Tata Naskah PKM Kuta Blang 2023

PEDOMAN TATA NASKAH
UPTD PUSKESMAS KUTA BLANG
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BIREUEN
TAHUN 2022
1
LATAR BELAKANG
PEDOMAN TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KUTA BLANG PADA DINAS

KESEHATAN KABUPATEN BIREUEN
BAB I PENDAHULUAN...................................................................................................
.............................................................................................................................................1
Latar Belakang.........................................................................................................
.................................................................................................................................1
Maksud dan Tujuan.................................................................................................
.................................................................................................................................1
Sasaran.....................................................................................................................
.................................................................................................................................1
Dasar Hukum...........................................................................................................
.................................................................................................................................2
BAB II DOKUMEN UPTD PUSKESMAS KUTA BLANG.............................................

.............................................................................................................................................3
Jenis Dokumen berdasarkan Sumber ...................................................................
.............................................................................................................................................3
Jenis Dokumen Akreditasi ...................................................................................
.............................................................................................................................................3
Jenis Dokumen Yang Perlu Disesiakan ...............................................................
.............................................................................................................................................4
Penyelenggaraan manajemen UPTD Puskesmas ................................................
.............................................................................................................................................4
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)......................................
.............................................................................................................................................4
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)........................................
.............................................................................................................................................4
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.....................................................

.............................................................................................................................................5
Tata Naskah...........................................................................................................
.............................................................................................................................................5
Pengertian..............................................................................................................
.............................................................................................................................................5
Asas Naskah Dinas................................................................................................
.............................................................................................................................................6
Prinsip Naskah Dinas............................................................................................
.............................................................................................................................................6
Penyelenggaraan Naskah Dinas............................................................................
.............................................................................................................................................6
Kecepatan Proses Surat.........................................................................................
.............................................................................................................................................6
Kepala Naskah.......................................................................................................
.............................................................................................................................................7
Contoh format kepala naskah yaitu kop surat keputusan Kepala UPTD.
Puskesmas Kuta Blang beserta cara pembuatan isinya, susunanya......................
.............................................................................................................................................7
Metode Penomoran................................................................................................
.............................................................................................................................................8
Penulisan................................................................................................................
.............................................................................................................................................8
Kebijakan...............................................................................................................
.............................................................................................................................................9
Contoh Format Surat Keputusan...........................................................................
.............................................................................................................................................9
Contoh Format Lampiran Keputusan....................................................................
.............................................................................................................................................12
Pedoman (Manual) Mutu.......................................................................................
.............................................................................................................................................
Rencana Lima Tahunan Puskesmas......................................................................
.............................................................................................................................................
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas (Rencana Strategis
Bisnis)....................................................................................................................
.............................................................................................................................................14
Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas........
.............................................................................................................................................15
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan..............................................................
.............................................................................................................................................15
Penutup..................................................................................................................
.............................................................................................................................................16
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan.................................................
.............................................................................................................................................16
Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.......................................................
.............................................................................................................................................16
Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).................................
.............................................................................................................................................17
Tahap penyusunan RUK........................................................................................
.............................................................................................................................................17
Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.........................................................
.............................................................................................................................................18
Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)............................
.............................................................................................................................................18
Pedoman / Panduan...............................................................................................
.............................................................................................................................................19
Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja.....................................................
.............................................................................................................................................20
Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja................................................................
.............................................................................................................................................20
Format Pedoman Penyusunan Akreditasi..............................................................
.............................................................................................................................................21
Format Panduan Pelayanan...................................................................................
.............................................................................................................................................22
Format Pedoman Pengendalian dokumen.............................................................
.............................................................................................................................................22
Penyusunan Kerangka Acuan Program / Kegiatan...............................................
.............................................................................................................................................23
Standar Operasional Prosedur (SOP)....................................................................
.............................................................................................................................................24
Format SOP...........................................................................................................
.............................................................................................................................................26
Rekam Implementasi.............................................................................................
.............................................................................................................................................30
NaskahDinasPenugasan........................................................................................
.............................................................................................................................................30
Instruksi.................................................................................................................
.............................................................................................................................................30
Contoh Format Instruksi........................................................................................
.............................................................................................................................................32
Surat Perintah Tugas.............................................................................................
.............................................................................................................................................32
Contoh Format Surat Perintah Tugas (A)..............................................................
.............................................................................................................................................34
Contoh Format Surat Perintah Tugas (B)..............................................................
.............................................................................................................................................35
PEDOMAN TATA NASKAH
UPTD PUSKESMAS KUTA BLANG
PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIREUEN
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan suatu
Puskesmas adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi UPTD.
Puskesmas dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan
dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan
pelaksanaan puskesmas.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi
diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat
berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang
optimal.
Dokumen yang dimaksud secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu
dokumen internal dan dokumen eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk
membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen
pelayanan. Dokumen internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan, Standar
operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepentingan di Puskesmas memiliki acuan dan
memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan
Dokumen Puskesmas Kuta Blang Kabupaten Bireuen
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan
dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen Puskesmas.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, Penanggungjawab dan Pelaksana upaya
kesehatan di UPTD. Puskesmas Kuta Blang dalam menyusun dokumen-
dokumen di Puskesmas
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten Bireuen untuk melakukan pendampingan pada UPTD Puskesmas .
c. Tersedianya pedoman bagi Surveyor dalam melakukan penilaian Akreditasi
UPTD. Puskesmas Kuta Blang.
C. SASARAN
a. Kepala UPTD Puskesmas, Tim Mutu, Pelaksana dan Tim Akreditasi UPTD
Puskesmas
b. Pendamping dan surveior akreditasi UPTD Puskesmas.
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat; Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor
1335;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2021 tentang
Penyelanggaraan Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil,
Persalinan, dan Masa Sesudah Melahirkan, Pelayanan Kontrasepsi dan Seksual,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan
Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017 tentang Tata Naskah di
Lingkunagan Kementrian Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
7. Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Kementrian
Kesehatan;
8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
9. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Instansi Pemerintah
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi
FKTP;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012
tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah
Daerah;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun 2017 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan
BAB II
DOKUMENTASI UPTD. PUSKESMAS KUTA BLANG
A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yang berupa
dokumen seperti surat keputusan, pedoman/panduan, SOP (Standar Operasional
Prosedur) serta Kerangka Acuan Program maupun Kerangka Acuan Kegiatan perlu
dibakukan berdasarkan sebagai dokumen internal yang ditetapkan oleh Kepala UPTD
Puskesmas. Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen
yang harus disediakan oleh UPTD Puskesmas untuk memenuhi standar akreditasi
.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Pemerintah Kabupaten Bireuen,
Dinas Kesehatan Kabupaten Bireuen, yang merupakan acuan bagi UPTD. Puskesmas
Kuta Blang dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan
perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas tersebut, sebagai
dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan
persyaratan dalam penilaian akreditasi.
B. JENIS DOKUMEN UNTUK AKREDITASI

