KRITERIA NO Puskesmas yang ELEMEN

menjadiPENILAIAN
acuan dalam (✔) REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Regulasi tentang vsi, misi, tujuan
1.1.1 1 disediakan
penyelenggaraan Puskesmas
berdasarkan hasilmulai dari
identifikasi Regulasi
dan tata tentang penetapan jenis- jenis-jenis pelayanan sesuai yang
nilai Puskesmas Manajemen Puskesmas, para
2 perencanaan,
dan analisis
dengan melibatkan
pelaksanaan
sesuai dengan
lintas program
kegiatan
yang diminta hingga
dan jenis pelayanan yang disediakan diminta padadalam
pokokpenyusunan
pikiran. Bukti penanggung jawab tentang proses
puskesmas lintas sektor Manajemen Puskesmas,
penetapan jenis-jenis para
pelayanan
3 dalam pokok dengan
lintas sector, pikiran pada paragrafpada
berdasarkan terakhir. Rencana lima tahunan puskesmas program
rencana limadan tahunan.
lintas sektor dalam
Bukti Manajemen
penanggung Puskesmas,
jawab tentangpara
proses
lintas sektor,
rencana strategis berdasarkan
Dinas rencana
Kesehatan strategis
4 Puskesmas
Dinas Kesehatan disusun bersama
Daerah lintas Daerah
Kabupaten/ program
Kota,
Rencana Usulan Kegiatan penyusunan rencana usulan penanggung Puskesmas,
Manajemen jawab tentang proses
para
Rencana pelaksanaan kegiatan program
kegiatan. dalam
Bukti penyusunanrencana
Kesesuaian penyusunan rencana
penanggung jawab usulan
jawab tentang
tentang proses
proses
5 disusun
sesuai dengan
sesuaialokasi
dengananggaranRencana yang tahunan Pelaksanaan Kegiatan rencana usulan kegiatan. Bukti penanggung
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Rencana Kesesuaian rencana pelaksanaan penyusunan
lokmin rencana
bulanan pelaksanaan
dantentang
evaluasi
6 Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta hasil bulanan kegiatan bulanan dengan RPK dan penanggung jawab proses
Pemerintah dan Pemerintah Daerah pelaksanaan kegiatan tahunan kinerjarencana
bulanan, dan penyusunan
7 pemantauan dan capaian kinerja bulanan.
didalamnya memuat hak dan atau bulanan sebagai akibat revisi pelaksanaan
dilakukan pasien,
revisi perencanaan sesuai
1.1.2 1 kewajiban
kewajiban pasien
dan jenis-jenis
kepada petugas
pelayanan
dan kewajiban pasien. SK tentang kegiatan tahunan dan atau
bagaimana melakukan sosialisasi
serta kegiatan yang disediakan oleh penetapan jenis-jenis pelayanan pelayanan serta kegiatan
2 dan
pengguna
kewajibanlayanan,
pasien, jenis-jenis
jenis-jenis pelayanan
pelayanan puskesmas, dapat berupa tetap tentang hak dan
UKM: tentang kewajiban
evaluasi pasien,
dan tindak
serta kegiatan yang disediakan oleh puskesmas terhadap kejelasan, dan jenis-jenis
lanjut terhadap pelayanan,
penyampaian kepada
3 layanan
dan kegiatan-kegiatan
serta penanganan Puskesmas terhadap
aduan/keluhan kelengkapan informasi, mudah untuk mendapat umpan balik, mendapat umpan balik
pengguna layanan, lintas program maupun masyarakat sesuai metoda yang informasi tentang hak dan
4 dari pengguna layanan maupun tindak digunakan, bukti survei kepuasan, kegiatan penanganan
aduan/keluhan, kegiatan tindak
masyarakat, bagaimana
pelaksanaan survei kepuasan,
lanjutnya yang didokumentasikan sesuai
Kabupaten/ Kota dengan kejelasan uraian tentang struktur organisasi
1.2.1 1 Kepala
jabatanPuskesmas
yang ada dalam strukturPenanggung
menetapkan organisasi puskesmas
SK yang dilengkapi
Kepala Puskesmas dengan
tentang
yang memuat
2 jawab uraian tugas, tanggung uraian tugas,
pengisian tanggung jawab,
dan Koordinator pelayanan SK Kepala jabatan
Puskesmaspenanggung
ttg Kode Format Penilaian Perilaku
Puskesmas.
3 Ada Kode (R)
Perilaku Pimpinan dan Pegawai jawab dan koordinator
perilaku Pimpinan &kegiatan
Pegawaipendelegasi
SK dan SOP tentang pendelegasian Bukti-bukti
upaya, dari Penanggung jawab upaya
4 kepada koordinator pelayanan, dan dari SK tentang pedoman tata naskah wewenang struktural yang pernah
wewenang struktural
1.2.2 1 Puskesmas
koordinator
penyelenggaraan
sebagaimana
pelayananUKM serta
diminta
kepada dalam
pelaksana yang memuat
Kumpulan pokok dilakukan
a sd g padaPanduan,
SK, Pedoman,
pokok pikiran mulai dari huruf a sampai pikiran
2 penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan Kerangka
SK Kepala Acuan, SOP tentang
Puskesmas terkait Dokumen bukti Pelaksnaan
1.2.3 1 Ditetapkan
Laboratorium
Puskesmas
Indikator
didasarkan
danD)
Kinerja pada
jejaring Puskesmas di
keberhasilan
ketentuan dengan
PenetapanKMP, UKM dan
Indikator UKPP
Kinerja Pembinaan
Bukti dokumen Jaringan dan Jejaring
identifikasi jaringan
pembinaan.(R, Pembinaan. Puskesmas
2 wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi dan jejaring
Bukti yang ada
pelaksanaan di wilayah
pembinaan Kepala Puskesmas, semua PJ, dan
dan jejaring Puskesmas
3 koordinasi dan atau rujukan di bidangdengan jadwal dan Kerangka acuan program kerja Puskesmas
penanggung jawabdan yang jelas pelaksanaan
serta terdapat pembinaan jaringan dan jejaring jaringandan
dan jejaring sesuai dengan
tindakacuan
lanjutyang
pelaksanaan
koordinator, bagaimana proses
4 terhadap
analisis
rencana jadwal kerangka disusun pembinaan jaringan dan jejaring
jawab mengelola sistem informasi,
programdata dan pelaporan
pembinaan jaringanserta dan distribusi
jejaring. puskesmas, yang memuat program
serta pembinaan
distribusi jaringan dan
informasi
1.2.4 1 informasi sesuai dengan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketentuan pengumpulan, penyimpanan, para PJ tentang pelaksanaan
manual meminta
ataupun dan ataumasukanelektronikdari PJ tentang evaluasi
pengumpulan, sistem informasi
penyimpanan,
perundang-undangan
2 terhadap penyelenggaraan terkait Sistem
Terdapat perbaikan kinerjaSistem informasi
& peningkatan Dokumen
dan pelaksana buktiterhadap
perbaikan kinerja
sistem tentang evaluasi
mulai dari dan tindak lanjut
pengumpulan,
Puskesmas
3 mutu pelayanansecaraKesehatan
periodik. (D, W)
berbasis data & berdasar data dan informasi terhadap perbaikan kinerja dan
Ada SK Kepala Puskesmas dan atau Ada form-form pelaporan apabila Wawancara kepada petugas
1.2.5 1 dan solusi sec.periodik
informasi
Dilaksanakan
bila terjadi dilemma(D, W) etik dala pedoman, SOP pelaporan dilema Puskesmas Ada dokumen
secara periodic
bukti pelaksanaan
mutu pelayanan
tentang proses berdasarkandilema
pengelolaan
Wawancara kepada petugas
data
asuhan pasienpelaporan & pelayanan apabila ada
UKM(R,D,W) etik terjadi dilema etik etik di Puskesmas
2 mendukung
dilemma etik penyelesaian
dalam pelayanan dilemma UKPetikdan pelaporan apabila terjadi dilema tentang
tentang proses pelaporan
tindaklanjut apabila
apabila terjadi
pelayanan UKM (D,W) jika
etik ada pelaporan terkait dilema terjadi dilema
pelaporan etiketik
dilema di Puskesmas.
di
3 dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM etik
telah dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W) Puskesmas
berdasarkan analisis jabatan dan Bukti pelaksanaan analisis jabatan
1.3.1 1 beban
Disusun
kerja sesuai kebutuhan pelayanan
peta jabatan, uraian jabatan dan analisis beban kerja, yang proses analisis jabatan, analisis
dan ketentuan peraturan perundang- organisasi Puskesmas yangmeliputi kebutuhan
dan beban kerjatenaga yang disusun beban kerja, penyusunan uraian
2 kebutuhan tenaga berdasar analisis jabatan dilengkapi dengan uraian jabatan Bukti berdasarupaya untukjabatan
analisis pemenuhan
dan kepala
jabatan,Puskesmas: upaya untuk
3 kebutuhan
dan analisis
pegawai
tenaga
beban
memilikisesuai
baik
kerja. dari
pendidikan, (R, jenis,
D, W) jumlah
kebutuhan tenaga, baik jenis, dan peta jabatan,
dan kompetensi denganketerampilan
peta jabatan jumlah dan kompetensi memenuhi kebutuhan tenaga
4 dan kompetensi, pengalaman, orientasi dan
5 Tersedia
pelatihanhasil
Ada penetapan
yangkredensialing
relevan dan terkini
uraian(D,W)
yang mencakup
tugas yang berisi
(D, W)
SK penetapan uraian tugas untuk Bukti pelaksanaan kredensial
sertifikasi dan lisensi
1.3.2 1 Ditetapkan
tugas pokokindikator
dan tugas tambahan
penilaian untuk
kinerja tiap pegawai yang berisi tugas
2 setiap pegawai. (R) SK penetapan
pokok dan tugas indikator
tambahan penilaian
pegawai sebagaimana diminta dalam pokok kinerja pegawai Kepala Puskesmas, tata usaha:
minimal
3 pikiran. setahun
(R) sekali dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan penilaian kinerja pelaksanaan penilaian kinerja dan
survei kepuasan pegawai
terhadap hasil penilaian kinerja pegawai terhadap dan tindak lanjutnya
4 penyelenggaraan kepemimpinan dan tindak lanjutnya
5 upaya perbaikan
manajemen, UKM,
untuk meningkatkan
dalam
UKPP rangka
dan kinerja
kompetensi
meningkatkan kepuasan pegawai. (D, W)
1.3.3 1 bagi semua tenaga yang adadi
2 tenaga
PuskesmasPuskesmas
(R,D). untuk memanfaatkan
peluang tersebut (D,W)terhadap hasil
3 evaluasi
Dilakukan
penerapan
pendokumentasian pelaksanaan
peningkatan kompetensi tersebut di tempat
4 kepegawaian
kegiatan peningkatan
untuk tiap kompetensi
pegawai yang yang file kepegawaian setiap karyawan Mencocokkan kelengkapan file Tata usaha upaya untuk
dilakukan oleh pegawai Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang
1.3.4 1 Dilakukan
bekerja di Pukesmas
evaluasi dan yang lanjut(D)
terpelihara
tindak sesuai
secara kelengkapan isi file kepegawaian dan lengkap sesuai dengan kepegawaian untuk beberapa melengkapi
evaluasi file kepegawaian
kelengkapan isi file tiap
dengan prosedur Bukti evaluasi
kebijakan yangkelengkapan
ditetapkan isi file sampel file kepegawaian pegawai
2 periodik terhadapyang telah ditetapkan.
kelengkapan dan (R,
kepegawaian kepegawaian
Kepala dan tindak
puskesmas, lanjut PJ
tata usaha,
Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai (kerangka acuan orientasi Bukti pelaksanaan orientasi untuk melengkapi file
1.3.5 1 pemutakhiran data kepegawaian. (D, W) pegawai) pegawai tentangpuskesmas,
Kepala pelaksanaan orientasi
tata usaha, PJ
kerangka acuan yang disusun. (D, W) Bukti evaluasi dan tindak lanjut
2 Dilakukan
Program
evaluasi dan tindak lanjut
kerangka acuan program K3 Bukti pelaksanaan kegiatan
pegawaievaluasi dan tindak lanjut
tentang
terhadap K3 bagi pegawai
pelaksanaan disusun,
orientasi (D.W) pelaksanaan orientasi pegawai jawab K3/MFK
pelaksanaan tentangpegawai
orientasi
1.3.6 1 ditetapkan, dilaksanakan, dan dievaluasi. (sebaiknya diintegrasikan dengan program K3 sesuai dengan diberi tanggung
penyusunan danjawab K3/MFK
pelaksanaan
Bukti pelaksanaan pemeriksaan
2 terhadap
(R, D, W) pegawai untuk menjaga kesehatan
Ada program dan pelaksanaan
program MFK) kerangka acuan yang disusun) tentang pelaksanaan dan tindak
pegawai sesuai dengan programimunisasi
yang telah kesehatan berkala kegiatan
Bukti pelaksanaan diberi tanggung jawab
lanjut pemeriksaan K3/MFK
kesehatan
3 bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko imunisasi pegawai tentang
terhadap
dalam pegawai yang
pelayanan. (D, W) terpapar penyakit tindak lanjut jika terjadi paparan tentang pelaksanaan
pelaksanaan imunisasi
konseling dan
4 penyakit infeksi, kekerasan, dan tindak lanjut jika terjadi paparan
infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja.
bertanggung jawab dalam MFK,
dalam MFK serta tersedia program MFK
1.4.1 1 Dilakukan identifikasi Kerangka Acuan Program MFK yang diberi tanggung jawab
yang ditetapkan setiap terhadap area-area
tahun berdasarkan (sebaiknya diintegrasikan dengan Bukti identifikasi area berisiko
2 berisiko yang meliputi huruf a sampai huruf Bukti pelaksanaan evaluasi dan MFK/K3 tentang identifikasi area
wulan terhadap pelaksanaan
f pada pokok pikiran. (D,W) program MFK berisiko dan upaya untuk
3 Dilakukan identifikasi terhadap tindak lanjut terhadap
Bukti pelaksanaan pelaksanaan
identifikasi
meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok program MFKpetugas dan petugas pegawai: proses identifikasi
1.4.2 1 pengunjung, petugas dan petugas
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala alih daya pengunjung,
Bukti pelaksanaan inspeksi fasilitas Kondisi failitas: bangunan, Kepala Puskesmas,
pengunjung, PJ sarana
petugas, dan
dan petugas
2 (outsourcing)
meliputi (D,O,W)
bangunan, prasarana dan alih daya
secara berkala dengan prasarana: pelaksanaan inspeksi
Bukti dokumentasi prasarana, dan peralatan Kepala Puskesmas, PJ sarana dan
3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat
peralatan (D,O,W) menggunakan checkpelaskanaan
list Tanda-tanda dan simbol terkait fasilitas secara
prasarana, berkala
PJ UKP: pelaksanaan
Dilakukan pemantauan
secara berkala. (D, O,W).terhadap pekerjaan simulasi kode darurat dengan kodeICRA
darurat
4 Bukti ICRA konstruksi Pelaksanaan konstruksi jika PJ MFK dan
simulasi PPI,
kode penyusunan dan
darurat
konstruksi terkait
Dilaksanakan keamanan
program dan limbah
pengelolaan ada renovasi atau pembangunan pelaksanaan ICRA konstruksi
pencegahan (sebaiknya diintegrasikan dengan Bukti pelaksanaan program
1.4.3 1 B3 (angka satu sd tujuh infeksi
penyebaran huruf b(D, O, W)
kriteria pemilahan, pewadahan,
program K3) didalamnya memuat pengelolaan limbah B3
2 dilakukan sesuai standar
1.4.1) dan sampah (R, D) (pemilahan,
penyimpanan, dan transportasi diberi tanggung ajwab MFK, PJ
pewadahan
Tersedia IPAL dan penyimpanan/TPS,
sesuai dengan ketentuan serta pengolahan akhir, termasuk Kondisi IPAL Sarana dan prasarana: pengelolaan
3 Izin IPAL
Bukti yang masih
pencatatan berlaku
laporan diberi tanggung jawab MFK, PJ
peraturanpenanganan
terhadap perundang-undangan.
tumpahan dan (D, O)
4 tumpahan dan atau pajanan, UKP, PJ Sarana dan prasarana:
paparan/pajanan
bencana internal danB3 dan atau limbah
eksternal sesuai B3. analisis dan tindak lanjutnya pelaporan dan tindak lanjut jika
1.4.4 1 yang sebaiknya diintegrasikan Bukti identifikasi risiko bencana diberi tanggung jawab MFK, tim
dengan
bencanaletak geografis Puskesmas dan
2 meliputi angka satu sampai
dengan program K3, didalamnya Bukti
tahunan
pelaksanaan program
manajemen terhadap
bencana disaster plan. penanggulangan
penanggulangan bencana:
bencana:
dengan angka
enam huruf tujuhkriteria
c pada huruf c1.4.1.
pada terhadap
kriteria (disaster plan kesiapan
memuat program manajemen pelaksanaan disaster
programplan,
manajemen
3 Dilakukan perbaikan terhadap program menghadapi bencana) Bukti dilakukan debriefing, bukti penyusunan
program kesiapan menghadapi bencana Bukti perbaikan
perbaikan disater
disaster plan plan
berdasar pelaksanaan simulasi disaster plan,
4 kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil yang sebaiknya diintegrasikan Bukti pelaksanaan
berdasar program
hasil simulasi
penanggulangan
simulai dan evaluasi kebakaran
tahunan. angka
(D) satu
1.4.5 1 dengan program K3, didalamnya Bukti
pencegahan dan penanggulangan
pelaksanaan inspeksi, diberi tanggung jawab MFK
sampai angka terhadap
empat huruf alat ddeteksi
pada kriteria
2 pemeliharaan
Dilakukan
dini, memuat program pencegahan dan kebakaran
pengujian,
Bukti dan pemeliharaan
dilakukan simulasi kebakaranalat Periksa alat deteksi kebakaran tentang
diberi pelaksanaan
tanggung jawabinspeksi,
MFK
alarm, jalursimulasi
evakuasi, dan evaluasi
serta tahunan
keberfungsian deteksi kebakaran yang ada pengujian, dan pemeliharaan
3 terhadap program
Ditetapkan kebijakan pengamanan kebakaran.
larangan merokok dan evaluasi
Bukti terhadap
pelaksanaan simulasi
kebijakan tentang pelaksanaan simulasi alat
4 (D, W)
bagi petugas, pengguna layanan, dan SK larangan merokok yang dilakukan
larangan merokok: sosialisasi, kebakaran, evaluasi dan tindak
yang sebaiknya diintegrasikan
1.4.6 1 Dilakukan
pengunjunginventarisasi alat kesehatan
di area Puskesmas. (R) dengan program K3, didalamnya Bukti
Bukti
pada
inventarisasi
teguran, alat kesehatan
papan pengumuman
inspeksi, pemeliharaan dan ada, dan bukti-bukti terkait
ASPAK
sesuai dengan
Dilakukan ASPAK.
inspeksi dan(R, D)
pengujian terhadap memuat program pengelolaan Sarana dan Prasaran tentang
2 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi pengujian terhadap alat kesehatan inspeksi, pemeliharaan
bukti-bukti dan
yang ada pada diberi tanggung
pelaksanaan jawab MFK, PJ
inspeksi
alat kesehatan secara periodik (D,O,W) Bukti
secarapelaskanaan
periodik pemeliharaan peralatan pengujian terkait
yang ada pada peralatan
3 terhadap alat kesehatan
Dilaksanakan secara periodik
program pengelolaan sistem yang sebaiknya diintegrasikan Bukti pelaksanaan
dan kalibarasi program
peralatan kesehatan dan pengujian pemeliharaan Sarana dan Prasarana, tentang
1.4.7 1 (D,O,W)
utilitas dan dengan program K3, didalamnya pengelolaan sistem utilitas dan peralatan tersebut pelaksanaan pemeliharaan dan
Sumber air, sistem penunjang
listrik dan gas medik lainnya
tersedia
sesuai huruf f pada kriteria 1.4.1. (R) memuat program pengelolaan bukti laporan
penunjang jika terjadi gangguan x 24 jam di puskesmas. Adanya
lainnya
2 selama
Ada 7 hariprogram
rencana 24 jam untuk pelayanan di
pendidikan yang sebaiknya diintegrasikan ketersediaan dan tindak lanjutnya. sumber listrik, sumber air, dan gas
1.4.8 1 Puskesmas. Fasilitas
Manajemen (D,O) dan Keselamatan bagi dengan program K3, didalamnya Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan
Dilaksanakan program pendidikan jawab MFK/K3, PJ sarana dan
2 petugas. (R) Fasilitas dan Keselamatan bagi
Manajemen memuat program pendidikan dan program pendidikan dan pelatihan prasarana: proses pelaksanaan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut prasarana: proses evaluasi dan
perbaikan dalam
petugas sesuai pelaksanaan
rencana. (D,W) program MFK program pendidikan dan pelatihan
3 pelaksanaan program pendidikan tindak lanjut pelaksanaan program
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi dan pelatihan MFK bagi petugas
tanggungjawab dan wewenang.(R)
1.5.1 1 Puskesmas dengan kejelasan tugas, bukti setor dll. (D)
tanggunjawab dan wewenang. sesuai dengan SK pengelolaan
2 Manajemen Keuangan dalam pelaksanaan 2. Dokumen eksternal tentang
pelayanan Puskesmas. sebagaimana diatur dalam angka 2. Bukti monitoring pengelolaan

1.6.1 1 sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang kinerja Puskesmas (dapat

disediakan dan kebijakan pemerintah penilaian
disatukankinerja, dan SOP-SOP
juga dengan SK Indikator dan penilaian kinerja: baik melalui Kepala Puskesmas, para Pj: proses
dengan kebijakan dan prosedur yang Pusat
2 pengawasan, pengendalian, penilaian penilaian kinerja, hasil-hasil dan
terhadap hasil
ditetapkan, danpengawasan, pengendalian
hasilnya diumpanbalikkan penilaian kinerja, baik melalui supervisi, kinerja, dan bukti
pertemuan, tindak
lokakarya tindak lanjutnya
3 dan penilaian kinerja terhadap target yang lanjutnya:kinerja,
penilaian baik tindak lanjuttindak
dan bukti
kinerja untuk
dandigunakan dalam dengan supervisi, tindak lanjut pertemuan,
4 ditetapkan hasil kaji banding lanjutnya: baik yang dilakukan
perencanaan kegiatan masing-masing dengan supervisi, pertemuan,
 digunakan sebagai dasar untuk penilaian kinerja. Bukti revisi
5 rencana pelaksanaan
memperbaiki kinerja
Penilaian Kinerja pelaksanaan
Puskesmas (PKP),kegiatan
serta Puskesmas dan tindakkegiatan
lanjut
6 tribulanan secarakinerja
konsisten dan periodik perbaikan ke Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas, para PJ:
upaya perbaikan dilaporkan kepada dan tribulanan sebagai sarana
1.6.2 1 untuk mengkomunikasikan, untuk komunikasi, koordinasi dan pelaksanaan
Kepala lokminpara
Puskesmas, bulanan
PJ: dan
hambatan dalam pelaksanaan
mengkoordinasikan kegiatan dan
dan mengintegrasikan hambatan, rekomendasi tindak tribulanan
pelaksanaan pembahasan dalam
2 lanjut dalam lokakarya mini, dilihat
rekomendasi lokakarya
rekomendasi tindak lanjutmini dalam
bulananlokakarya
dan mencocokkan pelaksanaan tindak pelaksanaan tindak
lokmin bulanan danlanjut terhadap
tribulanan
3 Kepala
triwulanPuskesmas
dalam bentuk membentuk
perbaikan tim audit lanjut dibandingkan dengan rekomendasi lokmin bulanan dan
1.6.3 1 internal dengan uraian tugas, wewenang, SK pembentukan tim audit internal
tahunan yang jawab
dan tanggung dilengkapi
yangkerangka
jelas. (R) acuan Audit internal untuk setiap
2 kegiatan audit yang direncanakan Bukti pelaksanaan dan laporan
audit dan
internal dilakukan
kepada Kepalakegiatan audit sesuai
Puskesmas, Tim
3 Bukti tindak lanjut
serta umpan terhadap
balik hasil audit
Mutu, pihak yang dari
dan rekomendasi diaudit dan
hasil unitinternal
audit terkait.
4 Mutu merencanakan pertemuan tinjauan temuan dan rekomendasi
Bukti rencana dari hasil
dan pelaksanaan Kepala Puskesmas, PJ Mutu, para
baik oleh kepala Puskesmas, penanggung auditdengan
internalagenda sesuai dengan
5 manajemen dan
Rekomendasi pelaksanaan
hasil pertemuanpertemuan
tinjauan RTM PJ, Auditor Internal: rencana dan
tinjauan manajemen dilakukan dengan tindak lanjut RTM,
yang diminta pada bukti
pokokevaluasi
pikiran pelaksanaan RTM
6 manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. terhadap tindak lanjut yang
(D)
1.7.1 1 menetapkan struktur organisasi Puskesmas SK Struktur Organisasi (lihat 1.2.1
menetapkan
sesuai dengan kebijakan
ketentuan pembinaan
peraturan Pembinaan
EP 1) Puskesmas oleh Dinas Bukti pelaksanaan pembinaan
2 Puskesmas secara periodik yang dituangkan Kesehatan Kabupaten/Kota. Dinas Kesehatan
secara Kabupaten/Kota
terpadu termasuk
3 tim TPMDK
dalam sesuai
program kerjaketentuan
yang jelaskepada
dan terukur Program kerja Pembinaan pada puskesmas
pembinaan yangTPMDK.
oleh tim disurvei para PJ: tentang proses
Kabupaten/secara
Kota melakukan pelaksanaan pembinaan
4
Puskesmas periodik dengan Bukti pendampingan dari Dinas
Rekomendasi hasil pembinaan para PJ: tentang proses oleh tim
pendampingan penyusunan Rencana
pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas dalam penyusunan RUK dan RPK tim TPMDK, Kepala
pendampingan dari Puskesmas,
Dinas
5 Usulan Kegiatan Puskesmas dan Rencana Kabupaten/Kota terhadap masalah para PJ: tentang tindak lanjut
yang menjadi wewenang dalam rangka kesehatan yang tidak dapat tim TPMDK, Kepala Puskesmas,
6 Kabupaten/
membantu Kota melakukan
menyelesaikan verifikasi dan
masalah dari Dinas Kesehatan terhadap
para masalah
PJ: tentang yang tidak
verifikasi dandapat
Puskesmas
memberikanmelakukan
umpan balik tindak lanjut
evaluasi kinerja Bukti-bukti tindakterhadap
Kabupaten/Kota lanjut terhadap
laporan pelaksanaan tindak lanjut terhadap
7 terhadap hasil pembinaan Dinas Kesehatan hasil pembinaan oleh Dinas umpan balik terhadap laporan
Kesehatan Kabupaten/Kota rekomendasi hasil pembinaan oleh
Daerah Kabupaten/ Kota. (D, W)
 menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
1 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yanghingga
disediakan berdasarkan Regulasi tentang vsi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
perencanaan, pelaksanaan kegiatan evaluasi kinerja
2 hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan yang diminta dalam - Bukti identifikasi & analisis data yang menjadi dasar penetapan jenis pelayanan sesuai pada
lintas
pokokprogram
pikiran padadan lintas
paragrafsector, dengan
terakhir. (R, berdasarkan
D, W) pada
3 -pokokBukti pikiran
pertemuan penyusunan rencana limat tahunan.
rencana
lintas strategis
program danDinas
lintasKesehatan Daerah Kabupaten/
sektor, berdasarkan Kota.
rencana strategis -- Bukti
1.1.1 4 Bukti pertemuan
keterlibatan(lokmin) penyusunan
lintas program rencana
dan lintas usulan
sektor dalamkegiatan.
penyusunan rencana lima tahunan.
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota, Rencana Lima
bersama lintas program sesuai dengan alokasi anggaran yang Bukti pertemuan - Bukti keterlibatan lintas program
(lokmin) penyusunan dan lintas
rencana sektor dalam penyusunan
pelaksanaan kegiatan. rencana usulan kegiatan.
5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (R, Bukti keterlibatan lintas program dalam penyusunan rencana usulan kegiatan.
6 dengan Rencana
Apabila ada Pelaksanaan
perubahan kebijakan Kegiatan Tahunan
Pemerintah dan serta hasil
Pemerintah - Bukti pertemuan lokmin bulanan untuk menyusuan rencana pelaksanaan kegiatan bulanan
7 pemantauan
Daerah dilakukan dan capaian kinerja bulanan.
revisi perencanaan sesuai(R,kebijakan
D, W) yang - Kesesuaian
Bukti dokumen RPK bulanan
revisi dengan /RPK
RPK tahunan tahunan
bulanan & hasil
sebagai capaian
akibat kinerja
terjadinya bulanan (notulen
perubahan lokmin
kebijakan
ditetapkan. (D, W).
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien, dan SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan UKP, didalamnya memuat hak & kewajiban
1 jenis-jenis sosialisasi
Dilakukan pelayanan tentangserta kegiatan
hak dan yang disediakan
kewajiban pasienoleh
kepada pasien.
Puskesmas. Dapat berupa: jenis pelayanan & kegiatan Puskesmas baik UKM maupun UKP
2 petugas dan (R)
dan kewajiban pengguna layanan, jenis-jenis
pasien, jenis-jenis pelayananpelayanan
dan kegiatan- serta SK penetapan
-- kelengkapan
1.1.2 Tatap muka informasi
3 kegiatan
pengukuran yang
Puskesmasdisediakan
kepuasanterhadap oleh
pengguna Puskesmas.
pengguna (D,W)
layanan layanan, lintas
serta penanganan - mudah tidak dipahami
4 program maupun
aduan/keluhan lintas
dari sektor serta
pengguna layanan pemanfaatan
maupun tindakpelayanan dan -- Bukti
lanjutnya manfaat informasi
survei kepuasan
yang didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah -SKBukti penerimaan aduan/keluhan
Bupati/Walikota atau SK Kepala Dinkes Kabupaten/Kota tentang struktur organisasi
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota dengan kejelasan uraian
1 puskesmas
jabatan yang ada dalam struktur organisasi
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab dan yang memuat uraian
1.2.1 2 SK dilengkapi
Kepala
dan SOP dengan
Puskesmas
tentanguraian tugas,pengisian
tentang
pendelegasian tanggung jawab,struktural
jabatan
wewenang wewenang,
penanggungdan persyaratan
jawab jabatan
dan koordinator
Koordinator pelayanan
Penanggung jawab upaya, Puskesmas. (R)
dari Penanggung jawab upaya
3
kepada koordinator pelayanan, dan dari koordinator pelayanan
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas sebagaimana Bukti kegiatan pendelegasi wewenang struktural yang pernah dilakukan
1 diminta dalam
kerangka acuan pokok
untukpikiran
KMP, mulai dari huruf a sampai
penyelenggaraan UKM sertahuruf g. SK tentang pedoman tata naskah yang memuat poin a s.d g pada pokok pikiran
1.2.2 (R)
2 penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan Laboratorium Kumpulan SK, Pedoman, Panduan, Kerangka Acuan, SOP terkait dengan KMP, UKM dan UKPP
didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan dan
jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas untuk
1 Bukti dokumen
Kerangka acuanidentifikasi jaringan dan
program pembinaan jejaringdan
jaringan yang ada di wilayah kerja Puskesmas
jejaring
optimalisasi
jaringan koordinasi
pelayanan dandan atauPuskesmas
jejaring rujukan di bidang
dengan upaya
jadwal dan
1.2.3 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana dan
penanggung jawab yang jelas serta terdapat bukti dilakukan Bukti pencatatan kegiatan, evaluasi & tindak lanjut pelaksanaan program pembinaan jaringan &
3 jadwal pelaksanaan program pembinaan jaringan dan jejaring. Bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring sesuai dengan kerangka acuan yang disusun
jejaring
(D)
pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan
1
1.2.4 perundang-undangan
Dilakukan evaluasi danterkait tindakSistem Informasi penyelenggaraan
lanjut terhadap Puskesmas (R, D, Bukti pelaksanaan sesuai dengan ketersediaan sistem informasi yang ada di Puskesmas
2 Evaluasi dapat dilakukan melalui pertemuan evaluasi, atau masukan dari PJ dan pelaksana
Sistem informasi Puskesmas secara periodik. (D, W)
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai terhadap sistem informasi yang ada dan manfaatnya kemudian dibahas bersama untuk
jenis, jumlah dan kompetensi
1 kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang- dilengkapi dengan uraian jabatan untuk setiap jabatan yang ada pada strktur
Disusun
undangan. peta
(R, jabatan,
D) uraian jabatan dan kebutuhan tenaga
2 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga
1.3.1 berdasar analisis jabatan dan analisis beban kerja. (R, baik
D, W)dari
3 jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan Bukti Peta jabatan, buktipemenuhan
upaya untuk analisis kebutuhan tenaga
kebutuhan yangbaik
tenaga, disusun
jenis,berdasar analisis
jumlah dan jabatan dan
kompetensi
Tersedia hasilbeban
hasil analisis kredensialing
kerja, (D,yangW) .mencakup sertifikasi dan
4 Bukti pelaksanaan kredensial
lisensi (D,W)
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas
1 SK penetapan uraian tugas untuk tiap pegawai yang berisi tugas pokok dan tugas tambahan
tambahan
Ditetapkanuntuk setiap
indikator pegawai.
penilaian (R) pegawai sebagaimana
kinerja
1.3.2 2 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali dan SK penetapan indikator penilaian kinerja pegawai
diminta dalam pokok pikiran. (R)
3 tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai untuk Bukti pelaksanaan penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
upaya perbaikan.
Ditetapkan (D, W)kelengkapan isi file kepegawaian untuk SK Kepala Puskesmas tentang kelengkapan isi file kepegawaian
dan tersedia
1 tiap pegawai yang bekerja di Pukesmas yang terpelihara sesuai
1.3.3 Dilakukan evaluasiyang
dengan prosedur dantelah
tindak lanjut secara
ditetapkan. (R, periodik
D, O, W)terhadap File kepegawaian setiap karyawan dan lengkap sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan
2 Bukti evaluasi kelengkapan isi file kepegawaian
kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian. (D, W)
Kerangka acuan orientasi pegawai
Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang
1
1.3.4 disusun. (D,
Dilakukan W)
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
2 Bukti pelaksanaan orientasi
evaluasi dan tindak pegawai
lanjut pelaksanaan orientasi pegawai
orientasi (D.W)
Kerangka acuan program K3 (diintegrasikan dengan program MFK)
Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, dilaksanakan,
1 Dilakukan pemeriksaan
dan dievaluasi. (R, D, W)kesehatan berkala terhadap pegawai
2 untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan program yang Bukti pelaksanaan kegiatan pemeriksaanprogram K3 sesuai
kesehatan dengan kerangka acuan yang disusun
berkala
1.3.5 Ada
telahprogram
ditetapkan danolehpelaksanaan
Kepala imunisasi bagi
Puskesmas. (D, W)pegawai sesuai
3 Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai yang Bukti pelaksanaan kegiatan imunisasi pegawai
dengan tingkat risiko dalam pelayanan. (D, W) Bukti pelaksanaan konseling dan tindak lanjut jika terjadi paparan penyakit infeksi, kekerasan,
4 terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja.
dan cedera akibat kerja
(D, W) petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta
Terdapat
SK penetapan petugas yang bertanggung jawab dalam MFK
1 tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko yang meliputi Kerangka Acuan Program MFK (diintegrasikan dengan program K3)
1.4.1 2 berdasarkan
Dilakukan identifikasi
evaluasi dan risiko. lanjut
tindak (R) per tri wulan terhadap Bukti identifikasi area berisiko
huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D,W)
3 pelaksanaan program MFK meliputi huruf a sampai huruf f pada Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program MFK
pokok pikiran. (D)
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan
1 Bukti pelaksanaan identifikasi pengunjung, petugas dan petugas alih daya
petugas
Dilakukan alih daya (outsourcing)
inspeksi fasilitas secara (D,O,W)
berkala meliputi bangunan,
2 Bukti pelaksanaan inspeksi fasilitas secara berkala dengan menggunakan check list
1.4.2 prasarana simulasi
Dilakukan dan peralatan
terhadap (D,O,W)
kode darurat secara berkala. (D,
3 Bukti dokumentasi pelaskanaan simulasi kode darurat
O,W).
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait
4 Bukti ICRA konstruksi
keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi (D, O, W)
Dilaksanakan program pengelolaan limbah B3 (angka satu sd Memuat program pengelolaan limbah B3
1 Pengolahan
tujuh huruf b limbah
kriteriaB3 dandan
1.4.1) sampah
sampahdilakukan
(R, D) sesuai standar Bukti pelaksanaan pengelolaan limbah B3 dan sampah
2 (pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/TPS, transportasi Mulai dari pemilahan, pewadahan, penyimpanan, dan transportasi serta pengolahan akhir,
1.4.3 Tersedia
serta IPAL sesuai
pengolahan dengan
akhir) (D,W)ketentuan peraturan perundang- Izin termasuk PKS dengan pihak ketiga transporter dan pengolah akhir
3 IPAL yang masih berlaku
undangan.
Ada laporan,(D,analisis,
O) dan tindak lanjut terhadap penanganan
4 Bukti pencatatan laporan tumpahan dan atau pajanan, analisis dan tindak lanjutnya
tumpahan dan paparan/pajanan B3 dan atau limbah B3. (D,W)
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan
1 eksternal sesuai dengan
Dilaksanakannya program letak geografisbencana
manajemen Puskesmas dan angka Bukti identifikasi risiko bencana
meliputi
akibatnya terhadap pelayanan. (D) Memuat program manajemen bencana
2 satu sampai
sampai dengandengan
angka angka
enamtujuh huruf
huruf c pada
c pada kriteria
kriteria 1.4.1. (D,
1.4.1.
1.4.4 W).
3 terhadap program kesiapan menghadapi bencana yang telah Bukti simulasi dan evaluasi tahunan terhadap disaster plan.
Dilakukan
disusun, danperbaikan terhadap
dilanjutkan denganprogram kesiapan
debriefing setiapmenghadapi
selesai Bukti dilakukan
4 perbaikan debriefing
disater plan berdasar hasil simulasi
bencana sesuai hasil simulai dan evaluasi tahunan. (D)
Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan
Memuat program pencegahan dan penanggulangan kebakaran
1 kebakaran angka satu
Dilakukan inspeksi, sampai dan
pengujian angka empat hurufterhadap
pemeliharaan d pada kriteria
alat
2 1.4.1. (D,
deteksi O, alarm,
dini, W) jalur evakuasi, serta keberfungsian alat Bukti pelaksanaan inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan alat deteksi kebakaran
1.4.5 Dilakukan simulasi
pemadam api. (D, O, W) dan evaluasi tahunan terhadap program
3 Bukti dilakukan
SK larangan simulasi kebakaran dan evaluasi terhadap simulasi yang dilakukan
merokok
pengamanan kebakaran. (D, W)
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna
4
layanan, dan pengunjung di area Puskesmas. (R)
Bukti pelaksanaan kebijakan larangan merokok: sosialisasi, teguran, papan pengumuman
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK. Memuat program pengelolaan peralatan kesehatan
1
(R, D)
Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan
1.4.6 2 Bukti inspeksi, pemeliharaan dan pengujian terhadap alat kesehatan secara periodik
secara periodik
Dilakukan (D,O,W) dan kalibrasi terhadap alat kesehatan
pemeliharaan
3 Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan kalibarasi peralatan kesehatan
secara periodik (D,O,W)
Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas dan sistem Memuat program pengelolaan sistem utilitas
1
1.4.7 penunjang lainnya sesuai huruf f pada kriteria 1.4.1. (R)
1.4.7 - Bukti pemantauan ketersediaan air, listrik, gas medis 7 x 24 jam
Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 24 jam
2 - Bukti laporan jika terjadi gangguan ketersediaan dan tindak lanjutnya
untuk pelayanan di Puskesmas. (D,O)
- PKS untuk ketersediaan air, listrik, dan gas medis
Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasilitas dan Kerangka Acuan Program MFK (diintegrasikan dengan program K3)
1
Keselamatan bagi
Dilaksanakan petugas.
program (R)
pendidikan Manajemen Fasilitas dan Memuat program pendidikan dan pelatihan MFK bagi petugas
1.4.8 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan program pendidikan dan pelatihan MFK
Keselamatan bagi petugas sesuai rencana. (D,W) Bukti evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program pendidikan dan pelatihan MFK bagi
3 pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
petugas
bagi petugas. (D,W)
1.5.1 1
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-
SK tentang penetapan indikator kinerja Puskesmas (dapat disatukan juga dengan SK Indikator
1 jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
secaradan periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang mutu)audit, RTM dsb)
mini,
2 Pusat Daerah
Dilakukan evaluasi (R)
dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan,
ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan pada lintas program Bukti evaluasi terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja
3 pengendalian dan penilaian kinerja terhadap target yang Bukti
1.6.1 dan penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan Bukti analisis terhadap
tindak lanjut: hasil pengawasan,
TL supervisi, pengendalian
TL pertemuan, dan mini,
TL lokakarya penilaian kinerja,
TL audit, TL dan
RTMbukti tindak
4 ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain (D) lanjutnya: baik yang dilakukan dengan supervisi, pertemuan, lokakarya mini, audit, rekomendasi
penilaian kinerja.
kegiatan masing-masing upaya Puskesmas,
kinerja disediakan dan digunakan sebagai dasar dan untuk
5 RTM
memperbaiki
bentuk Laporan kinerja pelaksanaan
Penilaian kegiatan Puskesmas
Kinerja Puskesmas (PKP), sertadan Laporan penilaian
6 Bukti revisi rencanakinerja Puskesmas
pelaksanaan dan tindak
kegiatan lanjut
bulanan perbaikan
berdasar hasilke Dinas Kesehatan
pengawasan, pengendalian,
upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan, Bukti pelaksanaan lokmin bulanan dan tribulanan sebagai sarana untuk komunikasi, koordinasi
1 Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam
mengkoordinasikan dan mengintegrasikan upaya – upaya dan
Buktiintegrasi upaya-upaya
pembahasan Puskesmas
permasalahan, hambatan, rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini,
1.6.2 2 Dilakukan
pelaksanaan kegiatan
tindak lanjutdan rekomendasi
terhadap rekomendasitindaklokakarya
lanjut dalammini dilihattindak
Bukti pada notulen
lanjut rapat lokmin
terhadap rekomendasi lokmin, surveior mencocokkan pelaksanaan tindak
lokakaryadan
3 bulanan mini (D,W) dalam bentuk perbaikan pelaksanaan
triwulan
lanjut dibandingkan dengan rekomendasi tindak lanjut pada lokmin
kegiatan. (D,W)
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian
1 Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi SK pembentukan
Kerangka tim audit Audit
Acuan Program internal
internal
tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas. (R)
2 kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan audit sesuai Kerangka Acuan kegiatan Audit internal untuk setiap kegiatan audit yang direncanakan pada
Ada
denganlaporan dan yang
rencana umpan balik
telah hasil audit
disusun. (R) internal kepada Kepala kerangka acuan program audit
3 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dari Bukti pelaksanaan dan laporan serta umpan balik hasil audit
1.6.3 Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang diauditdandanrekomendasi
unit terkait. (D)
4 hasil audit internal baik oleh kepala Puskesmas, penanggung Bukti tindak lanjut terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal
pertemuan tinjauan manajemen dan pelaksanaan pertemuan Bukti rencana dan pelaksanaan RTM dengan agenda sesuai dengan yang diminta pada pokok
5 jawab maupun pelaksana. (D)
tinjauan manajemen
Rekomendasi dilakukan tinjauan
hasil pertemuan dengan agenda
manajemen sebagaimana pikiranpelaksanaan kegiatan sebagai tindak lanjut RTM, bukti evaluasi terhadap tindak lanjut yang
Bukti
6
ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D) dilakukan
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menetapkan struktur
1 organisasi
Dinas KesehatanPuskesmasDaerah sesuai dengan ketentuan
Kabupaten/Kota peraturan
menetapkan SK Struktur Organisasi (lihat 1.2.1 EP 1)
Kabupaten/Kota.
2 perundang-undangan.
kebijakan pembinaan
melaksanakan pembinaan (R) secara secara
Puskesmas terpaduperiodik
termasuk yang
pembinaan Program kerja Pembinaan Puskesmas oleh Dinas Kesehatan
dituangkan
3 oleh tim TPMDK
Ada bukti dalam
Dinas program
sesuai
Kesehatan kerja
ketentuan
Daerah yang jelasPuskesmas
kepada
Kabupaten/dan Kota
terukur (R, D) Bukti pelaksanaan pembinaan secara terpadu termasuk pembinaan oleh tim TPMDK.
secara
melakukan Rekomendasi hasil pembinaan kepada kepala Puskesmas
periodik dengan
1.7.1 4 menindaklanjuti menggunakan
pendampingan penyusunan
pelaksanaanRencana indikator
lokakarya pembinaan
Usulan program
Kegiatan yang Bukti pendampingan dari Dinas dalam penyusunan RUK dan RPK
mini Puskesmas
Puskesmas dan Kesehatan
Rencana Bukti tindak lanjut Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota terhadap masalah kesehatan yang tidak
5 menjadi
Ada buktiwewenang
Dinas dalam Pelaksanaan
rangka
Daerahmembantu Kegiatan.
Kabupaten/ (D, melakukan
W)
menyelesaikan
Kota dapat diselesaikan
Bukti verifikasi dan di tingkat
umpan Puskesmas
balik dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota terhadap laporan evaluasi
masalah kesehatan yang tidak bisa diselesaikan
6 verifikasi dan memberikan umpan balik evaluasi kinerja di tingkat
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan kinerja Puskesmas
7 Puskesmas. (D, W) Bukti tindak lanjut terhadap hasil pembinaan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (D, W)
 SK tentang kebijakan Pelayanan
UKM, didalamnya termasuk
KRITERIA NO ELEMEN PENILAIAN (✔) mengatur tentang identifikasi
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
kebutuhan dan harapan
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, masyarakat sebagai dasar untuk Bukti dilakukan identifikasi kebutuhan dan PJ UKM dan para koordinator pelayanan UKM
kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang Perencanaan pelayanan UKM harapan masyarakat, kelompok masyarakat, tentang cara, proses dan hasil identifikasi
2.1.1 1 Puskesmas. SOP identifikasi keluarga, dan individu sasaran pelayanan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang telah ditetapkan. (R,D, W)) kebutuhan dan harapan UKM masyarakat, keluarga dan individu
masyarakat, kelompok masyarakat,
keluarga dan individu sasaran
pelayanan UKM (lihat juga 1.1.1 EP Bukti dilakukan analisis terhadap hasil
2) identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat bersama dengan lintas program PJ UKM dan para koordinator pelayanan UKM
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dan lintas sektor, baik melalui pertemuan tentang cara, proses dan hasil analisis terhadap
pembahasan dalam lokakarya mini atau hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas sektor
2 pertemuan yang lain, serta laporan hasil masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana identifikasi kebutuhan dan harapan individu, dan bagaimana pemanfaatannya untuk
kegiatan UKM. (D,W) masyarakat, dan analisisnya. Rencana Lima perencanaan UKM Puskesmas oleh masing-masing
Tahunan, Rencana Usulan Kegiatan, dan koordinator pelayanan UKM
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (lihat 1.1.1
EP 3, 4, 5)

Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis

bersama lintas program dan lintas sektor dengan
3 memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan
untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang
berbasis wilayah kerja. (D,W)

Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun RUK Puskesmas yang memuat rencana
secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas untuk masing-masing pelayanan UKM.
berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan Surveyor perlu melihat keterkaitan hasil PJ UKM dan para koordinator pelayanan UKM
4 analisis kebutuhan masyarakat, hasil capaian tentang penyusunan RUK
masyarakat, hasil pembahasan analisis data capaian kinerja
pelayanan UKM dengan memperhatikan hasil pelaksanaan kinerja, dan data PIS-PK yang digunakan
kegiatan PIS PK (D,W) sebagai dasar penyusunan RUK

Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang

RUK dan RPK Puskesmas yang memuat PJ UKM dan para koordinator pelayanan UKM
dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas dan sudah
2.1.2 1 rencana kegiatan pemberdayaan tentang penyusunan rencana kegiatan
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan dan masyarakat pemberdayaan masyarakat
prosedur yang telah ditetapkan. (D, W)

Bukti keterlibatan masyarakat pelaksanaan

kegiatan pemberdayaan masyarakat, mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, sampai
dengan evaluasi, dapat berupa masukan
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan PJ UKM dan para koordinator pelayanan UKM
yang diperoleh secara langsung atau melalui
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, tentang bagaimana dan dalam bentuk apa saja
2 pertemuan, keikut sertaan dalam kegiatan
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
yang direncanakan, aktif dalam kegiatan
masalah kesehatan di wilayahnya. (D.W) pemberdayaan masyarakat
UKBM, partisipasi dalam bentuk dana,
terlibat dalam pertemuan-pertemuan
perencanaan, pertemuan-pertemuan
monitoring dan evaluasi, dsb

Bukti keterlibatan masyarakat yang

bersumber dari swadaya masyarakat dan
Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam PJ UKM dan para koordinator pelayanan UKM
atau kontribusi swasta baik dalam bentuk
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang bersumber tentang kegiatan permberdayaan masyarakat yang
3 dana, kegiatan yang dibiayai dan
dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi swasta yang bersumber dari swadaya masyarakat dan atau
diselenggarakan dari swadaya masyarakat
tertuang dalam rencana kegiatan pelayanan UKM. (D,W) kontribusi swasta
atau kontribusi swasta, sarana, prasarana,
peralatan, barang, dsb

Bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjut:

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan laporan evaluasi dan tindak lanjut, bukti-
4 bukti pelaksanaan pertemuan, bukti-bukti
pemberdayaan masyarakat. (D)
pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi

Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan UKM RPK Tahunan Puskesmas yang di
yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dalamnya memuat Rencana
2.1.3 1 Pelaksanaan Kegiatan tiap
tahunan Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
(R) pelayanan UKM secara terintegrasi

Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM

RPK bulanan untuk tiap-tiap
2 yang disusun setiap bulan dengan kejelasan pelaksana tiap pelayanan UKM
kegiatan. (R)

Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan KAK-KAK untuk setiap kegiatan
3 dari masing-masing Pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang yang direncanaan dalam RPK
disusun (R) bulanan

Bukti evaluasi terhadap rencana

Kepala Puskesmas, PJ UKM: tentang evaluasi
Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM dalam
4 rencana pelaksanaan kegiatan berdasar hasil
UKM berdasarkan hasil pemantauan (D.W) lokakarya mini bulanan berdasar hasil
pemantauan pelaksanaan kegiatan UKM
pemantauan pelaksanaan kegiatan UKM

Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM Bukti perubahan rencana pelaksanaan
kegiatan pelayanan UKM yang dibahas
berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi
5 melalui forum lokakarya mini berdasar hasil
tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana pelaksanaan pemantauan atau bila terjadi perubahan
kegiatan (D) kebijakan

Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun PJ UKM dan para koordinator pelayanan UKM
berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM, bukti tentang proses penyusunan jadwal dan
2.2.1 1 koordinasi untuk kesepakatan jadwal kesepakatan jadwal, termasuk jika terjadi
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor
terkait. (D,W) perubahan jadwal kegiatan

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada Bukti penyampaian informasi tentang jadwal PJ UKM dan para koordinator pelayanan UKM
pelaksanaan kegiatan UKM kepada sasaran, tentang bagaimana penyampaian informasi
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program,
2 masyarakat, kelompok masyarakat, lintas tentang jadwal pelaksanaan kegiatan UKM kepada
dan lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah program, lintas sektor baik melalui sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
ditetapkan (D, W). pertemuan, media cetak, media elektronik program, lintas sektor

