PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KUTA BLANG
Jl. Banda Aceh – Medan Km.233 Desa Meuse Kec. Kuta Blang
Telp.0644-442099 Kode Pos:24356
Email : puskesmas.kutablang@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN UPTD PUSKESMAS KUTA BLANG

Nama ruangan :
Bulan :

KETERANGAN :
1. Jika ya beri tanda (✔) , jika tidak beri tanda (-)
2. Jika petugas melakukan hand rubs (HR), maka waktunya 20 – 30 detik
3. Jika petugas melakukan hand wash (HW), maka waktunya 40 – 60detik
4. Penghitungan kepatuhan cuci tangan : Jumlah ya / jumlah item x 100 %

MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN

WAKTU JUMLAH
(A) (B)
PROFESI NAMA PETUGAS
HR HW A B
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
20’-30’ 40’-60’ (%) (%)

Kuta Blang, 2023

Mengetahui,
Penanggung Jawab PPI
UPTD. Puskesmas Kuta Blang

SOFA ERWANI, Amd. Keb

NIP.19751006 2007 01 200 4