INSPEKSI KERJA

Nama Perusahaan : Tanggal Inspection :

Jenis Pekerjaan : Nama Inspector :
Lokasi Pekerjaan : TTD :

NO POKOK BAHASAN YA TIDAK N/A CATATAN

I. Kebersihan Tempat Kerja (Housekeeping)

1 Lokasi kerja tampak rapih
2 Bahan material tersimpan dengan baik
3 Tempat berjalan, rapih dan bersih
4 Rute darurat, bersih dan tanpa halangan
5 Sampah-sampah dibuang secara teratur
6 Tidak ada benda tajam berserakan
7 Cukup Penerangan
II. Alat Pelindung Diri (APD)
1 Helm keselamatan selalu dipakai
2 Sepatu keselamatan selalu dipakai
3 Proteksi pendengaran dipakai bila diperlukan
4 Proteksi mata/muka dipakai bila diperlukan
5 Sarung tangan/pakaian khusus dipakai bila diperlukan
6 Alat Perlindung Diri (Full Body Hardness) untuk
pekerjaan diketinggian (Diatas 1,8 M)
7 Alat pelindung pengelasan tersedia
III. Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran (Fire
Prevention & Fire Protection)
1 Alat pemadam tersedia dan siap pakai
2 Alat pemadam diinspeksi dan ditandai
IV. Tanda-Tanda, Sinyal dan Tanda Peringatan (Signs,
Signals, & Barricades)
1 Daerah material dilengkapi barikade
2 Daerah kerja ditandai dengan sign
3 Pemasangan sign di area kerja lainnya
V. Komunikasi Bahaya (Hazard Communication)
1 Bahan kimia berbahaya dan beracun diberi simbol dan
label
VI. Hand Tools dan Peralatan Listrik
1 Peralatan diinspeksi secara teratur
2 Peralatan yang rusak tidak dipakai lagi
3 Sistem grounding terpasang dan bekerja
4 Circuit breaker tidak digunakan ditempat basah, diluar
atau didaerah logam
5 Perkakas tersimpan rapih bila tidak dipakai
6 Perlindungan mesin berfungsi dan terpasang dengan
rapih
Keamanan Elektrikal (Electrical Safety)
1 Penerangan sementara terlindung degnan baik
2 Tanda-tanda untuk peringatan bahaya listrik
3 Topi yang dipakai dari bahan non-konduktif
4 Gudang penyimpanan material mudah terbakar terisolir

5 Kabel-kabel listrik terisolasi sempurna

6 Pelaksanaan prosedu lock out-tag out
Welding, Cutting, and Grinding
1 Selang-selang tidak bocor atau rusak
2 Ground mesin las telah diperiksa
3 Operator las menggunakan sarung tangan pengaman
4 Kaca mata dan pelindung wajah dipakai
5 Lokasi pengelasan terisolir, terlindungi
6 Pengawasan pengelasan dan alat pemadam siap pakai
7 Daerah pengelasan bebas potensi kebakaran
Gas Bertekanan (Compressed Gas)
1 Semua silinder gas terikat rapih
2 Silinder oksidgen dan silinder gas terpisah
3 Isi silinder ditandai dengan baik
4 Penutup valve silinde terpasa selama transportasi atau
tidak terpakai
5 Torches dilengkapi Flashback arrestor
Tempat Tertutup (Confined Space)
1 Prosedur izin masuk ditaati
2 Pengawasan udara sekitar
3 Ventilasi udara yang cukup
4 alat proteksi pernafasan tersedia
5 Harness, lifeline, dan hoisting apparatus digunakan
dengan baik
Tangga (Ladder)
1 Pemakaian yang tepat guna
2 Anak tangga tidak licin
3 Tangga diikat degnan baik
4 Panjang tangga cukup
5 Lebar anak tangga dan jaraknya < 1:4
6 Kondisi tangga diinspeksi secara teratur
Scaffolds
1 Rail pelindung dan toeboards terpasang dengan baik
2 lantai rata dan kuat
3 lantai cukup kuat menyangga perancah
4 penghalang dipasang disekitar perancah
Penggalian (Excavation)
1 Personil yang bertugas cukup ahli
2 Karyawan terlindung dari bahaya runtuh
3 Jangakauan pintu keluar antara 7,6 m
4 Pengawasan udara lebih dari 1,2 m
5 Tumpukan material <0,6 m dari sudut ruang

6 Instalasi bawah tanah terlokalisir, ditandai

7 Daerah galian diberi barikade
8 Karyawan terlindung dari kejatuhan barang
9 Jembatan dan temapt jalan dilengkapi rail
Kendaraan
1 Sabuk pengaman terpasang dan dipakai
2 pencegahan terhadap bahaya merosot
3 Dilengkapi terhadap bahaya merosot
4 Dilengkapi klakson
5 Pengisian bahan bakar diaerah aman
6 Alat pemadam tersedia di mana-mana
7 Peralatan tersimpan rapih bila tidak dipakai

Dibuat, Disetujui,

( ........................) ( ........................)