RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO

Jl. Puring Km. 8 Kalipurwo - Kuwarasan

Kab. Kebumen 54366
Telp. (0287)472588, (0287) 4760192 Fax: (0287) 472588
Website : www.rsupurwogondo.com e-mail: rsu.purwogondo@yahoo.co.id

FORM RISK REGISTER

RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO
TAHUN 2020

RAWAT JALAN

No Risiko Yang Mungkin Terjadi Peringkat Risiko Penyebab Terjadinya Pencegahan Risiko Pj Ruang
Pic Lingkup
Dampak Probabilitas Skor Tingkat
(1-5) /Frekuensi (1-25) Resiko
(1-5)
1 Kesalahan pemanggilan pasien 3 1 3 Kesalahan dalam identifikasi pasien Sosialisasi SPO Ka Pasien
dengan nama yang sama RJ
2 Distribusi status pasien yang 3 3 9 Lamanya pencarian dokumen Penambahan SDM Ka Pasien
lama tenaga yang terbatas RM
3 Ketidaktepatan jam pelayanan 3 5 15 Kedatangan dokter spesialis yang Memberikan Ka Pasien
dokter spesialis tidak sesuai jadwal tidak sesuai informasi kepada RJ
jadwal pelayanan dokter spesialis
4 Terlalu lamanya pasien 3 4 12 Belum sesuaianya jumlah poliklinik Penambahan SDM Ka Pasien
menunggu dipelayanan dengan jumlah SDM RJ
poliklinik
5 Complain pasien karena 3 4 12 Hnaya ada 1 dokter jaga Penambahan SDM Ka Pasien
tindakan dokter di IGD,RJ dan IGD,
Ranap terlalu lama RJ,R
anap
6 Pelayanan lama difarmasi dan 1 4 4 Petugas kurang kompeten Penambahan SDM Ka Pasien
kasir Farm
asi
 RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO
Jl. Puring Km. 8 Kalipurwo - Kuwarasan
Kab. Kebumen 54366
Telp. (0287)472588, (0287) 4760192 Fax: (0287) 472588
Website : www.rsupurwogondo.com e-mail: rsu.purwogondo@yahoo.co.id

7 Komunikasi dengan pasien 1 3 3 Petugas masuk keruangan poli Perlu adanya Ka Pasien
kurang nyaman karena ruangan tanpa izin atau saat pasien sedang sosialisasi dari RJ
untuk lalu lalang konsultasi dengan dokter Karu
8 Penularan covid-19 4 4 16 Terpaparnya dengan pasien covid- Sosialisasi Ka Staf,
19 kebersihan tangan, RJ pasien
dan pola hidup
sehat

RAWAT INAP

No Risiko Yang Mungkin Terjadi Peringkat Risiko Penyebab Terjadinya Pencegahan Risiko Pj Pic Ruang
Lingkup
Dampak Probabilitas Skor Tingkat
(1-5) /Frekuensi (1-25) Resiko
(1-5)
1 Obat tidak selalu ytersedia 2 2 4 Stok obat kosong SOP tentang obat Ka Pasien
ketika diperlukan kosong dijalankan Ranap,
dengan benar Ka
Farma
si
2 Stock obat diruang perawat 3 4 12 Belum ad arak khusu Rak dan ruangan Ka Pasien
tidak disimpan sesuai stabilitas obat bangsal sesuai Ranap,
dan kemanana sesuia dengan
standar
3 Tempat penyimpanan obat 1 4 4 Keterbatasan SDM SPO disesuaikan Ka Pasien
tidak dicek secara berkala dengan SDM Ranap
4 Obat di troly emergency tidak 3 4 12 Stok obat kosong SOP tentang obat Ka Pasien
lengkap kosong dijalankan Ranap
 RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO
Jl. Puring Km. 8 Kalipurwo - Kuwarasan
Kab. Kebumen 54366
Telp. (0287)472588, (0287) 4760192 Fax: (0287) 472588
Website : www.rsupurwogondo.com e-mail: rsu.purwogondo@yahoo.co.id

