LAMPIRAN II : KEPUTUSAN Plt.

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUWANGI

NOMOR : 188.4/10500/429.112/2023
TANGGAL : 05 Januari 2023

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial Puskesmas
% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian
Total Target Target
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Th Sumber Data Satuan sasaran (dalam satuan Bulan Sub
2023 Sasaran Sasaran bulan ini Variabel
sasaran) Ini Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) .(12) .(13) (14 )
2.1.UKM Esensial HARUS DIISI HARUS DIISI
2.1.5.Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.13 Pelayanan Kesehatan Jiwa 67.2989
1 Persentase penduduk ● Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun dengan Jumlah penduduk usia ≥15 tahun 60 % ● Simkeswa Jumlah penduduk 3617 2170.2 180.85 66 36.4943 1.824716616 3.041194
usia ≥ 15 tahun dengan risiko masalah kesehatan jiwa yang dilakukan dengan risiko masalah kesehatan jiwa puskesmas usia ≥15 tahun
risiko masalah kesehatan skrining dengan menggunakan instrumen SDQ yang mendapatkan skrining,
jiwa yang mendapatkan (untuk usia 15-18 tahun) atau SRQ-20 (usia di atas dibagi
skrining 18 tahun) dan/atau ASSIST, yang dilakukan oleh Jumlah estimasi penduduk ≥15 tahun
tenaga kesehatan dan/atau kader kesehatan dengan risiko masalah kesehatan jiwa,
dan/atau guru terlatih. dikali 100%
● Hasil estimasi penduduk ≥15 tahun dengan
risiko masalah kesehatan jiwa diperoleh dari ¼
(data WHO yang menyatakan 1 dari 4 orang
berisiko mengalami gangguan jiwa) dikalikan
jumlah penduduk usia ≥ 15 tahun di wilayah
tersebut dalam kurun waktu yang sama.
 Target Pencapaian
Total Target Target
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Th Sumber Data Satuan sasaran (dalam satuan Bulan Sub
2023 Sasaran Sasaran bulan ini Variabel
sasaran) Ini Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) .(12) .(13) (14 )
2 Persentase penyandang ● Persentase penderita gangguan jiwa (gangguan Jumlah penderita gangguan jiwa 60% ● Simkeswa 117 70.2 5.85 12 100 10.25641026 17.09402
gangguan jiwa yang campuran cemas dan depresi serta skizofrenia) (penyandang gangguan campuran cemas puskesmas
memperoleh layanan di yang memperoleh layanan di Fasyankes dengan dan depresi serta penyandang
Fasyankes kriteria: skizofrenia) yang dilayani di fasyankes,
1) Sesuai dengan Pedoman Penggolongan dan dibagi
Diagnosis Gangguan Jiwa Edisi III (1981) Jumlah estimasi penderita gangguan jiwa
2) Nakes (UU No. 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga (penyandang gangguan campuran cemas
Kesehatan terlatih Membuat pencatatan dan dan depresi berat dan penyandang
pelaporan). skizofrenia) yang mendapatkan layanan
● Estimasi penderita gangguan jiwa (penyandang di Fasyankes berdasarkan riskedas
gangguan campuran cemas dan depresi berat dan terbaru,
penyandang skizofrenia) diperoleh dengan dikali 100%
menghitung :
Prevalensi komposit (provinsi) penderita skizofrenia
& depresi yang berobat (0,648) x Jumlah
penduduk total di wilayah kerja
● Pelayanan kesehatan pada penyandang
gangguan jiwa meliputi :
1) Pemeriksaan kesehatan jiwa
2) Edukasi PENDERITA
3) Rujukan jika diperlukan GANGGUAN JIWA
DAN DEPRESI
3 Jumlah kunjungan pasien ● Pasien pasung adalah pasien yang mengalami Jumlah pasien pasung yang dikunjungi 100% ● Simkeswa Dipasung 0 0 0.00 0 100 #DIV/0! #DIV/0!
pasung tindakan berupa pengikatan dan atau pengekangan petugas atau Kader Kesehatan Jiwa puskesmas
mekanis/fisik lainnya dan/atau penelantaran (KKJ) dalam kurun waktu satu tahun,
dan/atau pengisolasian sehingga merampas dibagi
kebebasan dan hak asasi seseorang, termasuk hak Jumlah pasien pasung yang ada di
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. wilayah kerja puskesmas
● Jumlah kunjungan pasien pasung adalah dikali 100%
jumlah/banyaknya pasien pasung yang dikunjungi
petugas atau Kader Kesehatan Jiwa (KKJ), minimal
12 kali dalam tahun berlangsung. Jika pada wilayah kerja tidak ditemukan
● Jumlah pasien pasung adalah jumlah riil temuan kasus pasung/nihil (setelah dikonfirmasi
kasus pasung di wilayah kerja, berdasarkan juga dengan data dari Dinas Sosial),
pendataan petugas & konfirmasi dengan data maka capaian dianggap telah memenuhi
Dinas Sosial. target.
 Target Pencapaian
Total Target Target
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Th Sumber Data Satuan sasaran (dalam satuan Bulan Sub
2023 Sasaran Sasaran bulan ini Variabel
sasaran) Ini Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) .(12) .(13) (14 )
4 Persentase kasus pasung ● Pasien pasung adalah pasien yang mengalami Jumlah pasien pasung yang dibebaskan 10 % ● Simkeswa Pasien Pasung 0 0 0.00 0 100 #DIV/0! #DIV/0!
yang tindakan berupa pengikatan dan/atau dalam kurun waktu satu tahun, puskesmas
dilepaskan/dibebaskan pengekangan mekanis/fisik lainnya dan/atau dibagi
penelantaran dan/atau pengisolasian sehingga Jumlah pasien pasung yang ada di
merampas kebebasan dan hak asasi seseorang, wilayah kerja puskesmas,
termasuk hak untuk mendapatkan pelayanan dikali 100%
kesehatan.
● Pelepasan/pembebasan pasung adalah
pembebasan pasien dari tindakan-tindakan Jika pada wilayah kerja tidak ditemukan
pengikatan dan/atau pengekangan mekanis/fisik kasus pasung/nihil (setelah dikonfirmasi
lainnya dan/atau penelantaran dan/atau juga dengan data dari Dinas Sosial),
pengisolasian, tanpa mengalami re-pasung/ maka capaian dianggap telah memenuhi
pemasungan kembali pada tahun berlangsung. target.
● Jumlah pasien pasung adalah jumlah riil temuan
kasus pasung di wilayah kerja, berdasarkan
pendataan petugas & konfirmasi dengan data
Dinas Sosial).

5 Inovasi/pemberdayaan Terbentuk inovasi / pemberdayaan ODGJ berbasis Ada / tidak inovasi/pemberdayaan ODGJ 100% Lap Puskesmas 12 12 1.00 0 0 0 0
ODGJ berbasis masyarakat di wilayah puskesmas berbasis masyarakat di wilayah
masyarakat puskesmas

336.494
KEPALA PUSKESMAS MOJOPANGGUNG , 5 Januari 2023
PUSKESMAS MOJOPANGGUNG KOORDINATOR PROGRAM KESEHATAN JIWA

dr. I.B.ENDRAWAN SAPUTRA YOSITA DWI PUSPITASARI, Amd.Keb

NIP : 19631008 199003 1 009 NIP :
 Analisa Akar
Rencana Tindak Lanjut
Penyebab Masalah

(15) (16)
DIISI = TERCAPAI / DIISI BILA TIDAK TERCAPAI
TIDAK TERCAPAI
BERI ALASANNYA
BELUM TERCAPAI MELAKUKAN KONSUL KE PJ
DIKARENAKAN YANG LAMA
PETUGAS MASIH
BELUM MEMAHAMI
DARI DO
 Analisa Akar
Rencana Tindak Lanjut
Penyebab Masalah

(15) (16)
TERCAPAI

TIDAK ADA KASUS

PASUNG/BEBAS
PASUNG
 Analisa Akar
Rencana Tindak Lanjut
Penyebab Masalah

(15) (16)
TIDAK ADA KASUS
PASUNG/BEBAS
PASUNG

BELUM MELAKUKAN
KARENA DO
TERBARU DI BULAN
MEI
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUWANGI
NOMOR : 188.4/10500/429.112/2023
TANGGAL : 05 Februari 2023

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial Puskesmas
% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian
Total Target Target
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Th Sumber Data Satuan sasaran (dalam satuan Bulan Sub
2023 Sasaran Sasaran bulan ini Variabel
sasaran) Ini Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) .(12) .(13) (14 )
2.1.UKM Esensial HARUS DIISI HARUS DIISI
2.1.5.Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.13 Pelayanan Kesehatan Jiwa 67.1883
1 Persentase penduduk ● Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun dengan Jumlah penduduk usia ≥15 tahun 60 % ● Simkeswa Jumlah penduduk 3617 2170.2 361.70 130 35.9414 3.594138789 5.990231
usia ≥ 15 tahun dengan risiko masalah kesehatan jiwa yang dilakukan dengan risiko masalah kesehatan jiwa puskesmas usia ≥15 tahun
risiko masalah kesehatan skrining dengan menggunakan instrumen SDQ yang mendapatkan skrining,
jiwa yang mendapatkan (untuk usia 15-18 tahun) atau SRQ-20 (usia di atas dibagi
skrining 18 tahun) dan/atau ASSIST, yang dilakukan oleh Jumlah estimasi penduduk ≥15 tahun
tenaga kesehatan dan/atau kader kesehatan dengan risiko masalah kesehatan jiwa,
dan/atau guru terlatih. dikali 100%
● Hasil estimasi penduduk ≥15 tahun dengan
risiko masalah kesehatan jiwa diperoleh dari ¼
(data WHO yang menyatakan 1 dari 4 orang
berisiko mengalami gangguan jiwa) dikalikan
jumlah penduduk usia ≥ 15 tahun di wilayah
tersebut dalam kurun waktu yang sama.
 Target Pencapaian
Total Target Target
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Th Sumber Data Satuan sasaran (dalam satuan Bulan Sub
2023 Sasaran Sasaran bulan ini Variabel
sasaran) Ini Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) .(12) .(13) (14 )
2 Persentase penyandang ● Persentase penderita gangguan jiwa (gangguan Jumlah penderita gangguan jiwa 60% ● Simkeswa 117 70.2 11.70 24 100 20.51282051 34.18803
gangguan jiwa yang campuran cemas dan depresi serta skizofrenia) (penyandang gangguan campuran cemas puskesmas
memperoleh layanan di yang memperoleh layanan di Fasyankes dengan dan depresi serta penyandang
Fasyankes kriteria: skizofrenia) yang dilayani di fasyankes,
1) Sesuai dengan Pedoman Penggolongan dan dibagi
Diagnosis Gangguan Jiwa Edisi III (1981) Jumlah estimasi penderita gangguan jiwa
2) Nakes (UU No. 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga (penyandang gangguan campuran cemas
Kesehatan terlatih Membuat pencatatan dan dan depresi berat dan penyandang
pelaporan). skizofrenia) yang mendapatkan layanan
● Estimasi penderita gangguan jiwa (penyandang di Fasyankes berdasarkan riskedas
gangguan campuran cemas dan depresi berat dan terbaru,
penyandang skizofrenia) diperoleh dengan dikali 100%
menghitung :
Prevalensi komposit (provinsi) penderita skizofrenia
& depresi yang berobat (0,648) x Jumlah
penduduk total di wilayah kerja
● Pelayanan kesehatan pada penyandang
gangguan jiwa meliputi :
1) Pemeriksaan kesehatan jiwa
2) Edukasi PENDERITA
3) Rujukan jika diperlukan GANGGUAN JIWA
DAN DEPRESI
3 Jumlah kunjungan pasien ● Pasien pasung adalah pasien yang mengalami Jumlah pasien pasung yang dikunjungi 100% ● Simkeswa Dipasung 0 0 0.00 0 100 #DIV/0! #DIV/0!
pasung tindakan berupa pengikatan dan atau pengekangan petugas atau Kader Kesehatan Jiwa puskesmas
mekanis/fisik lainnya dan/atau penelantaran (KKJ) dalam kurun waktu satu tahun,
dan/atau pengisolasian sehingga merampas dibagi
kebebasan dan hak asasi seseorang, termasuk hak Jumlah pasien pasung yang ada di
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. wilayah kerja puskesmas
● Jumlah kunjungan pasien pasung adalah dikali 100%
jumlah/banyaknya pasien pasung yang dikunjungi
petugas atau Kader Kesehatan Jiwa (KKJ), minimal
12 kali dalam tahun berlangsung. Jika pada wilayah kerja tidak ditemukan
● Jumlah pasien pasung adalah jumlah riil temuan kasus pasung/nihil (setelah dikonfirmasi
kasus pasung di wilayah kerja, berdasarkan juga dengan data dari Dinas Sosial),
pendataan petugas & konfirmasi dengan data maka capaian dianggap telah memenuhi
Dinas Sosial. target.
 Target Pencapaian
Total Target Target
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Th Sumber Data Satuan sasaran (dalam satuan Bulan Sub
2023 Sasaran Sasaran bulan ini Variabel
sasaran) Ini Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) .(12) .(13) (14 )
4 Persentase kasus pasung ● Pasien pasung adalah pasien yang mengalami Jumlah pasien pasung yang dibebaskan 10 % ● Simkeswa Pasien Pasung 0 0 0.00 0 100 #DIV/0! #DIV/0!
yang tindakan berupa pengikatan dan/atau dalam kurun waktu satu tahun, puskesmas
dilepaskan/dibebaskan pengekangan mekanis/fisik lainnya dan/atau dibagi
penelantaran dan/atau pengisolasian sehingga Jumlah pasien pasung yang ada di
merampas kebebasan dan hak asasi seseorang, wilayah kerja puskesmas,
termasuk hak untuk mendapatkan pelayanan dikali 100%
kesehatan.
● Pelepasan/pembebasan pasung adalah
pembebasan pasien dari tindakan-tindakan Jika pada wilayah kerja tidak ditemukan
pengikatan dan/atau pengekangan mekanis/fisik kasus pasung/nihil (setelah dikonfirmasi
lainnya dan/atau penelantaran dan/atau juga dengan data dari Dinas Sosial),
pengisolasian, tanpa mengalami re-pasung/ maka capaian dianggap telah memenuhi
pemasungan kembali pada tahun berlangsung. target.
● Jumlah pasien pasung adalah jumlah riil temuan
kasus pasung di wilayah kerja, berdasarkan
pendataan petugas & konfirmasi dengan data
Dinas Sosial).