1. Dokumen Induk Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas .
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar
dalam daftar distribusi dokumen terkendali dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan serta dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak
di luar UPTD Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel
“TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Tim
Mutu dan tercatat pada daftar distribusi dokumen tidak terkendali
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagimenjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di UPTD Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen UPTD Puskesmas :
a. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas ,
b. Pedoman (Manual)Mutu,
c. Pedoman/panduan teknis yang terkait denganmanajemen,
d. Standar Operasional Prosedur (SOP),
e. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)UPTD Puskesmas ,
f. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas ,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/KegiatanPelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, UPTD Puskesmas perlu
menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan
dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah petugas, Surat Tanda
Registrasi Petugas, Sertifikat Pelatihan dan sebagainya.
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN
I. TATA NASKAH
Untuk ketentuan tata naskah UPTD Puskesmas memberlakukan terhadap semua
dokumen dengan mengacu pada Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam
Negeri dan Pemerintah Daerah; Pedoman penyusunan Dokumen akreditasi FKTP
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar
Tahun 2015;
Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh UPTD. Puskesmas Kuta Blang
adalah sebagai berikut :
A. Pengertian
1. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
2. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di UPTD Puskesmas .
3. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional,
serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas. Stempel/cap dinas adalah tanda
identitas dari suatu jabatan
4. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama
5. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan
6. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat ke
pejabat atau pejabat dibawahnya.
7. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi
mandat.
8. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan
tugas dan kewenangan pada jabatannya.
9. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
10. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.
11. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
12. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
13. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
14. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan
fungsinya.
15. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas
16. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
17. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan
kepada atasan.
18. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
19. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima
20. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan
tertentu.
21. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan
atas kehadiran seseorang.
B. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :

1. Azas efisien dan efektif
2. Azas pembakuan,
3. Asas akuntabilitas,
4. Asas keterkaitan,
5. Asas kecepatan dan ketepatan,
6. Asas keamanan.
C. Prinsip Naskah Dinas, terdiri dari :

1. Ketelitian,
2. Kejelasan,
3. Singkat dan padat,
4. logis dan meyakinkan.
D. Penyelenggaraan naskah dinas :

1. Pengelolaan surat masuk dan keluar,
2. Tingkat keamanan,
3. Kecepatan proses,
4. Penggunaan kertas surat,
5. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran,
6. Warna dan kualitas kertas.
E. Kecepatan proses surat :

1. Kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat diterima),
2. Segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima),
3. Penting (batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima), dan
4. Biasa (batas waktu maksmum 5 hari kerja setelah surat diterima).
F. Metode Penomoran
1. Metode penomoran dokumen Puskesmas dibuat terpisah dari surat menyurat um
um dengan tata aturan
2. ditetapkan sebagai berikut :
a) Dokumen Kebijakan / Keputusan
Sebagai contoh : 800/00/KTB/2022
Keterangan :
800 :Menyatakan klasifikasi Surat Puskesmas
00 :Menyatakan nomor urut penyusunan surat
KTB :Menyatakan Kuta Blang(sesuaikan dengan inisial Puskesmas)
2022 :Menyatakan tahun pembuatan SK
b) Dokumen Kebijakan / Keputusan
Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)
Sebagai contoh : 445/00/KTB/2022
Keterangan :
445 : Menyatakan klasifikasi surat Puskesmas
00 : Menyatakan nomor urut Penyusunan Surat
KTB : Menyatakan Kuta Blang (sesuaikan dengan inisial Puskesmas)
2019 : Menyatakan Tahun
G. Format Kepala Naskah

Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat keputusan saja,
sedangkan format kepala naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) mengikuti
aturan pedoman penyusunan akreditasi UPTD Puskesmas .
CONTOH FORMAT KEPALA NASKAH YAITU KOP SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS BESERTA CARA PEMBUATAN ISINYA,
SUSUNANNYA.
PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KUTA BLANG
Jln. Medan-B.Aceh KM. 233 Gampong Meuse Kec. Kuta Blang
Telpon : 0644-442099 Kode POS : 24358
Email : puskesmas.kutablang@gmail.com
Keterangan:
1. Lambang Pemerintah Kabupaten Bireuen diletakkan disebelah kiri dan logo

Puskesmas disebelah Kanan.
2. Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN menggunakan huruf Arial
ukuran 14 Pt tebal ditulis pada baris pertama, tulisan DINAS KESEHATAN ditulis
pada baris ke dua menggunakan huruf Arial ukuran 14 pt tebal, tulisan UPTD.
PUSKESMAS KUTA BLANG menggunakan huruf Arial ukuran 18 pt tebal
3. Tulisan alamat, Kode Pos, menggunakan huruf Arial ukuran 10 pt tebal sedangkan
email diketik miring ukuran 10 pt.
H. Penulisan
1. Memakai kertas dengan menggunakan ukuran F4 (Legal) dengan penulisan SK mengg

unakan margin atas 2 cm, margin kiri 2 cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2 c
m.
2. Penulisan SOP menggunakan margin atas 3 cm, margin kiri 3 cm, margin kanan 2 cm
dan margin bawah 2 cm.
a. Pembukaan kebijakan ditulis dengan huruf capital
b. Naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf bookman old style, dengan ukuran
font 12.
c. Naskah lainnya selain naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf Times New
Roman, dengan ukuran font 12.
II. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPTD
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan
oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/ panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan
langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di UPTD Puskesmas .
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang
berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam
Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas dapat dituangkan dalam
pasal-pasal dalam keputusan tersebut atau merupakan lampiran dari peraturan/ keputusan
tersebut.
Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang
berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di UPTD Puskesmas,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang …
d. Bismillahhirrahmaanirrahim
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri
dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajarkata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki
tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali
dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital,
dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum,
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat
Keputusan.
5. Kaki :
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat penanda
tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang
terdiri dari:
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. Tanda tangan pejabat, dan
d. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas ditandatangani oleh Kepala UPTD
Puskesmas , dituliskan nama tanpa gelar.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas
.
Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala UPTD Puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk kebijakan berupa peraturan,pada Batang/Tubuh tidak ditulis sebagai dicantum tetapi
dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN

DINAS KESEHATAN
Telpon : 0644-442099 Kode POS : 24358
Email : puskesmas.kutablang@gmail.com
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD. PUSKESMAS KUTA BLANG
NOMOR : / / /20…
TENTANG
PENUNJUKAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS KUTA BLANG
Menimbang : a. bahwa ………………………………..
b. Bahwa ……………………………………
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor ………. ;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No …
3. Dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KUTA BLANG TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS KUTA BLANG
KESATU : ….………………….
KEDUA : …………………….
KETIGA : ….………………..
Ditetapkan di : Kuta Blang
Pada tanggal : ……….6
dr. Emy Handriany
CONTOH FORMAT LAMPIRAN

Lampiran : Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Kuta Blang
Nomor : 800/ /KTB /2019
Tanggal : ………
CONTOH I
URAIAN POKOK DAN FUNGSI TIM MANAJEMEN MUTU
URAIAN TUGAS
Nama ; A.Md.Keb
Jabatan : Bidan Terampil
TUGAS POKOK TUGAS TAMBAHAN KET
1.sesuai SOP 1.
2. 2
3. 3
4 4
5 5
Pegawai bersangkutan Kepala UPTD.Puskesmas Kuta Blang
Nama dr. Emy Handriany

NIP: NIP: 19820424 200904 2 008
CONTOH II :
JADWAL DAN JENIS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
DI UPTD. PUSKESMAS ............................................
JADWAL LAYANAN UKP

Waktu
No Jenis Layanan Ket.
Hari Jam
Senin –
08.00 – 12.30
Kamis
1. Pendaftaran
Jumat 08.00 – 10.30
Sabtu 08.00 – 12.30
Pelayanan Rawat Jalan
a. Pemeriksaan Umum Senin –