dengan benar
5 Resep atau instruksi 3 2 6 Tulisan dokter tidak jelas Sosialisasi komite Ka Pasien
pengobatan tidak terbaca medic tentang cara Ranap
penulisan resep
yang benar
6 Pasien tidak diberi edeukasi 3 4 12 Petugas belum melaksanakan SPO dilaksanakan Ka Pasien
tentang cara penggunaan obat pemberian obat seuai SOP Ranap
yang benar
7 Kesalahan pemeberian obat 3 4 12 Belum ada keasadaran tentang Sosialisasi budaya Ka Pasien
pada pasien rawat inap budaya keselamatan pasien keselamatan pasien Ranap
8 Decubitus 4 4 16 Kurangnya pemahaman petugas Pembahasan kasus Ka Pasien
tentang pasien dekubitus Ranap
9 Cara penulisan belum benar 3 5 15 Dokter tidak menuliskan resep Sosialisasi komite Ka Pasien
dengan lengkap medic tentang cara Ranap
penulisan resep
yang benar
10 Pasien jatuh dari bed 3 3 9 Pengaman dan roda yang rusak, Pengecekan secara Ka Pasien
pengamatan petugas yang kurang bed berkala Ranap
11 Tertusuk benda tajam 4 4 16 Petugas terburu-buru Petugas lebih Ka Pasien
berhati-hati Ranap
12 Petugas terkena cairan tubuh 4 4 16 Paparan cairan tubuh pasien, Selalu Ka Pasien
pasien pengguanaan APD yang kurang menggunakan Ranap
APD
13 Kesalahan pemeberian cairan 3 3 9 Perawat kurang teliti Melakukan Ka Pasien
infus prosedur SPO Ranap
14 Penularan covid-19 4 4 16 Terpaparnya dengan pasien covid- Sosialisasi Ka Staf,
19 kebersihan tangan, Ranap pasien
dan pola hidup
sehat
 RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO
Jl. Puring Km. 8 Kalipurwo - Kuwarasan
Kab. Kebumen 54366
Telp. (0287)472588, (0287) 4760192 Fax: (0287) 472588
Website : www.rsupurwogondo.com e-mail: rsu.purwogondo@yahoo.co.id

FARMASI

No Risiko Yang Mungkin Terjadi Peringkat Risiko Penyebab Terjadinya Pencegahan Risiko Pj Ruang
Pic Lingkup
Dampak Probabilitas Skor Tingkat
(1-5) /Frekuensi (1-25) Resiko
(1-5)
1 Seleksi obat yang hanya 1 3 3 Seleksi hanya berdasarkan katalog Pembuatan Ka Pasien
mempertimbangkan harga obat formularium RS Farm
setiap tahun asi
2 Merek obat berganti-ganti 1 4 4 Seleksi hanya beradsarkan katalog Penyerahan data Ka Pasien
untuk satu zat aktif yang sama obat dan standar ijin Farm
obat dan asi
didistributor setiap
awal tahun
3 Obat tidak selalu tersedia 3 4 12 Stok distributor kosong SPO obat kosong Ka Pasien
ketika diperlukan dijalankan dengan Farm
benar asi
4 Penyimpanan obat 3 2 6 Gudang penyimpanan obat belum Renovasi gudang Ka Pasien
LASA/NORUM tidak dipisah standar farmasi sesuai Farm
dengan standar asi
5 Penyimpanan obat high alert 4 2 8 Gudang penyimpanan obat belum Renovasi gudang Ka Pasien
tidak dipisah atau ditandai standar farmasi sesuai Farm
dengan standar asi
6 Suhu penyimpanan obat tidak 3 5 15 Suhu AC tidak sesuai dengan Service AC secara Ka Pasien
sesuai dengan stabilitas obat standar untuk penyimpanan obat berkala Farm
asi
 RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO
Jl. Puring Km. 8 Kalipurwo - Kuwarasan
Kab. Kebumen 54366
Telp. (0287)472588, (0287) 4760192 Fax: (0287) 472588
Website : www.rsupurwogondo.com e-mail: rsu.purwogondo@yahoo.co.id

7 Peralatan transport obat tidak 3 4 12 Belum ada troly Pengadaan troly Ka Pasien
memadai Farm
asi
8 Pemantauan efek samping obat 3 5 15 Kompetensi dan keterbatasan SDM Pelatihan SDM Ka Pasien
tidak dilakukan Farm
asi

RADIOLOGI

No Risiko Yang Mungkin Terjadi Peringkat Risiko Penyebab Terjadinya Pencegahan Risiko Pj Ruang
Pic Lingkup
Dampak Probabilitas Skor Tingkat
(1-5) /Frekuensi (1-25) Resiko
(1-5)
1 Insiden kesalahan posisi 4 3 12 Salah pemasangan side marking Koordinasi dengan Ka Pasien
pemeriksaan pasien tidak kooperatif pasien bagian RO
mana yang akan
diperiksa
2 Insiden kesalahan memberikan 2 4 8 Petugas dalam kondisi lelah dan Mereview SPO Ka Pasien
hasil pemeriksaan kurang konsentrasi RO
3 Terpapar radiasi alat RO 4 4 16 Petugas tidak menggunakan APD Menggunakan Ka Pasien,
dengan benar APD sesuai RO staf
procedure
4 Pelayanan lama di RO 3 4 12 Print hasil RO lama Penjelasan kepada Ka Pasien
pasien agar sabar RO
menunggu bahwa
saat print hasil RO
memakan waktu
 RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO
Jl. Puring Km. 8 Kalipurwo - Kuwarasan
Kab. Kebumen 54366
Telp. (0287)472588, (0287) 4760192 Fax: (0287) 472588
Website : www.rsupurwogondo.com e-mail: rsu.purwogondo@yahoo.co.id