Bukti penyampaian informasi tentang

perubahan jadwal pelaksanaan PJ UKM dan para koordinator pelayanan UKM
kegiatan UKM kepada sasaran,
tentang bagaimana penyampaian informasi
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika tentang perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan
3 masyarakat, kelompok masyarakat, UKM kepada sasaran, masyarakat, kelompok
terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)
lintas program, lintas sektor baik masyarakat, lintas program, lintas sektor
melalui pertemuan, media cetak, media Simulasi: Tidak diperlukan
elektronik
Bukti evaluasi terhadap penyampaian
PJ UKM dan para koordinator pelayanan UKM
informasi dan tindak lanjutnya, yang dapat
Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan tentang bagaimana evaluasi dan tindak lanjut
4 dilakukan melalui angket survei dan dibahas
UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D.W) terhadap penyampaian informasi tentang jadwal
dalam lokakarya mini atau pertemuan yang
dan perubahan jadwal
lain
kegiatan UKM kepada sasaran, masyarakat, tentang proses penyampaian informasi tentang
Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan, dan jadwal
2.2.2 1 kelompok
dilihat pada masyarakat, lintas program,
KAK tiap kegiatan pelayanan lintas kegiatan pelayanan UKM kepada sasaran,
kegiatan padakegiatan
Pelaksanaan kelompok masyarakat,
dilakukan denganmasyarakat,
metode dansasaran, sektorDapat
baik melalui pertemuan, media cetak, tentang bagaimana
masyarakat, kelompokmemastikan
masyarakat,bahwa metoda
lintas
2 UKM.
dapat dilakukan
disampaikan jugalangsung
secara anket survei oleh
melalui PJ
Umpan
teknologibalik/keluhan
yang dikenal dari
oleh masyarakat, kelompok
masyarakat atau sasaran. (D,W) danUKM dan para
tehnologi koordinator
yang digunakanpelayanan
dikenal oleh UKM
3 masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti. Puskesmas
tatap muka,untuk
anketmendapat
survei, kotakmasukan
saran, tentang bagaimana memperoleh umpan balik dari
(D,W) media elektronik. Bukti analisis dan tindak masyarakat, analisis, dan tindak lanjutnya
2.3.1 1 dan koordinasi kepada lintas program dan lintas sektor koordinasi lintas program dan lintas sektor tentang bagaimana komunikasi dan koordinasi
terkait sesuai kebijakan, panduan danterhadap
prosedurpelaksanaan
yang komunikasi
baik melaluiyang
tatapdilakukan, yang dapat
muka, pertemuan, dengan lintas program dan dan
lintas sektor untuk
2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut tentang bagaimaa evaluasi tindak lanjut
diperoleh melalui tatap muka, pertemuan,
komunikasi dan koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W). terhadap pelaksanaan koordinasi dan komunikasi
anket survei dsb. Bukti tindak lanjut untuk
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada PJ UKM dan para koordinator pelayanan UKM dan
2.4.1 1 kegiatan UKM, dapat berbentuk tatap muka
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara kegiatan pelaksana tentang kegiatan pembinaan
pelayananoleh UKMPJdan
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi dan langsung,UKM, dapatpertemuan
supervisi, berbentukpembinaan,
tatap muka PJ UKM dan para koordinator
2 periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati.(D,W) langsung, supervisi, pertemuan UKM
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam Bukti tindak lanjut berdasar hasilpembinaan,
pembinaan pelaksana
PJ UKM dan tentang kegiatan pembinaan
para koordinator pelayananoleh UKMPJdan
pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk melaluidengan
telpon,rekomendasi
SMS, WA, dsb. Log book UKM, apa saja yangtindak
dibahas pada saat pembinaan
3 sesuai
Bukti evaluasi terhadap terhadap
pelaksanaan tindak pelaksana
PJ UKM dan tentang lanjut
para koordinator terhadap
pelayanan kegiatan
UKM dan
mengatasi kegiatan
pelaksana masalah UKM
dan hambatan
melakukan dalam pelaksanaan
evaluasi dan masalah dan hambatan
4 lanjut pembinaan. Buktiyang dibahas
tindak lanjut pembinaan oleh PJevaluasi
pelaksana tentang UKM terhadap tindak lanjut
tindaklanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen terhadap hasil evaluasi tersebut kegiatan pembinaan oleh PJ UKM
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan SK Tim Pembina Keluarga, lengkap
2.5.1 1 Tim Pembina Keluarga Laporan kegiatan Tim Pembina Keluarga:
surveior dengan uraianmelakukan
tugas yang kunjungan
jelas. (R) keluarga dan dengan uraian tugas Tim Pembina Keluarga tentang pelaksanaan
2 intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses pelaksanaan kunjungan keluarga dan
Keluarga Hasil penghitungan IKS tingkat keluarga, RT, kunjungan keluarga dan intervensi awal
3 persiapan,Sehat (IKS) pada tingkat keluarga,
dan didokumentasikan. (D,W) RT, RW, intervensi awal
kesehatan kepada
desa/kelurahan, Kepala
dan Puskesmas,
Puskesmas secaraPenanggung
manual atau jawab
secara Bukti
RW danpertemuan
Puskesmas dengan Kepala Puskesmas,
dan pelaksana pelayanan UKM tentang bagaimana
4 UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM PJ UKM, koordinator pelayanan UKM,
Bukti dilakukan intervensi analisis hasil kunjungan
pelayanankeluarga yang dilakukan
5 koordinator pelayananmelakukan
untuk bersama-sama dan pelaksana kegiatan
analisis hasil UKM
kunjungan pelaksana pelayanan UKMlanjut
untukpada dan pelaksana UKM tentang bagaimana
menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai Bukti dilakukan koordinasi oleh PJ UKM
keluarga Kepala Puskesmas,
pelaksanaan PJ UKM,
intervensi lanjutPJpada
UKP,tingkat
koordinator,
Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan
6 UKM melakukan untuk pelaksanaan
dan lintas intervensi
sektor untuk analisislanjut, baik
IKS awal, dan pelaksana pelayanan UKM tentang bagaimana
intervensi lanjut. analisis
(D,W) IKS awal dan pemetaan masalah di melalui tatap muka,diSMS, telpon, WA dsb dan pelaksana
koordinasi pelayananintervensi
pelaksanaan UKM tentang
lanjutbagaimana
2.5.2 1 tiap tingkatan
Rencana wilayah,
intervensi sebagai
lanjut dasar dalam dan
dikomunikasikan menyusun pemetaan
Bukti masalah
dilakukan tingkat
komunikasi wilayah.
dan Bukti
koordinasi analisis terhadap
komunikasi IKS awal, dan
dan koordinasi penyusunan
rencana intervensi
2 rencana intervensi
dikoordinasikan lanjut
dalam secara terintegrasi
lokakarya mini bulanan lintas
danprogram penyusunan
melalui lokminrencana
bulananintervensi
dan lokminlanjut
triwulan
Bukti-bukti lanjut PIS PK kepadaPJlintas
UKMprogram dan lintas
3 Dilaksanakan
lokakarya triwulanintervensi lanjutan sesuai dengan rencana
Puskesmas.(D,W) tentang rencana intervensi lanjut lanjut
pelaksanaan intervensi Kepala Puskesmas, tentang bagaimana
sesuai PJ UKM: bagaimana koordinasi dengan
PK k PJ UKP, PJ
yang disusunjawab
Penanggung (D,W)UKPP, Penanggung jawab Jaringan dan PJ UKP,dengan rencana
PJ Jaringan dan yang disusun
Jejaring untuk pelaksanaan intervensi lanjut PIS
4 Jaringan
Kepaa dan Jejaring
Puskesmas, PJ untuk pelaksanaan
UKM, Tim Pembina intervensi
Keluarga
Jejaring Pelayanan
tahapan PIS PK antara Puskesmas melakukan
lain melalui perbaikan
supervisi, laporan, pelaksanaan
bukti intervensi
pelaksanaan lanjut mini
loka karya baik dan
melalui
5 lanjut evaluasi dan tindak lanjut untuk setiap
tentang
melaksanakan
lokakarya mini intervensi lanjut dan melaporkan
dan pertemuan-pertemuan hasilkinerja.
penilaian yang pertemuan kinerja sebagai evaluasiUKM.
dan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana kegiatan
dan pelaksana kegiatan pelayanan tahapan kegiatan PIS PK laporan intervensi lanjut
6 telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan pelayanan UKM tentang
Ditetapkannya sasaranpemuktahiran/update
Germas dalam pelaksanaan kegiatan SK Kepala Puskesmas tentang Bukti updating dokumentasi pelaksanaan PIS
2.5.3 1 selanjutnya dilakukan dokumentasi. dan updating dokumentasi pelaksanaan PIS PK
UKM Puskesmas oleh Kepalapembinaan
Puskesmas. (R) sasran Germas Pelaksanaan
Dilaksanakan perencanaan Germas secara PJ UKM tentang perencanaan dan pelaksanaan
2 Bukti pelaksanaan Pembinaan Germas pembinaan Germas PJ UKM: bagaimana
Dilakukan
terintegrasiupaya
dalampelaksanaan
kegiatan UKM pembinaan
Puskesmas. Germas yang
(D,O,W) dengan lintas program dan lintas pembinaan Germas komunikasi dan koordinasi
3 melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk di lapangan lintas program dan lintas sektor untuk
dalam mewujudkan gerakan masyarakat sektor untuk pelaksanaan masyarakat, keluarga, dan individu terkait PJ UKM tentang kegiatanGermas
pemberdayaan yang
4 mewujudkan perubahan perilaku sasaranhidup
Germas.sehat yang
(D,W) pelaksanaan Pembinaan
ditandai dengan semakin membaiknya IKS tingkat keluarga Bukti
denganevaluasi
kegiatanterhadap
Germas. pelaksanaan
Hasil Evaluasi IKS Kepala Puskesmas,
terkait dengan PJ UKM
kegiatan tentang evaluasi dan
Germas.
5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
pembinaan Germas. Bukti tindak lanjut tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan
pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat. (D,W) terhadap hasil evaluasi Germas
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial SK Indikator kinerja pelayanan
2.6.1 1 Capaian indikator kinerja pelayanan UKM
Promosi Kesehatan
mencapai sesuai dengan
kinerja pelayanan yang diminta
UKM esensial Promosidalam pokok
Kesehatan UKM Esensial Promosi Kesehatan PJ UKM, koordinasi dan pelaksana UKM Esensial
Esensial Promosi Kesehatan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan promotif dan
2 pikiran. (R,D).
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam (lihat 1.6.1. EP 1) Promosi Kesehatan tentang pelaksanaan upaya
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut Laporan pemantauan,
UKM Esensial Promosi laporan
Kesehatan evaluasi,
sesuai Pelaksanaan
preventif di
RPK sesuai dengan kebijakan, Promosi Kesehatan
upaya promotif dantentang pemantauan
preventif yang dilakukan dan
3 secara
Disusun periodik
rencana dan
tindak lanjutprosedur
berkesinambungan
berdasarkan dan hasil
kerangka
terhadap capaianacuan bukti-bukti pertemuan untuk memantau pemantauan di Promosi Kesehatan tentang
evaluasi pelaksanaan upaya rencana tindak lanjut
upaya promotif dan
indikator dandanupaya yang telah pemantauan
dan melakukan danevaluasi,
penilaian. Rencana
serta tindak lapangan
bukti upaya
4 pemantauan penilaian yangdilakukan
terintegrasi(D.W.O)
ke dalam RUK. lanjut untuk penyusunan
terhadap hasil pemantauan
PJ UKM, koordinator dan evaluasi
pelayanan UKM Promosi
5 Dilaksanakan
(D,W) pencatatan dan pelaporan sesuai dengan Bukti-buki pencatatan danRUK yang akan
pelaporan ke pelaporan yang ada, pelaksanaan upaya pencatatan
upaya promotif dan preventif
SK Indikator kinerja pelayanan Kesehatan tentang dan pelaporan
prosedur yang
Tercapainya telah ditetapkan.
indikator (D.W.O) UKM esensial
kinerja pelayanan Dinas Kesehatan
Capaian indikatorKabupaten/Kota
kinerja pelayanan UKM apakah sesuai
2.6.2 1 UKM Esensial Kesehatan kegiatan
mencapai
Kesehatankinerja pelayanan
Lingkungan (R.D) UKM esensial Kesehatan Esensial Kesehatan Lingkungan PJ UKM, koordinasi dan pelaksana UKM Esensial
Lingkungan (lihat 1.6.1. EP 1) preventif untuk mencapai kinerja pelayanan promotif dan
2 Lingkunganpemantauan
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah Laporan pemantauan, laporan evaluasi, Kesehatan Lingkungan tentang pelaksanaan upaya
Dilakukan dan penilaian serta tindak lanjut UKM Esensial Kesehatan Lingkungan sesuai Pelaksanaan
preventif di Kesehatan Lingkungan tentangyang
pemantauan
3 tercantum
secara di dalam
periodik dan RPK lanjut
sesuaiberdasarkan
berkesinambungandengan kebijakan,
terhadap prosedur bukti-bukti pertemuan untuk memantau pemantauan di upaya promotif dan preventif dilakukandan
Disusun rencana tindak hasil capaian Kesehatan Lingkunganupaya
evaluasi pelaksanaan tentang rencana
upaya tindak
promotif dan
indikator dandan upaya yang telah pemantauan
dan melakukan danevaluasi,
penilaian. Rencana
serta tindak lapangan
bukti upaya
4 pemantauan penilaian yangdilakukan
terintegrasi(D.W.O)
ke dalam RUK lanjut untuk penyusunan
Tidak diperlukan lanjut
PJ UKM,terhadap hasil pemantauan
koordinator pelayanan UKM danKesehatan
evaluasi
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan Bukti-buki pencatatan danRUK yang akan
pelaporan ke pelaporan yang ada, pelaksanaantentang
upaya upaya promotif
5 (D.W.O)
SK Indikator kinerja pelayanan Lingkungan pencatatan dandan preventif
pelaporan
prosedur yang
Tercapainya telah ditetapkan
indikator (D.W.O) UKM Esensial
kinerja pelayanan Dinas Kesehatan
Capaian indikatorKabupaten/Kota
kinerja pelayanan UKM apakah sesuai
2.6.3 1 UKM Esensial Kesehatan Keluarga kegiatan
mencapai
Kesehatankinerja
Keluarga pelayanan
(R.D) UKM esensial Kesehatan Esensial Kesehatan Keluarga PJ UKM, koordinasi dan pelaksana UKM Kesehatan
(lihat 1.6.1. EP 1) preventif untuk mencapai kinerja pelayanan promotif dan
2 Keluarga sebagaimana
Dilakukan pemantauanpokok pikiran, yang
dan penilaian serta sudah
tindaktercantum
lanjut Laporan pemantauan, laporan evaluasi, Pelaksanaan Keluarga tentang pelaksanaan upaya upaya
UKM Esensial Kesehatan Keluarga sesuai preventif di Kesehatan Keluarga tentang
3 di dalam
secara RPK sesuai
periodik dengan kebijakan, prosedur
dan berkesinambungan terhadap dancapaian bukti-bukti pertemuan untuk memantau pemantauan di promotif dan preventif yang pemantauan
dilakukan dan
Disusun pemantauan dan penilaian. Rencana tindak evaluasi pelaksanaan
Keluarga upaya
tentang rencana upaya
tindak promotif
lanjut dan
terhadap
4 indikatorrencana
dan upaya tindak
yanglanjut
telah berdasarkan hasil
dilakukan. (D.W.O) dan melakukan evaluasi, serta bukti upaya lapangan
lanjut untuk penyusunan PJ UKM, koordinatordanpelayanan UKM Kesehatan
pemantauan dan
Dilaksanakan penilaiandan
pencatatan yang terintegrasi
pelaporan ke dalam
sesuai denganRUK Bukti-buki pencatatan danRUK yang akan
pelaporan ke pelaporan yang ada, hasil pemantauan evaluasi pelaksanaan upaya
5 Keluarga tentang pencatatan dan pelaporan
prosedur yang
Tercapainya telah ditetapkan.
indikator (D.W.O) UKM esensial Gizi.
kinerja pelayanan SK Indikator kinerja pelayanan Dinas Kesehatan
Capaian indikatorKabupaten/Kota
kinerja pelayanan UKM apakah sesuai
2.6.4 1 kegiatan
mencapai
(R.D) kinerja pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana UKM Esensial Gizi (lihat 1.6.1. EP 1) Bukti dilaksanakan
Esensial Gizi upaya promotif dan
promotif dan
PJ UKM, koordinasi dan pelaksana UKM Esensial
2 pokok pikiran,
Dilakukan yang sudah
pemantauan dantercantum
penilaian di dalam
serta RPKlanjut
tindak sesuai preventifpemantauan,
Laporan untuk mencapai kinerja
laporan pelayanan Pelaksanaan
evaluasi, Gizi tentang pelaksanaan upaya upaya promotif
preventif di Gizi
denganperiodik
kebijakan, prosedur danberdasarkan
kerangka acuan kegiatan UKM Esensial
bukti-bukti Gizi sesuai
pertemuan dengan
untuk RPK
memantau dan tentang
preventifpemantauan dan evaluasi
yang dilakukan
3 secara
Disusun rencana dan berkesinambungan
tindak lanjut terhadap
hasil capaian pemantauan dan penilaian. Rencana tindak pemantauan di pelaksanaan upaya upaya promotif dan preventif
indikator dandan upaya yang telah dan melakukan evaluasi, serta buktiakan
upaya lapangan Gizi tentang rencana tindak lanjut terhadap hasil
4 pemantauan penilaian yangdilakukan
terintegrasi(D.W.O)
ke dalam RUK lanjut untuk penyusunan RUK yang
pemantauan dan evaluasi pelaksanaan upaya
Dilaksanakan
(D.W.O) pencatatan dan pelaporan sesuai dengan Bukti-buki
datang pencatatan dan pelaporan ke pelaporan yang ada, PJ UKM, koordinator pelayanan UKM Gizi tentang
5 Capaian indikatorKabupaten/Kota
Dinas Kesehatan kinerja pelayanan UKM apakah sesuai pencatatan dan pelaporan kegiatan
prosedur yangindikator
Tercapainya telah ditetapkan.
kinerja (D.W.O)
pelayanan UKM esensial UKM Esensial Pencegahan dan
2.6.5 1 Esensial Pencegahan dan Pengendalian
Pencegahan
Pengendalian dan Pengendalian
Penyakit sebagaimanaPenyakit. (R.D) yang
pokok pikiran, Pengendaian Penyakit (lihat 1.6.1. preventif untuk mencapai kinerja pelayanan promotif dan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit tentang
2 Penyakit
Dilakukan pemantauan
sudah tercantum danRPK
di dalam penilaian
sesuai serta
dengantindak lanjut
kebijakan, bukti-bukti
UKM Esensial pertemuan
Pencegahan untuk
danmemantau
Pengendalian Pelaksanaan
preventif di pelaksanaan dan
upaya upaya promotif dan preventif
Pencegahan Pengendalian Penyakit tentang
3 secara periodik dan berkesinambungan terhadap
hasil capaian dan melakukan
pemantauan danevaluasi,
penilaian.serta bukti upaya
Rencana tindak pemantauan di Pencegahan
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan pemantauandandanPengendalian Penyakitupaya
evaluasi pelaksanaan tentang
indikator dandan
upaya yang telah
yangdilakukan.
terintegrasi(D.W.O) tindakuntuk
lanjut lanjut penyusunan
terhadap capaianRUK yangyangakan
tidak lapangan rencana
4 pemantauan penilaian ke dalam RUK PJ UKM, tindak lanjutpelayanan
koordinator terhadap hasil
UKMpemantauan
Pencegahan
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan Bukti-buki pencatatan dan pelaporan ke
datang pelaporan yang ada, dan Pengendalian
evaluasi pelaksanaan
5 (D.W.O) dan Penyakitupaya upaya
tentang promotif
pencatatan
prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota apakah sesuai
dan pelaporan kegiatan
SK Indikator kinerja pelayanan
2.7.1 1 Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan Capaian indikator kinerja pelayanan UKM
UKM Pengembangan (lihat 1.6.1. Bukti dilaksanakan upaya promotif dan PJ UKM, koordinasi dan pelaksana UKM
sesuai dengan
Tercapainya hasil analisa.
indikator kinerja(R) pelayanan UKM Pengembangan promotif dan
2 EP 1) preventif untuk mencapai kinerja pelayanan Pengembangan tentang pelaksanaan upaya upaya
Dilaksanakan
Pengembangan. upaya-upaya
(R,D) (lihat juga promotif
KMPdan 1.8.1,preventif untuk
UKM 2.9.5) Laporan pemantauan, laporan evaluasi, Pelaksanaan
preventif di
UKM Pengembangan Pengembangan tentangyang
pemantauan
dilakukandan evaluasi
3 mencapai kinerja pelayanandan UKM Pengembangan bukti-bukti pertemuansesuai untukdengan
memantauRPK pemantauan di promotif dan preventif
Pengembangan tentang rencana tindak
Dilakukan pemantauan penilaian serta tindak lanjut
pemantauan danevaluasi,
penilaian. Rencana tindak lapangan pelaksanaan upaya upaya promotif dan lanjut
preventif
4 sebagaimana
secara periodik pokok pikiran (D.W.O)
dan berkesinambungan terhadap capaian dan melakukan serta bukti upaya terhadap hasil pemantauan dan UKM
evaluasi
lanjut untuk penyusunan PJ UKM, koordinator pelayanan
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan Bukti-buki pencatatan danRUK yang akan
pelaporan ke pelaporan yang ada, pelaksanaan upaya upaya promotif dan
5 indikator dan upaya yang telah dilakukan. (D.W.O) Pengembangan tentang pencatatan danpreventif
pelaporan
prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota apakah sesuai
kegiatan
Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan dan
Bukti penyusunan KAK dan Jadwal bersama
2.8.1 1 jadwal supervisi
Kerangka acuan pelaksanaan pelayanan
dan jadwal supervisi UKM Puskesmas.
pelaksanaan pelayanan KAK supervisi
Kepalapenyampaian
Bukti Puskesmas. Jadwal
KAK dansupervisi
jadwal supervisi Kepala Puskesmas, PJ UKM tentang penyampaian
2 (R,D) Puskesmas diinformasikan kepada koordinator
UKM kepada koordinastor dan pelaksana Koordinator masing-masing
informasi jadwal supervisi kegiatan pelayanan
Puskesmas
pelayanan melaksanakan
dan pelaksana analisis UKM.
kegiatan mandiri terhadap proses
(D.W)
3 Kepala Puskesmas danUKMPenanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan analisis mandiri UKM dan
Kepala pelaksanadan
Puskesmas tentang analisis
PJ UKM, mandiri dan
koordinator,
pelaksanaan kegiatan Puskesmas sebelum supervisi Bukti dokumentasi pelaksanaan supervisi sebelum supervis
4 melakukan
Kepala supervisi
Puskesmas dansesuai dengan kerangka
Penanggung jawab UKM acuan kegiatan
Puskesmas pelaksana
Kepala kegiatandilakukan
Puskesmas pelayanan
dan PJ UKM,UKM tentang dan
koordinator,
oleh Kepala Puskesas dan PJ UKM
supervisi danpelayanan
jadwal
hasil yang pelaksanaan supervisi
5 menyampaikan
Koordinator dandisusun.
supervisi kepada
pelaksana (D,W)Koordinator
kegiatan UKM pelayanan Bukti dokumen rekomendasi hasil supervisi pelaksana kegiatan pelayanan UKM tentang hasil
dan pelaksanan kegiatan (D,W) dengan Bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi PJ UKM, koodinator,
supervisi pelaksanaandan pelaksana kegiatan UKM
supervisi
6 menindaklanjuti
Dilakukan hasil supervisi
pemantauan kesesuaian tindakan kegiatan
pelaksanaan perbaikan kegiatan pelayanan UKM sesuai dengan
hasil supervisi tentangPuskesmas,
Kepala tindak lanjut
PJterhadap hasil supervisi
UKM: tentang pemantauan
2.8.2 1 sesuai dengan
terhadap permasalahan
kerangka
hasil capaian kegiatanacuan danyang
pelayanan jadwal
UKMditemukan.
kegiatan (D,W)
pelayanan
oleh Kepala jadwal dan kerangka acuan kegiatan, baik
capaian kinerja dalam lokmin bulanan dan kegiatan
Kepala pelayananPJ
Puskesmas, UKMUKM: tentang pembahasan
2 UKM. (D, W) Penanggung
Puskesmas, jawab UKM koordinator
Puskesmas, pelayanan
koordinator melalui supervisi, pemantauan terhadap
Penanggung jawab UKM Puskesmas, lokmintindak
triwulan. Lihat pada agenda PJ UKM, koordinator dan pelaksanan
pelayanankegiatan
pelayanan dan melakukan
pelaksana Bukti lanjut terhadap hasil dan hasil pemantauan kegiatan UKM
3 dan pelaksana
Lintas Program dan Lintaskegiatan
tindak
Sektor lanjutUKM perbaikan
terkait dalam lokakarya
melakukan berdasar
