CHECK LIST MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

NAMA RUANGAN :

NO PERIHAL YA TIDAK NILAI KET

AREA KESELAMATAN GEDUNG

1 Perhatikan Halaman, Ruangan, dan gedung apakah dalam
kondisi bersih ?
2 Perhatikan Lantai Gedung, apakah dalam keadaan licin?
3 Apakah kondisi plafon bocor dan berjamur?
4 Lantai banyak lubang terbuka, pecah?
5 Penataan peralatan sudah baik dan bersih?
6 Apakah peralatan yang sudah tidak digunakan disimpan
dengan rapi?
7 Rambu-rambu keselamatan dan rambu lainnya sudah
terpasang?
8 Peralatan dilengkapi dengan SOP (tata cara pengoperasian
peralatan)
9 SOP peralatan dipasang pada semua peralatan kerja
10 Tersedia kotak P3K ( Khusus Untuk Non Perawatan dengan isi
lengkap. (kalau ada)
11 Perlengkapan APD lengkap?
12 Apakah petugas patuh dalam penggunaan APD?
13 Ada SOP penggunaan APD?
14 Apakah Penerangan untuk kamar mandi memenuhi syarat?
15 Pintu kamar mandi pasien tidak terkunci (dapat dibuka dari
luar)
16 Tersedia Film Badge (TLD) bagi petugas radiasi
17 Tersedia APRON bagi petugas radiasi
18 Tersedia APD Khusus teknisi
19 Tempat tidur pasien dilengkapi dengan pengaman yang
berfungsi baik
FIRE SAFETY DAN KEGAWAT DARURATAN ( EMERGENCY)
1 Ada Rambu larangan merokok terpasang
2 APAR di control setiap bulan
3 Ada prosedur tertulis tentang tata cara pengoperasian APAR
4 Ada jalur Evakuasi yang terpasang
5 Tersedia Kode emergency (Kode darurat) berupa desk
information
6 Ada denah Evakuasi ruangan (setiap kamar)
7 Ada petunjuk kedaruratan didalam Lift
8 Tersedia Fire Blangket (gizi, Loundry, lab, farmasi, )
9 Jalurevakuasi tidak terhalang oleh barang?
10 Jalur Evakuasi tidak licin?
11 Apakah pintu darurat tidak terkunci?
LISTRIK, AIR, DAN GAS MEDIK (SITEM UTILITY)
 1 Apakah ada barang di dalam panel listrik?
2 Apakah rambu tegangan listrik terpasang dipanel?
3 Apakah tersedia air yang cukup?
4 Kran Air bocor ?
5 Tabung O2 Diamankan dengan mengunakan Rantai
6 Ada Tanda untuk tabung yang berisi dan tidak berisi
7 Tabung O2 tersedia dan cukup jumlahnya (sesuai tingkat resiko
pasien)
8 Tersedia Rambu mudah meledak diatas penyimpananTabung
9 Tempat sampah medik dan non medik dalam jumlah yang
cukup?
10 Sampah medik & non medik dibuang terpisah?
11 Tersedia desinfektan untuk mencuci tangan?
12 Wastafel dalam kondisi baik dan bersih?
13 Tersedia Towel tissyue?

BAHAN BERBAHAYA (HAZARD MATERIAL)

1 Apakah terpasang tanda khusus untuk tempat penyimpanan
bahan berbahaya?
2 Bahan-bahan berbahaya diberi label?
3 Tersedia MSDS untuk setiap bahan berbahaya?
4 Ada Rambu khusus untuk B3?
5 Tersedia set Spill kit yang lengkap?
6 Bahan kimia disimpan ditempat yang memenuhi syarat (Suhu,
Kelembaban, Sirkulasi udara/Ventilasi, cahaya.
PERALATAN MEDIK
1 Apakah kartu kontrol terpasang di masing-masing alat?
2 Peralatan medik dan Non medik di kalibrasi?
3 Tersedia Manual pengoperasian alat ?
4 Dilakukan Pengujian Alat-alat emergency (contoh defibrilator)?
SECURITY
1 Penjaga Pasien dijaga oleh 2 orang dan memiliki kartu jaga?
3 Semua Petugas Menggunakan name tag/ id card?
5 Barang-barang elektronik tidak ada diruangan pasien?
6 Patroli keamanan berjalan lancar
7 CCTV berfungsi baik?

KOMITA K3 RSUD MADISING PINRANG