5 Inovasi/pemberdayaan Terbentuk inovasi / pemberdayaan ODGJ berbasis Ada / tidak inovasi/pemberdayaan ODGJ 100% Lap Puskesmas 12 2.00 0 0 0 0
ODGJ berbasis masyarakat di wilayah puskesmas berbasis masyarakat di wilayah
masyarakat puskesmas 12
335.941
KEPALA PUSKESMAS MOJOPANGGUNG , 5 Februari 2023
PUSKESMAS MOJOPANGGUNG KOORDINATOR PROGRAM KESEHATAN JIWA

dr. I.B.ENDRAWAN SAPUTRA YOSITA DWI PUSPITASARI Amd.Keb

NIP : 19631008 199003 1 009 NIP :
 Analisa Akar
Rencana Tindak Lanjut
Penyebab Masalah

(15) (16)
DIISI = TERCAPAI / DIISI BILA TIDAK TERCAPAI
TIDAK TERCAPAI
BERI ALASANNYA
BELUM TERCAPAI MELAKUKAN KOORDINASI
KARENA MASIH DATA UNTUK PEMBUATAN
KURANG DARI LINK DENGAN DINAS
TARGET KARENA KESEHATAN
BELUM MEMBUAT
LINK KUESIONER
DATA JIWA
 Analisa Akar
Rencana Tindak Lanjut
Penyebab Masalah

(15) (16)
TERCAPAI

BEBAS PASUNG
 Analisa Akar
Rencana Tindak Lanjut
Penyebab Masalah

(15) (16)
BEBAS PASUNG

DO BARU DI BULAN
MEI
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUWANGI
NOMOR : 188.4/10500/429.112/2023
TANGGAL : 05 Maret 2023

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial Puskesmas
% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian
Total Target Target Analisa Akar
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Th Sumber Data Satuan sasaran (dalam satuan Bulan Sub Rencana Tindak Lanjut
2023 Sasaran Sasaran bulan ini Variabel Penyebab Masalah
sasaran) Ini Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) .(12) .(13) (14 ) (15) (16)
2.1.UKM Esensial HARUS DIISI HARUS DIISI DIISI = TERCAPAI / DIISI BILA TIDAK TERCAPAI
2.1.5.Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit TIDAK TERCAPAI
2.1.5.13 Pelayanan Kesehatan Jiwa 66.0455 BERI ALASANNYA
1 Persentase penduduk ● Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun dengan Jumlah penduduk usia ≥15 tahun 60 % ● Simkeswa Jumlah penduduk 3617 2170.2 542.55 164 30.2276 4.534144318 7.556907 BELUM TERCAPAI MELAKUKAN KOORDINASI
usia ≥ 15 tahun dengan risiko masalah kesehatan jiwa yang dilakukan dengan risiko masalah kesehatan jiwa puskesmas usia ≥15 tahun KARENA MASIH DATA UNTUK PEMBUATAN
risiko masalah kesehatan skrining dengan menggunakan instrumen SDQ yang mendapatkan skrining, KURANG DARI LINK DENGAN DINAS
jiwa yang mendapatkan (untuk usia 15-18 tahun) atau SRQ-20 (usia di atas dibagi TARGET KARENA KESEHATAN
skrining 18 tahun) dan/atau ASSIST, yang dilakukan oleh Jumlah estimasi penduduk ≥15 tahun BELUM MEMBUAT
tenaga kesehatan dan/atau kader kesehatan dengan risiko masalah kesehatan jiwa, LINK KUESIONER
dan/atau guru terlatih. dikali 100% DATA JIWA
● Hasil estimasi penduduk ≥15 tahun dengan
risiko masalah kesehatan jiwa diperoleh dari ¼
(data WHO yang menyatakan 1 dari 4 orang
berisiko mengalami gangguan jiwa) dikalikan
jumlah penduduk usia ≥ 15 tahun di wilayah
tersebut dalam kurun waktu yang sama.

2 Persentase penyandang ● Persentase penderita gangguan jiwa (gangguan Jumlah penderita gangguan jiwa 60% ● Simkeswa 117 70.2 5.85 38 100 32.47863248 54.13105 TERCAPAI
gangguan jiwa yang campuran cemas dan depresi serta skizofrenia) (penyandang gangguan campuran cemas puskesmas
memperoleh layanan di yang memperoleh layanan di Fasyankes dengan dan depresi serta penyandang
Fasyankes kriteria: skizofrenia) yang dilayani di fasyankes,
1) Sesuai dengan Pedoman Penggolongan dan dibagi
Diagnosis Gangguan Jiwa Edisi III (1981) Jumlah estimasi penderita gangguan jiwa
2) Nakes (UU No. 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga (penyandang gangguan campuran cemas
Kesehatan terlatih Membuat pencatatan dan dan depresi berat dan penyandang
pelaporan). skizofrenia) yang mendapatkan layanan
● Estimasi penderita gangguan jiwa (penyandang di Fasyankes berdasarkan riskedas
gangguan campuran cemas dan depresi berat dan terbaru,
penyandang skizofrenia) diperoleh dengan dikali 100%
menghitung :
Prevalensi komposit (provinsi) penderita skizofrenia
& depresi yang berobat (0,648) x Jumlah
penduduk total di wilayah kerja
● Pelayanan kesehatan pada penyandang
gangguan jiwa meliputi :
1) Pemeriksaan kesehatan jiwa
2) Edukasi PENDERITA
3) Rujukan jika diperlukan GANGGUAN JIWA
DAN DEPRESI
3 Jumlah kunjungan pasien ● Pasien pasung adalah pasien yang mengalami Jumlah pasien pasung yang dikunjungi 100% ● Simkeswa Dipasung 0 0 0.00 0 100 #DIV/0! #DIV/0! BEBAS PASUNG
pasung tindakan berupa pengikatan dan atau pengekangan petugas atau Kader Kesehatan Jiwa puskesmas
mekanis/fisik lainnya dan/atau penelantaran (KKJ) dalam kurun waktu satu tahun,
dan/atau pengisolasian sehingga merampas dibagi
kebebasan dan hak asasi seseorang, termasuk hak Jumlah pasien pasung yang ada di
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. wilayah kerja puskesmas
● Jumlah kunjungan pasien pasung adalah dikali 100%
jumlah/banyaknya pasien pasung yang dikunjungi
petugas atau Kader Kesehatan Jiwa (KKJ), minimal
12 kali dalam tahun berlangsung. Jika pada wilayah kerja tidak ditemukan
● Jumlah pasien pasung adalah jumlah riil temuan kasus pasung/nihil (setelah dikonfirmasi
kasus pasung di wilayah kerja, berdasarkan juga dengan data dari Dinas Sosial),
pendataan petugas & konfirmasi dengan data maka capaian dianggap telah memenuhi
Dinas Sosial. target.
 Target Pencapaian
Total Target Target Analisa Akar
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Th Sumber Data Satuan sasaran (dalam satuan Bulan Sub Rencana Tindak Lanjut
2023 Sasaran Sasaran bulan ini Variabel Penyebab Masalah
sasaran) Ini Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) .(12) .(13) (14 ) (15) (16)
4 Persentase kasus pasung ● Pasien pasung adalah pasien yang mengalami Jumlah pasien pasung yang dibebaskan 10 % ● Simkeswa Pasien Pasung 0 0 0.00 0 100 #DIV/0! #DIV/0! BEBAS PASUNG
yang tindakan berupa pengikatan dan/atau dalam kurun waktu satu tahun, puskesmas
dilepaskan/dibebaskan pengekangan mekanis/fisik lainnya dan/atau dibagi
penelantaran dan/atau pengisolasian sehingga Jumlah pasien pasung yang ada di
merampas kebebasan dan hak asasi seseorang, wilayah kerja puskesmas,
termasuk hak untuk mendapatkan pelayanan dikali 100%
kesehatan.
● Pelepasan/pembebasan pasung adalah
pembebasan pasien dari tindakan-tindakan Jika pada wilayah kerja tidak ditemukan
pengikatan dan/atau pengekangan mekanis/fisik kasus pasung/nihil (setelah dikonfirmasi
lainnya dan/atau penelantaran dan/atau juga dengan data dari Dinas Sosial),
pengisolasian, tanpa mengalami re-pasung/ maka capaian dianggap telah memenuhi
pemasungan kembali pada tahun berlangsung. target.
● Jumlah pasien pasung adalah jumlah riil temuan
kasus pasung di wilayah kerja, berdasarkan
pendataan petugas & konfirmasi dengan data
Dinas Sosial).