pemantauan hasil pemantauan, dapat dilihat pelayanan UKM: tentang tindak lanjut terhadap
berdasarkan hasil pemantauan. (D,W) Kepala
hasil Puskesmas,kegiatan
pemantauan PJ UKMpelayanan
tentang penyesuaian
UKM
4 penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan pada notulen
Bukti lokmininformasi
penyampaian tentang perubahan
penyesuaian Kepala
penyesuaian rencana kegiatan kepada kebutuhan koordinatordan rencanaPuskesmas, PJ UKM hasil
kegiatan berdasar tentang bagaimana
pemantauan
5 dan dengan tetap mempertimbangkan rencana kegiatan
rencana pelaksanaan kegiatan
berdasar hasilbulan menyampaikan informasi penyesuaian rencana
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas SK indikator pelayanan UKM (lihat pemantauan kegiatan berdasar hasil pemantauan
2.8.3 1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R) 1.6.1 EP 1) Bukti pengumpulan data kinerja. Bukti Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator masing-
melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
2 Penanggung Jawab UKM dan Koordinator laporan capaian indikator kinerja pelayanan masing pelayanan UKM tentang pengumpulan
Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator masing-
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pelayanan
pengumpulan sertayang pelayanan
UKM UKM, baik melalui pertemuan data danpelayanan
pelaporanUKM
datatentang
capaianpembahasan
indikator
3 pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian indikator kinerja pelayanan UKM,PJ, masing
dengan koordinator, pertemuan dengan masing
4 Disusun rencana
capaian kinerja tindaklanjut
bersama dengan berdasarkan
lintas program. hasil (D,W)
baik melalui pertemuan dengan capaianpelayanan UKM tentang
indikator kinerja UKM pembahasan
pembahasan capaian datakinerja pelayanan UKM. (D,W) Bukti laporanpertemuan
capaian kinerja UKM tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja
5 Dilakukan pelaporan capaian kinerja beserta kegiatan koordinator, dengan PJ,ke Dinas
maupun
UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D) Umpan
Kesehatan balik dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota (lihat 1.6.1 EP 6)
Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan
6 Kabupaten/Kota terhadap laporan capaian
capaian kinerja
Dilakukan tindak pelayanan UKM Puskesmas
lanjut terhadap umpan balik secara
dariperiodik.
Dinas Bukti
kinerjatindak
UKM lanjut terhadap umpan balik
7 Bukti pelaksanaan
dari Dinas Kesehatan Pertemuan Tinjauan
Kabupaten/Kota Kepala Puskesmas, PJ Mutu tentang pelaksanaan
Kesehatan dan
pelayanan Daerah Kabupaten/Kota.
pelaksana kegiatan UKM (D) melakukan
2.8.4 1 Manajemen
Bukti rencanamembahas capaian
tindak lanjut kinerja
terhadap Pertemuan TinjauanPJManajemen
Kepala Puskesmas, membahas
Mutu tentang tindak lanjut
pembahasan
Disusun penilaian
rencana tindakkinerja
lanjutpaling
terhadap sedikit
hasildua kali setahun
pembahasan UKM kinerja yang tidak tercapai dari hasil capaian kinerja UKM Manajemen terkati dengan
2 capaian Pertemuan Tinjauan
penilaian
Hasil kinerja
penilaian pelayanan
kinerja UKM (D,W).
dilaporkan kepada dinas kesehatan Bukti laporan
pertemuan kinerjamanajemen
tinjauan UKM ke Dinas capaian kinerja UKM
3 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Umpan balik dari Dinas Kesehatan
daerah kabupaten/kota (D) Kesehatan Kabupaten/Kota (lihat 1.6.1 EP 6)
4 Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian Kabupaten/Kota terhadap laporan capaian
5 Hasil umpan balik (feedback)
kinerja pelayanan UKM (D) dari dinas kesehatan daerah Bukti
kinerjatindak
UKM lanjut terhadap umpan balik
kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D) dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
 kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan
1 SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
sasaran pelayanan
bersama UKM
dengan lintas sesuai dengan
program kebijakan
dan lintas dan prosedur
sektor sebagai bahan individu sasaran pelayanan UKM (lihat juga 1.1.1 EP 2)
2 bersama lintas program dan lintas sektor dengan
2.1.1 untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM. Laporan hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, dan analisisnya
3 memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk
hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang berbasis hasil
4
pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan UKM Surveyor melihat keterkaitan hasil analisis kebutuhan masyarakat, hasil capaian kinerja, & data
dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas dan sudah
1 RUK dan RPK Puskesmas yang memuat rencana kegiatan pemberdayaan masyarakat
disepakati
pemberdayaan bersama masyarakat
masyarakat mulaisesuai dengan kebijakan dan pelaksanaan, evaluasi) - Dapat berupa masukan langsung / melalui pertemuan, keikutsertaan
dari perencanaan,
2 kegiatan
dalam bentuk yang direncanakan, aktif dalam kegiatan UKBM
dana
2.1.2 pelaksanaan,pelayanan
pelaksanaan perbaikan UKM
dan evaluasi untukyang
Puskesmas mengatasi
bersumber masalah
dari
3
swadaya masyarakat dan atau kontribusi swasta
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan yang tertuang
4 Kegiatan
- Laporandibiayai
evaluasidan
dandiselenggarakan
tindak lanjut dari swadaya masyarakat atau kontribusi swasta, sarana,
pemberdayaan masyarakat. (D)
Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan UKM - Bukti-bukti pelaksanaan pertemuan
1 yang terintegrasi
Tersedia dalamuntuk
RPK bulanan Rencana Pelaksanaan
masing-masing Kegiatan UKM
pelayanan (RPK) RPK Tahunan Puskesmas yang memuat RPK tiap pelayanan UKM secara terintegrasi
2 tahunan
yang Puskesmas
disusun
Tersedia sesuaiKegiatan
setiapAcuan
Kerangka bulan dengankejelasan
dengan ketentuan
(KAK) yang
tiapberlaku.
pelaksana
untuk tiap (R) RPK bulanan untuk tiap-tiap pelayanan UKM
kegiatan
2.1.3 3 kegiatan. (R)
dari masing-masing Pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang KAK untuk setiap kegiatan yang direncanakan dalam RPK bulanan
Dilakukan
disusun (R)evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan Bukti evaluasi rencana pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM dalam lokmin bulanan berdasar
4 Jika terjadi perubahan
UKM berdasarkan hasilrencana pelaksanaan
pemantauan (D.W) pelayanan UKM hasil
Bukti pemantauan pelaksanaan
perubahan rencana kegiatan
pelaksanaan UKM pelayanan UKM yang dibahas melalui lokmin
kegiatan
5 berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu
berdasar hasil pemantauan / bila terjadi perubahan kebijakan
maka dilakukan penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)
berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, masyarakat,
1 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM, bukti koordinasi untuk kesepakatan jadwal
kelompokmasyarakat,
sasaran, masyarakat,kelompok
lintas program dan lintas
masyarakat, sektor
lintas terkait.dan
program,
2
2.2.1. lintas sektor
Tersedia melalui
bukti media komunikasi
penyampaian yang sudahjadwal
informasi perubahan ditetapkan
jika Sasaran: Masyarakat, Kelompok masyarakat, LP/LS
3
terjadipenyampaian
Hasil perubahan jadwal pelaksanaan
informasi kegiatan (D,W)
jadwal pelaksanaan kegiatan UKM BuktiSasaran: Masyarakat,
evaluasi Kelompok
penyampaian masyarakat,
informasi dan TL LP/LS
4
dievaluasi dan ditindaklanjuti (D.W) Melalui angket survei & dibahas dalam lokmin / pertemuan yang lain
Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan
1 pelayanan UKM
pada kelompok
Pelaksanaan masyarakat,
kegiatan masyarakat,
dilakukan sasaran,dan
dengan metode lintas
teknologi Sasaran: Masyarakat, Kelompok masyarakat, LP/LS
2.2.2 2
yang dikenal
Umpan oleh masyarakat
balik/keluhan atau sasaran.
dari masyarakat, (D,W)
kelompok masyarakat, Dapat melalui: Tatap muka, Anket
3 Dapat dilakukan angket survei olehsurvei, Kotak untuk
Puskesmas saran,mendapat
Media elektronik
masukan tentang metoda dan
dan sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti. (D,W)
kegiatan UKM Puskesmas melakukan komunikasi dan
Bukti pelaksanaan komunikasi & koordinasi LP/LS
1 koordinasi kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai
2.3.1 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Komunikasi
Dapat melalui: Tatap muka, Pertemuan, Anket surveilewat
dsb. telpon, SMS, WA
2 kebijakan, panduan dan prosedur yang ditetapkan.
komunikasi dan koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W).
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada
Dapat melalui: Tatap muka, Supervisi, Pertemuan pembinaan, Melalui telpon, SMS, WA, dsb
1 koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara
kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis Dapat melalui: Tatap muka, Supervisi, Pertemuan pembinaan, Melalui telpon, SMS, WA, dsb
2 periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati.(D,W)
2.4.1 permasalahan
kegiatan dan hambatan tindak
UKM melaksanakan dalam lanjut
pelaksanaan kegiatan
untuk mengatasi
3 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana Bukti evaluasi
TL pembinaan sesuai rekomendasi
pelaksanaan terhadap masalah dan hambatan yang dibahas
TL pembinaan.
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
4 kegiatan UKM melakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap
hasil pelaksanaan pada elemen penilaian 3 (tiga). (D,W) Bukti TL terhadap hasil evaluasi tersebut
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan
1 Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan SK Tim Pembina Keluarga, lengkap dengan uraian tugas
surveior dengan uraian tugas yang jelas. (R) Laporan kegiatan Tim Pembina Keluarga:
2 intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses
Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, - Pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi awal
3 persiapan,
kesehatan dan didokumentasikan.
kepada Kepala (D,W)
Puskesmas, Hasil penghitungan IKS tingkat keluarga, RT, RW dan Puskesmas
2.5.1 desa/kelurahan, dan Puskesmas secaraPenanggung
manual ataujawab secara
4 UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
koordinator pelayananmelakukan
dan pelaksana kegiatan UKM menyusun Bukti pertemuan dengan Kapuskes, PJ UKM, Koor pelayanan UKM, Pelaksana pelayanan UKM
5 untuk bersama-sama analisis hasil kunjungan Bukti dilakukan intervensi lanjut pada keluarga
intervensi lanjut
Penanggung kepada
jawab UKMkeluarga sesuai pelaksanaan
mengkoordinir permasalahanintervensi Bukti dilakukan koordinasi oleh PJ UKM untuk pelaksanaan intervensi lanjut
6
lanjut. (D,W) Dapat melalui: Tatap muka, SMS, telpon, WA dsb
UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di - Bukti pertemuan LP/LS untuk analisis IKS awal, pemetaan masalah tingkat wilayah
1 Rencana
tiap tingkatan wilayah,
intervensi sebagai
lanjut dasar dalamdan
dikomunikasikan menyusun rencana
dikoordinasikan - Bukti penyusunan rencana intervensi lanjut tingkat wilayah.
Bukti komunikasi & koordinasi
Lanjut melalui lokmin bulanan dan lokmin triwulan tentang rencana
2 intervensi lanjut secara
dalam lokakarya terintegrasi
mini bulanan lintas program
dan lokakarya dan dapat
triwulan - Rencana Intervensi
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang intervensi lanjut
3 Puskesmas.(D,W) Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana yang disusun
2.5.2 disusun (D,W)jawab UKPP, Penanggung jawab Jaringan dan
Penanggung Bukti PJ UKM melakukan koordinasi dengan PJ UKP & PJ Jejaring untuk intervensi lanjut
4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap
Jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan Dapatsupervisi,
Bukti melalui: Tatap muka, Pertemuan,
Bukti laporan, Telpon, WA
Bukti pelaksanaan dsbdan pertemuan kinerja sebagai evaluasi
lokmin
5 tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya Laporan intervensi lanjutPIS-PK
oleh koordinator dan pelaksana kegiatan pelayanan UKM.
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang telah & TL pada tiap tahapan
6 mini dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja.(D,W)
dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya
Bukti updating dokumentasi pelaksanaan PIS PK
Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan
1 SK Kepala Puskesmas tentang sasaran Germas
UKM Puskesmas
Dilaksanakan oleh Kepala
perencanaan Puskesmas.
pembinaan (R) secara
Germas
2 Dilakukan Bukti pelaksanaan Pembinaan Germas
terintegrasiupaya
dalampelaksanaan
kegiatan UKM pembinaan
Puskesmas. Germas yang
(D,O,W)
2.5.3 3 melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk Bukti kegiatan
koordinasi & komunikasi masyarakat,
pemberdayaan dengan LP/LS untuk pelaksanaan
keluarga, pembinaan
& individu terkait denganGermas
kegiatan Germas.
dalam mewujudkan
mewujudkan perubahangerakan masyarakat
perilaku sasaranhidup
Germas.sehat yang
(D,W)
4 Bukti evaluasi pelaksanaan pembinaan Germas
ditandai dengan
Dilakukan evaluasisemakin membaiknya
dan tindak IKS tingkat
lanjut terhadap keluarga dan
pelaksanaan
5 Hasil Evaluasi IKS yang menunjukkan perbaikan
pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat. (D,W)
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Bukti tindak lanjut
SK Indikator terhadap
kinerja hasil
pelayanan UKMevaluasi
Esensial Promosi Kesehatan (lihat 1.6.1. EP 1)
1 Kesehatan sesuaipelayanan
mencapai kinerja dengan yang UKM diminta dalam
esensial pokokKesehatan
Promosi pikiran.
(R,D). Bukti dilaksanakan
Capaian upayapelayanan
indikator kinerja promotif dan
UKMpreventif untuk
Esensial mencapai
Promosi kinerja pelayanan UKM
Kesehatan
2 sebagaimana
Dilakukan pokok pikiran,
pemantauan yang sudah
dan penilaian tercantum
serta di dalam
tindak lanjut secara Esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan RPK
2.6.1 3 RPK sesuai
periodik dan dengan kebijakan, prosedur
berkesinambungan terhadapdan kerangka
capaian acuan
indikator dan Rencana tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
Disusun rencana Laporan pemantauan, laporan evaluasi, bukti-buktidan penilaianuntuk memantau dan melakukan
pertemuan
4 upaya yang telah tindak
dilakukanlanjut berdasarkan hasil pemantauan
(D.W.O)
dan penilaian yang
Dilaksanakan terintegrasi
pencatatan ke dalam sesuai
dan pelaporan RUK. (D,W)
dengan
5 Rencana
Bukti tindak lanjut
pencatatan untuk penyusunan
& pelaporan RUK yangKabupaten/Kota
ke Dinas Kesehatan akan datang
prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
SK Indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan (lihat 1.6.1. EP 1)
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
1 mencapai
Kesehatankinerja pelayanan
Lingkungan (R.D)UKM esensial Kesehatan Bukti dilaksanakan upayapelayanan
promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
2 Lingkungan
Dilakukan sebagaimana
pemantauan danpokok pikiran,
penilaian yang
serta sudah
tindak tercantum
lanjut secara Capaian indikator kinerja UKM Esensial Kesehatan Lingkungan
di dalamdan
RPKberkesinambungan
sesuai dengan kebijakan, prosedur -Esensial
LaporanKesehatan
pemantauan Lingkungan
& Laporansesuai RPK
evaluasi
2.6.2 3 periodik terhadap capaiandan kerangka
indikator dan
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan - Bukti
RTL pertemuan
hasil untuk&memantau
pemantauan penilaian. & evaluasi
4 upaya yang telah dilakukan (D.W.O)
dan penilaian yang
Dilaksanakan terintegrasi
pencatatan ke dalam sesuai
dan pelaporan RUK (D.W.O)
dengan RTL penyusunan RUK yang akan datang
5 Bukti pencatatan & pelaporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
prosedur yang telah ditetapkan (D.W.O)
SK Indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga (lihat 1.6.1. EP 1)
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
1 mencapai
Kesehatankinerja pelayanan
Keluarga (R.D) UKM esensial Kesehatan Keluarga Bukti dilaksanakan upayapelayanan
promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
2 sebagaimana pokok pikiran,
Dilakukan pemantauan yang sudah
dan penilaian tercantum
serta di dalam
tindak lanjut secara Capaian indikator kinerja UKM Esensial Kesehatan Keluarga
RPK sesuai -Esensial
LaporanKesehatan
pemantauan,Keluarga
laporansesuai dengan RPK
evaluasi
2.6.3 3 periodik dan dengan kebijakan, prosedur
berkesinambungan terhadapdan kerangka
capaian acuan
indikator dan
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan - Bukti
RTL pertemuan
hasil untuk&memantau
pemantauan penilaian & evaluasi
4 upaya yang telah dilakukan. (D.W.O)
dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan RTL penyusunan RUK yang akan datang
5 Bukti pencatatan & pelaporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi.
1 mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana SK Indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi (lihat 1.6.1. EP 1)
(R.D) Bukti dilaksanakan upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
2 pokok pikiran,
Dilakukan yang sudah
pemantauan dantercantum
penilaian di dalam
serta RPK
tindak sesuai
lanjut secara Esensial
- LaporanGizi sesuai dengan
pemantauan, RPK
laporan evaluasi
2.6.4 3 dengan
periodik kebijakan, prosedur dan terhadap
dan berkesinambungan kerangka capaian
acuan kegiatan
indikatoryang
dan
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan - Bukti
RTL pertemuan
hasil untuk&memantau
pemantauan penilaian & evaluasi
4 upaya yang telah dilakukan (D.W.O)
dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan (D.W.O) RTL penyusunan RUK yang akan datang
5 Bukti pencatatan & pelaporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 1.6.1. EP 1)
1 mencapai kinerja
Pencegahan dan pelayanan
Pengendalian UKM esensial(R.D)
Penyakit. Pencegahan dan
Bukti dilaksanakan upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
2 Pengendalian
Dilakukan Penyakit dan
pemantauan sebagaimana pokoktindak
penilaian serta pikiran, yang
lanjut sudah
secara Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan RPK
2.6.5 3 tercantum
periodik di berkesinambungan
dan dalam RPK sesuai dengan terhadap kebijakan, prosedurdan
capaian indikator dan - Laporan pemantauan, laporan evaluasi
Disusun rencana -RTLBukti pertemuan untuk&memantau
penilaian & evaluasi
4 upaya yang telah tindak lanjut(D.W.O)
dilakukan. berdasarkan hasil pemantauan hasil pemantauan
dan penilaian yang
Dilaksanakan terintegrasi
pencatatan ke dalam sesuai
dan pelaporan RUK (D.W.O)
dengan RTL penyusunan RUK yang akan datang
5 Bukti pencatatan & pelaporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
SK Indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan (lihat 1.6.1. EP 1)
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai
1
dengan hasil analisa. (R)
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan. Capaian Bukti dilaksanakan upayapelayanan
promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
2 Dilaksanakan upaya-upaya indikator kinerja UKM Pengembangan
(R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, promotif dan preventif untuk
UKM 2.9.5) -Pengembangan sesuai dengan
Laporan pemantauan, laporan RPK
evaluasi
2.7.1 3 mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan sebagaimana
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara - Bukti pertemuan untuk memantau & evaluasi
pokok pikiran (D.W.O) RTL hasil pemantauan & penilaian
4 periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan RTL penyusunan RUK yang akan datang
5 upaya yang telah dilakukan. (D.W.O) Bukti pencatatan & pelaporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal
1 Kerangka acuan dan jadwal supervisi
supervisi pelaksanaan pelayanan UKMpelaksanaan
Puskesmas.pelayanan
(R,D) Bukti penyusunan KAK & Jadwal bersama Kapuskes
2 UKM Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan Bukti penyampaian KAK & jadwal supervisi kepada koordinator dan pelaksana
Puskesmas
dan pelaksana melaksanakan
kegiatan analisis mandiri terhadap
UKM. (D.W) jawab UKM Puskesmas proses
3 Kepala Puskesmas danUKMPenanggung Bukti pelaksanaan analisis mandiri
2.8.1 pelaksanaan kegiatan Puskesmas sebelum supervisi
4 melakukan
Kepala supervisidan
Puskesmas sesuai dengan kerangka
Penanggung jawab UKMacuan kegiatan
Puskesmas Bukti dokumentasi pelaksanaan supervisi oleh Kapuskes dan PJ UKM
5 supervisi danpelayanan
menyampaikan
Koordinator jadwal
hasil yang
dandisusun.
supervisi (D,W)
kepada
pelaksana Koordinator
kegiatan UKMpelayanan Bukti dokumen rekomendasi hasil supervisi
6 dan pelaksanan hasil
menindaklanjuti kegiatan (D,W)dengan tindakan perbaikan
supervisi Bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi hasil supervisi
sesuai dengan
Dilakukan permasalahan
pemantauan yang pelaksanaan
kesesuaian ditemukan. (D,W)
kegiatan
Bukti pelaksanaan pemantauan kegiatan pelayanan UKM sesuai jadwal dan KAK, baik melalui
1 terhadapkegiatan
capaian kerangkapelayanan
acuan dan jadwal
UKM olehkegiatan
Kepala pelayanan
Puskesmas, UKM.
supervisi, pemantauan terhadap laporan kegiatan, dsb
triwulan
2 (D, W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan
2.8.2 3 dan pelaksana kegiatan
melakukan UKM dalam
tindak lokakarya
lanjut mini
perbaikan
Lintas Program dan Lintas Sektor terkait melakukan bulanan
berdasarkan dan Bukti tindak lanjut terhadap
penyesuaian rencana hasil pemantauan
kegiatan berdasar hasil pemantauan
4 hasil pemantauan.
penyesuaian rencana(D,W)kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan (Dilihat pada notulen lokmin tentang perubahan rencana pelaksanaan kegiatan bulan berikutnya
penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
dengan tetap mempertimbangkan kebutuhan dan harapan pelayanan, berdasar hasil pemantauan)
5 Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana kegiatan berdasar hasil pemantauan
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan

1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R) SK indikator pelayanan UKM (lihat 1.6.1 EP 1)
pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM Bukti pengumpulan data kinerja
2 Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta
sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. laporan capaian
Bukti pembahasan indikator
capaian kinerja
indikator pelayanan
kinerja UKM UKM, baik melalui pertemuan
pelayanan
3 pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian
Disusun rencanadengan
tindaklanjut koordinator, PJ, maupun
tindaklokmin
2.8.3 4 kinerja bersama lintasberdasarkan
program. (D,W)hasil pembahasan Bukti pembahasan lanjut capaian indikator kinerja pelayanan UKM, baik melalui
capaian kinerja
Dilakukan pelayanan
pelaporan UKM. (D,W)
data capaian kinerja beserta kegiatan UKM pertemuan koordinator, PJ, maupun lokmin
5 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Bukti laporan capaian kinerja UKM ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (lihat 1.6.1 EP 6)
kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D) Daerah
6 Kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian Umpan balik dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota terhadap laporan capaian kinerja UKM
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik
kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D) dari Dinas
7 Bukti tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan
1 Bukti pelaksanaan Pertemuan Tinjauan Manajemen membahas capaian kinerja UKM
pembahasan
Disusun rencana penilaian
tindakkinerja paling sedikit
lanjut terhadap hasildua kali setahun
pembahasan Bukti rencana TL terhadap capaian kinerja yang tidak tercapai dari hasil pertemuan tinjauan
2
penilaian
Hasil kinerjakinerja
penilaian pelayanan UKM (D,W).
dilaporkan kepada dinas kesehatan manajemen
2.8.4 3 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah Bukti laporan kinerja UKM ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (lihat 1.6.1 EP 6)
daerah kabupaten/kota (D)
4 Kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja Umpan balik dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota terhadap laporan capaian kinerja UKM
Hasil umpan
pelayanan balik
UKM (D) (feedback) dari dinas kesehatan daerah
5 Bukti tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D)
KRITERIA NO tentang tarif, jenis
ELEMEN PENILAIANalur dan
pelayanan, (✔) REGULASI DOKUMEN
alur dan proses BUKTI
pendaftaran, OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI FAKTA & ANALISIS
3.1.1 1 proses pendaftaran, alur dan proses rujukan, ketersediaan tempat tidur pendaftaran, cocokkan informasi. Surveior dapat juga
pedoman/panduan, SOP pendaftaran sesuai dengan melakukan wawancara
proses pendaftaran danpada
2 dan prosedur
pelayanan,
Persetujuan
yang ditetapkan
rujukan,
umumhak
dengan
dan ketersediaan
diminta saat pertama tentang pendaftaran, dan
baik melalui
regulasi yangmedia cetak dan atau dengan regulasi yang ada.
ada, bukti penyampaian hak danproses
kewajiban
menginformasikan dan kewajiban serta Bukti dilakukanhak
penyampaian persetujuan umum Proses penyampaian hak
dan kewajiban Petugas pendaftaran:
3 medis/pengobatan
kali pasien masuk rawattertentujalan
yangdan setiap
berisiko (general consent) informed meminta persetujuan umum
kali masuk
4 yang rawat inapsebelum
(D,W) memberikan Bukti pelaksanaan
akan dilakukan pedoman/panduan, SOP consent
5 mangatur
persetujuan identifikasi dan pemenuhan
atau penolakan (informed yang mengatur tentang
kebutuhan pasien dengan risiko, kendala pembenuhan kebutuhan
tenaga yang kompeten untuk skrining oleh tenaga yang petugas yang melakukan skrining Proses pelaksanaan skrining Petugas yang melakukan skrining,
3.2.1 1 mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
wewenang tertulis kepada perawat dan/ kompeten untuk PJ UKP: tentang bagaimana proses
UKP, didalamnya kebutuhan
mengidentifikasi memuat mempunyai
Bukti kompetensi
pelaksanaan yang
pelimpahan pelaksanaan skrining
sesuai
2 atau panduan
bidan awal,praktik
yang telah klinis, termasuk
mengikuti pelatihan,
pengkajian dilaksanakan dan di pengaturan tentang (SOAP),
wewenang bukti pelaksanaan
secara tertulis tentang proses kajian awal,
untuk melakukan
3 monitor, kajian
serta direvisi awal medishasil
berdasarkan dan monitoring dan perkembangan
(jika diperlukan), bukti pencatatan penyusunan rencana
asuhan, dan upaya asuhan,
mencegah
4 rencana
kajian
kesehatan
asuhan
lanjut
dan
dandengan
sesuai
evaluasi
panduan praktik klinis
sertaperubahan
tindaklanjut
pasien, dan
lengkap dalamtindak lanjutnya
rekam baik
medis untuk supaya tidak terjadi pengulangan
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, penyuluhan/pendidikan
pemeriksaan penunjang,kesehatan
tindakan, penyuluhan/pendidikan
5 bagi pasien dan keluarga dengan metode dan evaluasinya yang dicatat kesehatan pada pasien dan
yang dapat dipahami oleh pasien dan
("Dokumen Regulasi Bukti pelaksanaan triase pada Proses pelaksanaan triase Simulasi PMK 47/2019 Ttg Pelayanan
3.3.1 1 kegawatdaruratan sebagai tahap triase Eksternal : PMK
("Dokumen 47/2019
Regulasi pasien berdasar kegawatan pasien gawat darurat pelaksanaan triase Kegawatdaruratan" Harus tersedia
sesuai dengan
terlebih dahulukebijakan, pedoman dan
sesuai kemampuan Ttg Pelayanan dilakukan stabilisasi, dan ada Kegawatdaruratan" Harus tersedia
Dokumen Internal tentang
2 Eksternal : PMK 47/2019 Proses rujukan pasien
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di Ttg Pelayanan komunikasi dengan FKRTL untuk Dokumen internal tentang
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh
UKP, didalamnya memuat yang ditandatangani oleh petugas Proses pelaksanaan PPA yang melakukan anestesi
3.4.1 1 tenaga kesehatan yang kompeten sesuai pengaturan tentang yang melakukan
melakukan anestesi
anestesi dalam
dalam anestesi lokal tentagn proses pelaksanaan
2 pemantauan
dengan kebijakanstatus fisiologi
dan pasien
prosedur selama
. (D, O, W) yang anestesi lokal
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan rekam medis, yang memuat jenis,
kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai Bukti kajian kebutuhan gizi dan
3.5.1 1 Makanan disiapkan dan disimpan dengan rencana asuhan gizipengaturan
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan daftar menu, bukti penyimpanan bahan penyimpanan makanan dan bahan
2 cara yang baku
Distribusi untuk mengurangi
dan pemberian makananrisiko makanan. Bukti pelaksanaan
suhu ruang dan kelembaban di makanan dan makanan jadi makanangizi
Petugas untuk
dan mencegah
perawat: proses
3 kontaminasi
dilakukan dan pembusukan
sesuai jadwal dan (D, O, W).
pemesanan pemberian makanan. Bukti
tentang pembatasan diit pasien dan keluarga tentang pembatasan diit distribusi dan pemberian makanan
4 dan didokumentasikan.makanan,
keamanan/kebersihan (D, W) bila evaluasi ketepatan jadwal dan
dan keamanan/kebersihan
Proses kolaboratif digunakan untuk
merencanakan, memberikan terapi gizi bagaimana pelaksanaan
5 keluarga ikut menyediakan
merencanakan, memberikan makanan
dangizi bagi
memantau makanan, bila keluarga ikut dan proses kolaboratif untuk
Respons pasien terhadap terapi memantau terapi gizimedis
yang dicatat
terapi gizi.dan
(D,W) dicatat dalam rekam untuk merencanakan, memberikan, dan
6 dipantau dicatat dalam rekam mengetahui respons pasien
medisnya. (D)
pemberi asuhan yang lain melaksanakan
3.6.1 1 dengan kriteria pemulangan, bukti
pemulangan,
Resume medisrujukan dankepada
diberikan asuhan tindak
pasien dan baik kepada
rencana pasien maupuan
pemulangan pihka rujukan pasien, dan proses
pasien. Bukti
lanjut yang
sesuai dengan rencana proses pemberian resume medis
2 pihak bekepentingan saatyang disusun
pemulangan yang berkepentingan baik pada pembuatan dan pemberian pada waktu pemulangan dan
atau rujukan. (D, O, W) waktu pemulangan maupun
persetujuan untuk dilakukan PPA: Proses pemberian informasi
untuk dilakukan rujukan berdasarkan
3.7.1 1 dan tindakan stabilisasi pasienrujukan
sebelum rujukan, bukti komunikasi dengan rujukan dan persetujuan
kelangsungan untuk
layanan di fasyankes
kebutuhan pasien dan kriteria fasilitas
fasyankes kesehatan yang menjadi
tempat rujukan untuk rujukanrujukan, komunikasi dengan
2 dirujuk sesuai
Dilakukan serahkondisi
terimapasien,
pasienindikasi
yang disertai tujuan
tujuanserah
Bukti rujukan. Bukti
terima stabilitasi
pasien fasyankes tujuan rujukan,
3 medis
dengan dan
pelayanan kemampuan
informasi dan wewenang
yangkajian
melakukan lengkap (SBAR)
ulang yang
kondisi UKP, didalamnya memuat Bukti
dilengkapi dengan kejian
prose SBAR Proses serah terima pasienproses
rujukan
kepadasebelum
petugas.(D, W) pengaturan tentang pelaksanaan ulang Pelaksanaan pelayanan
3.7.2 1 medis
pelayanan melakukanmenindaklanjuti
tindak lanjut umpan untuk pasien PRB umpan balik Pelaksanaan
pasien rujuk balik
2 balik dari rekomendasi
FKRTL sesuaiumpandengan kebijakan pelayanan pasien rujuk sesuai rekomendasi pelayanan PPA: proses tindak lanjut pasien
terhadap balik rujukan Bukti
rujukanpencatatan tindak
yang dicatat lanjut
dalam rekam pasien rujuk balik rujuk balik
Monitoring
sesuai dengan dalam proses dan
kebijakan rujukan balik yang
prosedur
3 rujuk balik dalam form monitoring
harus di catat dalam form monitoring. (D) pada rekam medis
rekam medis dan pengisian informasi klinis, yang di dalamnya memuat pengisian informasi klinis, Petugas rekam medis tentang
3.8.1 1 pengolahan data dan pengkodean, klaim pengaturan tentang pengolahan data dan pengkodean, Proses penyelenggaraan proses penyelenggaraan rekam
Kesehatan
pembiayaan, yang melaksanakan
penyimpanan rekampelayanan
medis, penyelenggaraan rekam Bukti
klaim kelengkapan
pembiayaan,pengisian
penyimpananrekam kelengkapan
rekam medis isi rekam
medis dengan telaah rekam bagaimana
medis upaya agar rekam
2 medis medis diisi lengkap, monitoing dan
kesehatan perseorangan, serta apabila ada medis tertutup maupun
pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan Laboratorium, Nilai peralatan laboratorium dan sesuai
normal, rentang nilai rujukan untuk setiap
3.9.1 1 sesuai dengan jenisyang
pelayanan yang dan (dapat sebagai ketetapan Normal
4. SK Ka dan
PuskRentang
Ttg ProsesNilaiUntuk
Rujukan, dengan peraturan per-UU yang
jenis pemeriksaan disediakan, sendiri atau dimasukkan yang diperlukan untuk pelayanan pelabelan dan reagensia esensial dan bahan lain serta Nilai Kritis
2 ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, Bukti pelaksanaan
laboratorium. Bukti pelaksanaan Proses penyelenggaran
penyimpnanan reagen Petugas laboratorium:
yang diperlukan, bagaimana
bagaimana proses Menyatakan JikaUntuk
ReagensSetiap Jenis berlaku. PME wajib dilakukan scra
Tidak
3 yang meliputi a sampai dengan
termasuk proses untuk menyatakan i, jika penyelenggaraan pelayanan pemeriksaan laboratorium prosees penyelenggaraan 5. SOP Pemeriksaan Laboratorium
Tersedia.
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan Petugas laboratorium: bagaimanan ), dilakukan sesuai
a-i dan Rujukan. kebijakan dan
pelayanan laboratorium sesuai ketentuan laboratorium mulai dari a sd i pelayanan laboratorum
4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan PMI dan PME Proses pelaksanaan PMI proses pelaksanaan PMI dan PME prosedur. Bukti
"Bukti : Hasil PMI : Hasil
& PME PMI & PME
dan
peraturan perundang-undangan dan waktu tidak lanjut terhadap waktu evaluasi danlanjutnya
serta tindak tindak lnjut terhadap dan Tindak Lanjut
5 pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. pelaporan hasil pemerikaan waktu pelaporan hasil Tindak Lanjut (jika (jika
ada ada
(D,W) penyimpangan) "
Tersedia daftar formularium obat
3.10.1 1 Formularium obat Puskesmas Proses pelaksanaan Petugas farmasi: proses
puskesmas.
bahan medis(D) habis pakai oleh tenaga didalamnya memuat BMHP: mulai dari order,
2 pengelolaan sediaan pengelolaan sediaan farmasi dan
kefarmasian
farmasi kliniksesuai dengankefarmasian
oleh tenaga pedoman dan tentang pengelolaan penerimaan, penyimpanan,
obat, yang dicatat dalam form Proses
farmasipelaksanaan
dan BMHP Petugas
BMHP farmasi, perawat, dokter:
3 Dilakukan kajian resep dan Bukti pelaksanaan kajianrekam
resep dan resep dan proses Petugas farmasi: proses
obatkajian
sesuai dengan prosedur yangpemberian
telah obat rekonsiliasi obat dalam rekonsilitasi obat proses rekonsilitasi
4 dengan benar
Dilakukan pada pada
edukasi setiapsetiap
pelayanan
pasien bukti pelaksanaan kajian pelaksanaan
Proses edukasikajian
pasien resep dan
Petugas kajian pemberian
farmasi: obat
proses edukasi
5 pemberian obat (D, O, W) dalam rekam
pemberian medis
obat pasien
dengan rawat
benar pemberian obat dengan
tentang indikasi dan cara dengan benar
pasien tentang
tentang indikasi dan cara penggunaan obat. Bukti monitoring
inap, dicatat dalamdan penggantian
dokumentasi emergensi pada Petugas farmasi,indikasi dandokter:
perawat, cara
6 untuk
(D,O,W)memenuhi kebutuhan yang bersifat obat emergensi oleh petugas penggunaan obatunit-unit penggunaan obat
ketersediaan obat emergensi,
Dilakukan
emergensi, evaluasi
dipantaudandantindak
digantilanjut
tepat dimana diperlukan, dengan
7 terhadap
farmasi ketersediaan obat, evaluasi dandan
monitoring tindak lanjut terhadap
penggantiannya
ketersediaan obat, kesesuaian peresepan kesesuaian peresepan dengan ketersediaan obat dan kesesuaian
dengan formularium. (D,W)
 diphamai dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan, - Jenis pelayanan
1 alur dan proses pendaftaran, alur dan proses pelayanan, - Alurpendaftaran
SOP dan proses pendaftaran
dan penyampaian informasi hak dan kewajiban pasien
protokol
rujukan, kesehatan dan prosedur
dan ketersediaan tempatyang
tidurditetapkan dengan
untuk Puskesmas - Rujukan
2
menginformasikan
Persetujuan umumhak dan kewajiban
diminta saat pertamaserta
kalimemperhatikan
pasien masuk
3.1.1 3 tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko Bukti dilakukan
pelaksanaan proses pendaftaran
persetujuan sesuai
umum (general regulasi yang ada
consent)
rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D,W) yang akan
4 dilakukan sebelum dan
Tersedia kebijakan memberikan
prosedurpersetujuan
yang mangatur atauidentifikasi
penolakan Bukti pelaksanaan informed consent
(informed consent), termasukpasien
konsekuensi Regulasi tentang pelayanan UKP di dalamnya termasuk kebijakan, pedoman/panduan
5 dan pemenuhan kebutuhan dengan dari keputusan
risiko, kendala dan
SOP tentang pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan kebutuhan khusus
kebutuhan khusus.(R)
Ketersediaan panduan praktik klinis
paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
1 dilakukan Regulasi tentang pelayanan UKP, didalamnya memuat pengaturan tentang pelimpahan
kebutuhanpelimpahan wewenang
pelayanan sesuai tertulis
panduan kepada
praktik perawat
klinis, dan/
termasuk
2 atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan Bukti pelaksanaan skrining
wewenang
dilaksanakan
kajian dan di monitor, serta direvisi berdasarkan hasil Bukti
Bukti adanya rencana
pelaksanaan asuhan (SOAP)
pelimpahan wewenang secara tertulis
3.2.1 3 secara awal
kajian lanjut
medis sesuai
kolaboratif dan pemberian
sesuai denganrencana asuhan dan
asuhan
perubahan
medis
kebutuhan
sesuai praktik
panduan
pasien Bukti pelaksanaan monitoring dan perkembangan pasien & TL baik pasien rawat inap maupun
asuhan kolaboratif (jika diperlukan)
4 klinis dan/atau
Dilakukan prosedur-prosedur asuhan
penyuluhan/pendidikan kesehatanklinis,
danagar tidak
evaluasi Bukti pelaksanaan
Bukti pencatatan lengkap dalam rekam medis
penyuluhan/pendidikan untuk pemeriksaan
kesehatan penunjang,
dan evaluasinya tindakan
yang dicatat & rekam
dalam
5 terjaditindaklanjut
serta pengulangan yang
bagi tidakdan
pasien perlu dan tercatat
keluarga dengan dimetode
rekam
medis
yang
Pasiendapat dipahami oleh
diprioritaskan atas pasien dan keluarga. (D,O)
dasar kegawatdaruratan sebagai
1 tahap triase sesuai
dan dilakukan dengan
stabilisasi kebijakan,
terlebih pedoman
dahulu sesuai dan prosedur
kemampuan
3.3.1 Bukti
- ada pelaksanaan triase pada
komunikasi dengan pasien
FKRTL untukberdasar kegawatan
memastikan pasien diterima di fasyankes rujukan
2 yang ditetapkan.
Puskesmas (W,O,S) dapat diterima di FKRTL sesuai
dan dipastikan
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan. lokal
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
1 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status Bukti catatan laporan anestesi ditandatangani oleh petugas melakukan anestesi dalam rekam
3.4.1 kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W)
2 fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas Bukti catatan laporan anestesi ditandatangani oleh petugas yang melakukan anestesi dalam
medis
dan dicatat
Disusun dalamasuhan
rencana rekam medis pasien kajian
gizi berdasar (D) kebutuhan gizi memuat jenis, dosis, tehnik anestesi, dan pemantauan status fisiologi pasien
1 pada pasien
Makanan sesuai dengan
disiapkan kondisidengan
dan disimpan kesehatancaradan kebutuhan
yang baku Bukti kajian kebutuhan gizi dan rencana asuhan gizi
pasien.mengurangi
(D) Bukti dokumentasi/pencatatan bahan makanan yang masuk, daftar menu
2 untuk risiko kontaminasi dan pembusukan (D, O,
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal Bukti pengaturan
pelaksanaansuhu ruangmakanan.
distribusi dan kelembaban di ruang penyimpanan,
Bukti pelaksanaan atau lemari pendingin
pemberian makanan
3 W).
Pasien dan/ ataudankeluarga diberi edukasi(D,tentang pembatasan
3.5.1 dan pemesanan didokumentasikan. W) Bukti edukasi
Bukti evaluasi pada
ketepatan
pasienjadwal dan keluarga
dan atau kesesuaian dengan
tentang pemesanan
pembatasan diet dan
4 diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, keamanan/kebersihan
Bukti proses kolaboratifmakanan, bila keluarga memberikan
untuk merencanakan, ikut menyediakan makanan bagi
dan memantau terapipasien
gizi yang
5 ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D)
memberikan
Respons danterhadap
pasien memantau terapi
terapi gizigizi. (D,W) dan dicatat
dipantau dicatatpemantauan
Bukti dalam rekam medis
terapi gizi dicatat dalam rekam medis untuk mengetahui respons pasien
6
dalam rekam medisnya. (D) terhadap terapi gizi yang diberikan
Bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria pemulangan
lain melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak
1 Bukti rencana pemulangan pasien
3.6.1 lanjut sesuai
medisdengan rencana yang disusun
dan dan kriteria Bukti
2
Resume diberikan kepada pasien pihak yang Bukti pemberian
pelaksanaanresume
rujukanmedis
pasienbaik kepada pasien maupun pihak yang berkepentingan baik
bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W) pada waktu pemulangan maupun rujukan
memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan Bukti persetujuan untuk dilakukan rujukan
1 menjadi tujuan rujukan dan tindakan
kebutuhan pasien dan kriteria rujukanstabilisasi pasien
untuk menjamin Bukti komunikasi dengan fasyankes
dilakukan komunikasi tempat rujukan
dengan fasilitas untuk
kesehatan memastikan
yang kelangsungan
menjadi tujuan rujukan layanan ke
3.7.1 2 sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi Bukti stabilitasi pasien dalam rekam medis
3 kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar keselamatan Bukti serah terima pasien dilengkapi dengan prose SBAR
yang lengkap (SBAR) kepada petugas.(D, W)
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan Regulasi pelayanan UKP, memuat pengaturan tentang pelayanan pasien rujuk balik
1
balik
tindakdari FKRTL
lanjut sesuairekomendasi
terhadap dengan kebijakan
umpandan prosedur
balik yang
rujukan kejianbalik
Bukti pelaksanaan rujuk ulang untukrekomendasi
sesuai pasien PRB umpan balik rujukan yang dicatat dalam rekam
3.7.2 2
sesuai dengan
Monitoring kebijakan
dalam proses dan prosedur
rujukan balik yang
harusditetapkan.
di catat dalam medis
3 Bukti pencatatan tindak lanjut rujuk balik dalam form monitoring pada rekam medis
form monitoring. (D)
rekam medis, isi rekam medis dan pengisian informasi klinis, - isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
1 Dokter,
pengolahan data
Dokter dan
Gigi pengkodean,
dan klaim
atau Tenaga pembiayaan,
Kesehatan yang - pengolahan data dan pengkodean
3.8.1 penyimpanan rekam medis, penjaminan mutu, pelepasan - klaimkelengkapan
pembiayaanpengisian rekam medis
2 melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan, serta Bukti
apabila ada kesalahan
Kepala Puskesmas dalam melakukan
menetapkan pencatatan
nilai normal, rentang di rekam
nilai
Penetapan nilai normal, rentang nilai rujukan pemeriksaan laboratorium
1 rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan Bukti
pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, (dapatpencatatan ketersediaan
sebagai ketetapan reagen
sendiri esensial & bahan
atau dimasukkan dalamlain diperlukan
regulasi untuk UKP)
pelayanan pelayanan
2 nilai kritis pemeriksaan
Penyelenggaraan laboratorium.
pelayanan (R) yang
laboratorium meliputi a laboratorium
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia.
3.9.1 3 sampai dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan proses untuk menyatakan
Bukti pelaksanaan penyelenggaraan pelayananjikalaboratorium
reagensia tidak tersedia
eksternal terhadap pelayanan laboratorium
prosedur yang ditetapkan. (D, O, W) sesuai ketentuan
4 Bukti pelaksanaan PMI dan PME
peraturan
Dilakukan perundang-undangan dan dilakukan
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
waktu pelaporan jika
hasil Bukti pelaksanaan evaluasi dan tidak lanjut terhadap waktu pelaporan hasil pemerikaan
5
pemeriksaan laboratorium. (D,W) laboratorium

