RISK REGISTER RS

TAHUN 2019

Peringkat Resiko TGL

N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N

1 IGD Keterbatasan Merujuk ke RS dengan 4 4 16 Membuat daftar fasilitas penunjang di Sr.Eva November
pemeriksaan penunjang pemeriksaan penunjang yang beberapa RS sekitar Carolus untuk Oktaria 2019
diinginkan untuk mendapatkan mempercepat proses rujukan pasien
diagnosa yang tepat

Tertusuk jarum bekas Melakukan universal precaution
pasien dengan memakai sarung tangan
sebelum melakukan tindakan dan
tidak menutup ulang jarum bekas
pakai (langsung dibuang di safety
box)
4 3 12 1. Selalu melakukan tindakan yang Sr.Nanda November
berhubungan dengan jarum suntik 2019
(baik itu proses pengambilan darah,
infus, dll) sesuai SOP yang ada
2. Merujuk tenaga medis yang tertusuk
jarum bekas pakai ke IGD dan
melakukan tindakan sesuai dengan
SOP Tertusuk jarum

Keterbatasan alat-alat Melakukan permintaan barang
medis secepatnya apabila barang
tersebut dibutuhkan atau merujuk
ke RS dengan alat medis yang lebih
lengkap
4 2 8 Mendata alat-alat medis yang Sr.Ayuk November
pemakaiannya sering namun tidak ada di 2019
Carolus dan secepatnya melakukan
permintaan barang ke manajemen

Kekurangan tenaga Melakukan permintaan tenaga 3 4 12 Memperbanyak tenaga perawat IGD di Sr.Eva November
perawat IGD perawat terutama pada dinas di hari-hari libur atau melakukan Oktaria 2019
hari-hari besar, dimana pasien rotasi/tambahan tenaga perawat dari
melebihi kapasitas bed IGD yang bagian lain apabila diperlukan
ada

Kesalahan pemberian Melakukan pemeriksaan ulang 4 1 4 1. Melakukan konfirmasi dosis obat Sr.Nanda November
obat obat dan dosis yang diberikan kembali ke dokter jaga sebelum 2019
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N

sebelum diberikan ke pasien diberikan ke pasien (apakah dalam

satuan mg atau ml)
2. Selalu mengkonfirmasi dengan
menanyakan kembali nama lengkap
dan tanggal lahir pasien sebelum
melakukn pemberian obat kepada
pasien
3. Menulis dosis obat yang diberikan ke
pasien dan perawat yang memberi
kan ke dalam catatan perawat, untuk
evaluasi apabila terjadi kesalahan
pemberian obat ke depannya

Keterbatasan Melakukan anamnesa yang tepat 3 5 15 1. Melakukan pendataan area Sr.Eva November
ambulance dalam bagi setiap panggilan telepon ke penjemputan pasien yang dicover Oktaria 2019
penjemputan pasien ke IGD yang membutuhkan dengan ambulance IGD Carolus
rumah ambulance untuk penjemputan 2. Melakukan penambahan fasilitas
pasien dari rumah menuju RS, ambulance IGD secara bertahap
sehingga dapat disesuaikan sesuai dengan kemampuan yang ada
dengan keterbatasan fasilitas
ambulance IGD

Proses merujuk ke RS Melakukan MOU dengan RS di 3 4 12 1. Merujuk pasien BPJS atau Jamkesda Sr.Deri November
lain yang lama sekitar Carolus untuk melalui SPGDT 2019
mempercepat proses rujukan 2. Memberikan surat rujukan langsung
kepada keluarga pasien

Kesalahan dalam Melakukan Read Back Dan TBAK 4 2 8 1. Selalu mengkonfirmasi dengan dokter Sr.Ayuk November
melaksanakan terapi dalam melakukan konfirmasi terapi jaga maupun sesama perawat melalui 2019
DPJP dari doketr Spesialis ronde tiap shift mengenai terapi yang
diberikan oleh dokter spesialis
2. Menulis ulang terapi yang diberikan
oleh dokter spesialis/dokter jaga baik
melalui lisan atau per telepon, untuk
kemudian ditandatangani oleh dokter
spesialis atau dokter jaga yang
bersangkutan
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N

2 Rawat Jadwal praktek dokter Jadwal praktek dokter 2 4 8 Lapor Kadiv pelayanan untuk membuat Ratna 26/09/2019
Jalan bentrok dengan dokter kebijakan dan disosialisasikan pada dokter,
lain koordinator IGD dan URJ      
Slot pasien tidak 1. Jadwal praktek dokter 2 5 10 1. Koordinasi dengan Kadiv Pelayanan Anna 26/09/2019
ditepati 2. Kebijakan alur appointent di URJ 2. Pengaturan ulang jadwal praktek
3. Koordinasi dengan bagian registrasi
untuk mengingatkan pasien
appointment untuk datang 30 menit
sebelum waktu slot      
Dokter cuti mendadak 1. Dokter ybs mengajukan cuti ke 2 5 10 1. Informasi kepada pasien Elnia 26/09/2019
Kadiv Pelayanan appointment bahwa dokter cuti
2. Info ke sekretaris pelayanan mendadak
2. Koordinasi dengan dokter untuk
mencari dokter pengganti selama cuti      
Dokter hadir terlambat 1. Jadwal praktek dokter 2 5 10 1. Memberikan reward bagi dokter yg       Elnia 26/09/2019
2. Indikator mutu ketepatan datang tepat waktu 1 minggu
kehadiran dokter berturut-turut
2. Pengaturan ulang jadwal praktek
Tertusuk jarum suntik SPO pembuangan benda tajam 3 2 6 Resosialisai SPO pembuangan benda       Fero 26/09/2019
bekas tajam kepada perawat

Hasil USG kurang jelas Pelaporan ke Kadiv pelayanan & 3 4 12 Mengusulkan pembelian USG       Elnia 26/09/2019
IPSRS
Timbangan BB kurang SPO menimbang BB 2 3 6 IPSRS membagikan jadwal kalibrasi ke unit       Siska 26/09/2019
akurat rawat jalan
Dokumentasi tidak jelas SPO Pendokumentasian 2 3 6 1. Resosialisasi SPO pendokumentasian       Era 26/09/2019
dan tidak lengkap kepada perawat URJ
2. Mengingatkan dokter dan perawat
untuk menulis dokumentasi dengan
lengkap dan jelas
3. Mengingatkan kembali kepada
perawat pada saat handover
Salah penempelan 1. Panduan Sasaran Keselamatan 3 3 9 Resosialisasi SPO Identifikasi pasien       Tyas 26/09/2019
stiker Pasien
2. SPO Identifikasi Pasien
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N

3 Rawat Kesalahan penempelan 1. Signated "Hati-hati 4 5 20 1. Memperbaharui signated/speak up Heny S 22/10/2019

Inap stiker identitas pasien penempelan stiker" belum
berwarna
2. mengingatkan pada briefing
pagi
3. SPO Identifikasi
Pasien jatuh 1. Panduan sasaran keselamatan
  pasien
  2. SPO pengisian form
  pengkajian pasien jatuh
3. SPO pencegahan pasien jatuh
4. Tersedia bed anak dengan
penghalang
5. Menyediakan keset anti
slip/licin pada kamar mandi
6. Melakukan pengecekan secara
berkala area yang beresiko
jatuh, lantai, kamar mandi dan
fasilitas pengaman samping
bed terpasang dapat
terpasang secara baik
Karyawan tertusuk 1. SPO menyuntik yang aman
jarum 2. Sharp box
3. SPO penanganan tertusuk
jarum
4. Orientasi karyawan baru di
ruang perawatan
5. Supervisi menyuntik selama 3
bulan
Pasien tidak divisit DPJP 1. Kebijakan rawat inap
  2. Indikator mutu visit DPJP
"hati hati menempelkan stiker " Anna A
dengan berwarna merah, dan
menempelkan ditempat, printer
stiker, meja nurse station/meja kerja
perawat
2. Penambahan lokasi penempelan
3. sosialisasi cara cetak stiker pada staf
baru. resosialisasi SPO Identifikasi      
4 4 16 1. Resosialisasi pencegahan pasien Laura 20/10/2019
jatuh Palma
2. Memantau kedisplinan pengisian
pengkajian pasien jatuh setiap bulan
melalui indikator mutu
3. Membuat ketetapan penggunaan
bed anak dengan pengaman tinggi
(kerangkeng) pada pasien usia < 5
tahun
     