5 Inovasi/pemberdayaan Terbentuk inovasi / pemberdayaan ODGJ berbasis Ada / tidak inovasi/pemberdayaan ODGJ 100% Lap Puskesmas 12 1.00 0 0 0 0 DO BARU DI BULAN
ODGJ berbasis masyarakat di wilayah puskesmas berbasis masyarakat di wilayah MEI
masyarakat puskesmas 12
330.228
KEPALA PUSKESMAS MOJOPANGGUNG , 5 Maret 2023
PUSKESMAS MOJOPANGGUNG KOORDINATOR PROGRAM KESEHATAN JIWA

dr. I.B.ENDRAWAN SAPUTRA YOSITA DWI PUSPITASARI Amd.Keb

NIP : 19631008 199003 1 009 NIP :
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUWANGI
NOMOR : 188.4/10500/429.112/2023
TANGGAL : 05 April 2023

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial Puskesmas
% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian
Total Target Target
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Th Sumber Data Satuan sasaran (dalam satuan Bulan Sub
2023 Sasaran Sasaran bulan ini Variabel
sasaran) Ini Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) .(12) .(13) (14 )
2.1.UKM Esensial HARUS DIISI HARUS DIISI
2.1.5.Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.13 Pelayanan Kesehatan Jiwa 65.8612
1 Persentase penduduk ● Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun dengan Jumlah penduduk usia ≥15 tahun 60 % ● Simkeswa Jumlah penduduk 2170.2 723.40 212 29.3061 5.861210948 9.768685
usia ≥ 15 tahun dengan risiko masalah kesehatan jiwa yang dilakukan dengan risiko masalah kesehatan jiwa puskesmas usia ≥15 tahun
risiko masalah kesehatan skrining dengan menggunakan instrumen SDQ yang mendapatkan skrining,
jiwa yang mendapatkan (untuk usia 15-18 tahun) atau SRQ-20 (usia di atas dibagi
skrining 18 tahun) dan/atau ASSIST, yang dilakukan oleh Jumlah estimasi penduduk ≥15 tahun
tenaga kesehatan dan/atau kader kesehatan dengan risiko masalah kesehatan jiwa,
dan/atau guru terlatih. dikali 100%
● Hasil estimasi penduduk ≥15 tahun dengan 3617
risiko masalah kesehatan jiwa diperoleh dari ¼
(data WHO yang menyatakan 1 dari 4 orang
berisiko mengalami gangguan jiwa) dikalikan
jumlah penduduk usia ≥ 15 tahun di wilayah
tersebut dalam kurun waktu yang sama.
 Target Pencapaian
Total Target Target
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Th Sumber Data Satuan sasaran (dalam satuan Bulan Sub
2023 Sasaran Sasaran bulan ini Variabel
sasaran) Ini Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) .(12) .(13) (14 )
2 Persentase penyandang ● Persentase penderita gangguan jiwa (gangguan Jumlah penderita gangguan jiwa 60% ● Simkeswa 70.2 23.40 52 100 44.44444444 74.07407
gangguan jiwa yang campuran cemas dan depresi serta skizofrenia) (penyandang gangguan campuran cemas puskesmas
memperoleh layanan di yang memperoleh layanan di Fasyankes dengan dan depresi serta penyandang
Fasyankes kriteria: skizofrenia) yang dilayani di fasyankes,
1) Sesuai dengan Pedoman Penggolongan dan dibagi
Diagnosis Gangguan Jiwa Edisi III (1981) Jumlah estimasi penderita gangguan jiwa
2) Nakes (UU No. 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga (penyandang gangguan campuran cemas
Kesehatan terlatih Membuat pencatatan dan dan depresi berat dan penyandang
pelaporan). skizofrenia) yang mendapatkan layanan
● Estimasi penderita gangguan jiwa (penyandang di Fasyankes berdasarkan riskedas
gangguan campuran cemas dan depresi berat dan terbaru,
117
penyandang skizofrenia) diperoleh dengan dikali 100%
menghitung :
Prevalensi komposit (provinsi) penderita skizofrenia
& depresi yang berobat (0,648) x Jumlah
penduduk total di wilayah kerja
● Pelayanan kesehatan pada penyandang
gangguan jiwa meliputi :
1) Pemeriksaan kesehatan jiwa
2) Edukasi PENDERITA
3) Rujukan jika diperlukan GANGGUAN JIWA
DAN DEPRESI
3 Jumlah kunjungan pasien ● Pasien pasung adalah pasien yang mengalami Jumlah pasien pasung yang dikunjungi 100% ● Simkeswa Dipasung 0 0.00 0 100 #DIV/0! #DIV/0!
pasung tindakan berupa pengikatan dan atau pengekangan petugas atau Kader Kesehatan Jiwa puskesmas
mekanis/fisik lainnya dan/atau penelantaran (KKJ) dalam kurun waktu satu tahun,
dan/atau pengisolasian sehingga merampas dibagi
kebebasan dan hak asasi seseorang, termasuk hak Jumlah pasien pasung yang ada di
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. wilayah kerja puskesmas
● Jumlah kunjungan pasien pasung adalah dikali 100%
jumlah/banyaknya pasien pasung yang dikunjungi
0
petugas atau Kader Kesehatan Jiwa (KKJ), minimal
12 kali dalam tahun berlangsung. Jika pada wilayah kerja tidak ditemukan
● Jumlah pasien pasung adalah jumlah riil temuan kasus pasung/nihil (setelah dikonfirmasi
kasus pasung di wilayah kerja, berdasarkan juga dengan data dari Dinas Sosial),
pendataan petugas & konfirmasi dengan data maka capaian dianggap telah memenuhi
Dinas Sosial. target.
 Target Pencapaian
Total Target Target
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Th Sumber Data Satuan sasaran (dalam satuan Bulan Sub
2023 Sasaran Sasaran bulan ini Variabel
sasaran) Ini Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) .(12) .(13) (14 )
4 Persentase kasus pasung ● Pasien pasung adalah pasien yang mengalami Jumlah pasien pasung yang dibebaskan 10 % ● Simkeswa Pasien Pasung 0 0.00 0 100 #DIV/0! #DIV/0!
yang tindakan berupa pengikatan dan/atau dalam kurun waktu satu tahun, puskesmas
dilepaskan/dibebaskan pengekangan mekanis/fisik lainnya dan/atau dibagi
penelantaran dan/atau pengisolasian sehingga Jumlah pasien pasung yang ada di
merampas kebebasan dan hak asasi seseorang, wilayah kerja puskesmas,
termasuk hak untuk mendapatkan pelayanan dikali 100%
kesehatan.
● Pelepasan/pembebasan pasung adalah
pembebasan pasien dari tindakan-tindakan Jika pada wilayah kerja tidak ditemukan 0
pengikatan dan/atau pengekangan mekanis/fisik kasus pasung/nihil (setelah dikonfirmasi
lainnya dan/atau penelantaran dan/atau juga dengan data dari Dinas Sosial),
pengisolasian, tanpa mengalami re-pasung/ maka capaian dianggap telah memenuhi
pemasungan kembali pada tahun berlangsung. target.
● Jumlah pasien pasung adalah jumlah riil temuan
kasus pasung di wilayah kerja, berdasarkan
pendataan petugas & konfirmasi dengan data
Dinas Sosial).

5 Inovasi/pemberdayaan Terbentuk inovasi / pemberdayaan ODGJ berbasis Ada / tidak inovasi/pemberdayaan ODGJ 100% Lap Puskesmas 12 4.00 0 0 0 0
ODGJ berbasis masyarakat di wilayah puskesmas berbasis masyarakat di wilayah 12
masyarakat puskesmas
329.306
KEPALA PUSKESMAS MOJOPANGGUNG , 5 April 2023
PUSKESMAS MOJOPANGGUNG KOORDINATOR PROGRAM KESEHATAN JIWA

dr. I.B.ENDRAWAN SAPUTRA YOSITA DWI PUSPITASARI Amd.Keb

NIP : 19631008 199003 1 009 NIP :
 Analisa Akar
Rencana Tindak Lanjut
Penyebab Masalah

(15) (16)
DIISI = TERCAPAI / DIISI BILA TIDAK TERCAPAI
TIDAK TERCAPAI
BERI ALASANNYA
BELUM TERCAPAI MELAKUKAN KOORDINASI
KARENA MASIH DATA UNTUK PEMBUATAN
KURANG DARI LINK DENGAN DINAS
TARGET KARENA KESEHATAN
BELUM MEMBUAT
LINK KUESIONER
DATA JIWA
 Analisa Akar
Rencana Tindak Lanjut
Penyebab Masalah

(15) (16)
TERCAPAI

BEBAS PASUNG
 Analisa Akar
Rencana Tindak Lanjut
Penyebab Masalah

(15) (16)
BEBAS PASUNG

DO BARU DI BULAN
MEI
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUWANGI
NOMOR : 188.4/10500/429.112/2023
TANGGAL : 05 Mei 2023

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial Puskesmas
% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian
Total Target Target
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Th Sumber Data Satuan sasaran (dalam satuan Bulan Sub
2023 Sasaran Sasaran bulan ini Variabel
sasaran) Ini Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) .(12) .(13) (14 )
2.1.UKM Esensial HARUS DIISI HARUS DIISI
2.1.5.Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.13 Pelayanan Kesehatan Jiwa 65.7506
1 Persentase penduduk ● Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun dengan Jumlah penduduk usia ≥15 tahun 60 % ● Simkeswa Jumlah penduduk 3617 2170.2 904.25 260 28.7531 7.188277578 11.98046
usia ≥ 15 tahun dengan risiko masalah kesehatan jiwa yang dilakukan dengan risiko masalah kesehatan jiwa puskesmas usia ≥15 tahun
risiko masalah kesehatan skrining dengan menggunakan instrumen SDQ yang mendapatkan skrining,
jiwa yang mendapatkan (untuk usia 15-18 tahun) atau SRQ-20 (usia di atas dibagi
skrining 18 tahun) dan/atau ASSIST, yang dilakukan oleh Jumlah estimasi penduduk ≥15 tahun
tenaga kesehatan dan/atau kader kesehatan dengan risiko masalah kesehatan jiwa,
dan/atau guru terlatih. dikali 100%
● Hasil estimasi penduduk ≥15 tahun dengan
risiko masalah kesehatan jiwa diperoleh dari ¼
(data WHO yang menyatakan 1 dari 4 orang
berisiko mengalami gangguan jiwa) dikalikan
jumlah penduduk usia ≥ 15 tahun di wilayah
tersebut dalam kurun waktu yang sama.
 Target Pencapaian
Total Target Target
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Th Sumber Data Satuan sasaran (dalam satuan Bulan Sub
2023 Sasaran Sasaran bulan ini Variabel
sasaran) Ini Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) .(12) .(13) (14 )
2 Persentase penyandang ● Persentase penderita gangguan jiwa (gangguan Jumlah penderita gangguan jiwa 60% ● Simkeswa 117 70.2 29.25 65 100 55.55555556 92.59259
gangguan jiwa yang campuran cemas dan depresi serta skizofrenia) (penyandang gangguan campuran cemas puskesmas
memperoleh layanan di yang memperoleh layanan di Fasyankes dengan dan depresi serta penyandang
Fasyankes kriteria: skizofrenia) yang dilayani di fasyankes,
1) Sesuai dengan Pedoman Penggolongan dan dibagi
Diagnosis Gangguan Jiwa Edisi III (1981) Jumlah estimasi penderita gangguan jiwa
2) Nakes (UU No. 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga (penyandang gangguan campuran cemas
Kesehatan terlatih Membuat pencatatan dan dan depresi berat dan penyandang
pelaporan). skizofrenia) yang mendapatkan layanan
● Estimasi penderita gangguan jiwa (penyandang di Fasyankes berdasarkan riskedas
gangguan campuran cemas dan depresi berat dan terbaru,
penyandang skizofrenia) diperoleh dengan dikali 100%
menghitung :
Prevalensi komposit (provinsi) penderita skizofrenia
& depresi yang berobat (0,648) x Jumlah
penduduk total di wilayah kerja
● Pelayanan kesehatan pada penyandang
gangguan jiwa meliputi :
1) Pemeriksaan kesehatan jiwa
2) Edukasi PENDERITA
3) Rujukan jika diperlukan GANGGUAN JIWA
DAN DEPRESI
3 Jumlah kunjungan pasien ● Pasien pasung adalah pasien yang mengalami Jumlah pasien pasung yang dikunjungi 100% ● Simkeswa Dipasung 0 0 0.00 0 100 #DIV/0! #DIV/0!
pasung tindakan berupa pengikatan dan atau pengekangan petugas atau Kader Kesehatan Jiwa puskesmas
mekanis/fisik lainnya dan/atau penelantaran (KKJ) dalam kurun waktu satu tahun,
dan/atau pengisolasian sehingga merampas dibagi
kebebasan dan hak asasi seseorang, termasuk hak Jumlah pasien pasung yang ada di
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. wilayah kerja puskesmas
● Jumlah kunjungan pasien pasung adalah dikali 100%
jumlah/banyaknya pasien pasung yang dikunjungi
petugas atau Kader Kesehatan Jiwa (KKJ), minimal
12 kali dalam tahun berlangsung. Jika pada wilayah kerja tidak ditemukan
● Jumlah pasien pasung adalah jumlah riil temuan kasus pasung/nihil (setelah dikonfirmasi
kasus pasung di wilayah kerja, berdasarkan juga dengan data dari Dinas Sosial),
pendataan petugas & konfirmasi dengan data maka capaian dianggap telah memenuhi
Dinas Sosial. target.
 Target Pencapaian
Total Target Target
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Th Sumber Data Satuan sasaran (dalam satuan Bulan Sub
2023 Sasaran Sasaran bulan ini Variabel
sasaran) Ini Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) .(12) .(13) (14 )
4 Persentase kasus pasung ● Pasien pasung adalah pasien yang mengalami Jumlah pasien pasung yang dibebaskan 10 % ● Simkeswa Pasien Pasung 0 0 0.00 0 100 #DIV/0! #DIV/0!
yang tindakan berupa pengikatan dan/atau dalam kurun waktu satu tahun, puskesmas
dilepaskan/dibebaskan pengekangan mekanis/fisik lainnya dan/atau dibagi
penelantaran dan/atau pengisolasian sehingga Jumlah pasien pasung yang ada di
merampas kebebasan dan hak asasi seseorang, wilayah kerja puskesmas,
termasuk hak untuk mendapatkan pelayanan dikali 100%
kesehatan.
● Pelepasan/pembebasan pasung adalah
pembebasan pasien dari tindakan-tindakan Jika pada wilayah kerja tidak ditemukan
pengikatan dan/atau pengekangan mekanis/fisik kasus pasung/nihil (setelah dikonfirmasi
lainnya dan/atau penelantaran dan/atau juga dengan data dari Dinas Sosial),
pengisolasian, tanpa mengalami re-pasung/ maka capaian dianggap telah memenuhi
pemasungan kembali pada tahun berlangsung. target.
● Jumlah pasien pasung adalah jumlah riil temuan
kasus pasung di wilayah kerja, berdasarkan
pendataan petugas & konfirmasi dengan data
Dinas Sosial).

