FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120190420214
3. Nama Lengkap : ANISYA NUR FADHILA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : Surabaya Tanggal Lahir : 20-05-1997
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Januari Tahun 2020

7. Email : Anfadhila@ymail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 5 Sudah mengikuti ujian periode November 2023 (66)
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Februari 2023 (63)

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420057
3. Nama Lengkap : DIO RAFID PRAKOSO
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : SIDOARJO Tanggal Lahir : 05-07-1998
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Februari Tahun 2021

7. Email : Diorafid0507@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode November 2023 (66)
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode November 2023 (66)

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120190420287
3. Nama Lengkap : IFAN FEBRIAN WILIANTO
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : JAKARTA Tanggal Lahir : 21-02-1998
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Februari Tahun 2020

7. Email : Ifanfebrian22@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 4 Sudah mengikuti ujian periode November 2023 (66)
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Mei 2023 (64)

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120190420255
3. Nama Lengkap : ENGGAR IKA NOFITASARI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : MOJOKERTO Tanggal Lahir : 12-11-1995
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Januari Tahun 2020

7. Email : enggarikan@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 3 Sudah mengikuti ujian periode November 2023 (66)
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Agustus 2023 (65)

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120190420030
3. Nama Lengkap : RATIH KUMALA SARI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : NGANJUK Tanggal Lahir : 13-08-1996
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Januari Tahun 2020

7. Email : Ratihkumala257@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 7 Sudah mengikuti ujian periode November 2023 (66)
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Agustus 2022 (61)

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420077
3. Nama Lengkap : GRACIA EDWINA DARMADJI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : Denpasar Tanggal Lahir : 17-06-1999
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : graciaedwinadarmadji@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode November 2023 (66)
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode November 2023 (66)

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120190420247
3. Nama Lengkap : DINDA KHALIMATUL ADIB
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : PASURUAN Tanggal Lahir : 22-06-1997
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Januari Tahun 2020

7. Email : dindadib@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 5 Sudah mengikuti ujian periode November 2023 (66)
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Februari 2023 (63)

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120190420260
3. Nama Lengkap : ESTER INDO SIEN SIMU
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : MAUMERE Tanggal Lahir : 07-07-1999
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Januari Tahun 2020

7. Email : sien071999@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 5 Sudah mengikuti ujian periode November 2023 (66)
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Februari 2023 (63)

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420086
3. Nama Lengkap : INDARWATI MULIO RAHARDJO
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : Lumajang Tanggal Lahir : 03-05-1999
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : indarmulio@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode November 2023 (66)
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode November 2023 (66)

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120190420222
3. Nama Lengkap : ARIYANTI SELINA DAYU
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : Bangkalan Tanggal Lahir : 04-04-1998
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Januari Tahun 2020

7. Email : selinadayu@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 3 Sudah mengikuti ujian periode November 2023 (66)
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode November 2023 (66)

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420107
3. Nama Lengkap : LAVENDA DIARNASA ZIHARA SAFIRA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : KEDIRI Tanggal Lahir : 26-08-1999
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : venda.diarnasa@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode November 2023 (66)
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode November 2023 (66)

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420076
3. Nama Lengkap : GEDE MAS BAGUS SATRIA PRAWIRA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : NEGARA Tanggal Lahir : 25-11-1999
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : gedemasbagussatria2017@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode November 2023 (66)
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode November 2023 (66)

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120190420124
3. Nama Lengkap : MEIDY ADLINA FIRLIYANI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : surabaya Tanggal Lahir : 29-05-1996
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Januari Tahun 2020

7. Email : meidy015@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 3 Sudah mengikuti ujian periode November 2023 (66)
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Agustus 2023 (65)

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420030
3. Nama Lengkap : AULIA WILUJENG RAKHMANINGRUM
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : SURABAYA Tanggal Lahir : 06-09-1999
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : aulia.wilujeng69@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode November 2023 (66)
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode November 2023 (66)

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120190420208
3. Nama Lengkap : AMIRATUR ROSYADAH
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : MALANG Tanggal Lahir : 09-06-1998
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Januari Tahun 2020

7. Email : amiraturr@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode November 2023 (66)
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode November 2023 (66)