3 4 12 1. Memantau penggunaan dan Sri Pur 26/10/2019
pembuangan sharp box sesuai Citra
prosedur Maria
2. Memasang signated "hati hati
tertusuk jarum" pada troley tindakan
3. Resosialisasi SPO penanganan
tertusuk jarum
     
3 5 15 1. Resosialisasi kebijakan visit DPJP pada       Agustine 23/10/2019
kebijakan rawat inap
2. Sosialisasi indikator mutu visit DPJP
kepada dokter spesialis
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N

Ketidaktepatan jumlah 1. SPO memasang infus 3 4 12 1. Resosialisasi SPO pemasangan infus Lena 23/10/2019
pemberian cairan infus 2. Alat infusion pump terutama pada staf baru Lidia
3. SPO penggunaan infus pump 2. Resosialisasi penggunaan infusion
4. Form dokumentasi dan syringe pump
pemantauan cairan infus 3. Review penghitungan tetesan infus
5. Menetapkan jam rutin secara manual
pemantauan infus per shif 4. Menetapkan keseragaman
saat kunjungan ke pasien pendokumentasian      
Insiden keselamatan 1. Panduan sasaran keselamatan 4 4 16 1. Resosialisasi Panduan SKP dan Laura 28/10/2019
pasien pasien penerapannya Palma
2. SPO Keperawatan dan divisi 2. Mengusulkan kepada komite
lain keperawatan untuk melakukan
3. Penempatan SPO yang mudah penilaian kepatuhan terhadap SPO
ditemui (terutama yang frekuensinya sering)
3. Resosialisasi SPO pelaporan insiden
KP      
Ketidaktepatan jadwal Jadwal pemeliharaan alat medik 2 5 10 1. Menyusun jadwal perawatan dan Sri H 01/11/2019
pemeliharaan alat sudah ada tapi belum lengkap pemeliharaan serta kalibrasi bersama Lidia Lili
medik IPSRS
2. Memantau ketepatan waktu
pelaksanaan jadwal
3. Mendokumentasikan alat alat yang
telah terkalibrasi      
Penyimpangan asuhan 1. Orientasi dan bimbingan 3 3 9 1. Merencanakan kebutuhan pelatihan Heny H 01/11/2019
dan prosedur karyawan baru dan pengembangan yang Agnes M
2. Rencana pelatihan eksternal meningkatkan kompetensi perawat
3. Sharing pengetahuan pd dan bidan serta staf penunjang
briefing pagi dan pasca 2. Mencari informasi adanya pelatihan
pelatihan/seminar eksternal dan seminar seminar yang
dibutuhkan
3. Merencanakan PKDP unit      
Penusukan infus yang 1. SPO pemasangan infus 3 4 12 1. Mengatur jadwal setiap shif agar ada     Sri pur 01/11/2019
berulang 2. Pelatihan plebotomi dan IV staf yang kompeten dalam
catheter pemasangan infus
3. Kolaborasi antar unit untuk 2. Resosialisasi/ pelatihan penggunaan
tenaga yang kompeten vena viewer
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N

membantu memasang infus

4. Vein viewer
Kerusakan fasilitas 1. SPO permohonan perbaikan 3 4 12 1. Menyusun jadwal pemantauan Heny H 05/11/2019
ruangan 2. Jadwal pemeliharaan pada fasilitas ruangan bersama dengan Agnes M
beberapa fasiltas (AC), IPSRS
pembersihan air 2. Membuat jadwal pemeliharaan dan
perawatan fasilitas ruangan (service
AC, pembersihan air, lampu, kran-
kran air, furniture, pintu dan handle,
cat dinding, plafon dll)      
4 Kamar Tertinggal Benda Asing 1. Panduan Pelayanan Kamar 5 1 5 Sosialisasi kembali fomulir catatan Ristabun 10 Nop 2019
Bedah Operasi penghitungan kasa/jarum/instrument.
2. Kebijakan Pelayanan Kamar
Operasi
3. SPO Menghitung Kassa dan
Alat sebelum dan sesudah
Operasi
4. Fomulir Catatan penghitungan
kasa/jarum/istrumen
5. Check list istrumen
Kesalahan Lokasi 1. Panduan Pelayanan Kamar 5 1 5 1. Sosialisasi kembali fomulir Ceklis Sri Dadi 10 Nop 2019
Operasi Operasi Keselamatan Pasien di Kamar Operasi
2. Kebijakan Pelayanan Kamar 2. Sosialisasi kembali Panduan Sasaran
Operasi Keselamatan Pasien
3. Panduan Sasaran Keselamatan
Pasien
4. Panduan Identifikasi Pasien
5. SPO Pelaksanaan time out
6. SPO Penandaan Lokasi Operasi
7. Fomulir penandaan lokasi
operasi (perempuan dan laki-
laki)
8. Ceklis keselamatan pasien di
kamar operasi
9. Surat Persetujuan Tindakan
Bedah
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N

Tertusuk Benda Tajam 1. SPO memberikan suntikan 5 1 5 Koordinasi dengan pihak souber bila Susi T 10 Nop 2019
intrakutan atau intradermal menemukan benda tajam/jarum di
2. SPO melakukan skin test tempat sampah segera melapor dan
3. SPO memberi suntikan membuat laporan insiden
intramuskuler
4. SPO menyiapkan obat
suntikan
5. SPO memberikan suntikan
intravena
6. SPO Praktik menyuntik yang
aman
7. SPO memasang infus
intravena
8. SPO melepas infus
9. SPO mengambil darah vena
10. SPO pembuangan sampah
medis
Kesalahan penempelan 1. Panduan sasaran keselamatan 3 5 15 1. Double cek stiker pasien saat operan Marko 10 Nop 2019
stiker pasien 2. Double cek stiker pasien di fomulir
2. SPO Identifikasi Pasien rekam medis sebelum turun ke rekam
medis
Terpapar sinar X 1. Jika ada operasi Orthpedi dan 4 5 20 1. Jumlah apron yang dibawa ke kamar Puthut 10 Nop 2019
pengunaan x-ray di kamar operasi berjumlah 5 apron untuk :
operasi, petugas radiologi  Dokter operator
menyediakan 2 buah apron,  Dokter anestesi
untuk dokter dan petugas  Perawat asisten
radiologi ybs.  Perawat instrumen
2. Panduan Alat Pelindung Diri  Petugas radiologi
3. SPO Penggunaan APD 2. Menyediakan papan timbal atau
koordinasi dengan unit ICU
peminjaman papan timbal
3. Usulan kepada pihak radiologi untuk
membuat SPO pemeriksaan
radiologi di kamar operasi
Salah/kurang input SPO Administrasi Transaksi Pasien 4 4 16 1. Tersedianya admin di kamar operasi Arif 10 Nop 2019
alkes/obat 2. Monitoring stok opname alkes dan
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N

obat
Cidera pada 1. Panduan pelayanan kamar 3 4 12 1. Pelatihan kepada petugas kamar Dona 10 Nop 2019
pasien/petugas kamar operasi operasi bagi perawat bedah dan
operasi (KTD) 2. Panduan pelayanan anestesi anestesi yang belum mengikuti
kamar operasi 2. Semua petugas kamar operasi sudah
3. Kebijakan pelayanan anestesi mengikuti pelatihan keperawatan
4. Pelatihan petugas kamar bedah dan anestesi.
operasi tiap bulan pada semua
petugas sehingga kompetensi
tidak merata
5. Pelatihan kamar operasi tapi
belum semua petugas
5 Kamar Pasien langsung masuk Alur pasien masuk kamar bersalin 2 3 6  Sosialisasi alur pasien masuk VK Lilis Maret 2020
Ber VK tanpa melalui
salin IGD/Rajal
Salah pemasangan SPO Indentifikasi pasien 3 1 3  Sosialisasi kembali SPO identifikasi Lilis Maret 2020
gelang identitas pasien  Mengingatkan kembali setiap hand
over
 Membuat speak up
Salah pemberian stiker SPO Indentifikasi pasien 3 2 6  Sosialisasi kembali SPO identifikasi Lilis Maret 2020
 Mengingatkan kembali setiap hand
over
 Membuat speak up
Salah pemberian obat SPO Pemberian obat 3 1 3  Sosialisasi kembali SPO pemberian obat Ferma Maret 2020
 Mengingatkan kembali setiap hand
over
 Membuat speak up
Terpapar cairan tubuh Menggunakan APD sesuai 2 4 8  Sosialisasi kembali SPO penggunaan Ferma Maret 2020
pasien prosedur APD
Bayi tertukar SPO Indentifikasi pasien 5 1 5  Sosialisasi kembali SPO pemberian obat Ferma Maret 2020
 Mengingatkan kembali setiap hand
over
 Membuat speak up
Bayi jatuh saat IMD Memasang pagar tempat tidur 5 1 5  Sosialisasi SPO mencegah pasien jatuh Angela Maret 2020
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N

saat IMD

Pasien jatuh Pemasangan tanda bahaya pasien 4 2 8  Sosialisasi SPO mencegah pasien jatuh Angela Maret 2020
jatuh
Tertusuk jarum bekas  Menggunakan APD 4 1 4  Menggunakan meja/trolley tindakan Angela Maret 2020
pasien  Melakukan tindakan sesuai SPO yang dilengkapi dengan sharp box
Dokter sulit dihubungi SPO menghubungi DPJP 2 3 6  Sosialisasi kembali SPO menghubungi Dewi Maret 2020
DPJP
 Melibatkan dokter jaga bangsal
Semut di kamar pasien  Melakukan pembersihan 2 4 8  Membuat jadwal pembersihan Dewi Maret 2020
ruangan secara rutin oleh ruangan dari serangga secara rutin
petugas Sauber oleh CNC
UPS terbakar  Pengecekan UPS secara rutin 5 1 5  Sosialisasi cara penggunaan APAR Dewi Maret 2020
oaleh petugas Engineering
CTG bermasalah  Pengecekan CTG oleh 3 4 12  Permintaan CTG baru Christy Maret 2020
mainenance
Infus pump terbatas  Koordinasi dengan unit lain yang 3 3 9  Permintaan Infus Pump untuk Unit Christy Maret 2020
memiliki Infus Pump
Telepon/mesin fax  Koordinasi dengan petugas 2 3 6  Permintaan perbaikan mesin fax setiap Christy Maret 2020
bermasalah enginering ada masalah

Pasien komplain karena  Koordinasi dengan dokter jaga 2 3 6  Edukasi pasien tentang proses Maret 2020
dokter belum datang bangsal pertolongan persalinan
6 ICU Kesalahan pemberian 1.Cek /cross cek saat pemberian 3 2 6 Resosialisasi SPO pemberian obat Sr.Retno
obat obat
2.Sosialisasi SPO pemberian obat
Kesalahan penempelan 1.Mengingatkan kembali saat 3 1 3 Resosialisasi SPO identifikasi pasien Sr.Rini
stiker pergantian dinas
2.Sosialisasi SPO identifikasi
Tertusuk jarum bekas 1.Sosialisasi SPO Cara 3 1 3 1. Resosialisasi SPO cara memberikan Sr.Hotma
pasien memberikan obat injeksi obat injeksi
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N

2. Resosialisasi SPO penanganan

2.SPO penanganan tertusuk jarum tertusuk jarum
3.Penyediaan sharp box 3. Sharp box selalu ada di dekat bed
pasien,dan jika sudah terisi ¾ segera
buang.
Terpapar cairan 1.Sosialisasi SPO penggunaan APD 3 1 3 1. Resosialisasi SPO penggunaan APD Sr.Hotma
tubuh(darah,cairan 2. Mengingatkan untuk cuci tangan 2. Mengulang gerakan cuci tangan setiap
luka,dll) pasien 6 langkah dan 5 moment briefing pagi
Ketidaktepatan jumlah 1.Sosialisasi SPO pemasangan infus 3 3 9 1.Resosialisasi SPO pemasangan infus Sr. Eka
pemberian cairan infus 2.Sosialisasi SPO penggunaan 2. Resosialisaasi SPO penggunaan infus
infus pump pump
Kejadian phlebitis 1. Sosialisasi SPO pemasangan 4 3 12 1.Resosialisasi SPO pemasangan Infus Sr. Rini
infus 2. Resosialisasi SPO pemberian obat-obat
2. Mengingatkan pengecekan injeksi .
infus secara berkala
3. Sosialisasi SPO pemberian
obat-obat injeksi.
Kejadian VAP 1. Sosialisasi SPO pasien dengan 4 1 4 Resosialisasi SPO pasien dengan ventilator Sr. Eka
ventilator
2. Mengingatkan oral hygiene 2
kali sehari pada pasien dengan
ventilator
7 GIZI Kontaminasi silang 1. Segera mencuci peralatan 3 5 15 Membuat tempat pencucian peralatan Fitri 8 Jan 2019
antara sisa makan yang kotor terpisah
     
pasien dengan 2. Selalu menjaga kebersihan
makanan matang area pencucian
Cedera akibat kerja 1. Segera merapihkan peralatan 3 5 15 1. Usulan pembuatan tempat Fitri 8 Jan 2019
setelah pencucian penyimpanan alat masak
     
2. Mengingatkan ttg keselamatan 2. Sosialisasi K3 di unit gizi
kerja pada saat brefing
Salah pemberian diet 1. Pergantian diet tercatat dalam 4 3 12 1. Revisi SPO Permintaan makan       Agnes 8 Jan 2019
buku hand over pasien
2. Stempel pd stiker pasien 2. Ahli gizi melakukan assesmen gizi (ex:
setelah double check info perubahan diet pasien)
3. Setiap shift cross check diet
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N

pasien
4. Alur pergantian diet
5. Speak up Penggantian diet
Pengiriman makanan 1. SPO Distribusi makanan 3 3 9 1. Mengganti menu apabila bahan di Agnes 8 Jan 2019
terlambat pasien supplier tidak ada
2. PJ shif mengingatkan pada 2. Adanya waktu batas pengiriman
     
