FORMULIR VERIFIKASI KE DPD PPNI KOTA DENPASAR

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP/Pembuatan SIPP Kepada Yth.

Ketua DPD PPNI Kota Denpasar
Di Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap (termasuk gelar) : Dewa Gede Wahyu Sanjaya, A.Md.Kep
Alamat : Dusun Kawan, Desa Satra, Klungkung
Tempat, Tanggal lahir : Satra, 21 Maret 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Lulusan Pendidikan Perawat Tahun : 2014
NIRA PPNI : 51710393151
No. STR/ SIP : 170151115-1028669
Tanggal Kadaluarsa STR/ SIP : 21 Maret 2020
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verifikasi SKP/ Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP).
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir sbb :
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Bukti Pembayaran
Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu saya ucapkan terima kasih.

Denpasar, 21 Januari 2020

Pemohon

( Dewa Gede Wahyu Sanjaya, A.Md.Kep)