08.30 – 13.00
b. Pemeriksaan kesehatan Kamis
Ibu/KB Jumat 08.30 – 11.00
2. c. Pemeriksaan Kesehatan
Anak dan Imunisasi
d. Pemeriksaan Kesehatan
Sabtu 08.30 – 13.00
Gigi dan Mulut
e. Pemeriksaan Kesehatan
Lansia
dst. .....
Ditetapkan di……………………
Pada tanggal…….…………….
NAMA JABATAN,
TandaTangan dan Cap jabatan
NAMA LENGKAP
III. PEDOMAN (MANUAL) MUTU
Pedoman (Manual) mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Pedoman (Manual) Mutu
disusun, ditetapkan dan dipelihara oleh organisasi. Pedoman (Manual) Mutu tersebut
meliputi :
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
1.1 Latar belakang
1.1.1. Gambaran Umum UPTD Puskesmas
1.1.2. Visi UPTD Puskesmas
1.1.3. Misi UPTD Pukesmas
1.1.4. Struktur UPTD Puskesmas
1.1.5. Motto UPTD Puskesmas
1.1.6. Tata NIlai UPTD Puskesmas
1.2. Tujuan
1.3. Pengertian / Istilah
1.4. Ruang Lingkup
1.5. Landasan Hukum
1.6. Kebijakan
BAB II. PENGORGANISASIAN
2.1. Struktur Tim Mutu
2.2. Uraian Tugas Tim Mutu
2.3. Ketua Tim Manajemen Mutu
2.4. Sekretaris Manajemen Mutu
2.5. Auditor Internal
2.6. Tim Mutu UKM
2.7. Tim Mutu UKP
2.8. Tim Mutu ADMEN
BAB III. Kegiatan Perbaikan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien
3.1. Komitmen Manajemen
3.2. Metode
3.3. Pencatatan dan Pelaporan
BAB IV. Monitoring dan Evakuasi
BAB V. Penutup
IV. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, Puskesmas perlu
menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisiskebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas (Rencana Strategi Bisnis)

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
BAB II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1.1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencanastrategis Kementerian
Kesehatan, DinasKesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
1.2. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
1.3. Tim melakukan analisis data
1.4. Alternatif pemecahan masalah
2.2 Penyusunan rencana
a. Penetapan tujuan dan sasaran
b. Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
c. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
a) Penjadwalan
b) Pengalokasian sumber daya
c) Pelaksanaan kegiatan
d) Penggerak pelaksanaan
d. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
BAB IV. Analisis Kinerja

4.1. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
4.2. Analisis Kinerja menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
BAB V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-programkerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM,yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan,misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana,yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan,misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,
dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen,dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program
kerja dan kegiatan kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
BAB VI. Pemantauan dan Penilaian

BAB VII. Penutup
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja limatahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersamadengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan
Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yangharus
dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikatorkinerja untuk tiap upaya
Puskesmas denganpenjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yangakan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunanuntuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di UPTD
Puskesmas , misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volumedengan harga satuan.
4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun
rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam
bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
B. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis
untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah
kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat
pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan
Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta
sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup
seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baiksecara global, nasional maupun daerah sesuai dengan
hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari
lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun
merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada
bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun
sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan
di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H).
RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD
untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah
disetujui tersebut,secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan
(RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum
Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).

a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan
RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan
tahap-tahap perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang
anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang
dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data tersebut
mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah
dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baruyang disesuaikan dengan kondisi kesehatan
di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:

a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim
Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakatakan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat (community healthanalysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembanganyang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan
secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-format
sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan
Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012.
5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

Sistematika Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) dapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut:
PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS KUTA BLANG
TAHUN 2019
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Visi Dan Misi
C. Tujuan
D. Manfaat
BAB II DATA DATA PUSKESMAS
1. Data umum
A. Peta Wilayah
 Data Fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas (Di Dalam dan
Luar Gedung)
B. Data Sumber Daya
1) Ketenagaan Puskesmas
2) Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai
3) Keadaan Alat Kesehatan
4) Pembiayaan Kesehatan
5) Keadaan Sarana dan Prasarana
C. Data Peran Serta Masyarakat
D. Data Penduduk dan sasaran Program
E. Data Sekolah
F. Data Kesehatan Lingkungan
2. Data Khusus
A. Status Kesehatan
1) Data Kematian
2) Kunjungan Kesakitan
3) Data Sepuluh Penyakit terbesar
B. Kejadian Luar Biasa
C. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan 1 Tahun
D. Hasil Survey (Bila ada) –
BAB III ANALISIS MASALAH

A. Identifikasi Masalah dan Prioritas Masalah
B. Menetatapkan Urutan Prioritas Masalah
C. Merumuskan Masalah
D. Mencari Akar Masalah
E. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah
RUK PUSKESMAS TAHUN ..................

RPK PUSKESMAS TAHUN ..................
F. PEDOMAN/ PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakankegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka UPTD
Puskesmas menyusun/ membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala
UPTD Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala UPTD Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
UPTD Puskesmas .
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/
pelayanan tertentu, maka UPTD Puskesmas dalam membuat pedoman/ panduan wajib
mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum
BAB II. Dokumentasi Akreditasi
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
B. Jenis Dokumen Akreditasi
C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan
BAB III. Penyusunan Dokumen Akreditasi
A. Tata Naskah
B. Kebijakan
C. Manual Mutu
D. Rencana Lima Tahunan
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas
F. Pedoman/ panduan
G. Penyusunan Kerangka Acuan
H. SOP
I. Rekam Implementasi
J. NaskahDinasKhusus
1. SuratPerjanjian
2. SuratKuasa / Pendelegasian Wewenang
3. Berita Acara
4. SuratKeterangan
5. Surat Pengantar
6. Pengumuman
7. Laporan
8. Telaahan Staf
9. Notulen
10. Formulir
11. Naskah Dinas Elektronik
BAB IV. Penutup
Daftar Pustaka
d. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB V DOKUMENTASI
e. Format Pedoman Pengendalian dokumen

Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I . Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
BAB II. Penyusunan Dokumen
A. Identifikasi Penyusunan
B. Proses Penyusunan Dokumen
BAB III. Pengesahan dan Pemberlakuan Dokumen
A. Alur Pengesahan
B. Tabel Pengesahan
C. Pemberlakuan Dokumen
BAB IV. Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi, Distribusi, dan Penarikan Dokumen
A. Pencatatan Dokumen
B. Penomoran Dokumen
C. Sosialisasi Dokumen
D. Distribusi Dokumen
E. Penarikan Dokumen
BAB V. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
A. Dokumen Asli
B. Dokumen Foto Copy
BAB VI. Penataan, Pencarian Kembali, dan Perubahan/ revisi Dokumen

A. Penataan Dokumen
B. Pencarian Kembali
C. Perubahan/ revisi Dokumen
BAB VII. Penutup
Daftar Pustaka
Sistematika pedoman/panduan UPTD Puskesmas , dapat dibuat sesuai dengan

materi atau isi pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di UPTD Puskesmas yang dipersyaratkan
sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh UPTD Puskesmas . Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai
dengan Standar Akreditasi.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dankegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan
khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai, dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:

I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan.
II. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
III. Tujuan
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya,sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
V. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untukmelaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan.Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk Tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik danterukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu.
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang
akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
VIII. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui
ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan
pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam
kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatankegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di
dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapanevaluasi harus
dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi
tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaianinstruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan
harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan No. 35 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik
dan bersifat instruktif,yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan
yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur, namun
ada perbedaan, instruksikerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/ unit/
profesi, sedangkan prosedur adalah suatu prosesyang melibatkan lebih dari satu bagian/
unit/ profesi. Prinsip dalam Penyusunan Prosedur dan Instruksi Kerja adalah kerjakan yan
g ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur
hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) digunakandi UU Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan
UUNomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokolklinis, Algoritma/Clinical
Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah tafsir
serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunandokumen
ini digunakan istilah “Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang
tercantum dalamPermenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“ bersifat
institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat karena
prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi UPTD
Puskesmas ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai
profesi, sementara istilah “Standar Operasional Prosedur“ (SOP) yang dipergunakan
dalam undang-undang PraktikKedokteran maupun dalam Undang-Undang Kesehatan
lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,efektif, konsisten/seragam dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh:
Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda)
masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat dibuat
mengacu Permenpan RI No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada
dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “
SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karenaitu format ini dapat diberi
tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah –
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain – lain, namun
tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut:

Contoh Kop/heading SOP Puskesmas:
JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD. Puskesmas dr. Emy Handriany

Kuta Blang (ttd Ka. UPTD) NIP.19820424 200904 2 008
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP
dibuat tanp amenyertakan kop/heading.
Contoh Komponen SOP
8. Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh UPTD Puskesmas
adalah dengan contoh sebagai berikut :
JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD. Puskesmas dr. Emy Handriany
Kuta Blang (ttd Ka. UPTD) NIP.19820424 200904 2 008
1.Pengertian
2.Tujuan
3.Kebijakan
4.Referensi
5.Alat
6.Prosedur/Langkah-
langkah
7.Bagan Alir/Diagram Alir
(Jika Perlu)
8. Hal yang perlu di
perhatikan
(Jika Perlu)
9.Unit Terkait
10.Dokumen Terkait
11.Rekaman Historis No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Perubahan diberlakukan
 Penjelasan :
1) Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama puskesmas dan logo,
judul SOP, Nomor Dokumen, Tanggal Terbit dan Tanda Tangan Kepala
Puskesmas
2) Logo Kabupaten dan Lambang Puskesmas
3) Tulisan Judul SOP
4) Kotak Logo Kabupaten dan Logo Puskesmas
5) Nomer Dokumen, Nomor Revisi, Tanggal Terbit, Halaman
6) Tulisan SOP
7) Penulisan UPTD Puskesmas
8) Penulisan Kepala UPTD Puskesmas dan Penulisan NIP
9) Kop SOP dan Komponen SOP Formatnya jadi Satu, untuk garis tengah di
Komponen SOP Sejajar dengan garis kanan Kop Logo Kabupaten.
10) Untuk Pengertian, Tujuan, Kebijakan, Referensi, Prosedur, Diagram Alir (bila
perlu), unit terkait,rekaman historis perubahan, lebar kotak menyesuaikan isi
materi.
9. Petunjuk Pengisian SOP
a. Logo:
Logo yang dipakai adalah Logo Pemerintah Kabupaten dan Lambang Puskesmas.
b. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak Kop kanan kiri diberi Logo Pemerintah Daerah dan lambang
Puskesmas.
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
UPTD Puskesmas .
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misal 1/5).
h) Ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas: diberi Tanda Tangan Kepala, Nama dan
gelarnya serta Nomer Induk Pegawai (NIP).
c. Isi Standar Prosedur Operasional :
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOPsecara spesifik. Kata kunci: “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut.
d) Referensi : berisi Dokumen Eksternal sebagaiAcuan Penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, Peraturan Perundang-Undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
e) Prosedur: bagian inimerupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untukmenyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):Di dalam Penyusunan Prosedur
maupun Instruksi Kerja sebaiknya dalam langkah – langkah kegiatan
dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi
menjadidua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan,hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok:
2) Diagram Alir Mikro, menunjukkan rincian kegiatan – kegiatan dari tiap