saat briefing jumlah pasien bahan makanan
yang makan dan batas waktu
makanan matang
Makanan basi 1. SPO Persiapan makanan 4 2 8 Mengecek kualitas makanan yg akan Maya 8 Jan 2019
2. SPO Pengolahan makanan disajikan untuk pasien
3. SPO Distribusi makanan Menempatkan makanan matang sesuai
dengan jenis makanannya (panas/dingin)
Benda asing dalam 1. SPO Persiapan makanan 4 3 12 Resosialisasi SPO Persiapan makanan & Agnes 8 Jan 2019
makanan pasien 2. SPO Pengolahan makanan SPO Pengolahan makanan
3. SPO Distribusi makanan
Kebakaran 1. APAR, Sprinkle di dapur 4 2 8 1. Pengecekan rutin kompor & saluran Ade. F 8 Jan 2019
2. Semua staf dapur sudah gas masak oleh IPSRS
mengikuti pelatihan penggu- 2. SPEAK UP peringatan
naan APAR & pemadaman api
3. Mengingatkan pada saat
briefing untuk tidak
meninggalkan kompor dalam
keadaan menyala
Bahan makanan yang Mengganti menu 3 2 6  Mencari supplier cadangan Fitri 8 Jan 2019
dikirim supplier tidak Menetapkan batas waktu pemberian
sesuai pesanan informasi bila bahan makanan tidak
tersedia
8 Lab Salah Identifikasi 1. Pedoman pelayanan Membuat signage untuk berhati-hati
5 2 10 Priskila 22-10-2019
Pasien 2. SPO Identifikasi pasien dalam melakukan identifikasi
Salah input permintaan 1. SPO Permintaan pemeriksaan Sosialisasikan kembali pada saat rapat
3 4 12 Astrid 22-10-2019
pemeriksaan Lab laboratorium komite medik
2. Sudah ada kesepakatan
dengan perawat untuk
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N

menandai jenis pemeriksaan

yang diminta dengan stabilo
Pengambilan darah 1. Pelatihan plebotomi 1. Pelatihan Plebotomi berkala
4 2 8 Desi 28-10-2019
lebih dari 1 kali 2. Pengambilan sampel pada 2. Edukasi pengambilan darah kepada
anak-anak, dibantu oleh orang tua pasien
petugas lain 3. Memberikan stiker untuk pasien anak
3. Memberikan siker pada pasien sebelum pengambilan darah untuk
anak setelah pengambilan mengalihkan perhatian anak
sampel
QC error 1. SPO QC harian 4 2 8 1. Melihat stabilitas reagen Melindha 28-10-2019
2. Kontrol ulang 2. Melakukan QC lebih pagi agar
3. Kalibrasi alat pelayanan hari itu tidak terhambat
Hasil pemeriksaan 1. Indikator mutu lab 3 4 12 1. Mengatur tugas SDM pada saat Desi 28-10-2019
pasien terlambat 2. Menggunakan alat autometik beban kerja meningkat
3. Menggunakan sistem LIS 2. Mengusulkan tambahan karyawan
4. Pemeriksaan sesuai dengan sesuai dengan beban kerja
nomer antrian / barcode
Tetusuk jarum 1. Pedoman pelayanan 4 1 4 1. Resosialisasi SPO, bila perlu revisi Yuli 28-10-2019
laboratorium SPO
2. SPO Pengambilan darah 2. Mengingatkan kembali kepada
3. APD (sarung tangan) petugas lab saat briefing/operan
4. Safety box
9 Radio- Pengulangan 1. Menerapkan prinsip ALARA Himbauan ( berupa tulisan ) di ruang 20/09/2018( s
3 3 9 Agnes
logi pemeriksaan ( As low As Reasonably operator radiologi agar petugas lebih teliti udah berlaku)
Archievable )
2. Panduan untuk faktor eksposi
radiasi
Reaksi bahan kontras 1. SPO BNO IVP 1. Resosiallisasi SPO pemeriksaan yang 24/09/2018 (
4 1 4 Nisa
2. SPO HSG menggunkaan bahan kontras sudah
3. Pemberian informasi kepada 2. Pembuatan SPO informasi & edukasi berlaku)
pasien secara lisan kepada pasien
4. Inform consent (persetujuan
tindakan medik bahan
kontras)
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N

Foto rontgen hilang 1. Penyimpanan foto rontgen di Menambah lemari penyimpanan hasil foto 20/08/2019
3 4 12 Kalin
dalam lemari berdasarkan rontgen.
urutan bulan, tahun, asal
ruangan.
2. Jika lemari penuh disusun
didalam kardus
Kesalahan cetak film Peraturan internal tidak tertulis 1. Membuat panduan internal tertulis
2 3 6 Rio 20/06/2019
terkait dengan pencetakan film terkait pencetakan film
2. Meningkatkan ketelitian petugas
3. Himbauan (speak up) berupa tulisan
di ruang operator radiologi
Pasien menunggu Tersedia 4 kursi di ruang radiologi Penambahan kursi di ruang Radiologi
3 5 15 Risda 20/06/2019
dengan berdiri

10 Pusat Kekosongan Obat dari Meminta surat penolakan dari 3 4 12 Selalu update kepada distributor dan Silvina
medis distributor distributor apabila ada obat principal apabila terdapat kekosongan
kosong obat
Kesalahan penerimaan Pemeriksaan satu per satu di 3 2 6 Pengenalan dan resosialisasi mengenai Silvina,
barang dari distributor cocokan dengan faktur alat kesehatan dan obat yang memiliki Sukamawati
padanan yang sama
Obat lewat kadaluarsa Stok Balance yang dilakukan setiap 5 4 20 Melakukan penyebaran memo obat Agus
bulan oleh petugas tenggat waktu kadaluars yang dekat
Penyimpanan obat FIFO dan FEFO kepada dokter penulis resep sehingga
dapat dihabiskan sebelum tenggat
kadaluarsa
Belum adanya MoU Pembelian dilakukan dengan 3 3 9 Membuat MOU yang ditujukan kepada Siska
dengan Apotek luar memastikan bahwa apotek Apotek di sekitar untuk pembelian obat
apabila ada pembelian tersebut memiliki izin apotek dan dalam skala kecil
dalam skala kecil Izin Apoteker penanggung jawab
kerusakan obat akibat Hanya 1 obat yang ditemukan 4 1 4 Menyediakan warm blanket atau Silvina
penyimpanan suhu yaitu Manitol yang tidak bisa penangas air untuk melarutkan manitol
rendah disimpan dalam suhu rendah pada suhu 30 C
Perbekalan farmasi Dikarenakan lemari penyimpanan 4 3 12 Ruangan dan lemari yang lebih besar Sischa
jatuh atau disimpan sempit. Jadi pada saat diambil untuk penyimpanan perbekalan farmasi
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N

tidak sesuai persyaratan harus sangan hati-hati sesuai dengan UU yang berlaku

Cedera akibat kerja Petugas jalan dengan hati- dan 3 2 6 Ruangan dan lemari yang lebih besar Sischa
mencegah adanya barang ang untuk penyimpanan perbekalan farmasi
ditaruh di jalan sesuai dengan UU yang berlaku
Farma Penulisan resep tidak Resep rawat jalan dilakukan 3 3 9 Resosialisai kepada dokter penulis resep Sischa
si sesuai formularium dengan e-prescription terkait obat di luar formularium dan fungsi
KFT dalam seleksi obat di Rumah Sakit
Kesalahan peresepan Resep rawat jalan di lakukan 5 3 15 Melakukan telaah resep Imelda
dengan e-prescription
kesalahan pengambilan Obat disusun berdasarkan alfabetis 5 4 20 Melakukan pengecekan terhadap Imelda
obat dan obat LASA dipisahkan jaraknya pengerjaan resep
kesalahan peracikan Terdapat pengecekan sebelum 5 4 20 Melakukan peracikan terhadap Imelda
obat meracik obat pengerajaan resep
kesalahan penyerahan Melakukan identifikasi minimal 2 5 4 20 Identifikasi pasien dan melakukan Imelda
obat identitas pasien dengan pengecekan tahap akhir
pertanyaan terbuka
Obat rusak Penyimpanan obat dengan benar 5 1 5 Pengecekan mulai dari penerimaan barang Agus
suhu dan kelembapan hingga penyimpanan dan distribusi
Obat melewati Melakukan stok balance setiap 5 4 20 Resosialisasi dan himbauan kepada dokter Agus
kadaluarsa bulan dan pengecekan ed pada penulis resep mengenai penggunaan obat
seluruh obat di farmasi mendekati kadaluarsa
kehilangan obat Stok Opname yang dilakukan 5 4 20 Stok Opname dilakukan minimal 2x Sischa
setahun sekali setahun bekerja sama dengan Finance
kesalahan pemberian Melakukan penegasan pendapat 5 2 10 Melakukan dokumentasi dan pelatihan Sischas
informasi obat kepada kepada teman sejawat lain terhadap asisten apoteker dan apoteker
nakes lain junior mengenai cara pencarian sumber
informasi obat yang benar
11 Laund Keterlambatan 1. Indikator mutu linen tertahan 3 4 12 1. Hasil pemantauan dan pencapaian Choirul 17/10/2019
ry pengiriman linen bersih 2. Form pemantauan kejadian target indicator mutu
s/d kejadian rewash linen tertahan ≥ 3 hari dikomunikasikan dengan pihak
dan linen tertahan ≥ 3 3. Laporan terkait indikator mutu layanan laundry JP III sebagai bahan
hari evaluasi kerja sama dan perbaikan

N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN
UNIT
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA
Infeksi silang s/d 1. Indikator mutu kepatuhan
ketidak patuhan penggunaan APD
petugas menggunakan 2. Form pemantauan kepatuhan
APD penggunaan APD
3. Laporan indikator mutu
Linen tidak layak pakai 1. Indikator mutu linen tidak layak
sampai pada pasien pakai yang sampai pada pasien
2. Form pemantauan pemantauan
kejadian linen tidak layak pakai
yang sampai pada pasien
3. Laporan terkait indikator mutu
Tertusuk jarum/benda 1. Formulir kejadian kecelakaan
tajam saat dan pajanan
pengumpulan linen 2. Form. Pengkajian pribadi akan
kotor risiko kejadian terpapar darah
atau cairan tubuh pasien
Sudah ada SPO PENGUMPULAN
LINEN ?????
Kehilangan linen 1. Indikator mutu kejadian
( Handuk dewasa BKA ) kehilangan linen ( handuk
dewasa BKA )
2. Form pemantauan handuk
dewasa BKA dengan kartu stock
3. Laporan indikator mutu
Peringkat Resiko TGL
Peringkat Resiko TGL
TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
TINJAUAN
D F S D F S N
2. Hasil komunikasi dengan pihak JP III
dibagikan kepada Unit Laundry
4 2 8 1. Hasil pemantauan dan pencapaian Noni 17/10/2019
target indicator mutu
dikomunikasikan dengan pihak
layanan laundry JP III sebagai bahan
evaluasi kerja sama dan perbaikan
2. Hasil komunikasi dengan pihak JP III
dibagikan kepada Unit Laundry
4 1 4 1. Berikan masukan kepada pihak Choirul 17/10/2019
laundry JP III untuk optimalisasi
tahapan kegiatan 15horter dan
perbaikan linen tidak layak pakai
sebelum di kirim ke RS CSS
2. Lakukan ulang shorter dan pemilahan
ruitin terkait penerimaan linen bersih
di Laundry RS CSS sebelum di kirim ke
Unit Pelayanan Pasien
3. Bekerja sama dengan unit pelayanan
pasien agar petugas cek kelayakan
linen sebelum digunakan pada pasien
3 1 3 1. Buat speak up terkait himbauan Noni 17/10/2019
pencegahan terhadap segala risiko
karyawan atas kejadian tertusuk
jarum/ benda tajam
2. Bekerja sama dengan PJ unit
pelayanan pasien tentang pemberian
himbauan berkala agar jarum dan
instrument lainnya tidak terbawa
dalam kantong plastic linen kotor.
3 3 9 Stok opname bersama dengan PT. BKA Choirul 17/10/2019
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N

Linen bersih berjamur 1. Kartu stock linen di laundry 3 1 3 1. Koordinasi dengan IPSRS untuk Noni 17/10/2019
karena penyimpanan dan unit pelayanan pengaturan udara ruang penyimpanan
yang tidak memadai 2. SPO Penyimpanan linen bersih linen yang memadai ( suhu dan
3. Uji MO /Swab linen berkala kelembaban sesuai dengan persyaratan
4. Alat pengukur suhu dan : Suhu 22 – 24 ◦ C , Kelembaban : 45 %
kelembaban udara di ruang - 75 % )
penyimpanan linen bersih 2. Buat grafik pemantauan pengukuran
5. Pengukuran pencahayaan suhu dan kelembaban udara setiap
berkala di ruang penympanan bulan
linen 3. Memasukkan hasil pantauan jamur
6. Pencatatan pemantauan suhu pada linen pada formulir pelaporan
dan kelembaban udara di rutin unit laundry.
ruang penyimpanan linen
12 Rehab Tertular virus/kuman 1. SPO pembersihan tangan 4 5 20 1. Resosialisasi cuci tangan saat briefing ` Febri 20-9-19
Medik 2. Menggunakan masker saat 2. Res ialisasi penggunaan APD
melakukan tindakan nebulize
3. r
Salah menulis slip Menulis slip pembayaran 4 2 8 Memperhatikan lagi himbauan yang Febri 20-9-19
pembayaran tindakan berdasarkan nama pasien dan bertuliskan “Hati-hati dalam
terapi jenis tindakan terapi yang menempelkan stiker dan menuliskan slip
diberikan serta pembelian alat pembayaran”
terapi jika ada
Salah identifikasi pasien - Mencocokan kartu perjanjian 5 1 5 Febri 20-9-19
yang di berikan pasien ke petugas
RHM dengan nama yang terdaftar
di sistem kunjungan RHM
- Menanyakan nama lengkap dan
tanggal lahir pasien
Speak up identifikasi pasien
Salah tindakan terapi Membaca dengan benar rencana 4 1 4 Fokus dan memahami dalam membaca Febri 20-9-19
terapi yang di berikan oleh dokter pengantar terapi dari dokter pengirim
pengirim

Tertusuk benda tajam - Membuka ampul kaca dengan 5 1 5 - Membaca kembali SPO tentang tata cara Febri 20-9-19
tissue membuka ampul kaca
- Menutup jarum suntik dengan - Membaca kembali SPO tentang tata cara
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N

benar penggunaan syringe

13 Rekam Cidera akibat 1. SPO Penyimpanan Rekam 4 5 20 1. Sosialisasi kembali SPO Penyimpanan Meyanthy 21 Oktober
Medis kecelakaan kerja Medis Rekam Medis 2019
2. Meyediakan APD dan alat 2. Pengamanan tempat yang beresiko
penunjang 3. Merapihkan tempat secara berkala
Ketidaklengkapan 1. SPO Kelengkapan Rekam 4 5 20 1. Sosialisasi kembali SPO Kelengkapan Mariana 21 Oktober
catatan dalam rekam Medis Rekam Medis 2019
medis 2. Laporan analisa Kelengkapan 2. Koordinasi dengan Kadiv pelayanan
Rekam Medis untuk evaluasi
3. Pengajuan Rekam Medis yang
belum lengkap
Salah penempelan 1. SPO Identifikasi pasien 4 3 12 Sosialisasi kembali SPO Identifikasi pasien Nur 21 Oktober
stiker 2. Membuat Incident Report Afrianita 2019
apabila ditemukan kesalahan

