% tidak
terbentuk
3 Panti Sehat berkelompok yang 15% panti 0.0 0.0% - 0.0% tidak
berijin sehat
4 Pembinaan Penyehat 50% orang 0.0 0.0% - 0.0% tidak
Tradisional

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00%

1 Kelompok /klub olahraga yang 35% kelompok 0.0 0.0% - 0.0% tidak
dibina /klub
2 Pengukuran Kebugaran Calon 80% CJH 0.0 0.0% - 0.0% tidak
Jamaah Haji
3 Puskemas menyelenggarakan 30% bulan 0.0 0.0% - 0.0% tidak
pelayanan kesehatan Olahraga
internal

4 Pengukuran kebugaran Anak 20% SD/MI 0.0 0.0% - 0.0% tidak

Sekolah

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00%

 1 Puskesmas menyelenggarakan 30% bulan 0.0 0.0% - 0.0% tidak
K3 Puskesmas (internal)

 2 Puskesmas menyelenggarakan 35% Kantor 0.0 0.0% - 0.0% tidak

pembinaan K3 perkantoran

3. Promotif dan preventif yang 40% pos UKK 0.0 0.0% - 0.0% tidak
dilakukan pada kelompok
kesehatan kerja
No Pelayanan Target Satuan Total Target Pencapa % % Kinerja Puskesmas Ketercapa Analisa Akar Penyebab
Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun sasaran Sasaran Sasaran ian Cakupa Sub Variabel Program ian Target Masalah
Variabel Program 2022 (dalam n Riil Variabel Tahun n
(dalam satuan
%) sasaran)

2.2.8 Kefarmasian 0.00%

Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada Gerakan masyarakat cerdas menggunakan obat
1 Kader aktif pada kegiatan 25% kader 0.0 0.0% - 0.0% tidak
Edukasi dan Pemberdayaan
masyarakat tentang obat pada
Gerakan masyrakat cerdas
menggunakan obat
2 Jumlah wilayah yang dilakukan 25% desa/ 0.0 0.0% - 0.0% tidak
Kegiatan Gerakan Masyarakat kelurahan
Cerdas Menggunakan Obat

3 Jumlah masyarakat yang telah 25% orang 0.0 0.0% - 0.0% tidak
tersosialisasikan gema cermat

Interpretasi nilai rata2 kinerja program:

1. Baik bila nilai rata-rata ≥91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata ≤80%

Kolo Keterangan:
m
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
3 Target tahun 2021 ( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2021) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
No Pelayanan Target Satuan Total Target Pencapa % % Kinerja Puskesmas Ketercapa Analisa Akar Penyebab
Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun sasaran Sasaran Sasaran ian Cakupa Sub Variabel Program ian Target Masalah
Variabel Program 2022 (dalam n Riil Variabel Tahun n
(dalam satuan
%) sasaran)

9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2021 : membandingkan % target tahun 2021 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
Rencana Tindak Lanjut

(14)

p2p (ptm)

p2p (ptm)

p2p (ptm)

yankes dan pembiayaan

Rencana Tindak Lanjut

yankes dan pembiayaan

kesmas (kesling)

kesmas (kesling)
 Rencana Tindak Lanjut

farmasi dan dalev produk alkes

yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

sasaran.
Rencana Tindak Lanjut
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP) PUSKESMAS TAHUN 2022

PERIODE : …….. I/II (6 bln/ 12 bln)*

PUSKESMAS : …….. (RAWAT INAP/NON RAWAT INAP)*
KABUPATEN : NGAWI

No Pelayanan Target Satuan Total Target Pencapa % Cakupan % Kinerja Puskesmas Ketercapa Analisa Akar Penyebab
Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun sasaran Sasaran Sasaran ian Riil Sub Variabel Program ian Target Masalah
Variabel Program 2022 (dalam Variabel Tahun n
(dalam satuan
%) sasaran)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap 0.000 0.00%
1 Angka Kontak Komunikasi ≥ 150‰ peserta 0.0 ‰ - 0% tidak
jkn
2 Rasio Rujukan Rawat Jalan ≤ 2% kasus 0.0 0.0% - 0.0% tidak
Kasus Non Spesialistik (RRNS) rujukan

3 Rasio Peserta Prolanis ≥ 5% orang 0.0 0.0% - 0.0% tidak

Terkendali (RPPT)
4 Pelayanan Kesehatan Penderita 100% orang 0.0 0.0% - 0.0% tidak
Hipertensi (SPM ke 8)

5 Pelayanan Kesehatan Penderita 100% orang 0.0 0.0% - 0.0% tidak

Diabetes Mellitus (SPM ke 9)

6 Kelengkapan pengisian rekam 100% berkas 0.0 0.0% - 0.0% tidak

medik
7 Rasio gigi tetap yang ditambal > 1 gigi 0.0 0.0 - 0.0% tidak
terhadap gigi tetap yang tetap
dicabut
8 Bumil yang mendapat 100% bumil 0.0 0.0% - 0.0% tidak
pelayanan kesehatan gigi

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 0.00%

1 Kelengkapan pengisian 100% berkas 0.0 0.0% - 0.0% tidak
informed consent
No Pelayanan Target Satuan Total Target Pencapa % Cakupan % Kinerja Puskesmas Ketercapa Analisa Akar Penyebab
Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun sasaran Sasaran Sasaran ian Riil Sub Variabel Program ian Target Masalah
Variabel Program 2022 (dalam Variabel Tahun n
(dalam satuan
%) sasaran)

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 0.00%

1 Kesesuaian item obat yang 80% item 0.0 0.0% - 0.0% tidak
tersedia dalam Fornas obat
2 Ketersediaan obat dan vaksin 85% obat 0.0 0.0% - 0.0% tidak
terhadap 45 item obat dan
vaksin indikator
3 Penggunaan antibiotika pada ≤ 20% resep 0.0 0.0% - 0.0% tidak
penatalaksanaan ISPA non
pneumonia
4 Penggunaan antibiotika pada ≤ 8% resep 0.0 0.0% - 0.0% tidak
penatalaksanaan kasus diare
non spesifik
5 Penggunaan Injeksi pada ≤ 1% resep 0.0 0.0% - 0.0% tidak
Myalgia
6 Rerata item obat yang ≤ 2.6 resep 0.0 0.0 - 0.0% tidak
diresepkan
7 Pengkajian resep,pelayanan 80% resep 0.0 0.0% - 0.0% tidak
resep dan pemberian informasi
8 obat
Konseling 5% 0.0 0.0% - 0.0% tidak

9 Pelayanan Informasi Obat 10% 0.0 0.0% - 0.0% tidak

2.3.4.Pelayanan laboratorium  0.00%

1 Kesesuaian jenis pelayanan 60% jenis 0.0 0.0% - 0.0% tidak
laboratorium dengan standar pelayan
an
2 Ketepatan waktu tunggu 100% menit 0.0 0.0% - 0.0% tidak
penyerahan hasil pelayanan
laboratorium
3 Kesesuaian hasil pemeriksaan 100% PMI 0.0 0.0% - 0.0% tidak
baku mutu internal (PMI)
No Pelayanan Target Satuan Total Target Pencapa % Cakupan % Kinerja Puskesmas Ketercapa Analisa Akar Penyebab
Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun sasaran Sasaran Sasaran ian Riil Sub Variabel Program ian Target Masalah
Variabel Program 2022 (dalam Variabel Tahun n
(dalam satuan
%) sasaran)

4 Pemeriksaan Hemoglobin pada 100% ibu 0.0 0.0% - 0.0% tidak

ibu hamil hamil

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap 0.00%

1 Bed Occupation Rate (BOR) 10% 60% tempat 0.0 0.0% - 0.0% tidak
tidur
2 Kelengkapan pengisian rekam 100% RM 0.0 0.0% - 0.0% tidak
medik rawat inap

Interpretasi rata2 kinerja

program UKP:nilai rata-rata
1. Baik bila ≥91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata ≤80%

Kolo
m Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
3 Target tahun 2021 ( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2021) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2021 : membandingkan % target tahun 2021 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
No Pelayanan Target Satuan Total Target Pencapa % Cakupan % Kinerja Puskesmas Ketercapa Analisa Akar Penyebab
Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun sasaran Sasaran Sasaran ian Riil Sub Variabel Program ian Target Masalah
Variabel Program 2022 (dalam Variabel Tahun n
(dalam satuan
%) sasaran)

13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
Rencana Tindak Lanjut

(14)

yankes dan pembiayaan

yankes dan pembiayaan

yankes dan pembiayaan

p2p (ptm)

p2p (ptm)

yankes dan pembiayaan

p2p (ptm)

p2p (ptm)

yankes dan pembiayaan

Rencana Tindak Lanjut

farmasi dan dalev

produk alkes

labkesda
 Rencana Tindak Lanjut

yankes dan pembiayaan

memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

Rencana Tindak Lanjut
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA MUTU PUSKESMAS TAHUN 2022

PERIODE : …….. I/II (6 bln/ 12 bln)*

PUSKESMAS : …….. (RAWAT INAP/NON RAWAT INAP)*
KABUPATEN : NGAWI

No Pelayanan Target Satuan Total Target Pencapa % % Kinerja Puskesmas Ketercapa Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak Lanjut
Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun sasaran Sasaran Sasaran ian Cakupa Sub Variabel ian Target Masalah
Variabel Program 2022 (dalam n Riil Variabel Program Tahun n
(dalam satuan
%) sasaran)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.5. MUTU ###
2.5.1 Kepatuhan Kebersihan ≥ 85% - 52 44.2 50 96.2% - 100.0% tercapai
Tangan
2.5.2 Kepatuhan Penggunaan 100% orang 28 28.0 28 100.0% - 100.0% tercapai
Alat Pelindung Diri (APD)

2.5.3 Kepatuhan Identifikasi 100% orang 30 30.0 30 100.0% - 100.0% tercapai

Pasien
2.5.4 Keberhasilan Pengobatan 100% orang 9 9.0 9 100.0% 100.0% tercapai
Pasien TB Semua Kasus
Sensitif Obat (SO)

2.5.5 Ibu Hamil Yang 100% bumil 89 89.0 89 100.0% 100.0% tercapai
Mendapatkan Pelayanan
ANC Sesuai Standar

2.5.6 Kepuasan Pasien ≥ 76.61 - 5 383.1 310 ### 80.9% 80.9% tidak

Interpretasi rata2 kinerja mutu:

1. Baik bila nilai rata-rata ≥91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
No Pelayanan Target Satuan Total Target Pencapa % % Kinerja Puskesmas Ketercapa Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak Lanjut
Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun sasaran Sasaran Sasaran ian Cakupa Sub Variabel ian Target Masalah
Variabel Program 2022 (dalam n Riil Variabel Program Tahun n
(dalam satuan
%) sasaran)

3. Rendah bila nilai rata-rata ≤80%

mutu dan fasilitas pelayanan kesehatan
 Lampiran EVP6
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2022

PERIODE …….. I/II (6 bln/ 12 bln)*

PUSKESMAS …….. (RAWAT INAP/NON RAWAT INAP)*
KABUPATEN NGAWI

NO Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Program/ Rata2 Upaya Interpretasi Nilai

