FORM RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

PUSKESMAS..
KABUPATEN.
Bulan :
Tahun :
No.
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.

Topik

Hasil Temuan

Rencana Perbaikan

Penanggung
Jawab

Target
Selesai

Hasil RTM sebelumnya yang belum

terselesaikan
Hasil audit internal :
a. Hasil audit mutu kinerja
b. Hasil audit mutu layanan
Temuan antisipatif manajemen
resiko
Hasil kegiatan umpan balik dan
survey pelanggan
Tindakan-tindakan koreksi dan
Tuliskan hasil tindakan-tindakan koreksi
pencegahan yang dilakukan
dan pencegahan (SK, SOP, KAK,
Pedoman, dll) mana yang efektif mana
yang tidak serta implementasinya
Kebijakan mutu dan layanan/upaya Tuliskan hasil kebijakan mutu dan
Puskesmas
layanan/upaya yang telah dibuat serta
implementasinya
Perubahan yang perlu dilakukan
Sebutkan ada atau tidak ada perubahan
terhadap sistem manajemen mutu sistem
yang
diusulkan
serta
dan pelayanan/penyelenggaraan
implementasinya atau evaluasinya
kegiatan.

Penanggungjawab Manajemen Mutu,

Kepala Puskesmas....................,
..

Ket.