1 Tersedia
Dilakukandaftar formularium
pengelolaan obatfarmasi
sediaan puskesmas. (D) medis habis Formularium
dan bahan - order obat Puskesmas
2 pakai oleh tenaga
Dilakukan kefarmasian
rekonsiliasi sesuai
obat, dan dengan
pelayanan pedoman
farmasi dan
klinik oleh - penerimaan
3 prosedur
tenaga yang telah sesuai
kefarmasian ditetapkan.
dengan (D,O,W)
prosedur yang telah - penyimpanan
Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat, yang dicatat dalam form rekonsiliasi obat dalam rekam medis
Dilakukan
ditetapkan.kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada
(D,O,W)
3.10.1 4 Bukti
Bukti pelaksanaan kajian
edukasi tentang resepdan
indikasi dancara
buktipenggunaan
pelaksanaanobat
kajian pemberian obat dengan benar
setiap pelayanan
Dilakukan pemberian
edukasi obat
pada setiap (D, O,tentang
pasien W) indikasi dan
5 - dicatat dalam rekam medis pasien rawat inap
cara penggunaan obat. (D,O,W)
dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat - dicatat dalam dokumentasi pemberian edukasi juga pada pasien rawat jalan
6 Bukti monitoring dan penggantian obat emergensi oleh petugas farmasi
emergensi, evaluasi
Dilakukan dipantaudan
dantindak
digantilanjut
tepatketersediaan
waktu setelahobat, Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan obat, kesesuaian peresepan dengan
7
kesesuaian peresepan dengan formularium. (D,W) formularium
KRITERIA NO DitetapkannyaELEMEN
indikatorPENILAIAN
dan target kinerja (✔) REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
4.1.1 1 stunting disertai analisis capaiannya stunting (dapat disatukan dengan
Kerangka
SK Kepala Acuan Program
Puskesmas tentang
Ditetapkan program pencegahan dan
2 (R,D,W) Pencegahan dan penurunan sesuai dengan program yang
penurunan stunting.
dilaksanakan (R)
sesuai dengan rencana yang stunting pencegahan dan penurunan lintas sektor: pelaksanaan kegiatan
3 disusun. Bukti-bukti pelaksanaan stunting: baik pelaksanaan lintas
programsektor: pemantauan,
pencegahan dan
disusun bersama lintas program dan lintas lanjut terhadap
lintaspelaksanaan
4 tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi
program
program dan
pencegahan kesesuaian pencatatan dan evaluasi,
diberi tindak lanjut
tanggung jawab pelaksanaan
untuk
program pencegahan dan penurunan
5 pelaporan kepada Dinas Kesehatan pelaksanaan kegiatan dan
program pelaporan sesuai dengan form- kegiatan program pencegahan
penanganan stunting: proses dan
Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur pelayanan kesehatan ibu, bayi dan pencegahan dan penurunan
4.2.1 1 pelayanan kesehatan ibu, bayi dan balita balita (dapat disatukan dengan SK form yang ditentukan pencatatan dan pelaporan
yang disertai capaianpenurunan
dan analisisnya. (R,D) Kerangka Acuan program
2 Ditetapkan
ibu dan
program AKI dan Kepala Puskesmas tentang
obat, bahan habis pakai, prasarana pemakaian
penurunan alat, obat, bahan habis habis pakai dan prasarana
AKB. (R)bayi baru lahir termasuk standar AKI dan AKB ketersediaan alat, obat, bahan
3 alat kegawatdaruratan maternal dan pendukung termasuk alat pakai dan prasarana
ditetapkan, kewajibanpendukung
penggunaan pendukung pelayanan kesehatan melahirkan bayi baru lahir
saat pertolongan persalinan dan upaya sesuai dengan prosedur
kegawatdaruratan yangdan
maternal pelayanan kesehatan ibu dan bayi habis pakai dan prasarana
4 neonatal sesuai
dikoordinasikan dengan standar
dan dilaksanakan dan partograph pada saat pertolongan
program dan lintas sektor: bukti- sesuai dengan prosedur yang
stabilisasi pra rujukan pada kasus sesuai ditetapkan, kewajiban penggunaan persalinan dan upaya pelaksana
ditetapkan,pelayanan
kewajibanKIA:
5 dengan rencana kegiatan yang disusun bukti pertemuan tata stabilisasi
muka, lintas sektor:
penggunaan
pemantauan,
koordinasi kegiatan penurunan Aki
6 program
bersama penurunan
lintas program AKIdandanlintas
AKN termasuk
sektor. lanjut terhadap
koordinasi pelaksanaan
melalui surat, maupun evaluasi, tindak lanjut pelaksanaan
pelayanan kepada
kesehatan pada masa hamil, program pencegahan
pelaksanaan kegiatan dan
program kesesuaian pencatatan dan diberi tanggung jawab untuk dan
7 pelaporan
Ditetapkannya
Dinas
indikator
Kesehatan
dan target kinerja pelayanan imunisasi (dapat pelaporan sesuai dengan form- kegiatan program pencegahan
Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur pencegahan dan penurunan AkI form yang ditentukan penanganan AKI dan AKN: proses
4.3.1 1 imunisasi yang disertai capaian dan disatukan dengan SK Kepala
analisisnya. (R,D)
2 Ditetapkan program Imunisasi. (R) Puskesmas tentang penetapan Kerangka Acuan program Imunisasi
Dokumentasi ketersediaan dan Ketersediaan, penyimpanan vaksin koordinator imunisasi, pelaksana:
3 Tersedia
Dilakukan
vaksin dan logistik sesuai dengan
pemakaian
penerimaanvaksin
vaksin,dan logistik
penyimpanan bagaimana memastikan
kebutuhan pengelolaan vaksin (D,O,W)
program imunisai. untuk dan logistik proses pengelolaan
4 memastikan rantai vaksin dikelola sesuai SOP rantai dingin vaksin, pemantauan suhu lemari Pelaksanaan
untuk imunisasi koordinator
ketersediaanimunisasi,
koordinator
vaksin danpelaksana:
logistik
imunisasi, pelaksana:
5 prosedur
dengan yang telah
prosedur. ditetapkan
(R,D, bersama
O, W) evaluasi Regulasi tentang pelayanan bukti koordinasi
pendingin, penyiapan vaksin untuk vaksin
lintas bagaimana memastikan
pelaksanaan kegiatan program
Dilakukan
lintas programpemantauan,
dan lintasdan sektor sesuaiserta imunisasi Bukti pemantauan,
program, evaluasi, tindak
bukti koordinasi lintas sektor: pemantauan,
6 tindaklanjut upaya perbaikan program lanjut terhadap pelaksanaan imunisasi, koordinasi lintas
Bukti pencatatan, pelaporan Kesesuaian pencatatan dan evaluasi,
diberi tindak lanjut
tanggung jawab pelaksanaan
untuk
7 pelaporan
imunisasi. kepada
Ditetapkannya(D, W) Dinas Kesehatan
indikator dan target kinerja pengendalian tuberkulosis (dapat
program imunisasi
pelaksanaan kegiatan program pelaporan sesuai dengan form- pelayanan imunisasi: proses
Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur imunisasi form yang ditentukan
4.4.1 1 pengendalian tuberkulosis yang disertai disatukan dengan SK Kepala
Ditetapkan rencana program Kerangka
Puskesmasacuan program
tentang penetapan
2 capaian dan analisisnya. (R,D) penanggulangan tuberkulosis
penanggulangan
yang tuberkulosis.
terdiri dari dokter, perawat,(R)analis
3 SK tim TB DOTS Bukti pencatatan penerimaan dan Penyimpanan logistik dan obat koordinator tim TB DOTS:
laboratorium dan petugas pencatatan Standar kebutuhan logistik baik
4 disediakan sesuai dengan kebutuhan Regulasi
OAT tentang
maupun non tata
OATlaksana pemakaian
Bukti obat dan
pelaksanaan tatalogistik
laksanauntuk memastikan ketersediaan obat dan
program serta dikelola sesuai dengan
5 pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut pelayanan TB dengan form-form untuk pelayanan TB dokter, perawat,
logistik untuk farmasi,TB, dan
pelayanan
sesuai dengan, kebijakan,
kasus TB (kebijakan, pedoman, kasus
programTB sesuai
dan lintas sektor: bukti- Pelaksanaan pelayanan pasien TB koordinator
koordinator tim
tim TB
TB DOTS:
DOTS: tata
proses
6 dikoordinasikan
Dilakukan
dan dilaksanakan sesuai
pemantauan, dan evaluasi serta
panduan, prosedur) yang harus
bukti digunakan
pertemuan tata muka,
Bukti pemantauan, evaluasi, tindak koordinasilintas
lintassektor:
program dan
dengan rencana yang disusun bersama koordinasi melalui surat, maupun program,
7 tindaklanjut upaya perbaikan program lanjut terhadap pelaksanaan kesesuaian pencatatan dan Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ
pelaksanaan kegiatan program pemantauan, evaluasi, tindak
8 pelaporan kepadatuberculosis.
penanggulangan
Ditetapkan indikator
Dinas Kesehatan
kinerja (D, W)
Pengendalian pengendalian PTM (dapat
program penanggulangan TB
penanggulangan TB menggunakan pelaporan sesuai dengan form- UKP, koordinator tim TB DOTS:
Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur form yang ditentukan proses pencatatan dan pelaporan
4.5.1 1 Penyakit Tidak Menular yang disertai disatukan dengan SK Kepala
Kerangka
Puskesmasacuan program
2 Tidak
capaian
sesuai
Menular
dengan
termasuk rencana
dan analisisnya.
rencana (R,D,W)
yang telah disusun
tentang
pengendalian PTM
penetapan
program dan lintas sektor: bukti- pengendalian PTM (surveior dapat
peningkatan kapasitas tenaga terkait tentang proses dan pelaksanaan
3 bersama Lintas program dan Lintas Sektor bukti pertemuan
Bukti pelaksanaantata muka,PTM di
kegiatan melihat proses pelayanan baik Kepala Puskesmas,
koordinasi PJ UKM,
lintas program PJ UKP
dan
SOP pelaksanaan kegiatan PTM di Pelaksanaan kegiatan PTM diUKM,
4 pemeriksaan
sesuai dengan
diagnosis,
PTM di Posbindu sesuai
kebijakan,
pengobatan,
koordinasi melalui surat, maupun
Posbindu termasuk untuk kegiatan
pasien
UKP maupun
PTM (mulai dari skrining, tentang proses dan pelaksanaan
dengan ketentuan yang pemantauan,
berlaku. (R, D, O, posbindu
Panduan Praktik Klinis, algoritme Bukti pelaksanaan tata laksana
pemeriksaan/skrining posbindu perawat, PPA yang
kegiatan PTM lain tentang
di posbindu
5 evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan Bukti kajian awal, rencana asuhan,
untuk tata laksana PTM kasus pelaksanaan pemantauan,
PTM dalam rekam medis proses
tentangdan pelaksanaan
pemantauan, tata dan
evaluasi
6 tindak
panduan lanjut terhadap
praktik klinis pelaksanaan
dan algoritma evaluasi dan tindak lanjut program pelaksanaan asuhan, pemantauan,
kesesuaian pencatatan dan Kepala Puskesmas,
tindak lanjut PJ UKM, PJ UKP
program
program pengendalian penyakit tidak pelaksanaan
pengendalainkegiatan
PTM program
7 pelaporan kepada Dinas Kesehatan pengendalian PTM menggunakan pelaporan sesuai dengan form- tentang pencatatan dan pelaporan
Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur form yang ditentukan program pengendalian PTM
KRITERIA NO diberi tanggung ELEMEN
jawabPENILAIAN
untuk peningkatan (✔) Pasien, Manajemen REGULASI
Risiko, dan PPI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
proses penyusunan program,
5.1.1 1 mutu, keselamatan pasien, manajemen -Pemenuhan persyaratan
Bukti pertemuan kompetensi
penyusunan dariatau
program tim pembahauan
yang ada program penjelasan tentang program yang
proses penyusunan dan
2 program
risiko, dan
Program
peningkatan
PPI yang memenuhi
peningkatan
mutu secara
mutu
berkala,
persyaratan SK pembentukan Tim Mutu lengkap dengan - Bukti implementasi
pembaharuan program, proses
mengimplementasikan, mengevaluasi dan sektor
- Bukti evaluasi proses penyampaian program
3 dikomunikasikan kepada lintas program Bukti
dapatpelaksanaan pengawasan,
melalui pertemuan on sitepengendalian, penilaian,
maupun on line, tindakmedia
atau melalui lanjut risiko, dan PPI yang dilakukan, pengendalaian,
mutu kepada lintaspenilaian,
programdandan
4 perbaikan berkesinambungan
dan lintas sektor. (D, W) terhadap
SK tentang prioritas peningkatan mutu pelaksanaan program peningkatan mutu, keselamatan pasien, hasil-hasil perbaikan yang dapat tindak lanjut terhadap pelaksanaan
pelaksanaan mutu program peningkatan dan mutu,
5.1.2 1 peningkatan
Dilakukan
pelayanan,
pelayanan, sasaran keselamatan pasien, dan PPI manajemen risiko, dan PPI diamati oleh surveior untuk program peningkatan mutu,
Koodinator Keselamatan Pasien
pencapaianpengumpulan
sasaran keselamatan dan analisispasien, Bukti pengumpulan datanya
dan indikator-indikator dan analisis capaian
2 capaian Indikator Mutu dan Sasaran Bukti evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu berupa terjadinya tentang
bagaimanapengumpulan data dan
menilai efektivitas
peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan indikator mutu dan SKP
3 Keselamatan Pasien. (D,W) perbaikan capaian indikator mutu Bukti analisis capaian indikator analisis data
perbaikan capaian
mutu yangindikator
dilakukan.
hasil analisis capaian Indikator Mutu meningkatkan pengetahuan dan
4 dan keterampilan staf yang terlibat dalam mutu puskesmas
Bukti rencana diklat mutu untuk Tim Mutu dan pegawai Puskesmas Simulasi: Tidakdalam
keterampilan diperlukan
pebaikan
Ka Puskesmas, PJ Mutu, tentang
perncanaan
pengukuran dan perbaikan
indikator mutumutu sesuai
menggunakan menggunakan metoda dan tehnik statistik yang dibutuhkan. Paparan mutu analisis dan tehnik statistik
5.1.3 1 Dilakukan metoda
metode danvalidasi data hasil
teknik statistik pengumpulan
sesuai Kepala Puskesmas atau PJ Mutu tentang capaian dan analisis indikator Publikasi indikator mutu, laporan Ka Puskesmas,
yang digunakan.PJ Mutu, tentang
2 pengukuran indikator sebagaimana diminta Bukti pelaksanaan validasi data indikator mutu Ka Puskesmas, PJ Mutu, tentang
indikator dibandingkan dengan puskesmas lain. Paparan Kepala INM melalui aplikasi validasi data indikator mutu.
3 disebutkan
pada pokok dalam pikiran. pokok
(D, O,pikiran
W) dan
kajibanding
Ka Puskesmas, data
PJindikator mutu
Mutu, tentang
hasilnya disampaikan kepada Kepala Pukesmas
Bukti atau PJ Mutu
penyampaian terkait
capaian capaian
indikator indikator,
mutu analisis, dan
ke masyarakat melalui
4 Dilakukan penyampaian informasi tentang Bukti
dan analisisnya.
penyampaian kepada masyarakat
kinerja mutu kepada masyarakat. (D, W) papanpelaksanaan
pengumuman, PDSA dandan
web, PDSA terhadap
aplikasi INM capaian indikator mutu pelaksanaan upaya perbaikan
5.1.4 1 rencana
Terdapat
perbaikan
bukti
mutu
Puskesmas
dan keselamatan
telahberdasarkan
melakukan dan SKP yang tidak tercapai berdasarkan prioritas dan ketersediaan tentang capaian indikator
mutu berkesinambungan
mutu
pasien dan telah diuji cobakan Bukti
sumberevaluasi
daya hasil ujicoba melalui siklus PDSA dan bukti tindak pelaksanaan evaluasi dan terhadap
tindak
2 evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan perbaikan. Bukti sosialisasi
lanjutnya lanjut terhadap ujicoba dan
perbaikan
pelaksanaan sosialisasi
3 didokumentasikan,
coba perbaikan. (D.W) dikomunikasikan serta
dan komunikasi hasil perbaikan. Laporan Peningkatan Mutu
komunikasi terhadap hasil-hasil
disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP. pelaksanaan pelaporan PMP ke
4 mutu kepada dinas kesehatan daerah Puskesmas
Laporan PMP ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan
kabupaten/kota minimal setahun sekali. (D, proses identifikasiKabupaten/kota
risiko yang
5.2.1 1 untuk meminimalkan dan atau memitigasi UKM, dan UKPP, berupa pertemuan-pertemuan untuk
risiko yang dapat terjadi
atau dalam area risiko
KMP, melakukan identifikasi dan analisis risiko yang mungkin terjadi terkait dengan KMP, UKM, dan
2 meminimalkan
berdasar analisis
dan memitigasi
Register Risiko KMP, UKM, dan UKPP
yang dapat terjadikejadian yang sudahdalam
didokumentasikan risiko. Program manajemen risiko disusun Bukti pertemuan penyusunan perencanaan puskesmas membahas para PJ tentang upaya tindak lanjut
5.2.2 1 strategi
terjadi dan hasildan
reduksi identifikasi
mitigasi proses berisiko
risiko dan Bukti tindak lanjut dan tata laksana untuk reduksi dan mitigasi risiko
berdasarkan analisis pada waktu penyusunan tentang manajemen risiko dan
paratata laksanaupaya
PJ tentang reduksi dan lanjut
tindak
tinggi dan menjadi
2 pemantauan
Kabupaten/Kota bagian
pelaksanaan
serta terintegrasi
tata laksana
dikomunikasikan terkait dengan Keselamatan pasien, K3, MFK, dan PPI. Bukti
Laporan pelaksanaan program manajemen dan tata laksana reduksi dan
terkait kesehatan
3 menindak
kepada pemangku dan keselamatan
kepentingan kerja,
tentang pemantauan pelaksanaan tata laksana risikorisiko, hasil-hasil dan koordinator manajemen risiko
lanjuti failure mode effect tindak lanjutnya tentang cara pemilihan proses
pelaporan pelaksanaan
4 hasil program manajemen risiko, dan didisain ulang, bukti pertemuan-pertemuan yang dilakukan, bukti
analysis (analisis efek modus kegagalan) Bukti prioritas yang akan dianalisis
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, disainpelaksanaan
ulang prosesidentifikasi pasien sebelum
prioritas, evaluasi dan tindak dilakukan prosedur
lanjutnya. Paparan dilakukan prosedur diagnostik,
setahun sekali
5.3.1 1 Dilakukan
pemberian obat,pada prosesidentifikasi
pemberian berisiko
imunisasi, tinggi
dan diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan tindakan, pemberian obat, dengan FMEA,
PPA: proses proses pelaksanan
identifikasi pasien
prosedur tepat pada
pemberian diit, sesuai dengan
2 kondisi khusus seperti disebutkan pada kebijakan pemberian diit,. identifikasi pasien pada kondisi khusus.
Bukti pelaksanaan Proses
pemberianidentifikasi pasien
imunisasi, danpada PPA: proses identifikasi pasien
kondisi khusus PPA:
pada proses
kondisipelaksanaan
khusus
5.3.2 1 lengkap dan dibaca
pokok pikiran (D,O,W) ulang oleh penerima Bukti pelaksanaan pemberian perintah secara verbal (SBAR-TBK) pemberian
Petugas laboratorium, PPA: verbal
perintah secara proses
perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi kritis hasil pemeriksaan
2 pesan,
memuat
dan dikonfirmasi
hal-hal
oleh pemberi pesan Bukti pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium dengan TBK Proses penyampaian hasil lab kritis (SBAR-TBK)
pelaporan nilai kritis hasil
dilakukan sesuaikritial
prosedur,dilakukan secara
dan dicatat Dokter, perawat,
pemeriksaan bidan proses
laboratorium
laboratorium
Simulasi proses serah terima
3 konsisten sesuaipelabelan
serta dilakukan dengan prosedur,
dan penataan metoda, Bukti serah terima pasien sesuai dengan form yang dibakukan Proses serah terima pasien serahyang
terima pasien pasien
dan menggunakan form yang dibakukan Penyimpanan dan pelabelan obat obat perlu diwaspadai,
5.3.3 1 penggunaan
obat yang perlu diwaspadai
obat-obatan dan obat Daftarpengawasan
Bukti obat yang perlu diwaspadai obat psikotropika/narkotika dan yang perlu diwaspadai
dan pengendalian penyimpanandan danpengendalian
pelabelan obat
obat psikotropika/narkotika, dan pengawasan
2 dengan
tindakan nama
medis atau
psikotropika/narkotika rupakonsisten
secara mirip
dan sesuai
obat-obatan
oleh obat yang perlu diwaspadai. Kartu stok, pencatatan distribusi dan
penyimpanan obat yang perlu obat psikotropika/narkotika dan
lain yangpelayanan
perlu diwaspadai (high alert). (D, pemkaisn Dokter, perawat, bidan: proses
5.3.4 1 pemberi yang akan melakukan Proses penandaan sisi operasi Dokter,
penandaanperawat, bidan: proses
sisi operasi
Bukti dokumentasi verifikasi sebelum tindakan operasi atau tindakan Proses verifikasi sebelum tindakan
2 operasi/tindakan
tindakan sesuai kebijakan medis untuk dan memastikan
prosedur
medis operasi atau tindakan medis
verifikasi sebelum tindakan operasi
prosedur telah dilakukan dengan benar. (D, Dokter, perawat, bidan: proses
3 tindakan medis, untuk memastikan semua Bukti dokumentasi pelaksanaan time-out atau tindakan medis
pertanyaan sudah terjawab atau Puskesmas cara skrining risiko time-out
dan upaya untuk mengurangi risiko
5.3.5 1 jatuh sesuai dengan kebijakan dan Pelaksanaan skrining risiko jatuh Prosesdanskrining,
prosedur serta dilakukan upaya untuk tindak lanjutnya. Dokumentasi dalam rekam medis terhaap pasien jatuh upayaupaya
untuk mengurangi
mengurangi Puskesmas
jatuh cara skrining risiko
2 mengurangi risiko terhadap situasi dan risiko jatuh, dan pemantauan serta jatuh dan upaya untuk mengurangi
lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi dengan
Bukti risiko jatuh,
pelaporan IKP,upaya untuk mengurani
bukti investigasi sederhan, risiko,
buktipemantauan,
RCA dan bukti koordinator Keselamatan dan Pasien
5.4.1 1 ditetapkan kepada tim keselamatan pasien evaluasinya risiko jatuh, pemantauan
yang disertai dengan analisis, investigasi pelaksanaan tindak lanjut tentang proses pelaporan dan
2 Keselamatan pasien (KNKP) terhadap Bukti pelaporan IKP ke KNKP Observasi terhadap perilaku
insiden,
perilaku analisis,
yang tidak dan tindak lanjut
mendukung sesuai
budaya keselamatan pasien yng tidak boleh dilakukan. Standar perilaku yang tentang pelaporan perilaku yang
5.4.2 1 Dilakukan edukasi pegawai terkait dengan budaya
keselamatan/ "tidaktentang mutu klinis
dapat diterima" dandan sesuai dengan budaya keselamatan pasen.Bukti pelaporan perilaku
keselamatan pasien
tidak mendukung
Koordinator budaya Pasien
Keselamatan
2 keselamatan pasien pada semua tenaga Bukti pelaksanaan diklat mutu dan keselamatan pasien bagi PPA
Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan-kegiatan sesuai dengan yang untuk kegiatan dalam gedung tentang pelaksanaan diklat
5.5.1 1 melaksanakan
kesehatan pemberi programasuhan.PPI secara
(D,W) Kerangka Acuan Program PPI Bukti pengumpulan
komprehensif dalam penyelenggaraan direncanakan dalamdata indikator
Kerangka PPI,Program
Acuan bukti pelaksanaan
PPI kegiatan maupun kegiatan di lapangan program PPI tentang pemantuan,
2 lanjut dan pelaporan
Dilakukan identifikasi
terhadap pelaksanaan
dan kajian risiko program PPI. Bukti pemantuan pelaksanaan program PPI, Bukti evaluasiPuskesmas,
Kepala dan tindak Koordinator
lanjut
program PPI dengan menggunakan Evaluasi Program sarana, prasarana, peralatan,
5.5.2 1 infeksi terkait dengan penyelenggaraan
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan ICRA program PPI PPI, Bukti tindak lanjut pelaksanaan program PPI pelaksanaan
program programICRA
PPI tentang
Kepala Puskesmas,
PPI dan
program
Koordinator
pelayanan di Puskesmas. (D,diO,Puskesmas
W) Bukti-bukti pelaksanaan strategi dan upaya untuk meminimalkan risiko pembuangan limbah, tata laksana PPI
2 penyelenggaraan pelayanan program
program PPI tentang
PPI tentang bagaimana
tindak lanjut
sesuai dengan ICRA yang disusun Pelaksanaan kewaspadaan standar
5.5.3 1 prinsip-prinsip
dan dipastikanoleh
dilaksanakan
kewaspadaan
ketersediaan
pihak ketiga,
standar
a) sampai sesuai
Puskesmasg) di Bukti dokumentasi pelaksanaan kewaspadaan standar di Puskesmas
terhadap ICRA
mengupayakan
program
program
penerapan
PPI tentang
PPI secara
bagaimana
pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf PKS dengan pihak ketiga. Bukti pemantauan standar mutu (huruf f konsisten dan pemantauan
2 harus memastikan standar mutu memantau
program PPIdan memastikan
tentang pelaksanaan
tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh sampai
Bukti dengan huruf
pelaksanaan h) dankebersihan
edukasi pelaksanan PPI oleh
tangan padapihak ketiga
tenaa medis,
diterapkan oleh
5.5.4 1 Perlengkapan pihak ketiga untuk
sesuai penerapan standar mutu
edukasi kebersihan tanganoleh
pada
karyawan Puskesmas, dan peralatan
pasien dan keluarga pegawai puskesmas, pasien dan keluarga ketersediaan perlengkapan dan tenaa medis, pegawai puskesmas,
2 kebersihan tangan tersedia
Dilakukan evaluasi dan tindak di tempat
lanjut Daftarmonitoring,
Bukti perlegkapan dan peralatan
evaluasi, untuk
dan tindak kebersihan
lanjut tangan
pelaksanaan kebersihan peralatan untuk kebersihan tangan
pelayanan.
3 terhadap (D,O) program PPI tentang pelaksanaan
pelaksanaan kebersihan tangan. tangan. Check list kebersihan tangan. Capaian indikator kebersihan program PPIevaluasi
tentang dan
upaya-upaya
Bukti monitoring, tindak
5.5.5 1 serta
(D, W)upaya pencegahan penularan infeksi tanganidentifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi Pelaksanaan kewaspadaan
untuk mencegah terjadinya
melalui transmisi airborne dengan Bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
airborne Tindak
berdasar lanjut terhadap
transmisi pemantaun
airborne
2 pelaksanaan penataaan ruang periksa, evaluasi
penularandan tindak
infeksi lanjut transmisi
melalui terhadap
kewaspadaan
Bukti dilakukanberdasar transmisi
identifkasi airborne.
kemungkinan Daftar tilik
outbreak untuk
infeksi di wilayah pelaksanaan kewaspadaan
penggunaan APD, penempatan
infeksi baikpasien, upaya-upayaPPI
koordinator untuk mencegah
tentang
5.5.6 1 terjadinya
panduan,
outbreak
protokol
yang terjadi pemantauan,
kerja, pelaksanaan
Bukti
pertemuan
bukti pelaksanaan evaluasi
pertemuanoutbreak
penanggulangan untuk mengidentifikasi, bukti
jika terjadi, sesuai
berdasar transmisi airborne
koordinator PPI tentang outbreak
di Puskesmas atau kesehatan,
di wilayah kerjadan prosedur
identiikasi dan rencana penanggulangan jika terjadi
identifikasi kemungkinan
2 yang disusun serta dilakukan evaluasi dan dengan rencan penanggulangan yang disusun, sesuaioutbreak
dengan penanggulangan outbreak yang
tindak lanjut terhadap pelaksanaan peraturan perundangan, dan protokol-protokol yang ada pernah terjadi atau yang mungkin
 tim atau petugas diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu,
- Manajemen Risiko
1 keselamatan
Tim pasien, dan
Mutu menyusun manajemen risiko, dan
memperbaharui PPI yang
program peningkatan -- Penyusunan & Pembaruan
PPI
2 memenuhi
mutu persyaratan
secara kompetensi yang dilengkapi
berkala, mengimplementasikan, dengan dan - Implementasi
mengevaluasi
5.1.1 Program
melakukan peningkatan mutu dikomunikasikan
upaya perbaikan mutu. (D, W) kepada lintas Bukti
- Evaluasi
3
program
dan upayadan lintas sektor.
perbaikan (D, W)
berkesinambungan terhadap pelaksanaan Penyampaian Program Mutu pada LP/LS
4 Pengawasan, Pengendalian, TL Pelaksanaan Program Mutu (KP, MR, PPI)
program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program
Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu
1 pelayanan, dan pencapaian sasaran keselamatan pasien, dan SK prioritas peningkatan mutu pelayanan, sasaran keselamatan pasien, & PPI termasuk indikator
Dilakukan
PPI. (R) pengumpulan dan analisis capaian Indikator Mutu dan
2 Dilakukan evaluasi efektivitas Bukti pengumpulan data & analisis capaian indikator mutu dan SKP
5.1.2 Sasaran Keselamatan Pasien.upaya
(D,W)peningkatan mutu - Bukti evaluasi efektivitas peningkatan mutu berupa perbaikan capaian indikator mutu
3 Puskesmas
Terdapat berdasarkan
rencana hasil analisis
peningkatan capaian
pengetahuan Indikator
dan Mutu
keterampilan - Bukti analisis capaian indikator mutu puskesmas
4 Puskesmas.
staf (D,W)
yang terlibat dalam perncanaan dan perbaikan mutu sesuai Bukti rencana diklat mutu untuk Tim Mutu dan pegawai
dengan
Dilakukanperan masing-masing.
pengumpulan (D,W)
data hasil pengukuran indikator mutu - Bukti pengumpulan data indikator mutu
1 menggunakan metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan - Bukti analisis dengan metoda & tehnik statistik yang dibutuhkan
Dilakukan
(D,W) validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator -Bukti
Paparan Kapus / PJ Mutudata
tentang capaian dan analisis indikator mutu saat survei akreditasi
2 Bukti pelaksanaan
kaji banding validasi indikator mutu
5.1.3 sebagaimana
seperti diminta pada
yang disebutkan pokok
dalam pikiran.
pokok (D,dan
pikiran O, W)
hasilnya
3 Bukti analisis data perbandingan capaian indikator
disampaikan kepada Kepala
Dilakukan penyampaian Puskesmas
informasi tentanguntuk tindak
kinerja mutulanjut
kepada Bukti penyampaian capaian atau
indikator mututerkait
ke masyarakat melalui papan pengumuman,
4 Paparan Kepala Pukesmas PJ Mutu capaian indikator, analisis & kaji bandingweb &
masyarakat. (D, W) INM
Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan Bukti pelaksanaan PDCA dan PDSA terhadap capaian indikator mutu dan SKP yang tidak
1 mutu dan keselamatan pasien dan telah diuji cobakan tercapai
Terdapat
berdasarkanbukti Puskesmas
hasil telah melakukan
capaian indikator evaluasi dan tindak
mutu. (D,W) berdasarkan prioritas dan ketersediaan
2 Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan, Bukti evaluasi hasilpelaksanaan
dokumentasi ujicoba melalui siklussumber
kegiatan PDSA daya
dan TL
perbaikan
5.1.4 lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan. (D.W)
3 dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada laporan
dinas Bukti sosialisasi dan komunikasi hasil perbaikan
4 PMP. (D,W)daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali. (D,
kesehatan Laporan PMP
Peningkatan
ke DinasMutu Puskesmas
Kesehatan Kabupaten/Kota
W)
Dilakukan identifikasi, analisis dan upaya untuk meminimalkan
Bukti identifikasi dan analisis risiko yang terkait dengan KMP, UKM, dan UKPP
1 dan
Hasilatau memitigasi
identifikasi, risikodan
analisis yang dapatuntuk
upaya terjadi dalam area KMP,
meminimalkan dan
5.2.1 berupa pertemuan untuk identifikasi dan analisis risiko yang mungkin dan pernah terjadi
2 UKM, dan UKPP.risiko
atau memitigasi (D,W)yang dapat terjadi didokumentasikan Register Risiko KMP, UKM, dan UKPP
dalam register risiko. (D) Program manajemen risiko disusun berdasarkan analisis pada waktu penyusunan register risiko
yang sudah terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi
1 (lihat 1.1.1 EP 3, 4, 5)
dan menjadi
mitigasi risikobagian terintegrasi pelaksanaan
dan pemantauan dalam perencanaan Puskesmas
tata laksana terkait - Bukti tindak lanjut dan tata laksana reduksi dan mitigasi risiko terkait KP, K3, MFK, dan PPI
2 Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota serta dikomunikasikan
5.2.2 kesehatan dan keselamatan kerja, sarana prasarana, dan infeksi - Bukti pemantauan pelaksanaan tata laksana risiko
3 kepada pemangku kepentingan tentang hasil program -Laporan pelaksanaan programyang
Bukti pertemuan-pertemuan manajemen risiko, hasil-hasil dan tindak lanjutnya
dilakukan
failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan)
4 manajemen risiko, dan rencana tindak lanjut risiko yang telah - Bukti disain ulang proses prioritas, evaluasi dan tindak lanjutnya
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan - Tindakan
1
5.3.1 pemberian diit, sesuai
Dilakukan prosedur dengan
tepat kebijakan
identifikasi padadan prosedur
kondisi yang
khusus seperti - Pemberian obat
2 Bukti pelaksanaan identifikasi pasien pada kondisi khusus.
disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)
Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca
1 ulang oleh penerima perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi Bukti pelaksanaan pemberian perintah secara verbal (SBAR-TBK)
penerima
perintah. pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan
(D,W)
5.3.2 2 Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal Bukti pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium dengan TBK
sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis termasuk
3 kritial dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur, Bukti serah terima pasien sesuai dengan form yang dibakukan
metoda,
nama atau dan menggunakan
rupa form yangpelabelan
mirip serta dilakukan dibakukandan(D,O,W,S)
penataan
1 obat yang perlu
Dilakukan diwaspadai
pengawasan dan dan obat dengan
pengendalian nama atauobat-
penggunaan rupa Daftar obat yang perlu diwaspadai
5.3.3 mirip sesuai dengan kebijakandan danobat-obatan
prosedur yang Bukti pengawasan dan pengendalian obat psikotropika/narkotika dan obat yang perlu diwaspadai
2 obatan psikotropika/narkotika laindisusun.
yang perlu
Kartu stok, pencatatan distribusi & pemakaian
diwaspadai (high alert). (D, O, W)
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
1 (Tidak ada dokumen)
tindakan sesuai
Dilakukan kebijakan
verifikasi dan
sebelum prosedur yang ditetapkan.
operasi/tindakan medis untuk(O,W)
5.3.4 2 Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis, untuk Bukti dokumentasi verifikasi sebelum tindakan operasi atau tindakan medis
memastikan prosedur telah dilakukan dengan benar. (D, O, W)
3 memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan Bukti dokumentasi pelaksanaan time-out
kerancuan.penapisan
Dilakukan (D, W) pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan
1 kebijakan
Dilakukan dan prosedur
evaluasi serta dilakukan
dan tindak upaya
lanjut untuk untuk mengurangi
mengurangi risiko Pelaksanaan
Bukti evaluasiskrining risiko mengurangi
upaya untuk jatuh risiko jatuh dan bukti TL
5.3.5 risiko tersebut (O,W,S)
2 terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi Dokumentasi dalam rekam medis terhadap pasien dengan risiko jatuh,
pasien jatuh (D, O, W). Upaya untuk mengurani risiko, pemantauan, evaluasi dan tindak lanjutnya
prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang
1 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan pasien Bukti pelaporan IKP, bukti investigasi sederhana, bukti RCA & bukti pelaksanaan tindak lanjut
5.4.1 disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
2 (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai Bukti pelaporan IKP ke KNKP
kerangka
Dilakukanwaktu yang dan
identifikasi ditetapkan.
pelaporan(D)perilaku yang tidak
boleh dilakukan
1 mendukung budaya keselamatan/ "tidak dapat diterima" dan
5.4.2 Dilakukan edukasi tentang
upaya perbaikannya (D,O,W) mutu klinis dan keselamatan pasien Standar perilaku yang sesuai dengan budaya keselamatan pasen
2 Bukti pelaksanaan diklat mutu dan keselamatan pasien bagi PPA
pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan. (D,W)
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI
1 secara
Dilakukankomprehensif
pemantauan, dalam penyelenggaraan
evaluasi , tindak lanjutpelayanan di
dan pelaporan Bukti pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan
kegiatan sesuai
program PPI yang direncanakan dalam Kerangka Acuan Program
5.5.1 Bukti dengan
2 puskesmas. (R, D, O) program PPI dengan menggunakan
terhadap pelaksanaan Bukti pemantuan pelaksanaan program PPI
indikator yang ditetapkan. (D, W) Bukti Evaluasi Program PPI
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
1 ICRA program PPI
5.5.2 penyelenggaraan
infeksi pelayanan
terkait dengan di Puskesmas.
penyelenggaraan (D, O, W)
pelayanan di Bukti-bukti pelaksanaan strategi dan upaya untuk meminimalkan risiko sesuai dengan ICRA yang
2
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam disusun
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip
1 kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran huruf a sampai Bukti dengan
PKS dokumentasi
pihak pelaksanaan
ketiga kewaspadaan standar
5.5.3 huruf
dengan h yang
hurufdilaksanakan oleh yang
i sesuai prosedur pihakditetapkan
ketiga, Puskesmas
. (D,O,W)harus Bukti pemantauan standar mutu (huruf f sampai dengan huruf h) dan pelaksanan PPI oleh pihak
2
memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, ketiga
Bukti pelaksanaan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, pegawai puskesmas, pasien
1 tenaga kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan
Perlengkapan
keluarga dan
pasien. peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di dan keluarga
(D,W)
5.5.4 2 -Daftar
Bukti perlengkapan dan peralatan
monitoring, evaluasi, untuk
dan tindak kebersihan
lanjut tangankebersihan tangan
pelaksanaan
tempat pelayanan.
Dilakukan evaluasi (D,O)
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
3 - Check list kebersihan tangan
kebersihan tangan. (D, W)
menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta - Capaian indikator kebersihan tangan
1 identifikasi penyakit
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne - Bukti pemantauan, evaluasiinfeksi
dan yang
tindakditularkan melalui transmisi
lanjut pelaksanaan airborneberdasar transmisi
kewaspadaan
5.5.5 terhadap pelaksanaan
dengan pemakaian APD,penataaan
penataanruangruangperiksa,
periksa,penggunaan
penempatan airborne
2
APD, penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah
Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi (- Daftar tilik untukidentifkasi
Bukti dilakukan pemantauan, pertemuanoutbreak
kemungkinan evaluasiinfeksi
) di wilayah kerja
1 baik yang
dengan terjadi di panduan,
kebijakan, Puskesmas atau dikesehatan,
protokol wilayah kerja
dan prosedur - Bukti pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi
5.5.6 Puskesmas. Sesuai dengan:
2 yang disusun(D,W)
serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap - Bukti identifikasi dan rencana penanggulangan jika terjadi outbreak
- Rencana penanggulangan yang disusun
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang