PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BLIMBING GUDO
Jl. Raya Gudo No. 46 Kec. Gudo Kode Pos 61463
Telp.(0321) 870315
Email : pkmblimbing@gmail.com
Blog : puskesmasblimbinggudo.blogspot.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO
Nomor : 188/926/415.25.27/2015
Tentang
TIM PENYUSUN PERENCANAAN PUSKESMAS
KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO
Menimbang :

a. Bahwa dalam rangka meningkatkan layanan kesehatan masyarakat di wilayah kerja

Puskesmas Blimbing Gudo, diperlukan tim penyusun perencanaan puskesmas;
b. Bahwa sehubungan dengan maksud tersebut pada huruf a, perlu ditetapkan tim
penyusun perencanaan puskesmas dengan Keputusan Kepala Puskesmas Blimbing
Gudo;

Mengingat

1. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan Pembangunan

Nasional;
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128 tahun 2004 tentang Puskesmas
4. Keputusan Menteri Kesehatan No 828 tentang petunjuk teknis Standar Pelayanan
Minimal Bidang kesehatan Kabupaten Kota
5. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 10 tahun 2014 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) Kabupaten Jombang tahun 20142018

MEMUTUSKAN :
Menetapkan

KESATU

: Keputusan Kepala Puskesmas Blimbing Gudo tentang Tim Penyusun

Perencanaan Puskesmas dalam rangka penyusunan Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) di wilayah kerja Puskesmas
Blimbing Gudo;
: Tim Penyusun Perencanaan Puskesmas tercantum dalam Lampiran 1
Keputusan ini;
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

KEDUA
KETIGA

Ditetapkan di : Jombang
pada tanggal : 03 Desember 2015
KEPALA UPTD PUSKESMAS BLIMBING GUDO

AGUSTINUS SUMARNO
NIP.196909042002121010

Lampiran I : Keputusan Kepala Puskesmas Blimbing

Gudo
Nomor : 188/926/415.25.27/2015
Tentang: Tim Penyusun Perencanaan
Puskesmas

Tim Penyusun Perencanaan Puskesmas

1. Penasehat

: dr. Agustinus Sumarno

2. Ketua

: dr. Dyah Ayu Yuliastuti

3. Sekretaris

: Pramudyani Van T.

4. Koordinator Perencanaan Administrasi dan Manajemen : ENY SUSILANINGTYAS

Anggota :

1. NASIKIN
2. M. ALI MAKSUN
3. FELOMENE DIAN S.

5. Koordinator Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) : drg. NOVITA RUSDIANA

Anggota :

1. LISMINAH
2. MARNI
3. RESTI WIDIYASTUTI

6. Koordinator Pelayanan Klinis : dr. BRIGITA IKA R.

Anggota :

1. SUDARMAJI
2. IMROATUL FARIDA
3. SURYANTI

7. Koordinator Keuangan : FATIN ZUBAIDAH

Anggota:

1. SITI MUNAWAROH
2. SUDARTI