CEKLIS DOKUMEN STANDAR 1

PENANGGUNG JAWAB : FATHUR RAHMANI HAMDANI, S.Kep

EP DOKUMEN Y T REKOMENDASI

EP PPI 1 - SK Komite PPI

- Uraian Tugas
- Notulen Rapat
- Dokumentasi
- Pedoman Perogranisasian PPI
- Pedoman PPI (PMK no. 27 Thn 2017)
PPI 1.2 - Bukti Rapat Koordinasi Komite/Tim
PPI dengan IPCN Tentang:
1. Penetapan angka infeksi yang akan
diukur
2. Laporan IPCN Kepada Ketua
Komite/Tim PPI
PPI 1.3 Bukti laporan kegiatan PPI Kepada
Direktur RS Setiap 3 Bulan

CEKLIS DOKUMEN STANDAR 4

PENANGGUNG JAWAB : FATHUR RAHMANI HAMDANI, S.Kep

EP DOKUMEN Y T REKOMENDASI

EP PPI 4 Anggaran program PPI

Bukti SIM-RS
Bukti tersedia sumber informasi dan
referensi terkini
 CEKLIS DOKUMEN STANDAR 2

PENANGGUNG JAWAB : M. JUANG HANGGARA , S.Kep. Ns

EP DOKUMEN Y T REKOMENDASI
EP PPI 2 - SK IPCN
- Uraian Tugas
- Bukti Supervisi IPCN
1. Bukti Form Ceklis
2. Bukti Pelaksanaan Supervisi
- Bukti Laporan IPCN Kepada
Ketua/Tim PPI
 CEKLIS DOKUMEN STANDAR 5

PENANGGUNG JAWAB : M. JUANG HANGGARA , S.Kep. Ns

EP DOKUMEN Y T REKOMENDASI
EP PPI 5 - Program PPI
1. Kewaspadaan Isolasi
2. PPRA
3. Surveilans HAIs
4. Kesehatan Karyawan
5. Diklat
Program KKS Sesuai Dengan KKS 8.2
EP1
Bukti pelaksanaan program PPI meliputi
a. s/d g. dimaksud dan tujuan
a. kebersihan tangan
b. surveilans resiko infeksi
c. investigasi wabah (outbreak) penyakit
infeksi
d. Meningkatkan pengawasan terhadap
penggunaan Antimikroba secara aman
e. Asesmen berkala terhadap resiko
f. Menetapkan sasaran penurunan resiko
(AP 5.3)
g. Mengukur dan me-review resiko
infeksi
Bukti pelaksanaan program PPI:
1. Bukti pemeriksaan berkala pegawai
2. Bukti laporan pajanan/tertusuk jarum
3. Bukti imunisasi
4. Bukti pengobatan dan konseling
pegawai
Bukti pelaksanaan program PPI meliputi
a. s/d g. dimaksud dan tujuan
 CEKLIS DOKUMEN STANDAR 3

PENANGGUNG JAWAB : MUZNA, A.Md.,Kep

EP DOKUMEN Y T REKOMENDASI
EP PPI 3 SK IPCLN
Uraian Tugas
Bukti pelaksanaan tugas IPCLN

CEKLIS DOKUMEN STANDAR 11

PENANGGUNG JAWAB : MUZNA, A.Md.,Kep

EP DOKUMEN Y T REKOMENDASI
EP PPI Program Pelatihan dan edukasi tentang
11 PPI
PPI 1.2 1. Bukti pelaksanaan untuk semua staf
klinis dan non klinis oleh narasumber
yg kompeten
2. Bukti pelaksanaan orientasi
PPI 1.3 Bukti pelaksanaan pelatihan secara
berkala bila ada perubahan regulasi/
kecenderungan khusu
PPI 1.4 Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,
keluarga dan pengunjung
PPI 1.5 Bukti penyampaian hasil pengukuran
mutu keseluruhan unit RS secara berkala
 CEKLIS DOKUMEN STANDAR 6