5 Inovasi/pemberdayaan Terbentuk inovasi / pemberdayaan ODGJ berbasis Ada / tidak inovasi/pemberdayaan ODGJ 100% Lap Puskesmas 12 5.00 0 0 0 0
ODGJ berbasis masyarakat di wilayah puskesmas berbasis masyarakat di wilayah
masyarakat puskesmas 12
328.753
KEPALA PUSKESMAS MOJOPANGGUNG , 5 Mei 2023
PUSKESMAS MOJOPANGGUNG KOORDINATOR PROGRAM KESEHATAN JIWA

dr. I.B.ENDRAWAN SAPUTRA YOSITA DWI PUSPITASARI Amd.Keb

NIP : 19631008 199003 1 009 NIP :
 Analisa Akar
Rencana Tindak Lanjut
Penyebab Masalah

(15) (16)
DIISI = TERCAPAI / DIISI BILA TIDAK TERCAPAI
TIDAK TERCAPAI
BERI ALASANNYA
BELUM TERCAPAI MELAKUKAN KOORDINASI
KARENA MASIH DATA UNTUK PEMBUATAN
KURANG DARI LINK DENGAN DINAS
TARGET KARENA KESEHATAN
BELUM MEMBUAT
LINK KUESIONER
DATA JIWA
 Analisa Akar
Rencana Tindak Lanjut
Penyebab Masalah

(15) (16)
TERCAPAI

BEBAS PASUNG
 Analisa Akar
Rencana Tindak Lanjut
Penyebab Masalah

(15) (16)
BEBAS PASUNG

DO BARU DI BULAN
MEI
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUWANGI
NOMOR : 188.4/10500/429.112/2023
TANGGAL : 05 Juni 2023

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial Puskesmas
Total % Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian
Sasaran Target Target
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Th Sumber Data Satuan sasaran (dalam satuan Bulan Sub
2023 Sasaran bulan ini Variabel
sasaran) Ini Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) .(12) .(13) (14 )
2.1.UKM Esensial HARUS DIISI HARUS DIISI
2.1.5.Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.13 Pelayanan Kesehatan Jiwa 65.4373
1 Persentase penduduk ● Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun dengan Jumlah penduduk usia ≥15 tahun 60 % ● Simkeswa Jumlah penduduk 3617 2170.2 1085.10 295 27.1864 8.155930329 13.59322
usia ≥ 15 tahun dengan risiko masalah kesehatan jiwa yang dilakukan dengan risiko masalah kesehatan jiwa puskesmas usia ≥15 tahun
risiko masalah kesehatan skrining dengan menggunakan instrumen SDQ yang mendapatkan skrining,
jiwa yang mendapatkan (untuk usia 15-18 tahun) atau SRQ-20 (usia di atas dibagi
skrining 18 tahun) dan/atau ASSIST, yang dilakukan oleh Jumlah estimasi penduduk ≥15 tahun
tenaga kesehatan dan/atau kader kesehatan dengan risiko masalah kesehatan jiwa,
dan/atau guru terlatih. dikali 100%
● Hasil estimasi penduduk ≥15 tahun dengan
risiko masalah kesehatan jiwa diperoleh dari ¼
(data WHO yang menyatakan 1 dari 4 orang
berisiko mengalami gangguan jiwa) dikalikan
jumlah penduduk usia ≥ 15 tahun di wilayah
tersebut dalam kurun waktu yang sama.
 Total
Target Pencapaian
Sasaran Target Target
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Th Sumber Data Satuan sasaran (dalam satuan Bulan Sub
2023 Sasaran bulan ini Variabel
sasaran) Ini Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) .(12) .(13) (14 )
2 Persentase penyandang ● Persentase penderita gangguan jiwa (gangguan Jumlah penderita gangguan jiwa 60% ● Simkeswa 117 70.2 35.10 79 100 67.52136752 112.5356
gangguan jiwa yang campuran cemas dan depresi serta skizofrenia) (penyandang gangguan campuran cemas puskesmas
memperoleh layanan di yang memperoleh layanan di Fasyankes dengan dan depresi serta penyandang
Fasyankes kriteria: skizofrenia) yang dilayani di fasyankes,
1) Sesuai dengan Pedoman Penggolongan dan dibagi
Diagnosis Gangguan Jiwa Edisi III (1981) Jumlah estimasi penderita gangguan jiwa
2) Nakes (UU No. 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga (penyandang gangguan campuran cemas
Kesehatan terlatih Membuat pencatatan dan dan depresi berat dan penyandang
pelaporan). skizofrenia) yang mendapatkan layanan
● Estimasi penderita gangguan jiwa (penyandang di Fasyankes berdasarkan riskedas
gangguan campuran cemas dan depresi berat dan terbaru,
penyandang skizofrenia) diperoleh dengan dikali 100%
menghitung :
Prevalensi komposit (provinsi) penderita skizofrenia
& depresi yang berobat (0,648) x Jumlah
penduduk total di wilayah kerja
● Pelayanan kesehatan pada penyandang
gangguan jiwa meliputi :
1) Pemeriksaan kesehatan jiwa
2) Edukasi PENDERITA
3) Rujukan jika diperlukan GANGGUAN JIWA
DAN DEPRESI
3 Jumlah kunjungan pasien ● Pasien pasung adalah pasien yang mengalami Jumlah pasien pasung yang dikunjungi 100% ● Simkeswa Dipasung 0 0 0.00 0 100 #DIV/0! #DIV/0!
pasung tindakan berupa pengikatan dan atau pengekangan petugas atau Kader Kesehatan Jiwa puskesmas
mekanis/fisik lainnya dan/atau penelantaran (KKJ) dalam kurun waktu satu tahun,
dan/atau pengisolasian sehingga merampas dibagi
kebebasan dan hak asasi seseorang, termasuk hak Jumlah pasien pasung yang ada di
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. wilayah kerja puskesmas
● Jumlah kunjungan pasien pasung adalah dikali 100%
jumlah/banyaknya pasien pasung yang dikunjungi
petugas atau Kader Kesehatan Jiwa (KKJ), minimal
12 kali dalam tahun berlangsung. Jika pada wilayah kerja tidak ditemukan
● Jumlah pasien pasung adalah jumlah riil temuan kasus pasung/nihil (setelah dikonfirmasi
kasus pasung di wilayah kerja, berdasarkan juga dengan data dari Dinas Sosial),
pendataan petugas & konfirmasi dengan data maka capaian dianggap telah memenuhi
Dinas Sosial. target.
 Total
Target Pencapaian
Sasaran Target Target
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Th Sumber Data Satuan sasaran (dalam satuan Bulan Sub
2023 Sasaran bulan ini Variabel
sasaran) Ini Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) .(12) .(13) (14 )
4 Persentase kasus pasung ● Pasien pasung adalah pasien yang mengalami Jumlah pasien pasung yang dibebaskan 10 % ● Simkeswa Pasien Pasung 0 0 0.00 0 100 #DIV/0! #DIV/0!
yang tindakan berupa pengikatan dan/atau dalam kurun waktu satu tahun, puskesmas
dilepaskan/dibebaskan pengekangan mekanis/fisik lainnya dan/atau dibagi
penelantaran dan/atau pengisolasian sehingga Jumlah pasien pasung yang ada di
merampas kebebasan dan hak asasi seseorang, wilayah kerja puskesmas,
termasuk hak untuk mendapatkan pelayanan dikali 100%
kesehatan.
● Pelepasan/pembebasan pasung adalah
pembebasan pasien dari tindakan-tindakan Jika pada wilayah kerja tidak ditemukan
pengikatan dan/atau pengekangan mekanis/fisik kasus pasung/nihil (setelah dikonfirmasi
lainnya dan/atau penelantaran dan/atau juga dengan data dari Dinas Sosial),
pengisolasian, tanpa mengalami re-pasung/ maka capaian dianggap telah memenuhi
pemasungan kembali pada tahun berlangsung. target.
● Jumlah pasien pasung adalah jumlah riil temuan
kasus pasung di wilayah kerja, berdasarkan
pendataan petugas & konfirmasi dengan data
Dinas Sosial).