Manajemen dan Mutu Admen Pelayanan Kesehatan/ Kinerja Puskesmas
(1) (2) (3) Admen(4)
dalam % (5)
I Administrasi dan Manajemen 0.00% Kurang
1. Manajemen Umum 0.00 0.0% Kurang
2. Manajemen Peralatan dan Sarana 0.00 0.0% Kurang
Prasarana
3. Manajemen Keuangan 0.00 0.0% Kurang
4. Manajemen Sumber Daya Manusia 0.00 0.0% Kurang

5. Manajemen 0.00 0.0% Kurang

PelayananKefarmasian

II UKM Esensial 1.09% Kurang

1. Upaya Promosi Kesehatan 0.0% Kurang
2. Upaya Kesehatan Lingkungan 0.0% Kurang
3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, 0.0% Kurang
Anak dan KB
4. Upaya Pelayanan Gizi 0.0% Kurang
5. Upaya Pencegahan dan 5.5% Kurang
Pengendalian Penyakit Menular dan
Tidak Menular

III UKM Pengembangan 0.00% Kurang

1. Pelayanan Kesehatan Gigi 0.0% Kurang
Masyarakat
2. Pelayanan Kesehatan Indera 0.0% Kurang
3. Penanganan Masalah 0.0% Kurang
Penyalahgunaan Napza
4. Kesehatan Matra 0.0% Kurang
5. Pelayanan Kesehatan Tradisional 0.0% Kurang

6. Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.0% Kurang

7. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.0% Kurang
8. Kefarmasian 0.0% Kurang

IV UKP 0.00% Kurang

1. Pelayanan non rawat inap 0.0% Kurang
2. Pelayanan gawat darurat 0.0% Kurang
3. Pelayanan kefarmasian 0.0% Kurang
4. Pelayanan laboratorium 0.0% Kurang
5. Pelayanan rawat inap 0.0% Kurang

V Mutu 96.82% Baik

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan 100.0% Baik
2. Kepatuhan Penggunaan Alat 100.0% Baik
Pelindung Diri (APD)
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien 100.0% Baik
4. Keberhasilan Pengobatan Pasien 100.0% Baik
TB Semua Kasus Sensitif Obat (SO)

5. Ibu Hamil Yang Mendapatkan 100.0%

Pelayanan ANC Sesuai Standar
6. Kepuasan Pasien 80.9% Cukup

Kurang
TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS 20.94%
Interpretasi Total Penilaian Kinerja Puskesmas:
1. Baik bila nilai rata-rata ≥ 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 75%

Interpretasi rata2 kinerja administrasi manajemen PKP:

1. Baik bila nilai rata-rata ≥ 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata < 5,5

Interpretasi nilai rata2 kinerja program:

1. Baik bila nilai rata-rata ≥ 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata ≤ 80%
Administrasi dan Manajemen

1. Manajemen Umum
1.00

5. Manajemen PelayananKefarmasian 0.50 2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

0.00

4. Manajemen Sumber Daya Manusia 3. Manajemen Keuangan Colum...

UKM Esensial

1. Upaya Promosi Kesehatan

10.0%

5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular dan Tidak Menular 5.0% 2. Upaya Kesehatan Lingkungan

0.0%

4. Upaya Pelayanan Gizi 3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan KB

Colum...

UKM Pengembangan

1. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

100.0%
8. Kefarmasian 2. Pelayanan Kesehatan Indera

50.0%

7. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.0% 3. Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza

6. Pelayanan Kesehatan Olahraga 4. Kesehatan Matra

5. Pelayanan Kesehatan Tradisional Column

C
UKP

1. Pelayanan non rawat inap

100.0%

5. Pelayanan rawat inap 50.0% 2. Pelayanan gawat darurat

0.0%

4. Pelayanan laboratorium 3. Pelayanan kefarmasian

Colum...

Mutu

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

100.0%
6. Kepuasan Pasien 2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
50.0%

0.0%

5. Ibu Hamil Yang Mendapatkan Pelayanan ANC Sesuai Standar 3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

4. Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus Sensitif Obat (SO) Colum...