PENANGGUNG JAWAB : HENDRI AGUS BUDIARTONO, A.Md.,Kep

EP DOKUMEN Y T REKOMENDASI
EP PPI 6 Pedoman atau petunjuk teknis surveilans
RS
Bukti pelaksaan pengumpulan data a. s/d
f. disetrai dgn:
1. Bukti analisis inteprestasi data
2. Bukti penetapan prioritas untuk
menurunkan tingkat infeksi
Bukti pelaksanaan tentang strategi
pengendalian infeksi berdasar atas
prioritas, sesuai dgn EP 2
Bukti pelaksanaan perbandingan angka
infeksi RS dgn RS lain
PPI 6.1 Bukti pelaksanaan tentang infestigasi dan
analisis resiko infeksi yang
diintegrasikan dengaan program PMKP
Bukti penyusunan rancang ulang sbg
tindak lajut dari EP 1
Bukti penyusunan rancang ulang sbg
tindak lajut dari EP 2
PPI 6.2 Bukti asesmen resiko infeksi (ICRA)
setahun sekali berupa daftar resiko
Bukti penyusunan strategi penurunan
infeksi (tata kelola penurunan infeksi)
sebagai tindak lanjut dari EP1
 CEKLIS DOKUMEN STANDAR 9

PENANGGUNG JAWAB : HENDRI AGUS BUDIARTONO, A.Md.,Kep

EP DOKUMEN Y T REKOMENDASI
EP PPI 9 - Panduan Hand Hygiene
- SOP Handrub
- SOP Handwas
- SOP 6 langkah cuci tangan
Bukti pelaksanaan pelatiha Hand
Hygiene
EP PPI - Panduan APD
9.1 - SOP cara mengunakan APD
Bukti pelaksanaan pelatihan APD

CEKLIS DOKUMEN STANDAR 7

PENANGGUNG JAWAB : HENDRI AGUS BUDIARTONO, A.Md.,Kep

EP DOKUMEN Y T REKOMENDASI
EP PPI 7 - SPO pencampuran obat suntik
- SPO Pemberian suntikan
- SPO Terapi cairan
- SPO lumbal punksi
1. Bukti daftar resiko infeksi pd prosedur
dan proses asuhan invasive
2. Bukti strategi untuk menurunkan
infesi (tata kelola resiko infeksi)
Bukti strategi untuk menurunkan infesi
(tata kelola resiko infeksi) sbg tindak
lanjut EP 2
Bukti pelaksanaa pelatihan tentang
kegiatan untuk menurunkan resiko
infeksi
 CEKLIS DOKUMEN STANDAR 7

PENANGGUNG JAWAB : I PUTU WEDA SURYAMAN, ST

EP DOKUMEN Y T REKOMENDASI
EP PPI 1. SPO sterilisasi alat
7.1 2. SPO londri/ linen
3. SPO Pengolahan samapah
4. SPO penyediaan makanan
5. SPO kamar jenazah
1. Bukti daftar resiko infeksi pada
prosedur dan proses strerilisasi
2. Bukti strategi untuk penurunan infeksi
(tata kelola resiko infeksi)
1. Bukti daftar resiko infeksi pada
pengolahan linen/londry
2. Bukti strategi untuk menurunkan
infesi (tata kelola resiko infeksi)
1. Bukti daftar resiko infeksi pada
pengolahan sampah
2. Bukti strategi untuk menurunkan
infesi (tata kelola resiko infeksi)
1. Bukti daftar resiko infeksi pada
penyediaan makanan
2. Bukti strategi untuk menurunkan
infesi (tata kelola resiko infeksi)
1. Bukti daftar resiko infeksi pada kamar
jenazah
2. Bukti strategi untuk menurunkan
infesi (tata kelola resiko infeksi)

EP DOKUMEN Y T REKOMENDASI
EP PPI SPO pemeriksaan mekanis dan teknis
7.7
Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis
dan teknis sudah dilakukan
EP PPI Panduan ICRA renovasi, kontruksi,
7.7.1 demilisi
Bukti pelaksanaan ICRA renovasi
bangunan, dan hasil pemantauan kualitas
udara akibat dampak renovasi
 CEKLIS DOKUMEN STANDAR 7

PENANGGUNG JAWAB : LUTFI

EP DOKUMEN Y T REKOMENDASI
EP PPI 1. Panduan sterilisasi
7.2 2. SPO Sterilisasi
1. Bukti alur/denah ruang CSSD/unit
sterilisasi
2. Bukti data inventaris alat
Bukti rapat sterilisasi
Bukti supervise:
1. Bukti form ceklis
2. Bukti pelaksanaan supervisi
EP PPI 1. Petunjuk juknis unit kerja londry/linen
7.3 (kontrak luar)
2. SPO
EP PPI 1. Panduan linen/londry
7.3.1 2. SPO
Bukti supervise:
1. Bukti form ceklis
2. Bukti pelaksanaan supervisi

CEKLIS DOKUMEN STANDAR 7

PENANGGUNG JAWAB : FATHUR RAHMANI HAMDANI

EP DOKUMEN Y T REKOMENDASI
EP PPI 1. SPO batas kadaluarsa bahan medis
7.2.1 habis pakai
2. Penetapan berkala farmasi/peralatan
single use yang dilakukan re-use
Bukti monitoring
 CEKLIS DOKUMEN STANDAR 7

PENANGGUNG JAWAB : ZUHRIANI, AMKL

EP DOKUMEN Y T REKOMENDASI
EP PPI 1. Panduan pengolahan limbah
7.4 2. SPO
Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi
tindak lanjut (kepatuhan petugas dalam
pengolahan limbah infeksius sesuai prinsip
PPI)
Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi
tindak lanjut (pengolahan limbah cair)
1. Bukti laporan pajanan limbah
infeksius
2. Bukti pelaksanaan monitoring,
evaluasi tindak lanjut
Bukti supervise:
1. Bukti form ceklis
2. Bukti pelaksanaan supervisi
Bukti kerja sama antara RS dengan pihak
luar RS yang memiliki izin dan sertifikasi
EP PPI 1. Panduan pengolahan benda tajam
7.5 2. SPO
1. Bukti pelaksanaan kerja sama RS
dengan pihak luar RS
2. Bukti izin transporter
3. Bukti izin incinerator
4. Bukti sertifikasi mutu
Bukti supervise:
1. Bukti form ceklis
2. Bukti pelaksanaan supervisi
 CEKLIS DOKUMEN STANDAR 7

PENANGGUNG JAWAB : ZAKARIAABDUL HANAN, S.Pdi

EP DOKUMEN Y T REKOMENDASI
EP PPI Panduan kamar jenazah
7.4.1
SPO
Bukti supervise:
1. Bukti form ceklis
2. Bukti pelaksanaan supervisi

CEKLIS DOKUMEN STANDAR 7

PENANGGUNG JAWAB : BAIQ PINA DWI HARTATI, A,Md.GZ

EP DOKUMEN Y T REKOMENDASI
EP PPI 1. Panduan pelayanan makan di RS
7.6
2. SPO
Bukti supervise:
1. Bukti form ceklis
2. Bukti pelaksanaan supervisi
 CEKLIS DOKUMEN STANDAR 8

PENANGGUNG JAWAB : DARMAN ZULFIKAR, S.Tr.Kep

EP DOKUMEN Y T REKOMENDASI
EP PPI 8 Panduan kamar isolasi
Bukti supervise:
1. Bukti form ceklis penempatan pasien
immunocompromised
2. Bukti pelaksanaan supervisi
EP PPI Bukti supervise:
8.1 1. Bukti form ceklis penempatan pasien
dan proses transfer pasien airbone
diseases
2. Bukti pelaksanaan supervisi
Bukti supervise:
1. Bukti form ceklis penempatan pasien
ruang tekanan negative dan
penempatan pasien secara rutin
2. Bukti pelaksanaan supervisi
Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
lonjakan pasien masuk dengan penyakit
menular
Bukti tentang kerja sama RS dengan RS
rujukan

CEKLIS DOKUMEN STANDAR 10

PENANGGUNG JAWAB : DARMAN ZULFIKAR, S.Tr.Kep

EP DOKUMEN Y T REKOMENDASI
EP PPI Regulasi PMKP antara surveilans dan
10 dan data indicator mutu, trmasuk PMKP
Bukti rapat pembahasan hasil survailans
dan merancang ulang untuk perbaikan
Bukti pengumpulan data, analisis dan
rencana perbaikannya
Bukti penyampaian hasil analisis data dan
rekomendasi kepada komite PMKP setiap
3 bulan
 CEKLIS DOKUMEN STANDAR 8

PENANGGUNG JAWAB : MUHAMMAD HIDIR, A.Md.Kep

EP DOKUMEN Y T REKOMENDASI
EP PPI SPO penempatan pasien infeksi air borne
8.2
Bukti supervise:
1. Bukti form ceklis penempatan pasien
dan proses transfer pasien airbone
diseases
2. Bukti pelaksanaan supervisi
Bukti supervise:
1. Bukti form ceklis penempatan pasien
ruang tekanan negative dan
penempatan pasien secara rutin
2. Bukti pelaksanaan supervise
Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
lonjakan pasien masuk dengan penyakit
menular
Bukti tentang kerja sama RS dengan RS
rujukan
EP PPI SPO kejadian luar biasa
8.3
Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang
pengolahan pasien infeksius jika terjadi
ledakan pasien (outbreak) penyakit
infeksi air borne