CEKLIST DOKUMEN

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH SURYA MELATI

STNDR EP DOKUMEN
PPI 1 1 R Regulais tentang komite / tim PPI dilengkapi dengan uraian
tugas
2 D Bukti rapat koordinasi komite/ tim PPI dengan IPCN, termasuk
tentang :
1) Penetapan angka infeksi yang akan di ukur
2) Laporan IPCN kepada ketua komite/ tim PPI
3 D Bukti laporan kegiatan PPI kepada direktur RS setiap 3 bulan
PPI 2 1 R Regulasi tentang penetapan IPCN dengan uraian tugasnya
2 D Bukti supervise IPCN :
1) Bukti form ceklist
2) Bukti pelaksanaan supervise
3 D Bukti laporan IPCN kepada ketua komite/ tim PPI
PPI 3 1 R Regulasi tentang penetapan IPCLN dengan uraian tugas
2 D Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI/ IPCLN
PPI 4 1 R Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI
2 O
3 D Bukti data analisis angka infeksi yang diahsilkan dari SIM RS
sesuai dengan MIRM 1
4 D Bukti tersedia sumber informasi dan referensi terkini
PPI 5 1 R 1) Program tentang PPI
2) Program kesehatan dan keselamatan staf sesuai
dengan KKS 8.2 ep 1
2 D Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi:
a) Kebersihan tangan
b) Surveilan resiko infeksi
c) Investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi
d) Meningkatkan pengawasan terhadap penggunaan
 antimikroba secara aman
e) Asesmen berkala terhadap resiko
f) Penetapan sasaran penurunan resiko (lihat AP 5.3)
g) Mengukur dan me-review resiko infeksi
3 D Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi :
1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai
2) Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum
3) Bukti imunisasi
4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai
4 D Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi : a s/d g
PPI 6 1 R Regulasi tentang pelaksanaan surveilans
2 D Bukti pelaksanaan pengumpulan data, meliputi :
1) Bukti analisis dan interprestasi data
2) Bukti penetapan prioritas untuk menurunkan tingakt
infeksi
3 D Bukti pelaksanaan tentang strategi pengendalian infeksi
berdasar atas prioritas sesuai dengan ep.2
4 D Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi RS dengan RS
lain
PPI 6.1 1 D Bukti pelaksanaan tentang investigasi dan analisis resiko infeksi
yang di integrasikan dengan program mutu dan keselamatan
pasien
2 D Bukti penysusunan rancang ulang sebagai tindak lanjut dari
EP1
3 D Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai tindak lanjut dari EP2
PPI 6.2 1 D Bukti tentang asesmen resiko infeksi (ICRA) setahun seklai
berupa daftar resiko
2 D Bukti penyuusunan strategi penurunan infeksi (tata kelola
penurunan infeksi) sebagai tindak lanjut dari EP1
PPI 7 1 R Regulasi tentang penetapan resiko infeksi pada prosedur dan
proses asuhan invasive (ICRA) seperti antara lain pencampuran
obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal
2 D 1) Bukti tentang daftar resiko infeksi dan proses asuhan
 invasif
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola resiko
infeksi)
3 D Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola resiko
infeksi) sebagai tindak lanjut EP2
4 D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan untuk
menurunkan resiko infeksi
PPI 7.1 1 R Regulasi tentang penetapan resiko infeksi pada proses
kegiatan penunjang pelayanan, beserta strategi pemecahaan
nya
2 D 1) Bukti tentang daftar resiko infeksi pada prosedur dan
proses sterilisasi
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola resiko
infeksi)
3 D 1) Bukti tentang daftar resiko infeksi pada pengelolaan
linen/londry
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola resiko
infeksi)
4 D 1) Bukti tentang daftar resiko infeksi pada pengelolaan
sampah
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola resiko
infeksi)
5 D 1) Bukti tentang daftar resiko infeksi pada penyediaan
makanan
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola resiko
infeksi)
6 D 1) Bukti tentang daftar resiko infeksi pada pengelolaan
sampah
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola resiko
infeksi)
PPI 7.2 1 R Regulasi tentang pelayanan sterilisasi, termasuk desinfeksi di
RS
2 D 1) Bukti alur/ denah ruang CSSD/ unit sterilisasi
2) Bukti daftar inventaris alat di unit sterilisasi
3 D Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan sterilisasi dan
 desinfeksi diluar unit sterilisasi
4 D Bukti supervise sterilisasi :
1) Bukti form ceklist
2) Bukti pelaksanaan supervisi

PPI 1 R Regulasi tentang penetapan batas kedaluarsa bahan medis

7.2.1 habis pakai, termasuk penetapan perbekalan farmasi/
peralatan single use yang dilakukan re- use
2 D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara lain
berdasarkanhasil kultur dan tindak lanjut pelaksanaan
penggunaan kembali (re use) bahan medis habis pakai
PPI 7.3 1 R Regulasi tentang unit kerja linen/ londry atau penanggung
jawab bila dilakukan dengan kontrak (outsourching)
2 O
3 O
PPI 1 R Regulasi tentang pengelolaan limbah RS
7.3.1
2 O
3 O
4 D Bukti supervisi :
1) Bukti form ceklist
2) Bukti pelaksanaan supervise
7.4 1 R Regulasi tentang pengelolaan limbah RS
2 D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya
3 D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya
4 D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya
5 D 1) Bukti laporan pajanan limbah infeksius
2) Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjutnya
6 O
7 D Bukti supervise :
1) Bukti form ceklist
2) Bukti pelaksanaan supervise
8 D 1) Bukti kerjasama antara RS dengan pihak luar RS yang
 memiliki izin dan sertfikasi mutu
2) Bukti limbah sudah dibakar/ manifes
7.4.1 1 D Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan bedah mayat
2 O
3 D Bukti supervise :
1) Bukti form ceklist
2) Bukti pelaksanaan supervise
7.5 1 R Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan jarum
2 O
3 O
4 D 1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan pihak luar RS
2) Bukti izin transporter
3) Bukti izin incinerator
4) Bukti sertifikasi mutu
5 D Bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum yang
dikelola
6 D Bukti supervisi :
1) Bukti form ceklist
2) Bukti pelaksanaan supervisi
7.6 1 R Regulasi penetapan tentang pelayanan makanan
2 O
3 O
4 D Bukti supervisi :
1) Bukti form ceklist
2) Bukti pelaksanaan supervisi
7.7 1 R Regulasi tentang pengendalian/ pemeriksaan mekanis dan
teknis
2 D Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan teknis sudah
dilakukan
7.7.1 1 R Regulasi tentang penilaian resiko pengendalian infeksi
(infection control risk assessment/ ICRA) bila ada renovasi,
kontruksi dan demolisi
2 D Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan dan hasil
pemantauan kualitas udara akibat dampak renovasi
PPI.8 1 R Regulasi tentang penempatan pasien dengan penyakit menular
 dan pasien yang mengalami imunitas rendah
2 O
3 D Bukti supervise penempatan pasien dengan penyakit menular
dan pasien yang mengalami imunitas rendah :
1) Bukti form ceklist
2) Bukti pelaksanaan supervisi
PPI.8.1 1 O
2 D Bukti supervisi terhadap penempatan dan proses transfer
pasien airborne diseases sesuai prinsip PPI:
1) Bukti form ceklist
2) Bukti pelaksanaan supervisi
3 D Bukti supervisi ruang tekanan negative dan penempatan
pasien secara rutin:
1) Bukti form ceklist
2) Bukti pelaksanaan supervisi
4 D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan pasien
infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit
menular
5 D Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan
PPI 8.2 1 R Regualsi tentang penempatan pasien infeksi “air borne” dalam
waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negative (ventilasi alamiah dan mekanik)
2 O
3 D Bukti supervisi penempatan pasien infeksi “air borne” dalam
waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negative (ventilasi alamiah dan mekanik) sesuai
dengan prinsip PPI:
1) Bukti form ceklist
2) Bukti pelaksanaan supervisi
4 D Bukti supervise pelaksanaan monitoring ruang bertekanan
negative dan penempatan pasien secara rutin :
1) Bukti form ceklist
2) Bukti pelaksanaan supervisi
5 D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan pasien
infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit
 menular
6 D Bukti kerjasama RS dengan RS rujukan
PPI 8.3 1 R Regulasi tentang penetapan bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi air borne
2 O
3 D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan pasien
infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi
air borne
PPI 9 1 R Regulasi tentang hand hygiene
2 O
3 S
4 D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand hygiene
PPI 9.1 1 R Regulasi tentang penggunaan APD
2 O
3 O
4 D Bukti tentang pelaksanaan pelatihan tentang penggunaan APD
PPI 10 1 R Regulasi tentang manajemen data terintegrasi antara data
surveilans dan data indicator mutu, termasuk PMKP 2.1,
PMKP7, MIRM 1.1
2 D Bukti rapat tentang pembahasan hasil surveilans dan
merancang ulang untuk perbaikan
3 D Bukti pengumpulan data, analisis dan rencana perbaikannya
4 D Bukti penyampaian hasil analisis data rekomendasi kepada
Komite PMKP setiap tiga bulan
PPI 11 1 R Program pelatihan dan edukasi tentang PPI
2 D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis oleh
narasumber yang kompeten
2) Bukti pelaksanaan orientasi
3 D Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila ada perubahan
regulasi/ kecenderungan khusus
4 D Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga dan
pengunjung
5 D Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu keseluruh unit di RS
secara berkala