tahapan Diagram Makro, bentuk Simbol sebagai berikut:
Awal kegiatan:
Akhir Kegiatan:
Simbol Keputusan: Ya
Tidak
Penghubung:
Dokumen :
Arsip :
g) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
h) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi perubahan SOP
yang akan diubah serta tanggal pemberlakuan.
d. Syarat penyusunan SOP:
a) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
UPTD Puskesmas hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal
tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SOP.
b) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit Kerja
agar mencatat Proses Kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
c) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan dan mengapa.
d) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, Predikat dan Objek SOP
harus jelas.
e) SOP harus menggunakan kalimat PerintahInstruksi bagi pelaksana dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
f) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.Untuk SOP Pelayanan Pasien
maka harus memperhatikan Aspek Keselamatan, Keamanandan Kenyamanan
Pasien. Untuk SOP Profesi harus mengacu kepada Standar Profesi, Standar
Pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
e. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai
tingkat kepatuhan terhadap langkah – langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini
dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
b) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan,
dan diberi tanda (checkmark).
c) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
e) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
f) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan danmonitoringnya.
1) Gambarkan flow-chart dariprosedur tersebut,
2) Buat daftar kerja yang harusdilakukan,
3) Susun urutan kerja yang harusdilakukan,
4) Masukkan dalam daftar tilik sesuaidengan format tertentu,
5) Lakukan uji-coba,
6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
7) Standarisasi daftar tilik.
g) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam langkah-langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
a. Evaluasi isi SOP
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang
dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisiisi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas.
d) Peraturan Kepala UPTD Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala UPTD Puskesmas .
I. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan UPTD Puskesmas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam
implementasi harusdapat terbaca, segera dapat teridentifi kasi dan dapat diakses
kembali.
J. NASKAH DINAS PENUGASAN

1. Instruksi
1) Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah atau arahan untuk
melakukan pekerjaan atau melaksanakan tugas yang bersifat sangat penting.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani instruksi adalah
pejabat pimpinan tertinggi instansi pemerintah.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala instruksi terdiri dari :
1) Kop tata naskah dinas yang berisi gambar lambang negara dan tulisan
nama jabatan(untuk pejabat negara) atau logo instansi dan nama instansi
(untuk non pejabat negara),yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
2) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
3) Nomor instruksi,yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
4) Kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
5) Judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
6) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma secara simetris.
b) Konsiderans
Bagian konsiderans instruksi terdiri dari
1) kata menimbang, yang memuat latar belakang penetapan instruksi;
2) kata mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai landasan
penetapan instruksi.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi Instruksi.
d) Kaki
Bagian kaki instruksi terdiri dari
1) tempat(kotasesuaidengan alamatinstansi) dan tanggal penetapan instruksi;
2) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda koma;
3) tanda tangan pejabat yang menetapkaninstruksi;
4) nama lengkap pejabat yang menandatangani instruksi, yang ditulis dengan
huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.
4) Distribusi dan Tembusan
Instruksi yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok sehingga instruksi harus
merujuk pada suatuperaturan perundang- undangan.
b) Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi tidak dapat
dilimpahkan kepada pejabat lain.
CONTOH FORMAT INSTRUKSI

DINAS KESEHATAN
Telpon : 0644-442099 Kode POS : 24358
Emai : puskesmas.kutablang@gmail.com
INSTRUKSI
NOMOR…/…/…/…/…
TENTANG
…………………………………………………………. NAMA
JABATAN…………………………………..
Dalam rangka …………………….………..………..………...dengan ini memberi
instruksi
Kepada:
1.Nama/Jabatan Pegawai:
Untuk :
KESATU :…………………………………………………………………………..
KEDUA : …………………………………………………………………………..
KETIGA :…………………………………………………………………………..
KEEMPAT :Melaksanakan instruksi ini dengan penuh tanggung jawab.
Instruksi….ini mulai berlaku pada tanggal dikeluarkan.
Dikeluarkan di……………………
pada tanggal…………………...
NAMA JABATAN,
Tanda Tangan dan Cap jabatan
NAMA LENGKAP
2 . Surat Perintah Tugas (SPT)

1) Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang
berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang berisi
penugasan untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsi.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat Perintah Tugas dibuat dan ditanda tangani oleh atasan atau pejabat yang
bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Perintah Tugas terdiri dari
(1) Kop naskah dinas,yang berisi lambang negara dan nama jabatan (untuk
pejabat negara) atau logo dan nama instansi (untuk non pejabat negara),
yang ditulis dengan huruf awal kapital secara simetris;
(2) kata surat tugas,yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuhSurat Perintah Tugas terdiri dari hal berikut.
(1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar: pertimbangan memuat
alasan ditetapkan Surat Tugas; dasar memuat ketentuan yang dijadikan
landasan ditetapkannya surat tugas tersebut.
(2) Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang ditulis dengan huruf
kapital dicantumkansecara simetris, diikuti katakepada ditepi kiri serta
nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di bawah kata kepada
ditulis kata untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
c) Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari
(1) Tempat dan tanggal surat tugas;
(2) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda baca
koma;
(3) Tanda tangan pejabat yang menugasi;
(4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya;
(5) Cap dinas.
4) Distribusi dan Tembusan

a) Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas.
b) Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi yang terkait.
4) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
b) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang
ditugasi dimasukkan kedalam lampiran yang terdiri dari kolom
nomor urut, nama, pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
c) Surattugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
CONTOH FORMAT
SURAT PERINTAH TUGAS (A)
DINAS KESEHATAN
Telpon : 0644-442099 Kode POS : 24358
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800/ / 2020
Dasar :
………………………………………………………………………;
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama :
Pangkat /Gol :
NIP :
Jabatan :
Untuk : …………………………………………………..
Ke Desa :
Hari :
Tanggal :
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini diperbuat dengan sebenarnya

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan :…………………
Pada Tanggal :…………………
Kepala UPTD Puskesmas Kuta Blang
--------------------------------------------
NIP :
CONTOH FORMAT
SURAT PERINTAH TUGAS (B)
DINAS KESEHATAN
Telpon : 0644-442099 Kode POS : 24358
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR: 800/ / 2020
Jabatan
No Nama NIP
4
Dst
Dasar :
Tujuan :
Tanggal :
Hari :
Jam :
Tempat :
Demikianlah untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Nama Tempat, Tanggal

Nama Jabatan,
Tanda Tangan dan Cap

Instansi
NamaLengkap
K. NASKAH DINAS KHUSUS

1. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang
a. Pengertian
Suratkuasa / Pendelegasian wewenang adalahnaskahdinasyang berisipemberian
wewenang kepada badan hukum/ kelompok orang /perseorangan atau pihak lain
dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka
kedinasan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari
a) Kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, yang diletakkan
secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) Judul surat kuasa;
c) Nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat,tanggal, bulan, dan tahun
pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang berkepentingan,dan
dibubuhi materai.
2. Berita Acara
a. Pengertian.
Berita acara adalah naskah dinas yangberisiuraian tentang proses pelaksanaan
suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksiapabila
diperlukan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari
a) KOP Naskah Dinas, yang berisi Logo dan nama instansi diletakkan
secara simetris danditulis dengan huruf kapital;
b) Judulberita acara;
c) Nomor berita acara.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari
a) Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para pihak yang
membuat berita acara;
b) Sub stansi berita acara.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan penanda tanganan nama
jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak dan para saksi apabila diperlukan.
3. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau seseorang
untuk kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penanda tanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari
a) Kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi diletakkan secara
simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) Judulsurat keterangan;
c) Nomor surat keterangan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabatyang menerangkan dan
pegawai yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkannya surat
keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat,tanggal, bulan, tahun,
nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat surat keterangan
tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
4. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk mengantar /
menyampaikan barang atau naskah.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari :
a) Kop naskah dinas;
b) Nomor;
c) Tanggal;
d) Nama jabatan/alamat yang dituju;
e) Tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri dari
a) Nomor urut;
b) Jenis yang dikirim;
c) Banyaknya naskah/barang;
d) Keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari :
a) Pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi
(1) Nama jabatan pembuat pengantar;
(2) Tanda tangan;
(3) Nama dan NIP;
(4) Stempel jabatan/instansi
b) Penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi :
(1) Nama jabatan penerima;
(2) Tanda tangan;
(3) Nama dan NIP;
(4) Cap instansi instansi;
(5) Nomor telepon/faksimile;
(6) Tanggal penerimaan.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap:lembar pertama untuk penerima
dan lembar kedua untuk pengirim.
e. Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran surat dinas.
5. Pengumuman
a. Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi atau perseorangan dan golongan di
dalam atau di luar instansi.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang mengumumkan atau
pejabat lain yang ditunjuk.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari :
a) Kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi, yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
b) Tulisan pengumuman di cantumkan dibawah logo instansi, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris dan nomor pengumuman
dicantumkan di bawahnya;
c) Kata tentang, yang di cantumkan dibawah pengumuman ditulis dengan huruf
kapital secara simetris;
d) Rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
a) Alasan tentang perlunya dibuatpengumuman;
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatanpengumuman:
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Namajabatanpejabatyangmenetapkan,yangditulisdengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) Nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
e) Cap dinas
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada
kelompok/golongan tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat tata cara
pelaksanaan teknis suatu peraturan.
6. Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
c. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam huruf kapital
dan diletakkan secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari
1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan serta ruang
lingkup dan sistematikalaporan;
2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor yang
mempengaruhi,hasil pelaksanaan kegiatan,hambatan yang dihadapi, dan
hal lain yang perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
4) Penutup, merupakan akhirlaporan.
c) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
1) Tempat dan tanggal pembuatan laporan;
2) Nama jabatan pejabat pembuat laporan,ditulis dengan huruf awal kapital;
3) Tanda tangan;
4) Nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
7. Telaahan Staf
a. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf yang
memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan memberikan jalan
keluar/pemecahan yang disarankan.
b. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari :
1) Judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di tengah atas;
2) Uraian singkat tentang permasalahan.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan
yang akan dipecahkan;
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang
ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan
merupakan kemungkinan kejadian di masa yang akan datang;
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang landasan analisis dan
pemecahan persoalan;
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan
akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, pemecahan
atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan;
5) Simpulan,yang memuat inti sari hasil diskusi,yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar;
6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas saran
atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
c) Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari:
1) Nama jabatan pembuat telaahan staf,yang ditulis dengan huruf awal
kapital;
2) Tanda tangan;
3) Nama lengkap;
4) Daftar lampiran.
8. Notulen
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang membuat catatan jalannya acara (kegiatan)
mulai dari pembukaan, pembahasan masalah, sampai dengan pengambilan
keputusan, serta penutupan.
b. Fungsi Notulen
Notula/Notulen merupakan catatan ringkas, padat, sistematis, dari suatu kegiatan
sidang. Fungsi notula/notulen sangatlah penting terhadap kegiatan rapat tersebut.
Karena di dalam notulen/notula semua kegiatan rapat akan dibuktikan secara
tertulis, berikut fungsi notulen :
Berfungsi sebagai bukti tertulis setelah diadakannya rapat/sidang
Sebagai pengukur sukses atau tidaknya suatu rapat
Dan berfungsi sebagai pelaksanaan kegiatan yang dihasilkan dari keputusan rapat
c. Susunan
a) Kepala
Kepala notulen merupakan bagian awal dari penulisan notulen. Adapun kepala
notulen berisi tentang :
1) Nama atau tema yang di bahas.
2) Hari dan tanggal acara dilaksanakan
3) Waktu (Jam) pelaksanaan acara
4) Tempal pelaksanaan acara
5) Unsur - unsur yang terlibat dalam acara (Ketua dan wakil ketua, sekertaris,
notulis, peserta.)
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh atau isi dari notuen adalah bagian dari notulen yang
berupa hal-hal yang di bahas dan hasil keputusan rapat. Isi Notulen ditulis
agar dapat membedakan dari susunan sistematis. Susunan sistematika dalam
isi notulen dapat dibagi menjadi 4 yaitu
1) Kata Pembuka
2) Pembahasan
3) Pembacaan keputusan
4) Waktu (Jam) Penutupan
c) Kaki
Bagian kaki dari notulen terdiri dari :
1) Nama jabatan
2) Tanda tangan
3) Nama pajabat, pangkat, atau NIP
9. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah untuk mencatat
berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk kartu atau lembaran
tercetak dengan judul tertentu berisi keteranganyang diperlukan.
10. Naskah Dinas Elektronik