Salah pengambilan 1. SPO Distribusi Rekam Medis Sosialisasi kembali SPO Distribusi Rekam Brenda
21 Oktober
rekam medis pasien 2. Membuat Incident Report 4 3 12 Medis Marleynsia
2019
yang berobat apabila ditemukan kesalahan
Kehilangan/Kesalahan SPO Penataan/Asembling Rekam 4 3 12 Sosialisasi kembali SPO Kristianus 21 Oktober
penyimpanan rekam Medis Penataan/Asembling Rekam Medis Supriyadi 2019
medis
Pengiriman rekam SPO Distribusi Rekam Medis 4 4 16 Sosialisasi kembali SPO Distribusi Rekam Oxilia 21 Oktober
medis tidak sesuai Medis Ivonny 2019
standar yang ditetapkan
Pengisian formulir 1. SPO Penerimaan 4 4 16 Sosialisasi kembali SPO Penerimaan Nur 21 Oktober
asuransi pasien tidak Asuransi/Permohonan medis Asuransi/Permohonan medis Afrianita 2019
lengkap 2. Memberitahu dokter yang
proses pengisian asuransinya
lama
3. Bekerjasama dengan dokter
penanggungjawab
korespodensi untuk
membantu pengisian asuransi
apabila DPJP berhalangan
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N

Kebocoran informasi 1. SPO Penyimpanan Rekam 4 4 16 1. Sosilaisasi kembali SPO Penyimpanan

rekam medis Medis Rekam Medis
2. Permintaan tempat 2. Permintaan tempat penyimpan RM Silvario Tani 21 Oktober
penyimpan RM ke Kadiv ke Kadiv Pelayanan Ngaba 2019
Pelayanan

Salah pendistribusian SPO Distribusi Rekam Medis 4 2 8 Sosilaisasi kembali SPO Distribusi Rekam Saverius 21 Oktober
Rekam Medis Medis Babo Benge 2019
14 K3 Terpapar radiasi 1. Jadwal pengecekan TLD per 3 4 5 20 Rini Oktober 2019
bulan 1. Memantau pemeriksaan TLD
2. pedoman proteksi terhadap 2. Penambahan Apron 2 pcs
petugas
3. Menyediakan Apron 3 pcs
Terjebak di lift 1. Jadwal pengecekan lift setiap 5 1 10 1. Memantau pengujian berkala lift Niwanto Oktober 2019
bulan 2. Memasang stiker bahaya dan risma
2. SPO terjebak di lift menggunakan lift saat bencana
3. SPO penggunaan lift
4. SPO menghidupkan dan
mematikan mesin lift
Tertular penyakit akibat 1. SPO cara penyuntikan 4 3 12 Pelatihan rutin mengenai cara Ifa Oktober 2019
tertusuk jarum bekas 2. SPO penatalaksanaan tertusuk penyuntikan, penatalaksanaan tertusuk
pakai jarum atau benda tajam jarum atau benda tajam dan
3. SPO pengangkutan limbah pengangkutan jarum bekas pakai setiap 6
padat medis dan jarum bekas bulan sekali
pakai
4. Pelatihan internal mengenai
pembuangan limbah
Low back pain 1. SPO pencatatan dan 4 4 16 1. Membuat informasi mengenai K3 di Risma November
pelaporan penyakit akibat mading 2019
kerja 2. Koordinasi dengan dr. Rehab dalam
2. Mendaftarkan karyawan membuat pelatihan
menjadi peserta BPJS
kesehatan
Keracunan makanan 1. Perjanjian kontrak catering 5 1 5 Fitri November
2. Kunjungan ke vendor catering 1. Ceklis kebersihan sarana dan 2019
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N

3. Hasil laboratorium pengujian prasarana catering

makanan
4. Ceklis APD petugas
Kebakaran 1. Form ceklis pemeriksaan dan 5 1 5 1. Melakukan pelatihan Pak Endra Oktober 2019
pemeliharaan APAR dan penggunaan APAR dan karung goni
Hydrant secara berkala basah saat kebakaran
2. SPO pemeriksaan APAR 2. Simulasi Bencana
3. SPO penggunaan APAR
4. SPO pemerliharaan hidran
5. SPO penanganan kebakaran
(Code red)
6. penanganan evakuasi
7. Panduan pengamanan
kebakaran
8. panduan tanggap darurat
Terpapar dan terpajan 1. Panduan B3 5 1 5 1. Pelatihan rutin mengenai Soha Oktober 2019
B3 dan limbahnya 2. Identifikasi dan pemasangan penggunaan spil kit setiap 6 bulan
(infeksius, benda tajam, label B3 2. Pelatihan rutin mengenai limbah B3
dll) 3. SPO Penanganan tumpahan setiap 6 bulan
B3
4. SPO penyimpanan dan
pengamanan B3
5. SPO pengadaan B3
Cedera saat bekerja 1. SPO Pencatatan dan 4 2 8 Koordinasi dengan dr. Rehab dalam Feni dan Oktober 2019
pelaporan penyakit akibat membuat pelatihan Risma
kerja pencegahan cedera akibat kerja
2. Mendaftarkan karyawan
menjadi peserta BPJS
kesehatan
3. SPO pelaporan kecelakaan
kerja
Penurunan fungsi 1. Panduan penggunaan APD 3 4 12 Membuat jadwal MCU fungsi Risma November
pendengaran di cssd 2. SPO penggunaan APD pendengaran setiap 1 tahun 2019
3. SPO pemeliharaan APD
4. Pelatihan internal mengenai
APD
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N

15 1. Kebijakan pelayanan PPI 4 1 4 1. Repelatihan Bundle HAIs 9 Sept. 2019

PPI Kejadian VAP Komite PPI
2. Pedoman pelayanan PPI 2. Melakukan reaudit bundle HAIs
3. Panduan pembersihan tangan 3. Membuat panduan bundle HAIs
4. Panduan APD ( Bundle IADP)
5. SPO pembersihan tangan.
6. Program PPI
7. Pelatihan PPI.
8. Pelatihan penggunaan APD
9..Pelatihan bundle HAIs
10. Audit pelaksanaan Bundle HAIs
12. Panduan surveilans.
1. Kebijakan pelayanan PPI 4 1 4 1. Repelatihan Bundle HAIs 9 Sept. 2019
Kejadian IADP. Komite PPI
2. Pedoman pelayanan PPI 2. Melakukan reaudit bundle HAIs
3. Panduan pembersihan tangan 3. Membuat panduan bundle HAIs (
4. Panduan APD Bundle IADP)
5. SPO pembersihan tangan.
6. Program PPI
7. Pelatihan PPI.
8. Pelatihan penggunaan APD
9..Pelatihan bundle HAIs
10. Audit pelaksanaan Bundle HAIs
12. Panduan surveilans.
1. Kebijakan pelayanan PPI 4 1 4 1.Repelatihan Bundle HAIs 9 Sept. 2019
Kejadian ISK/CAUTI Komite PPI
2. Pedoman pelayanan PPI 2. Melakukan audit bundle HAIs
3. Panduan pembersihan tangan 3. Membuat panduan bundle HAIs (
4. Panduan APD Bundle ISK/CAUTI)
5. SPO pembersihan tangan.
6. Program PPI
7. Pelatihan PPI.
8. pelatihan penggunaan APD
9. pelatihan perawatan pasien
isolasi.
10.Panduan pembersihan
lingkungan.
11.Pelatihan PPI bagi petugas
cleaning service.
12. Panduan surveilans.
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N

1. Kebijakan pelayanan PPI 4 1 4 1. Repelatihan Bundle HAIs 9 Sept. 2019

Kejadian IDO Komite PPI
2. Pedoman pelayanan PPI 2. Melakukan reaudit bundle HAIs
3. Panduan pembersihan tangan 3. Membuat panduan bundle HAIs (
4. Panduan APD Bundle IDO)
5. SPO pembersihan tangan.
6. Program PPI
7. Pelatihan PPI.
8. Pelatihan APD
9..Pelatihan bundle HAIs
10. Audit pelaksanaan Bundle HAIs
12. Panduan surveilans.
1. Kebijakan pelayanan PPI 4 1 4 1. Repelatihan Bundle HAIs 9 Sept. 2019
Kejadian Phlebitis Komite PPI
2. Pedoman pelayanan PPI 2. Melakukan reaudit bundle HAIs
3. Panduan pembersihan tangan 3. Membuat panduan bundle HAIs (
4. Panduan APD Bundle Plebitis )
5. SPO pembersihan tangan.
6. Program PPI
7. Pelatihan PPI.
8. Pelatihan penggunaan APD
9..Pelatihan bundle HAIs
10. Audit pelaksanaan Bundle HAIs
12. Panduan surveilans.
1. Kebijakan pelayanan PPI. 1. Resosilisasi perawatan pasien isolasi 9 Sept. 2019
Penyebaran air borne 5 1 5 Komite PPI
2. Pedoman pelayanan PPI. 2. dalam pelatihan perawatan pasien
infeksi di IGD
3. Panduan pembersihan tangan. isolasi.
4. Panduan APD. 3. Resosialisasi penggunaan APD dalam
5. SPO pembersihan tangan. pelatihan APD.
6. Program PPI tahun 2019. 4. Merealisasikan rencana pembuatan
7. Pelatihan PPI. ruang isolasi tekanan negatif pada
8. Pelatihan penggunaan APD. pembangunan gedung baru.
9. Pelatihan perawatan pasien
isolasi.
10.Merencanakan pembuatan
ruang isolasi tekanan negatif

Penyebaran kuman dari 1. Pedoman pelayanan unit 1. Re kunjungan ke PT BKA 9 Sept. 2019
3 1 3 Komite PPI
laundry. 2. Audit penggantian gordin di setiap
linen yang terinfeksi.
2. Program PMKP unit laundry. ruangan.
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N

3. Program kerja unit laundry, 3. Audit kebersihan tempat

4. Kebijakan pengelolaan linen. penyimpanan linen di rawat inap, IGD,
5. SPO pengelolaan linen. VK,
6. SPO pengelolaan linen kotor di 4.Melakukan pengecekan suhu udara
laundry. lemari penyimpan linen secara berkala.
7. SPO pencucian linen infeksius
di laundry.
8. SPO penyimpanan linen bersih.
9. SPO distribusi dan serah
terima linen bersih di unit.
10.SPO penerimaan linen bersih
dari JP III.
11.SPO pencucian linen infeksius.
12.SPO pencuccian linen non
infeksius.
13.SPO pencucian dan
pengeringan linen.
12. SPO penyeterikaan
Penyakit Infeksi karena 1. Pedoman pelayanan gizi. 3 1 3 1. SPO pembersihan lingkungan dan 9 Sept. 2019
Komite PPI
makanan 2. Panduan pelayanan gizi rawat fasilitas pendukung pelayanan gizi.
terkontaminasi inap. 2. Resosialisasi mengenai PPI di
3. Panduan pelayanan gizi rawat pelayanan gizi.
jalan.
4. Kebijakan pelayanan gizi
5. SPO pendistribusian makanan
pasien.
6.SPO hygiene dan sanitasi
makanan cair.
7. SPO hygiene penjamah
makanan.
8.SPO penanggulangan
keracunan makanan.
9.SPO hygiene dan sanitasi
makanan.
10. SPO pengambilan sampel
makanan pasien dan karyawan.
11.SPO penanganan makanan dan
diet makanan pasien dengan
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N

penyakit menular.
12. Pelatihan APD.
13. Pelatihan PPI bagi petugas
pelayanan Gizi.
14. Pemeriksaan rectal swab bagi
karyawan pelayanan gizi.
15. Audit penggunaan
Petugas tertusuk jarum 1. kebijakan pelayanan PPI. 3 1 3 1. Pelatihan penggunaan APD 9 Sept. 2019
Komite PPI
atau benda tajam bekas 2. Pedoman pelayanan PPI. 2. Review kebutuhan APD.
pasien. 3. panduan APD. 3. Resosialisasi SPO pre cleaning pra
4. SPO precleaning pra bilas. bilas dalam pelatihan dekontaminasi
5. Program PPI dan sterilisasi..
6. Pelatihan PPI. 4. Resosialisasi SPO penatalaksaan
7. Pelatihan APD tertusuk jarum atau benda tajam
8. pelatihan dekontaminasi dan bekas pasien.
sterilisasi.
9. Audit pelaksanaan pre cleaning
pra bilas.
10. SPO pemilahan sampah.
11. Evaluasi sharp box baru.
12. SPO penatalaksanaan tertusuk
jarum atau benda tajam bekas
pasien.
16 IT Server HIS (Hospital Pengecekan berkala Membuat form Check list pengecekan Ponen 01/10/2019
Information System ) berkala
Mati

Komputer Mati (FO, Pengecekan Komputer Berkala Aditya 01/10/2019

Farmasi, LAB, RAD, IGD,
Nurse Station)

System HIS Error Pengecekan menyeluruh jika ada Ponen 01/10/2019

update system

Email Server Mati Cek Kondisi Server Ponen 01/10/2019

Jaringan Data Putus Pengecekan Panel Switch Hub Aditya 01/10/2019

 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N

Printer Mati (FO, Pengecekan Printer Berkala Aditya 01/10/2019

Farmasi, LAB, RAD, IGD,
Nurse Station)

Internet Mati Berlanganan Internet dari 2 vendor yang Aditya 31/10/2019

berbeda (backup)
17 Marke Perjanjian kerjasama Data base perjanjian kerjasama 4 2 8 Melakukan pengecekan data base Aris /
ting expired perjanjian kerjasama secara rutin min 1 christine
tahun sekali secara manual.
Kegiatan dibatalkan Langsung mencari pengganti 4 2 8 Menyiapkan pilihan lain Jessica
mendadak dengan menghubungi PJ atau unit
terkait

18 Keuan Setoran kasir tidak sama 1. SPO pembayaran transaksi 3 3 9 Resosialisasi SPO pembayaran transaksi Ka. Div. September
gan dengan sistem HIS pasien Keuangan 2019
2. Dokumen closing kasir

Indikator penyelesaian 1. SPO untuk penyelesaian cash 3 4 12 1. Resosialisasi SPO penyelesaian cash Ka. Div. September
cash advance tidak advance advance Keuangan 2019
tercapai 2. Memo penyelesaian cash 2. Dikirimkan kembali memo penyelesaian
advance cash advance
Salah pembayaran 1. SPO untuk pembayaran 4 3 12 1. Resosialisasi SPO pembayaran supplier Ka. Div. September
supplier supplier 2. Cek ulang list pembayaran supplier Keuangan 2019
2. List data pembayaran supplier 3. Cek ulang Slip transfer bank
3. Slip transfer bank
Faktur pajak masukan 1. SPO verifikasi dan tukar faktur 3 3 9 1. Resosialsisasi SPO verifikasi dan tukar Ka. Div. September
terlambat diterima 2. Invoice supplier faktur ke unit-unit terkait Keuangan 2019
3. Kwitansi 2. Surat pemberitahuan ke supplier untuk
4. Faktur pajak segera tukar faktur
3. Surat pembemberitahuan revisi invoice
Bukti potong salah 1. Faktur pajak supplier 3 3 9 Ka. Div. September
NPWP 2. NPWP supplier Keuangan 2019
3. Cocokan NPWP dan Faktur
pajak
Proses refund tidak tepat 1. SPO pengembalian dana pasien 3 3 9 1. Resosialisasi SPO pengembalian dana Ka. Div. September
waktu (refund) pasien (refund) Keuangan 2019
2. Berita acara refund 2. Melengkapi semua dokumen
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N