5 Inovasi/pemberdayaan Terbentuk inovasi / pemberdayaan ODGJ berbasis Ada / tidak inovasi/pemberdayaan ODGJ 100% Lap Puskesmas 1 1 0.50 0 0 0 0
ODGJ berbasis masyarakat di wilayah puskesmas berbasis masyarakat di wilayah
masyarakat puskesmas
327.186
KEPALA PUSKESMAS MOJOPANGGUNG , 5 JUNI
PUSKESMAS MOJOPANGGUNG KOORDINATOR PROGRAM KESEHATAN JIWA

dr. I.B.ENDRAWAN SAPUTRA YOSITA DWI PUSPITASARI, Amd.Keb

NIP : 19631008 199003 1 009 NIP :
 Analisa Akar
Rencana Tindak Lanjut
Penyebab Masalah

(15) (16)
DIISI = TERCAPAI / DIISI BILA TIDAK TERCAPAI
TIDAK TERCAPAI
BERI ALASANNYA
BELUM TERCAPAI MELAKUKAN KOORDINASI
KARENA MASIH DATA UNTUK PEMBUATAN
KURANG DARI LINK DENGAN DINAS
TARGET KARENA KESEHATAN
BELUM MEMBUAT
LINK KUESIONER
DATA JIWA
 Analisa Akar
Rencana Tindak Lanjut
Penyebab Masalah

(15) (16)
TERCAPAI

Bebas Pasung
 Analisa Akar
Rencana Tindak Lanjut
Penyebab Masalah

(15) (16)
Bebas Pasung

DO baru dibulan Mei

 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUWANGI
NOMOR : 188.4/10500/429.112/2023
TANGGAL : 05 Juli 2023

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial Puskesmas
% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian
Total Target Target
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Th Sumber Data Satuan sasaran (dalam satuan Bulan Sub
2023 Sasaran Sasaran bulan ini Variabel
sasaran) Ini Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) .(12) .(13) (14 )
2.1.UKM Esensial HARUS DIISI HARUS DIISI
2.1.5.Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 65.5294
2.1.5.13 Pelayanan Kesehatan Jiwa
1 Persentase penduduk ● Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun dengan Jumlah penduduk usia ≥15 tahun 60 % ● Simkeswa Jumlah penduduk 3617 2170.2 1265.95 350 27.6472 9.676527509 16.12755
usia ≥ 15 tahun dengan risiko masalah kesehatan jiwa yang dilakukan dengan risiko masalah kesehatan jiwa puskesmas usia ≥15 tahun
risiko masalah kesehatan skrining dengan menggunakan instrumen SDQ yang mendapatkan skrining,
jiwa yang mendapatkan (untuk usia 15-18 tahun) atau SRQ-20 (usia di atas dibagi
skrining 18 tahun) dan/atau ASSIST, yang dilakukan oleh Jumlah estimasi penduduk ≥15 tahun
tenaga kesehatan dan/atau kader kesehatan dengan risiko masalah kesehatan jiwa,
dan/atau guru terlatih. dikali 100%
● Hasil estimasi penduduk ≥15 tahun dengan
risiko masalah kesehatan jiwa diperoleh dari ¼
(data WHO yang menyatakan 1 dari 4 orang
berisiko mengalami gangguan jiwa) dikalikan
jumlah penduduk usia ≥ 15 tahun di wilayah
tersebut dalam kurun waktu yang sama.
 Target Pencapaian
Total Target Target
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Th Sumber Data Satuan sasaran (dalam satuan Bulan Sub
2023 Sasaran Sasaran bulan ini Variabel
sasaran) Ini Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) .(12) .(13) (14 )
2 Persentase penyandang ● Persentase penderita gangguan jiwa (gangguan Jumlah penderita gangguan jiwa 60% ● Simkeswa 117 70.2 40.95 94 100 80.34188034 133.9031
gangguan jiwa yang campuran cemas dan depresi serta skizofrenia) (penyandang gangguan campuran cemas puskesmas
memperoleh layanan di yang memperoleh layanan di Fasyankes dengan dan depresi serta penyandang
Fasyankes kriteria: skizofrenia) yang dilayani di fasyankes,
1) Sesuai dengan Pedoman Penggolongan dan dibagi
Diagnosis Gangguan Jiwa Edisi III (1981) Jumlah estimasi penderita gangguan jiwa
2) Nakes (UU No. 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga (penyandang gangguan campuran cemas
Kesehatan terlatih Membuat pencatatan dan dan depresi berat dan penyandang
pelaporan). skizofrenia) yang mendapatkan layanan
● Estimasi penderita gangguan jiwa (penyandang di Fasyankes berdasarkan riskedas
gangguan campuran cemas dan depresi berat dan terbaru,
penyandang skizofrenia) diperoleh dengan dikali 100%
menghitung :
Prevalensi komposit (provinsi) penderita skizofrenia
& depresi yang berobat (0,648) x Jumlah
penduduk total di wilayah kerja
● Pelayanan kesehatan pada penyandang
gangguan jiwa meliputi :
1) Pemeriksaan kesehatan jiwa
2) Edukasi PENDERITA
3) Rujukan jika diperlukan GANGGUAN JIWA
DAN DEPRESI
3 Jumlah kunjungan pasien ● Pasien pasung adalah pasien yang mengalami Jumlah pasien pasung yang dikunjungi 100% ● Simkeswa Dipasung 0 0 0.00 0 100 #DIV/0! #DIV/0!
pasung tindakan berupa pengikatan dan atau pengekangan petugas atau Kader Kesehatan Jiwa puskesmas
mekanis/fisik lainnya dan/atau penelantaran (KKJ) dalam kurun waktu satu tahun,
dan/atau pengisolasian sehingga merampas dibagi
kebebasan dan hak asasi seseorang, termasuk hak Jumlah pasien pasung yang ada di
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. wilayah kerja puskesmas
● Jumlah kunjungan pasien pasung adalah dikali 100%
jumlah/banyaknya pasien pasung yang dikunjungi
petugas atau Kader Kesehatan Jiwa (KKJ), minimal
12 kali dalam tahun berlangsung. Jika pada wilayah kerja tidak ditemukan
● Jumlah pasien pasung adalah jumlah riil temuan kasus pasung/nihil (setelah dikonfirmasi
kasus pasung di wilayah kerja, berdasarkan juga dengan data dari Dinas Sosial),
pendataan petugas & konfirmasi dengan data maka capaian dianggap telah memenuhi
Dinas Sosial. target.
 Target Pencapaian
Total Target Target
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Th Sumber Data Satuan sasaran (dalam satuan Bulan Sub
2023 Sasaran Sasaran bulan ini Variabel
sasaran) Ini Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) .(12) .(13) (14 )
4 Persentase kasus pasung ● Pasien pasung adalah pasien yang mengalami Jumlah pasien pasung yang dibebaskan 10 % ● Simkeswa Pasien Pasung 0 0 0.00 0 100 #DIV/0! #DIV/0!
yang tindakan berupa pengikatan dan/atau dalam kurun waktu satu tahun, puskesmas
dilepaskan/dibebaskan pengekangan mekanis/fisik lainnya dan/atau dibagi
penelantaran dan/atau pengisolasian sehingga Jumlah pasien pasung yang ada di
merampas kebebasan dan hak asasi seseorang, wilayah kerja puskesmas,
termasuk hak untuk mendapatkan pelayanan dikali 100%
kesehatan.
● Pelepasan/pembebasan pasung adalah
pembebasan pasien dari tindakan-tindakan Jika pada wilayah kerja tidak ditemukan
pengikatan dan/atau pengekangan mekanis/fisik kasus pasung/nihil (setelah dikonfirmasi
lainnya dan/atau penelantaran dan/atau juga dengan data dari Dinas Sosial),
pengisolasian, tanpa mengalami re-pasung/ maka capaian dianggap telah memenuhi
pemasungan kembali pada tahun berlangsung. target.
● Jumlah pasien pasung adalah jumlah riil temuan
kasus pasung di wilayah kerja, berdasarkan
pendataan petugas & konfirmasi dengan data
Dinas Sosial).

5 Inovasi/pemberdayaan Terbentuk inovasi / pemberdayaan ODGJ berbasis Ada / tidak inovasi/pemberdayaan ODGJ 100% Lap Puskesmas 1 1 0.58 0 0 0 0
ODGJ berbasis masyarakat di wilayah puskesmas berbasis masyarakat di wilayah
masyarakat puskesmas
327.647
KEPALA PUSKESMAS MOJOPANGGUNG , 05 Juli 2023
PUSKESMAS MOJOPANGGUNG KOORDINATOR PROGRAM KESEHATAN JIWA

dr. I.B.ENDRAWAN SAPUTRA YOSITA DWI PUSPITASARI, Amd.Keb

NIP : 19631008 199003 1 009 NIP :
 Analisa Akar Rencana Tindak Lanjut
Penyebab Masalah

(15) (16)
DIISI = TERCAPAI / DIISI BILA TIDAK TERCAPAI
TIDAK TERCAPAI
BERI ALASANNYA
TIDAK TERCAPAI Akan dilakukan pada bulan
Agustus
 Analisa Akar Rencana Tindak Lanjut
Penyebab Masalah

(15) (16)
TERCAPAI

TERCAPAI
 Analisa Akar Rencana Tindak Lanjut
Penyebab Masalah

(15) (16)
TERCAPAI

TIDAK TERCAPAI Akan dilakukan pada bulan

Oktober
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUWANGI
NOMOR : 188.4/10500/429.112/2023
TANGGAL : 05 Agustus 2023

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial Puskesmas
% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian
Total Target Target
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Th Sumber Data Satuan sasaran (dalam satuan Bulan Sub
2023 Sasaran Sasaran bulan ini Variabel
sasaran) Ini Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) .(12) .(13) (14 )
2.1.UKM Esensial HARUS DIISI HARUS DIISI
2.1.5.Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 76.4639
2.1.5.13 Pelayanan Kesehatan Jiwa
1 Persentase penduduk ● Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun dengan Jumlah penduduk usia ≥15 tahun 60 % ● Simkeswa Jumlah penduduk 3617 2170.2 1446.80 1191 82.3196 32.92784075 54.87973
usia ≥ 15 tahun dengan risiko masalah kesehatan jiwa yang dilakukan dengan risiko masalah kesehatan jiwa puskesmas usia ≥15 tahun
risiko masalah kesehatan skrining dengan menggunakan instrumen SDQ yang mendapatkan skrining,
jiwa yang mendapatkan (untuk usia 15-18 tahun) atau SRQ-20 (usia di atas dibagi
skrining 18 tahun) dan/atau ASSIST, yang dilakukan oleh Jumlah estimasi penduduk ≥15 tahun
tenaga kesehatan dan/atau kader kesehatan dengan risiko masalah kesehatan jiwa,
dan/atau guru terlatih. dikali 100%
● Hasil estimasi penduduk ≥15 tahun dengan
risiko masalah kesehatan jiwa diperoleh dari ¼
(data WHO yang menyatakan 1 dari 4 orang
berisiko mengalami gangguan jiwa) dikalikan
jumlah penduduk usia ≥ 15 tahun di wilayah
tersebut dalam kurun waktu yang sama.
 Target Pencapaian
Total Target Target
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Th Sumber Data Satuan sasaran (dalam satuan Bulan Sub
2023 Sasaran Sasaran bulan ini Variabel
sasaran) Ini Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) .(12) .(13) (14 )
2 Persentase penyandang ● Persentase penderita gangguan jiwa (gangguan Jumlah penderita gangguan jiwa 60% ● Simkeswa 117 70.2 46.80 110 100 94.01709402 156.6952
gangguan jiwa yang campuran cemas dan depresi serta skizofrenia) (penyandang gangguan campuran cemas puskesmas
memperoleh layanan di yang memperoleh layanan di Fasyankes dengan dan depresi serta penyandang
Fasyankes kriteria: skizofrenia) yang dilayani di fasyankes,
1) Sesuai dengan Pedoman Penggolongan dan dibagi
Diagnosis Gangguan Jiwa Edisi III (1981) Jumlah estimasi penderita gangguan jiwa
2) Nakes (UU No. 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga (penyandang gangguan campuran cemas
Kesehatan terlatih Membuat pencatatan dan dan depresi berat dan penyandang
pelaporan). skizofrenia) yang mendapatkan layanan
● Estimasi penderita gangguan jiwa (penyandang di Fasyankes berdasarkan riskedas
gangguan campuran cemas dan depresi berat dan terbaru,
penyandang skizofrenia) diperoleh dengan dikali 100%
menghitung :
Prevalensi komposit (provinsi) penderita skizofrenia
& depresi yang berobat (0,648) x Jumlah
penduduk total di wilayah kerja
● Pelayanan kesehatan pada penyandang
gangguan jiwa meliputi :
1) Pemeriksaan kesehatan jiwa
2) Edukasi PENDERITA
3) Rujukan jika diperlukan GANGGUAN JIWA
DAN DEPRESI
3 Jumlah kunjungan pasien ● Pasien pasung adalah pasien yang mengalami Jumlah pasien pasung yang dikunjungi 100% ● Simkeswa Dipasung 0 0 0.00 0 100 #DIV/0! #DIV/0!
pasung tindakan berupa pengikatan dan atau pengekangan petugas atau Kader Kesehatan Jiwa puskesmas
mekanis/fisik lainnya dan/atau penelantaran (KKJ) dalam kurun waktu satu tahun,
dan/atau pengisolasian sehingga merampas dibagi
kebebasan dan hak asasi seseorang, termasuk hak Jumlah pasien pasung yang ada di
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. wilayah kerja puskesmas
● Jumlah kunjungan pasien pasung adalah dikali 100%
jumlah/banyaknya pasien pasung yang dikunjungi
petugas atau Kader Kesehatan Jiwa (KKJ), minimal
12 kali dalam tahun berlangsung. Jika pada wilayah kerja tidak ditemukan
● Jumlah pasien pasung adalah jumlah riil temuan kasus pasung/nihil (setelah dikonfirmasi
kasus pasung di wilayah kerja, berdasarkan juga dengan data dari Dinas Sosial),
pendataan petugas & konfirmasi dengan data maka capaian dianggap telah memenuhi
Dinas Sosial. target.
 Target Pencapaian
Total Target Target
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Th Sumber Data Satuan sasaran (dalam satuan Bulan Sub
2023 Sasaran Sasaran bulan ini Variabel
sasaran) Ini Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) .(12) .(13) (14 )
4 Persentase kasus pasung ● Pasien pasung adalah pasien yang mengalami Jumlah pasien pasung yang dibebaskan 10 % ● Simkeswa Pasien Pasung 0 0 0.00 0 100 #DIV/0! #DIV/0!
yang tindakan berupa pengikatan dan/atau dalam kurun waktu satu tahun, puskesmas
dilepaskan/dibebaskan pengekangan mekanis/fisik lainnya dan/atau dibagi
penelantaran dan/atau pengisolasian sehingga Jumlah pasien pasung yang ada di
merampas kebebasan dan hak asasi seseorang, wilayah kerja puskesmas,
termasuk hak untuk mendapatkan pelayanan dikali 100%
kesehatan.
● Pelepasan/pembebasan pasung adalah
pembebasan pasien dari tindakan-tindakan Jika pada wilayah kerja tidak ditemukan
pengikatan dan/atau pengekangan mekanis/fisik kasus pasung/nihil (setelah dikonfirmasi
lainnya dan/atau penelantaran dan/atau juga dengan data dari Dinas Sosial),
pengisolasian, tanpa mengalami re-pasung/ maka capaian dianggap telah memenuhi
pemasungan kembali pada tahun berlangsung. target.
● Jumlah pasien pasung adalah jumlah riil temuan
kasus pasung di wilayah kerja, berdasarkan
pendataan petugas & konfirmasi dengan data
Dinas Sosial).

5 Inovasi/pemberdayaan Terbentuk inovasi / pemberdayaan ODGJ berbasis Ada / tidak inovasi/pemberdayaan ODGJ 100% Lap Puskesmas 1 1 0.67 0 0 0 0
ODGJ berbasis masyarakat di wilayah puskesmas berbasis masyarakat di wilayah
masyarakat puskesmas
382.32
KEPALA PUSKESMAS MOJOPANGGUNG , 5 AGUSTUS
PUSKESMAS MOJOPANGGUNG KOORDINATOR PROGRAM KESEHATAN JIWA

dr. I.B.ENDRAWAN SAPUTRA YOSITA DWI PUSPITASARI, Amd.Keb

NIP : 19631008 199003 1 009 NIP :
 Analisa Akar Rencana Tindak Lanjut
Penyebab Masalah

(15) (16)
DIISI = TERCAPAI / DIISI BILA TIDAK TERCAPAI
TIDAK TERCAPAI
BERI ALASANNYA
TERCAPAI
 Analisa Akar Rencana Tindak Lanjut
Penyebab Masalah

(15) (16)
TERCAPAI

TERCAPAI
 Analisa Akar Rencana Tindak Lanjut
Penyebab Masalah

(15) (16)
TERCAPAI

TIDAK TERCAPAI Dilaksanakan pada bulan

Oktober
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUWANGI
NOMOR : 188.4/10500/429.112/2023
TANGGAL : 05 September 2023

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial Puskesmas
% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian
Total Target Target
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Th Sumber Data Satuan sasaran (dalam satuan Bulan Sub
2023 Sasaran Sasaran bulan ini Variabel
sasaran) Ini Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) .(12) .(13) (14 )
2.1.UKM Esensial HARUS DIISI HARUS DIISI
2.1.5.Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.13 Pelayanan Kesehatan Jiwa
1 Persentase penduduk ● Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun dengan Jumlah penduduk usia ≥15 tahun 60 % ● Simkeswa Jumlah penduduk 3617 2170.2 1627.65 1491 91.6045 41.22200719 68.70335
usia ≥ 15 tahun dengan risiko masalah kesehatan jiwa yang dilakukan dengan risiko masalah kesehatan jiwa puskesmas usia ≥15 tahun
risiko masalah kesehatan skrining dengan menggunakan instrumen SDQ yang mendapatkan skrining,
jiwa yang mendapatkan (untuk usia 15-18 tahun) atau SRQ-20 (usia di atas dibagi
skrining 18 tahun) dan/atau ASSIST, yang dilakukan oleh Jumlah estimasi penduduk ≥15 tahun
tenaga kesehatan dan/atau kader kesehatan dengan risiko masalah kesehatan jiwa,
dan/atau guru terlatih. dikali 100%
● Hasil estimasi penduduk ≥15 tahun dengan
risiko masalah kesehatan jiwa diperoleh dari ¼
(data WHO yang menyatakan 1 dari 4 orang
berisiko mengalami gangguan jiwa) dikalikan
jumlah penduduk usia ≥ 15 tahun di wilayah
tersebut dalam kurun waktu yang sama.
 Target Pencapaian
Total Target Target
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Th Sumber Data Satuan sasaran (dalam satuan Bulan Sub
2023 Sasaran Sasaran bulan ini Variabel
sasaran) Ini Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) .(12) .(13) (14 )
2 Persentase penyandang ● Persentase penderita gangguan jiwa (gangguan Jumlah penderita gangguan jiwa 60% ● Simkeswa 117 70.2 52.65 125 237.417 106.8376068 178.0627
gangguan jiwa yang campuran cemas dan depresi serta skizofrenia) (penyandang gangguan campuran cemas puskesmas
memperoleh layanan di yang memperoleh layanan di Fasyankes dengan dan depresi serta penyandang
Fasyankes kriteria: skizofrenia) yang dilayani di fasyankes,
1) Sesuai dengan Pedoman Penggolongan dan dibagi
Diagnosis Gangguan Jiwa Edisi III (1981) Jumlah estimasi penderita gangguan jiwa
2) Nakes (UU No. 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga (penyandang gangguan campuran cemas
Kesehatan terlatih Membuat pencatatan dan dan depresi berat dan penyandang
pelaporan). skizofrenia) yang mendapatkan layanan
● Estimasi penderita gangguan jiwa (penyandang di Fasyankes berdasarkan riskedas
gangguan campuran cemas dan depresi berat dan terbaru,
penyandang skizofrenia) diperoleh dengan dikali 100%
menghitung :
Prevalensi komposit (provinsi) penderita skizofrenia
& depresi yang berobat (0,648) x Jumlah
penduduk total di wilayah kerja
● Pelayanan kesehatan pada penyandang
gangguan jiwa meliputi :
1) Pemeriksaan kesehatan jiwa
2) Edukasi PENDERITA
3) Rujukan jika diperlukan GANGGUAN JIWA
DAN DEPRESI
3 Jumlah kunjungan pasien ● Pasien pasung adalah pasien yang mengalami Jumlah pasien pasung yang dikunjungi 100% ● Simkeswa Dipasung 0 0 0.00 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
pasung tindakan berupa pengikatan dan atau pengekangan petugas atau Kader Kesehatan Jiwa puskesmas
mekanis/fisik lainnya dan/atau penelantaran (KKJ) dalam kurun waktu satu tahun,
dan/atau pengisolasian sehingga merampas dibagi
kebebasan dan hak asasi seseorang, termasuk hak Jumlah pasien pasung yang ada di
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. wilayah kerja puskesmas
● Jumlah kunjungan pasien pasung adalah dikali 100%
jumlah/banyaknya pasien pasung yang dikunjungi
petugas atau Kader Kesehatan Jiwa (KKJ), minimal
12 kali dalam tahun berlangsung. Jika pada wilayah kerja tidak ditemukan
● Jumlah pasien pasung adalah jumlah riil temuan kasus pasung/nihil (setelah dikonfirmasi
kasus pasung di wilayah kerja, berdasarkan juga dengan data dari Dinas Sosial),
pendataan petugas & konfirmasi dengan data maka capaian dianggap telah memenuhi
Dinas Sosial. target.
 Target Pencapaian
Total Target Target
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Th Sumber Data Satuan sasaran (dalam satuan Bulan Sub
2023 Sasaran Sasaran bulan ini Variabel
sasaran) Ini Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) .(12) .(13) (14 )
4 Persentase kasus pasung ● Pasien pasung adalah pasien yang mengalami Jumlah pasien pasung yang dibebaskan 10 % ● Simkeswa Pasien Pasung 0 0 0.00 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
yang tindakan berupa pengikatan dan/atau dalam kurun waktu satu tahun, puskesmas
dilepaskan/dibebaskan pengekangan mekanis/fisik lainnya dan/atau dibagi
penelantaran dan/atau pengisolasian sehingga Jumlah pasien pasung yang ada di
merampas kebebasan dan hak asasi seseorang, wilayah kerja puskesmas,
termasuk hak untuk mendapatkan pelayanan dikali 100%
kesehatan.
● Pelepasan/pembebasan pasung adalah
pembebasan pasien dari tindakan-tindakan Jika pada wilayah kerja tidak ditemukan
pengikatan dan/atau pengekangan mekanis/fisik kasus pasung/nihil (setelah dikonfirmasi
lainnya dan/atau penelantaran dan/atau juga dengan data dari Dinas Sosial),
pengisolasian, tanpa mengalami re-pasung/ maka capaian dianggap telah memenuhi
pemasungan kembali pada tahun berlangsung. target.
● Jumlah pasien pasung adalah jumlah riil temuan
kasus pasung di wilayah kerja, berdasarkan
pendataan petugas & konfirmasi dengan data
Dinas Sosial).

5 Inovasi/pemberdayaan Terbentuk inovasi / pemberdayaan ODGJ berbasis Ada / tidak inovasi/pemberdayaan ODGJ 100% Lap Puskesmas 1 1 0.75 0 0 0 0
ODGJ berbasis masyarakat di wilayah puskesmas berbasis masyarakat di wilayah
masyarakat puskesmas

KEPALA PUSKESMAS MOJOPANGGUNG , 05 September 2023

PUSKESMAS MOJOPANGGUNG KOORDINATOR PROGRAM KESEHATAN JIWA

dr. I.B.ENDRAWAN SAPUTRA YOSITA DWI PUSPITASARI

NIP : 19631008 199003 1 009 931
 Analisa Akar
Penyebab Masalah
Rencana Tindak Lanjut

(15) (16)
DIISI = TERCAPAI / DIISI BILA TIDAK TERCAPAI
TIDAK TERCAPAI
BERI ALASANNYA
TERCAPAI
 Analisa Akar
Penyebab Masalah
Rencana Tindak Lanjut

(15) (16)
TERCAPAI

TERCAPAI
 Analisa Akar
Penyebab Masalah
Rencana Tindak Lanjut

(15) (16)
TERCAPAI

BELUM TERCAPAI PELAKSANAAN BULAN

OKTOBER RENCANANYA
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUWANGI
NOMOR : 188.4/10500/429.112/2023
TANGGAL : 05 Oktober 2023

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial Puskesmas
% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian
Total Target Target
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Th Sumber Data Satuan sasaran (dalam satuan Bulan Sub
2023 Sasaran Sasaran bulan ini Variabel
sasaran) Ini Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) .(12) .(13) (14 )
2.1.UKM Esensial HARUS DIISI HARUS DIISI
2.1.5.Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.13 Pelayanan Kesehatan Jiwa
1 Persentase penduduk ● Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun dengan Jumlah penduduk usia ≥15 tahun 60 % ● Simkeswa Jumlah penduduk 3617 2170.2 1808.50 1846 102.074 51.0367708 85.06128
usia ≥ 15 tahun dengan risiko masalah kesehatan jiwa yang dilakukan dengan risiko masalah kesehatan jiwa puskesmas usia ≥15 tahun
risiko masalah kesehatan skrining dengan menggunakan instrumen SDQ yang mendapatkan skrining,
jiwa yang mendapatkan (untuk usia 15-18 tahun) atau SRQ-20 (usia di atas dibagi
skrining 18 tahun) dan/atau ASSIST, yang dilakukan oleh Jumlah estimasi penduduk ≥15 tahun
tenaga kesehatan dan/atau kader kesehatan dengan risiko masalah kesehatan jiwa,
dan/atau guru terlatih. dikali 100%
● Hasil estimasi penduduk ≥15 tahun dengan
risiko masalah kesehatan jiwa diperoleh dari ¼
(data WHO yang menyatakan 1 dari 4 orang
berisiko mengalami gangguan jiwa) dikalikan
jumlah penduduk usia ≥ 15 tahun di wilayah
tersebut dalam kurun waktu yang sama.
 Target Pencapaian
Total Target Target
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Th Sumber Data Satuan sasaran (dalam satuan Bulan Sub
2023 Sasaran Sasaran bulan ini Variabel
sasaran) Ini Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) .(12) .(13) (14 )
2 Persentase penyandang ● Persentase penderita gangguan jiwa (gangguan Jumlah penderita gangguan jiwa 60% ● Simkeswa 117 70.2 58.50 142 242.735 121.3675214 202.2792
gangguan jiwa yang campuran cemas dan depresi serta skizofrenia) (penyandang gangguan campuran cemas puskesmas
memperoleh layanan di yang memperoleh layanan di Fasyankes dengan dan depresi serta penyandang
Fasyankes kriteria: skizofrenia) yang dilayani di fasyankes,
1) Sesuai dengan Pedoman Penggolongan dan dibagi
Diagnosis Gangguan Jiwa Edisi III (1981) Jumlah estimasi penderita gangguan jiwa
2) Nakes (UU No. 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga (penyandang gangguan campuran cemas
Kesehatan terlatih Membuat pencatatan dan dan depresi berat dan penyandang
pelaporan). skizofrenia) yang mendapatkan layanan
● Estimasi penderita gangguan jiwa (penyandang di Fasyankes berdasarkan riskedas
gangguan campuran cemas dan depresi berat dan terbaru,
penyandang skizofrenia) diperoleh dengan dikali 100%
menghitung :
Prevalensi komposit (provinsi) penderita skizofrenia
& depresi yang berobat (0,648) x Jumlah
penduduk total di wilayah kerja
● Pelayanan kesehatan pada penyandang
gangguan jiwa meliputi :
1) Pemeriksaan kesehatan jiwa
2) Edukasi PENDERITA
3) Rujukan jika diperlukan GANGGUAN JIWA
DAN DEPRESI
3 Jumlah kunjungan pasien ● Pasien pasung adalah pasien yang mengalami Jumlah pasien pasung yang dikunjungi 100% ● Simkeswa Dipasung 0 0 0.00 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
pasung tindakan berupa pengikatan dan atau pengekangan petugas atau Kader Kesehatan Jiwa puskesmas
mekanis/fisik lainnya dan/atau penelantaran (KKJ) dalam kurun waktu satu tahun,
dan/atau pengisolasian sehingga merampas dibagi
kebebasan dan hak asasi seseorang, termasuk hak Jumlah pasien pasung yang ada di
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. wilayah kerja puskesmas
● Jumlah kunjungan pasien pasung adalah dikali 100%
jumlah/banyaknya pasien pasung yang dikunjungi
petugas atau Kader Kesehatan Jiwa (KKJ), minimal
12 kali dalam tahun berlangsung. Jika pada wilayah kerja tidak ditemukan
● Jumlah pasien pasung adalah jumlah riil temuan kasus pasung/nihil (setelah dikonfirmasi
kasus pasung di wilayah kerja, berdasarkan juga dengan data dari Dinas Sosial),
pendataan petugas & konfirmasi dengan data maka capaian dianggap telah memenuhi
Dinas Sosial. target.
 Target Pencapaian
Total Target Target
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Th Sumber Data Satuan sasaran (dalam satuan Bulan Sub
2023 Sasaran Sasaran bulan ini Variabel
sasaran) Ini Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) .(12) .(13) (14 )
4 Persentase kasus pasung ● Pasien pasung adalah pasien yang mengalami Jumlah pasien pasung yang dibebaskan 10 % ● Simkeswa Pasien Pasung 0 0 0.00 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
yang tindakan berupa pengikatan dan/atau dalam kurun waktu satu tahun, puskesmas
dilepaskan/dibebaskan pengekangan mekanis/fisik lainnya dan/atau dibagi
penelantaran dan/atau pengisolasian sehingga Jumlah pasien pasung yang ada di
merampas kebebasan dan hak asasi seseorang, wilayah kerja puskesmas,
termasuk hak untuk mendapatkan pelayanan dikali 100%
kesehatan.
● Pelepasan/pembebasan pasung adalah
pembebasan pasien dari tindakan-tindakan Jika pada wilayah kerja tidak ditemukan
pengikatan dan/atau pengekangan mekanis/fisik kasus pasung/nihil (setelah dikonfirmasi
lainnya dan/atau penelantaran dan/atau juga dengan data dari Dinas Sosial),
pengisolasian, tanpa mengalami re-pasung/ maka capaian dianggap telah memenuhi
pemasungan kembali pada tahun berlangsung. target.
● Jumlah pasien pasung adalah jumlah riil temuan
kasus pasung di wilayah kerja, berdasarkan
pendataan petugas & konfirmasi dengan data
Dinas Sosial).

5 Inovasi/pemberdayaan Terbentuk inovasi / pemberdayaan ODGJ berbasis Ada / tidak inovasi/pemberdayaan ODGJ 100% Lap Puskesmas 1 1 0.83 0 0 0 0
ODGJ berbasis masyarakat di wilayah puskesmas berbasis masyarakat di wilayah
masyarakat puskesmas

KEPALA PUSKESMAS MOJOPANGGUNG , 05 Oktober 2023

PUSKESMAS MOJOPANGGUNG KOORDINATOR PROGRAM KESEHATAN JIWA

dr. I.B.ENDRAWAN SAPUTRA YOSITA DWI PUSPITASARI,Str.Keb

NIP : 19631008 199003 1 009 NIP :
 Analisa Akar
Rencana Tindak Lanjut
Penyebab Masalah

(15) (16)
DIISI = TERCAPAI / DIISI BILA TIDAK TERCAPAI
TIDAK TERCAPAI
BERI ALASANNYA
TERCAPAI
 Analisa Akar
Rencana Tindak Lanjut
Penyebab Masalah

(15) (16)
TERCAPAI

TERCAPAI
 Analisa Akar
Rencana Tindak Lanjut
Penyebab Masalah

(15) (16)
TERCAPAI

BELUM TERCAPAI PELAKSANAAN BULAN

NOVEMBER RENCANANYA
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUWANGI
NOMOR : 188.4/10500/429.112/2023
TANGGAL : 05 November 2023

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial Puskesmas
% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian
Total Target Target
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Th Sumber Data Satuan sasaran (dalam satuan Bulan Sub
2023 Sasaran Sasaran bulan ini Variabel
sasaran) Ini Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) .(12) .(13) (14 )
2.1.UKM Esensial HARUS DIISI HARUS DIISI
2.1.5.Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.13 Pelayanan Kesehatan Jiwa
1 Persentase penduduk ● Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun dengan Jumlah penduduk usia ≥15 tahun 60 % ● Simkeswa Jumlah penduduk 3617 2170.2 1989.35 1911 96.0615 52.8338402 88.0564
usia ≥ 15 tahun dengan risiko masalah kesehatan jiwa yang dilakukan dengan risiko masalah kesehatan jiwa puskesmas usia ≥15 tahun
risiko masalah kesehatan skrining dengan menggunakan instrumen SDQ yang mendapatkan skrining,
jiwa yang mendapatkan (untuk usia 15-18 tahun) atau SRQ-20 (usia di atas dibagi
skrining 18 tahun) dan/atau ASSIST, yang dilakukan oleh Jumlah estimasi penduduk ≥15 tahun
tenaga kesehatan dan/atau kader kesehatan dengan risiko masalah kesehatan jiwa,
dan/atau guru terlatih. dikali 100%
● Hasil estimasi penduduk ≥15 tahun dengan
risiko masalah kesehatan jiwa diperoleh dari ¼
(data WHO yang menyatakan 1 dari 4 orang
berisiko mengalami gangguan jiwa) dikalikan
jumlah penduduk usia ≥ 15 tahun di wilayah
tersebut dalam kurun waktu yang sama.
 Target Pencapaian
Total Target Target
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Th Sumber Data Satuan sasaran (dalam satuan Bulan Sub
2023 Sasaran Sasaran bulan ini Variabel
sasaran) Ini Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) .(12) .(13) (14 )
2 Persentase penyandang ● Persentase penderita gangguan jiwa (gangguan Jumlah penderita gangguan jiwa 60% ● Simkeswa 117 70.2 64.35 160 248.64 136.7521368 227.9202
gangguan jiwa yang campuran cemas dan depresi serta skizofrenia) (penyandang gangguan campuran cemas puskesmas
memperoleh layanan di yang memperoleh layanan di Fasyankes dengan dan depresi serta penyandang
Fasyankes kriteria: skizofrenia) yang dilayani di fasyankes,
1) Sesuai dengan Pedoman Penggolongan dan dibagi
Diagnosis Gangguan Jiwa Edisi III (1981) Jumlah estimasi penderita gangguan jiwa
2) Nakes (UU No. 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga (penyandang gangguan campuran cemas
Kesehatan terlatih Membuat pencatatan dan dan depresi berat dan penyandang
pelaporan). skizofrenia) yang mendapatkan layanan
● Estimasi penderita gangguan jiwa (penyandang di Fasyankes berdasarkan riskedas
gangguan campuran cemas dan depresi berat dan terbaru,
penyandang skizofrenia) diperoleh dengan dikali 100%
menghitung :
Prevalensi komposit (provinsi) penderita skizofrenia
& depresi yang berobat (0,648) x Jumlah
penduduk total di wilayah kerja
● Pelayanan kesehatan pada penyandang
gangguan jiwa meliputi :
1) Pemeriksaan kesehatan jiwa
2) Edukasi PENDERITA
3) Rujukan jika diperlukan GANGGUAN JIWA
DAN DEPRESI
3 Jumlah kunjungan pasien ● Pasien pasung adalah pasien yang mengalami Jumlah pasien pasung yang dikunjungi 100% ● Simkeswa Dipasung 0 0 0.00 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
pasung tindakan berupa pengikatan dan atau pengekangan petugas atau Kader Kesehatan Jiwa puskesmas
mekanis/fisik lainnya dan/atau penelantaran (KKJ) dalam kurun waktu satu tahun,
dan/atau pengisolasian sehingga merampas dibagi
kebebasan dan hak asasi seseorang, termasuk hak Jumlah pasien pasung yang ada di
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. wilayah kerja puskesmas
● Jumlah kunjungan pasien pasung adalah dikali 100%
jumlah/banyaknya pasien pasung yang dikunjungi
petugas atau Kader Kesehatan Jiwa (KKJ), minimal
12 kali dalam tahun berlangsung. Jika pada wilayah kerja tidak ditemukan
● Jumlah pasien pasung adalah jumlah riil temuan kasus pasung/nihil (setelah dikonfirmasi
kasus pasung di wilayah kerja, berdasarkan juga dengan data dari Dinas Sosial),
pendataan petugas & konfirmasi dengan data maka capaian dianggap telah memenuhi
Dinas Sosial. target.
 Target Pencapaian
Total Target Target
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Th Sumber Data Satuan sasaran (dalam satuan Bulan Sub
2023 Sasaran Sasaran bulan ini Variabel
sasaran) Ini Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) .(12) .(13) (14 )
4 Persentase kasus pasung ● Pasien pasung adalah pasien yang mengalami Jumlah pasien pasung yang dibebaskan 10 % ● Simkeswa Pasien Pasung 0 0 0.00 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
yang tindakan berupa pengikatan dan/atau dalam kurun waktu satu tahun, puskesmas
dilepaskan/dibebaskan pengekangan mekanis/fisik lainnya dan/atau dibagi
penelantaran dan/atau pengisolasian sehingga Jumlah pasien pasung yang ada di
merampas kebebasan dan hak asasi seseorang, wilayah kerja puskesmas,
termasuk hak untuk mendapatkan pelayanan dikali 100%
kesehatan.
● Pelepasan/pembebasan pasung adalah
pembebasan pasien dari tindakan-tindakan Jika pada wilayah kerja tidak ditemukan
pengikatan dan/atau pengekangan mekanis/fisik kasus pasung/nihil (setelah dikonfirmasi
lainnya dan/atau penelantaran dan/atau juga dengan data dari Dinas Sosial),
pengisolasian, tanpa mengalami re-pasung/ maka capaian dianggap telah memenuhi
pemasungan kembali pada tahun berlangsung. target.
● Jumlah pasien pasung adalah jumlah riil temuan
kasus pasung di wilayah kerja, berdasarkan
pendataan petugas & konfirmasi dengan data
Dinas Sosial).

5 Inovasi/pemberdayaan Terbentuk inovasi / pemberdayaan ODGJ berbasis Ada / tidak inovasi/pemberdayaan ODGJ 100% Lap Puskesmas 1 1 0.92 1 109.091 100 100
ODGJ berbasis masyarakat di wilayah puskesmas berbasis masyarakat di wilayah
masyarakat puskesmas

KEPALA PUSKESMAS MOJOPANGGUNG , 05 November 2023

PUSKESMAS MOJOPANGGUNG KOORDINATOR PROGRAM KESEHATAN JIWA

drg. Dwi Yani Hariyanti YOSITA DWI PUSPITASARI,Str.Keb

NIP : 19660103 199203 2 012 NIP :
 Analisa Akar
Rencana Tindak Lanjut
Penyebab Masalah

(15) (16)
DIISI = TERCAPAI / DIISI BILA TIDAK TERCAPAI
TIDAK TERCAPAI
BERI ALASANNYA
TERCAPAI
 Analisa Akar
Rencana Tindak Lanjut
Penyebab Masalah

(15) (16)
TERCAPAI

TERCAPAI
 Analisa Akar
Rencana Tindak Lanjut
Penyebab Masalah

(15) (16)
TERCAPAI

TERCAPAI
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUWANGI
NOMOR : 188.4/10500/429.112/2023
TANGGAL : 05 Desember 2023

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial Puskesmas
% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian
Total Target Target
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Th Sumber Data Satuan sasaran (dalam satuan Bulan Sub
2023 Sasaran Sasaran bulan ini Variabel
sasaran) Ini Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) .(12) .(13) (14 )
2.1.UKM Esensial HARUS DIISI HARUS DIISI
2.1.5.Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.13 Pelayanan Kesehatan Jiwa
1 Persentase penduduk ● Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun dengan Jumlah penduduk usia ≥15 tahun 60 % ● Simkeswa Jumlah penduduk 3617 2170.2 2170.20 2500 115.197 69.11805364 TERCAPAI
usia ≥ 15 tahun dengan risiko masalah kesehatan jiwa yang dilakukan dengan risiko masalah kesehatan jiwa puskesmas usia ≥15 tahun
risiko masalah kesehatan skrining dengan menggunakan instrumen SDQ yang mendapatkan skrining,
jiwa yang mendapatkan (untuk usia 15-18 tahun) atau SRQ-20 (usia di atas dibagi
skrining 18 tahun) dan/atau ASSIST, yang dilakukan oleh Jumlah estimasi penduduk ≥15 tahun
tenaga kesehatan dan/atau kader kesehatan dengan risiko masalah kesehatan jiwa,
dan/atau guru terlatih. dikali 100%
● Hasil estimasi penduduk ≥15 tahun dengan
risiko masalah kesehatan jiwa diperoleh dari ¼
(data WHO yang menyatakan 1 dari 4 orang
berisiko mengalami gangguan jiwa) dikalikan
jumlah penduduk usia ≥ 15 tahun di wilayah
tersebut dalam kurun waktu yang sama.
 Target Pencapaian
Total Target Target
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Th Sumber Data Satuan sasaran (dalam satuan Bulan Sub
2023 Sasaran Sasaran bulan ini Variabel
sasaran) Ini Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) .(12) .(13) (14 )
2 Persentase penyandang ● Persentase penderita gangguan jiwa (gangguan Jumlah penderita gangguan jiwa 60% ● Simkeswa 117 70.2 70.20 175 249.288 149.5726496 TERCAPAI
gangguan jiwa yang campuran cemas dan depresi serta skizofrenia) (penyandang gangguan campuran cemas puskesmas
memperoleh layanan di yang memperoleh layanan di Fasyankes dengan dan depresi serta penyandang
Fasyankes kriteria: skizofrenia) yang dilayani di fasyankes,
1) Sesuai dengan Pedoman Penggolongan dan dibagi
Diagnosis Gangguan Jiwa Edisi III (1981) Jumlah estimasi penderita gangguan jiwa
2) Nakes (UU No. 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga (penyandang gangguan campuran cemas
Kesehatan terlatih Membuat pencatatan dan dan depresi berat dan penyandang
pelaporan). skizofrenia) yang mendapatkan layanan
● Estimasi penderita gangguan jiwa (penyandang di Fasyankes berdasarkan riskedas
gangguan campuran cemas dan depresi berat dan terbaru,
penyandang skizofrenia) diperoleh dengan dikali 100%
menghitung :
Prevalensi komposit (provinsi) penderita skizofrenia
& depresi yang berobat (0,648) x Jumlah
penduduk total di wilayah kerja
● Pelayanan kesehatan pada penyandang
gangguan jiwa meliputi :
1) Pemeriksaan kesehatan jiwa
2) Edukasi PENDERITA
3) Rujukan jika diperlukan GANGGUAN JIWA
DAN DEPRESI
3 Jumlah kunjungan pasien ● Pasien pasung adalah pasien yang mengalami Jumlah pasien pasung yang dikunjungi 100% ● Simkeswa Dipasung 0 0 0.00 0 #DIV/0! #DIV/0! TERCAPAI
pasung tindakan berupa pengikatan dan atau pengekangan petugas atau Kader Kesehatan Jiwa puskesmas
mekanis/fisik lainnya dan/atau penelantaran (KKJ) dalam kurun waktu satu tahun,
dan/atau pengisolasian sehingga merampas dibagi
kebebasan dan hak asasi seseorang, termasuk hak Jumlah pasien pasung yang ada di
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. wilayah kerja puskesmas
● Jumlah kunjungan pasien pasung adalah dikali 100%
jumlah/banyaknya pasien pasung yang dikunjungi
petugas atau Kader Kesehatan Jiwa (KKJ), minimal
12 kali dalam tahun berlangsung. Jika pada wilayah kerja tidak ditemukan
● Jumlah pasien pasung adalah jumlah riil temuan kasus pasung/nihil (setelah dikonfirmasi
kasus pasung di wilayah kerja, berdasarkan juga dengan data dari Dinas Sosial),
pendataan petugas & konfirmasi dengan data maka capaian dianggap telah memenuhi
Dinas Sosial. target.
 Target Pencapaian
Total Target Target
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Th Sumber Data Satuan sasaran (dalam satuan Bulan Sub
2023 Sasaran Sasaran bulan ini Variabel
sasaran) Ini Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) .(12) .(13) (14 )
4 Persentase kasus pasung ● Pasien pasung adalah pasien yang mengalami Jumlah pasien pasung yang dibebaskan 10 % ● Simkeswa Pasien Pasung 0 0 0.00 0 #DIV/0! #DIV/0! TERCAPAI
yang tindakan berupa pengikatan dan/atau dalam kurun waktu satu tahun, puskesmas
dilepaskan/dibebaskan pengekangan mekanis/fisik lainnya dan/atau dibagi
penelantaran dan/atau pengisolasian sehingga Jumlah pasien pasung yang ada di
merampas kebebasan dan hak asasi seseorang, wilayah kerja puskesmas,
termasuk hak untuk mendapatkan pelayanan dikali 100%
kesehatan.
● Pelepasan/pembebasan pasung adalah
pembebasan pasien dari tindakan-tindakan Jika pada wilayah kerja tidak ditemukan
pengikatan dan/atau pengekangan mekanis/fisik kasus pasung/nihil (setelah dikonfirmasi
lainnya dan/atau penelantaran dan/atau juga dengan data dari Dinas Sosial),
pengisolasian, tanpa mengalami re-pasung/ maka capaian dianggap telah memenuhi
pemasungan kembali pada tahun berlangsung. target.
● Jumlah pasien pasung adalah jumlah riil temuan
kasus pasung di wilayah kerja, berdasarkan
pendataan petugas & konfirmasi dengan data
Dinas Sosial).

5 Inovasi/pemberdayaan Terbentuk inovasi / pemberdayaan ODGJ berbasis Ada / tidak inovasi/pemberdayaan ODGJ 100% Lap Puskesmas 1 1 1.00 1 100 100 TERCAPAI
ODGJ berbasis masyarakat di wilayah puskesmas berbasis masyarakat di wilayah
masyarakat puskesmas

KEPALA PUSKESMAS MOJOPANGGUNG , 05 November 2023

PUSKESMAS MOJOPANGGUNG KOORDINATOR PROGRAM KESEHATAN JIWA

drg. Dwi Yani Hariyanti YOSITA DWI PUSPITASARI,Str.Keb

NIP : 19660103 199203 2 012 NIP :
 Analisa Akar
Rencana Tindak Lanjut
Penyebab Masalah

(15) (16)
DIISI = TERCAPAI / DIISI BILA TIDAK TERCAPAI
TIDAK TERCAPAI
BERI ALASANNYA
TERCAPAI
 Analisa Akar
Rencana Tindak Lanjut
Penyebab Masalah

(15) (16)
TERCAPAI

TERCAPAI
 Analisa Akar
Rencana Tindak Lanjut
Penyebab Masalah

(15) (16)
TERCAPAI

TERCAPAI