Naskah dinas elektronik adalah naskah dinas berupa komunikasi informasi yang
dilakukan secara elektronis atau yang terekam dalam multimedia elektronis.
Ketentuan lebih lanjut tentang nata naskah dinas elektronik diatur sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN

DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT
DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah
semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar operasional prosedur
dan program selain diperlukan komitmen Kepala UPTD Puskesmas juga diperlukan
staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut.
Dengan tersusunnya Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD
Puskesmas diharapkan dapat membantu UPTD Puskesmas dan fasilitator pendamping
akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas, Direktorat Jenderal Bina Kesehatan

Masyarakat Departemen Kesehatan RI 2006;
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015.
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Instansi Pemerintah
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun 2017 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan

Tata Naskah PKM Kuta Blang 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah PKM Kuta Blang 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN TATA NASKAH

UPTD PUSKESMAS KUTA BLANG

PEDOMAN TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS KUTA BLANG PADA DINAS

BAB II DOKUMEN UPTD PUSKESMAS KUTA BLANG.............................................

BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.....................................................

B. MAKSUD DAN TUJUAN

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

B. JENIS DOKUMEN UNTUK AKREDITASI

C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

B. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :

C. Prinsip Naskah Dinas, terdiri dari :

D. Penyelenggaraan naskah dinas :

E. Kecepatan proses surat :

G. Format Kepala Naskah

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

1. Lambang Pemerintah Kabupaten Bireuen diletakkan disebelah kiri dan logo

1. Memakai kertas dengan menggunakan ukuran F4 (Legal) dengan penulisan SK mengg

CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN

KEPALA UPTD. PUSKESMAS KUTA BLANG

Menimbang : a. bahwa ………………………………..

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor ………. ;

Ditetapkan di : Kuta Blang

Pada tanggal : ……….6

KEPALA UPTD. PUSKESMAS KUTA BLANG

dr. Emy Handriany

CONTOH FORMAT LAMPIRAN

TUGAS POKOK TUGAS TAMBAHAN KET

Nama dr. Emy Handriany

JADWAL LAYANAN UKP

Pelayanan Rawat Jalan

a. Pemeriksaan Umum Senin –

TandaTangan dan Cap jabatan

IV. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas (Rencana Strategi Bisnis)

BAB IV. Analisis Kinerja

BAB V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

BAB VI. Pemantauan dan Penilaian

2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

B. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).

3. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:

5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

BAB III ANALISIS MASALAH

RUK PUSKESMAS TAHUN ..................

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

d. Format Panduan Pelayanan

e. Format Pedoman Pengendalian dokumen

BAB VI. Penataan, Pencarian Kembali, dan Perubahan/ revisi Dokumen

Sistematika pedoman/panduan UPTD Puskesmas , dapat dibuat sesuai dengan

G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:

H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Format SOP sebagai berikut:

UPTD. Puskesmas dr. Emy Handriany

Contoh Komponen SOP

2) Diagram Alir Mikro, menunjukkan rincian kegiatan – kegiatan dari tiap

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

J. NASKAH DINAS PENUGASAN

CONTOH FORMAT INSTRUKSI