3. FC Invoice/Kwitansi pendukung proses refund

4. Tanda terima
Pengiriman dokumen 1. SPO penagihan piutang 3 3 9 1. Resosialisasi SPO penagihan piutang Ka. Div. September
pendukung tagihan 2. List permintaan dokumen Keuangan 2019
piutang belum lengkap penunjang dan resume ke MR

Piutang tidak terbayar 1. SPO penambahan deposit 4 3 12 1. Resosialisasi SPO penambahan deposit Ka. Div. September
2. Monitoring deposit Via system 2. Resosialisasi memo ketentuan deposit Keuangan 2019
HIS 3. Perketat monitoring deposit via system
3. Memo ketentuan deposit HIS
4. Form penambahan deposit
5. Surat penambahan deposit dan
resep luar
6. Surat pernyataan bermaterai
Settlement tidak masuk 1. SPO Rekonsiliasi pendapatan 3 3 9 1. Resosialisasi SPO Rekonsiliasi Ka. Div. September
ke rekening koran kartu debit dan kredit pendapatan kartu debit dan kredit Keuangan 2019
2. Struk settlement mesin EDC 2. Surat pemberitahuan ke bank ybs
3. Rekening Koran mengenai mesin EDC yg bermasalah
4. Email konfirmasi ke Call center
mesin EDC
19 Admin salah informasi jadwal 1. Jadwal dokter yang di print dan 3 4 12 Jadwal dokter terupdate baik manual atau di Koord September
istrasi praktek dokter sistem HIS sistem HIS Adm. 2019
2. Catatan dokter cuti dan closing
lebih awal
Salah mendaftarkan SPO Pendaftaran Pasien 3 4 12 Revisi SPO Pendaftaran pasien Koord September
pasien Adm. 2019

Salah pilih paket MCU Daftar harga paket MCU 3 4 12 Resosialisi Daftar paket dan memo MCU Koord September
atau paket medis lainnya apabila da revisi harga paket Adm. 2019

Salah input tindakan SPO administrasi transaksi pasien 3 4 12 - Mengidentifikasi kesalahan penginputan Koord September
/obat /alkes tindakan/obat/alkes Adm. 2019
- Mensosialisasikan kembali materi
penginputan
- Mengedukasi petugas untuk lebih berhati-
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N

hati dan lebih teliti

Salah informasi SPO Pemberian Informasi Pelayanan 3 4 12 Resosialisasi SPO Pemberian Informasi Koord September
mengenai biaya Pasien Rawat Inap Pelayanan Pasien Rawat Inap Adm. 2019
pelayanan

Salah informasi saat Buku Operan 3 4 12 Mengontrol operan terlaksana dengan baik Koord September
operan Adm. 2019

Waktu penyelesaian 1. Daftar pasien rawat inap yang 3 4 12 Koord September

pembayaran pasien menggunakan Asuransi Adm. 2019
dengan asuransi lama 2. Daftar form Asuransi yang belum
diisi dokter
Salah input penjaminan SPO Pendaftaran Pasien 3 4 12 Revisi SPO Pendaftaran pasien Koord September
asuransi/perusahaan Adm. 2019

Salah pemberian SPO Pendaftaran Pasien 3 4 12 Revisi SPO Pendaftaran pasien Koord September
formulir asuransi Adm. 2019

Pengisian fomulir pasien SPO Pendaftaran Pasien 3 4 12 Revisi SPO Pendaftaran pasien Koord September
baru tidak lengkap Adm. 2019

20 IPSRS Genset Gagal Start SPO genset gagal start 4 2 8 Menambah UPS di unit-unit M Sholeh November
2019

Instalasi Pipa Gas medis 1. Memasang exhaust fan 4 2 8 1. Mengetes pipa instalasi dengan Supriyanto November
meledak 2. Menyediakan APAR tekanan diatas 120 bar/bulan 2019
3. Membuat ceklis pemeliharaan 2. Mengganti valve setiap 5 tahun sekali

Alat tidak terkalibrasi Membuat schedule kalibrasi 4 3 12 1. Mencari vendor perusahaan kalibrasi Yitno November
sebagai perbandingan 2019
2. Membuat ceklis kelengkapan alat
yang akan dikalibrasi
Pasokan air bersih 1. Membuat Ground Water Tank 4 1 4 Menambah Tangki di Roof Supriyanto November
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N

kurang akibat PAM mati sebanya 2 bak masing-masing 2019

berkapsitas 97.5 m3
2. Melakukan pengecekan setiap
pergantian shift
3. Bekerjasama dengan Estate
Summarecon Serpong
Kabel listrik yang 1. Pengecekan berkala di unit 4 1 4 Melakukan pengecekan kabel secara M Sholeh November
terbuka setiap bulan dan 4 bulan sekali berkala di unit-unit 2019
2. Pengecekan infrared setiap
tahun
Tangga licin akibat Karet Kerjasama dengan unit terkait 4 1 4 Menggantikan Yellow line yang berkualitas Juanda November
tangga tidak memadai untuk memantau di lapangan 2019
Gangguan Telkom Menambahkan back up 5 line dari 4 2 8 1. Pengecekan panel Telkom setiap pagi Febri November
operator indosat 2. Membuat ceklis pengecekan 2019

21 HRD Penempatan karyawan Memastikan kompetensi yang 4 2 8 1. Memeriksa ijazah Lanny & 9 Oktober
tidak sesuai dengan dimiliki pelamar saat interview 2. Menanyakan hal-hal sehubungan User 2019
kompetensi dan dengan kompetensi yang dimiliki dan
legalitas memastikan semua pertanyaan
dijawab dengan benar
Data pribadi karyawan Data pribadi di cek saat interview 4 2 8 Sebelum karyawan diputuskan untuk Angela 9
tidak sesuai dengan diterima bekerja, SDM akan memeriksa Oktober
realita pelamar data yang ada 2019

Calon karyawan yang surat pernyataan konsekuensi 4 2 8 Sebelum MCU, pelamar menandatangani Lanny 9 Oktober
sudah mengikuti proses surat pernyataan kesanggupan untuk 2019
seleksi hingga MCU, membayar biaya MCU bila mengundurkan
mengundurkan diri diri dari proses rekrutmen
dalam proses
rekrutmen
Kehilangan dokumen Ijazah karyawan kontrak < 6 bulan 5 1 5 1. Membuat buku catatan untuk semua Angela 9 Oktober
penting diserahkan ke SDM Ijazah yang masuk dan keluar 2019
2. Karyawan yg telah melewati 6
bulan kontrak kerja boleh mengambil
 Peringkat Resiko TGL
N RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN Peringkat Resiko TGL
UNIT TINDAKAN PENGENDALIAN RESIKO Sisa PJ RESIKO DIKELUARKA
O TERIDENTIFIKASI RESIKO YANG ADA TINJAUAN
D F S D F S N

ijazah yang disimpan di SDM

Pelaporan rutin ke Memonitor masa berlaku perijinan 5 1 5 Membuat form monitoring dan Endra 9 Oktober
Depnaker untuk setiap awal bulan melaporkan pada departemen terkait 2019
perijinan2 ketenaga
kerjaan, agar karyawan
yang berkerja sesuai
aturan yg berlaku
Terlambat melaporkan Dalam 2 x 24 jam harus 4 1 4 Mengisi formulir dan melengkapi dengan Feny 9 Oktober
kejadian kecelakaan melaporkan kasus kecelakaan berita acara kejadian dan dokumen yang 2019
kerja di BPJS Ketenaga kerja, baik melalui telp atau email diperlukan
kerjaan ke BPJS setempat