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120190420310
3. Nama Lengkap : MELIANA MARDITAN
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : JAYAPURA Tanggal Lahir : 05-05-1998
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Januari Tahun 2020

7. Email : mmarditan7@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 3 Sudah mengikuti ujian periode November 2023 (66)
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode November 2023 (66)

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420165
3. Nama Lengkap : RONALD
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Bima Tanggal Lahir : 20-06-1999
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : Ronaldwirahmat14@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode November 2023 (66)
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode November 2023 (66)

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120190420232
3. Nama Lengkap : BEGARD MADA SAGALING
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : BOGOR Tanggal Lahir : 19-11-1997
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Januari Tahun 2020

7. Email : begardms@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 3 Sudah mengikuti ujian periode November 2023 (66)
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Agustus 2023 (65)

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120190420033
3. Nama Lengkap : WALID ABDULLAH
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : SUMBAWA Tanggal Lahir : 19-05-1996
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Januari Tahun 2020

7. Email : walidabdullah878@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 7 Sudah mengikuti ujian periode November 2023 (66)
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Agustus 2022 (61)

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120190420032
3. Nama Lengkap : ULYN NI'MAH NUR KHASANAH
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : PASURUAN Tanggal Lahir : 04-02-1995
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Januari Tahun 2020

7. Email : ulynnimah50@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 5 Sudah mengikuti ujian periode November 2023 (66)
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Februari 2023 (63)

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120170420189
3. Nama Lengkap : ALRISKA AGNI NANGGALAPUTRI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : BOJONEGORO Tanggal Lahir : 19-08-1995
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Februari Tahun 2018

7. Email : agni.nanggala@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 4 Sudah mengikuti ujian periode November 2023 (66)
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Mei 2023 (64)

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120190420274
3. Nama Lengkap : GRACE NOVIANTY DATU
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : BALIKPAPAN Tanggal Lahir : 13-11-1997
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Januari Tahun 2020

7. Email : gdatu13@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Tidak, Sudah Lulus periode Mei 2023 (64)

b. OSCE : Ya, ujian ke 4 Sudah mengikuti ujian periode November 2023 (66)

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120190420383
3. Nama Lengkap : VINDYANTI AFIFA PUSPITASARI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : SURABAYA Tanggal Lahir : 05-06-1997
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Januari Tahun 2020

7. Email : vindyantipuspitasari@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 3 Sudah mengikuti ujian periode November 2023 (66)
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Agustus 2023 (65)

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120190420192
3. Nama Lengkap : YEPA PUTRI NUR AFFIFAH
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : Madiun Tanggal Lahir : 02-10-1996
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Januari Tahun 2020

7. Email : yepaputrina@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 7 Sudah mengikuti ujian periode November 2023 (66)
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Mei 2022 (60)

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120190420317
3. Nama Lengkap : MUHAMMAD FAZRI SUHARTONO
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Palembang Tanggal Lahir : 11-11-1997
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Januari Tahun 2020

7. Email : msuhartono64@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 4 Sudah mengikuti ujian periode November 2023 (66)
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Agustus 2023 (65)

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120190420357
3. Nama Lengkap : RYAN CAHYA FIRDAUS
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : MALANG Tanggal Lahir : 08-08-1996
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Januari Tahun 2020

7. Email : ryancahyafirdaus@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 4 Sudah mengikuti ujian periode November 2023 (66)
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Agustus 2023 (65)

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120190420025
3. Nama Lengkap : MOHAMAD RAFLI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : BANYUWANGI Tanggal Lahir : 26-09-1995
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Januari Tahun 2020

7. Email : raflimohamad26@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 7 Sudah mengikuti ujian periode November 2023 (66)
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Agustus 2022 (61)

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120190420353
3. Nama Lengkap : RIZKY LIA NURLINA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : SIDOARJO Tanggal Lahir : 06-02-1998
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Januari Tahun 2020

7. Email : rizkylia10ipa3@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 5 Sudah mengikuti ujian periode November 2023 (66)
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Februari 2023 (63)

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420126
3. Nama Lengkap : MUHAMMAD FATHUDDIN AL-ISLAMI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Surabaya Tanggal Lahir : 19-11-1999
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : fathuddinalislami@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode November 2023 (66)
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode November 2023 (66)

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420021
3. Nama Lengkap : ARLINNA RAHMANDA YULIANA PUTRI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : Surabaya Tanggal Lahir : 06-01-1999
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : Arlinna9306@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420022
3. Nama Lengkap : ARMA GRAFISYIAMIYAH SARI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : Sleman Tanggal Lahir : 30-12-1998
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : armagrafisyiamiyah@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420052
3. Nama Lengkap : DEWI INDIRA WECAPUTRI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : Denpasar Tanggal Lahir : 19-09-1998
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : dewiindiraw20170410148@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420018
3. Nama Lengkap : ANNISA RAHMADINI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : Denpasar Tanggal Lahir : 22-03-1999
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : annrahma22@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420088
3. Nama Lengkap : ISMI AZIZAH
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : Mekar Sari Tanggal Lahir : 23-09-1998
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : ismiazizah1998@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420153
3. Nama Lengkap : RANI DWI INDRIYANI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : BOGOR Tanggal Lahir : 09-08-1999
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : ranidwiindriyani@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420119
3. Nama Lengkap : MICHELLE MADELINE MAYDAVANIA S
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : BANJARMASIN Tanggal Lahir : 02-05-1998
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : Madelinemaydavania@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420123
3. Nama Lengkap : MUHAMMAD DZULFAN AZIZ
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : SIDOARJO Tanggal Lahir : 28-02-1999
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : ivan.aziz28@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420085
3. Nama Lengkap : IMTIYAZ TSANY
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : Malang Tanggal Lahir : 24-02-1999
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : imtiyaztsany20170420016@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420181
3. Nama Lengkap : TIMOTHY SULISTIO
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Surabaya Tanggal Lahir : 29-04-1999
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : sulistiotimothy@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120170420035
3. Nama Lengkap : DARREN REX HOEDIONO
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : SURABAYA Tanggal Lahir : 01-05-1994
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Februari Tahun 2017

7. Email : Rexbucketlist@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 10 Sudah mengikuti ujian periode November 2023 (66)
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Mei 2021 (56)

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420015
3. Nama Lengkap : ANGGUN TRI KUSUMANING AYU
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : TUBAN Tanggal Lahir : 20-11-1997
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : anggun.kusuma20@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode November 2023 (66)
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Agustus 2023 (65)

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420097
3. Nama Lengkap : KARTIKASARI SULISTYOWATI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : Surabaya Tanggal Lahir : 11-10-1995
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : kartikasari20170410057@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120190420237
3. Nama Lengkap : DANI JOSUA MENDROFA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : GUNUNG SITOLI Tanggal Lahir : 09-06-1996
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Januari Tahun 2020

7. Email : danimendrofa@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420117
3. Nama Lengkap : MENTARI NATA KUSUMA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : Mataram Tanggal Lahir : 29-01-1998
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : mentarikusuma01@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420188
3. Nama Lengkap : YUDHO HADIARTO
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : jakarta Tanggal Lahir : 19-10-1994
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : hadiartoyudh@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420070
3. Nama Lengkap : FERIZAL NEGERI SAMUDRA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : JOMBANG Tanggal Lahir : 02-08-1997
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : ferizal11ns@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420184
3. Nama Lengkap : VITA SAFIRA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : Surabaya Tanggal Lahir : 16-01-2000
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : vitasafiraa@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420066
3. Nama Lengkap : FAIZAH ALDA SARASWATI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : Sidoarjo Tanggal Lahir : 05-08-1998
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : faizahalda.s@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420112
3. Nama Lengkap : MALIKU NURROCHMAN WIDANDI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Malang Tanggal Lahir : 20-04-2000
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : malikudandi2000@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420182
3. Nama Lengkap : VEGA ADISYAHPUTRA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Surabaya Tanggal Lahir : 24-08-1998
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : vegaadisyahputra20170410081@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420080
3. Nama Lengkap : I MADE PRASETYA KURNIAWAN
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Denpasar Tanggal Lahir : 06-08-1999
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : setyapras123@yahoo.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420164
3. Nama Lengkap : ROBBY FAHMI AKBAR SUGIARTO
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : SURABAYA Tanggal Lahir : 04-12-1998
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : robbyfahmi75@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120190420234
3. Nama Lengkap : CITRA SRI WULANDARI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : MAKASSAR Tanggal Lahir : 16-12-1997
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : citrasriwuland@yahoo.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120190420330
3. Nama Lengkap : NI WAYAN WIWIN OKTORI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : KETEWEL Tanggal Lahir : 27-10-1998
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : wayanwiwinoktori@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420155
3. Nama Lengkap : REINALDO NATHANIEL SUSANTO
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Surabaya Tanggal Lahir : 24-11-1998
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : reinaldonathaniel98@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420090
3. Nama Lengkap : IVAN MARDINATA PRAKARSA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Surabaya Tanggal Lahir : 03-03-1999
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : ivanmardinata@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420081
3. Nama Lengkap : I WAYAN BAGOES VIDANANDA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Singkawang Tanggal Lahir : 07-04-1999
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : wayanbagoes85@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420133
3. Nama Lengkap : NGAKAN MADE RAMA WINTARA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Denpasar Tanggal Lahir : 04-01-1999
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : ramawintara53@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420109
3. Nama Lengkap : M. SHADIQUL AMIN
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Bima Tanggal Lahir : 19-07-1999
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : dikishadiqul@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420019
3. Nama Lengkap : APRILIA KARTIKA DEWI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : GRESIK Tanggal Lahir : 21-04-1999
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : Aprilia.kd99@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420041
3. Nama Lengkap : BRIAN RIZKI EMAWAN
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : TULUNGAGUNG Tanggal Lahir : 14-11-1998
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : brianrizkie@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420150
3. Nama Lengkap : RADITYA MANUSAKTI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Trenggalek Tanggal Lahir : 19-02-1998
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : raditya.manusakti@yahoo.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120190420259
3. Nama Lengkap : ERVINA INDRI AGUSTIN
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : SURABAYA Tanggal Lahir : 29-08-1998
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : ervinaindri12@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420125
3. Nama Lengkap : MUHAMMAD FANDO ANGGARA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : UJUNG BATU Tanggal Lahir : 04-01-1998
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : fandoanggaraa@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120190420269
3. Nama Lengkap : GANI ARRAFI NAUFALAH
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : SIDOARJO Tanggal Lahir : 12-05-1998
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : ganiarrafi4@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420067
3. Nama Lengkap : FAVAN MAULANA BULANDARU
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Sragen Tanggal Lahir : 25-04-1999
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : alfavan.maulana@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420095
3. Nama Lengkap : KADEK ARIS SAPUTRA MULYA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Denpasar Tanggal Lahir : 20-05-1999
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : arissaputra0909@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420179
3. Nama Lengkap : TASYA FADILLAH ASHARI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : SURABAYA Tanggal Lahir : 20-01-2000
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : tasyaashari00@yahoo.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 2 Sudah mengikuti ujian periode November 2023 (66)
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode November 2023 (66)

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120190420252
3. Nama Lengkap : EIRINA HIKARISTIANA GRAZIREVA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : SURABAYA Tanggal Lahir : 17-07-1998
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Januari Tahun 2020

7. Email : eirinahg98@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 5 Sudah mengikuti ujian periode November 2023 (66)
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Februari 2023 (63)

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420008
3. Nama Lengkap : AJI PRATAMA FEBRIANTO
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : Lumajang Tanggal Lahir : 22-02-1999
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : smadaaji@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420020
3. Nama Lengkap : ARISTA CENDY MEIGITA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : JOMBANG Tanggal Lahir : 05-05-1998
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : cendymei5@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420053
3. Nama Lengkap : DEWI REVI NURHIDAYANTI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : GRESIK Tanggal Lahir : 05-06-1998
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : revirevi093@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120200420028
3. Nama Lengkap : ATI SHONI'ATI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : Cirebon Tanggal Lahir : 20-10-1997
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Maret Tahun 2021

7. Email : atishoniati20170410070@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2024

1. Universitas : Universitas Hang Tuah

2. NIM : 0710561190120190420127
3. Nama Lengkap : MIFTAKHUL JANNAH
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (pddikti.kemdikbud.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : SIDOARJO Tanggal Lahir : 20-05-1995
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Hang Tuah

a. Lulus bulan Januari Tahun 2020

7. Email : Miftaaajannah@gmail.com
8. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 8 Sudah mengikuti ujian periode November 2023 (66)
b. OSCE : Tidak, Sudah Lulus periode Mei 2022 (60)

9. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA