JSA AND RISK ASSESSMENT FORM

Doc. No. IPAL-CLP-03/11-JSA-003 Rev. No. Page 1 of 5

HSE

Date : 01 Juli 2011

JOB SAFETY ANALYSIS

Company: Project PEMBANGUNAN WASTE WATER TREATMENT (IPAL) Person In Charge Name Position/Title of Job Job Activity Date PEKERJAAN PPE Equipment & Tools No PERSIAPAN 1. Mobilisasi Material Besi dari Work Shop Sutomo ke dalam kilang (lokasi) Kendaraan Tabrakan/ menabrak/ Tergelincir pada saat mobilisasi 3 2 6 (M) Sebelum digunakan pastikan kendaraan dalam kondisi baik dan dilakukan pengecekan rutin (Service rutin) Memastikan bahwa Driver telah memiliki Ijin mengemudi (sesuai dengan jenis kendaraan ) dan surat-surat kendaraan Pastikan bahwa material besi yang di bawa harus sesuai dengan panjang kendaraan Panjang Besi < 6m dpt menggunakan Truck Panjang Besi >6m harus menggunakan Trailer Dipastikan ketinggian muatan material tidak Melebihi ketinggian bak. Basic Job Steps : : : : D. PURNOMO Site Manager Pengecoran Lantai Kerja 01 Juli 2011 Name Signa ture Date Supervisor Heru PT. ELNUSA & PT. ESWARECO TAMA Prepared By Review By HSE Lead Anif N Approved By Site Manager D. Purnomo Clients Reps Safety Sec. Head Project Eng Sec. Head OM Sec. Head

Safety Helmet, Safety Shoes, Hand Gloves, Dust Masker, Safety Glasses Perkakas Tangan (Palu, Sekop, Cangkul), Water Pass, Scaffolding, Mobil Pick Up Hazards Risk Assessment LL SV RR Risk Control Remark

Material Mengenai kendaraan lain karena panjang melebihi Bak kendaraan

6 (M)

6 (M)

Material harus diikat agar tidak jatuh diperjalanan Pastikan kendaraan telan mempunyai ijin masuk kilang (IMK),Ijin masuk kendaraan dan driver telah memiliki ID Badge (Pass Temporer) dan SIM Kilang

Kendaraan tidak boleh masuk dalam kilang (RU IV)

2.

Unloading Material Besi

Salah dalam penempatan Pembongkaran Kendaraan terbalik/Terperosok Tertimpa/ Kejatuhan material Saat pembongkaran/penurunan Crane Terbalik

4 (L) 9 (M) 12 (M) 6 (M)

Sebelum melakukan pembongkaran pastikan penempatan material sudah disiapkan dan tidak mengganggu akses lain. Pastikan jalan dapat dilalui oleh kendaraan dan dalam kondisi baik. Pastikan posisi manpower aman tidak terlalu dekat pada saat pembongkaran material Pastikan Beban besi yang diangkat tidak melebihi kapasitas angkat equipment Pastikan Crane dalam posisi yang benar dan aman Gunakan Tagline pada saat menurunkan material untuk mengarahkan material. Gunakan APD (Kacamata Safety) Gunakan APD (Sarung tangan) yang sesuai dengan jenis pekerjaan Gunakan APD (Kacamata safety) Gunakan Papan/sasak sebagai alas pijakan agar tidak terperosok Lebih hati-hati dalam melangkah Pasang Perancah Scaffolding dengan baik dan benar Gunakan Full Body Harness pada saat bekerja diatas ketinggian > 2m

3 3

3 4

Meterial Terpelanting mengenai Equipment (Crane/Excavator) Mata kemasukan serbuk besi 3. Pemasangan Pembesian TanganTerjempit /Tergores /Tertusuk benda tajam (besi/kawat bendrat) Mata kemasukan serbuk/ Serpihan Besi (Kelilipan) Terperosok rangkaian Pembesian Jatuh dari ketinggian

9 (M)

 Salah dalam pemasangan Pembesian/ tidak sesuai dengan Gambar

Pastikan dalam pemasangan Pembesian telah sesuai dengan gambar yang telah di Approve oleh pihak pertamina

PEKERJAAN SELESAI

Clean up area

1.1. Sampah tercampur.

6 (M)

1.1.1. 1.1.2.

Pilah pilah sampah sesuai jenisnya Membuang sampah pada tempat yang telah ditentukan. Membersihkan lokasi pekerjaan setelah selesai bekerja.

1.2. Sampah tidak dibersihkan dapat menyebabkan kebakaran dan kecelakaan pada pekerjaan berikutnya.

6 (M)

1.2.1.

Note : Distribusi 1. Asli disimpan Penanggung jawab Pekerja 2. Salinan disimpan Lead HSE

Safety Hazard Identification/Risk Assessment SEVERITY 1 2 3 4 5 LIKELIHOOD 1 Improbable 2 3 4 5 Unlikely Occasional Probable Frequent

Negligible Minor Moderate Major Catastrophic

Tidak ada ada yag luka, sangat kecil pengaruh kekeuangan, performa kerja tidak terpengaruh Cukup dengan P3K, Pengaruh di lapangan dapat langsung ditangani, berpengarug sedang dikeuangan, Memerlukan perawatan medis, pengaruh dilapangan dapat diatasi dengan pengawasan dari luar, kerugian keuangan tinggi Luka yang serius, kemunduran waktu konstruksi, Pengaruh sampai luar lapangan tanpa efek detrimental, kerugian keuangan sangat tinggi. Kematian, pelepasan bahan berbahaya sampai luar lapangan dengan efek detrimental, kerugian keuangan dalam jumlah yang sangat besar

Sangat jarang terjadi, tapi mungkin Dapat terjadi kadang-kadang Mungkin terjadi setiap waktu Terjadi sangat sering Kejadian diperkirakan terjadi sangat rutin

RISK RANKING Likelihood (LL) 1 2 3 4 5 Negligible Minor Moderate Major Catastrophic Score/Risk Ranking (RR) 1.Improbable 1 2 3 4 5 2.Unlikely 2 4 6 8 10 Severity (SV) 3.Occasional 3 6 9 12 15 4.Probable 4 8 12 16 20 5.Frequent 5 10 15 20 25

: 1 5 Low (rendah) 6 12 Medium (sedang) 13 25 High (tinggi)