agak lama
5 Keselahan pengoprasian alat 1 3 3 Petugas saat salah mengoprasikan Mereviev SPO dan Ka Fasilitas
alat melaksanakan RO
sesuai SPO
6 Penularan covid-19 4 4 16 Terpaparnya dengan pasien covid- Sosialisasi Ka Staf,
19 kebersihan tangan, Ro pasien
dan pola hidup
sehat

LABORAT

No Risiko Yang Mungkin Terjadi Peringkat Risiko Penyebab Terjadinya Pencegahan Risiko Pj Ruang
Pic Lingkup
Dampak Probabilitas Skor Tingkat
(1-5) /Frekuensi (1-25) Resiko
(1-5)
1 Alat pemeriksaan di lab eror 2 4 8 Alat tidak dicek secara berkala Dilakukan servis Ka Fasilitas
alat secara berkala lab
2 Kesalahan penulisan identitas 1 4 4 Petugas belum melaksanakan Mereview SPO Ka pasien
pasien sesuai SPO dan melaksanakan lab
sesuai SPO
3 Tertukarnya sampel lab 4 3 12 Petugas kurang teliti Melaksanakan Ka pasien
sesuai SPO lab
4 Pelayanan lama di lab 3 4 12 Pengoprasian alat kimia yang lama Penjelasan kepada Ka pasien
pasien agar sabar lab
menunggu bahwa
pengoprasian alat
memakan waktu
 RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO
Jl. Puring Km. 8 Kalipurwo - Kuwarasan
Kab. Kebumen 54366
Telp. (0287)472588, (0287) 4760192 Fax: (0287) 472588
Website : www.rsupurwogondo.com e-mail: rsu.purwogondo@yahoo.co.id

cukup lama
5 Tertusuk benda tajam 4 4 16 Petugas terburu-buru atau tidak Petugas lab Ka Pasien,
sengaja tertusuk berhati-hati saat lab staf
sedang melakukan
tindakan
6 Petugas terkena cairan tubuh 4 4 16 Penggunaan APD yang tidak Selalu Ka pasien
pasien lengkap menggunakan lab
APD
7 Kesalahan pengoprasian alat 1 3 3 Petugas lab hamper salah saat Mereview SPO Ka pasien
mengoprasikan alat lab dan melaksanakan lab
sesuai SPO
8 Kesalahan penyerahan hasil 3 4 12 Petugas belum melaksanakan Ka pasien
laborat sesuai SPO lab
9 Penularan covid-19 4 4 16 Terpaparnya dengan pasien covid- Sosialisasi Ka Staf,
19 kebersihan tangan, lab pasien
dan pola hidup
sehat

GIZI

No Risiko Yang Mungkin Terjadi Peringkat Risiko Penyebab Terjadinya Pencegahan Risiko Pj Ruang
Pic Lingkup
Dampak Probabilitas Skor Tingkat
(1-5) /Frekuensi (1-25) Resiko
(1-5)
1 Tabung gas terguling dan bocor 4 3 12 Tabung LPG tidak diberi pengaman Tabung LPG diberi Ka Fasilitas
dan regulator gas pengaman Gizi
2 Petugas dapur terpleset 3 4 12 Lantai sering dalam kondisi basah Koordinasi dengan Ka Staf
 RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO
Jl. Puring Km. 8 Kalipurwo - Kuwarasan
Kab. Kebumen 54366
Telp. (0287)472588, (0287) 4760192 Fax: (0287) 472588
Website : www.rsupurwogondo.com e-mail: rsu.purwogondo@yahoo.co.id

dan licin karena petugas dapur petugas kebersihan Gizi

tidak sengaja menumpahkan air untuk mengepel
ataui minyak lantai dapur,
penyediaan alat pel
didapur
3 Api kompor tidak terkendali 4 3 12 Tidak ada karung goni atau APAR Pengecekan alat Ka Fasilitas
akibat kerusakan kompor tidak siap untuk mengantisipasi jika secara berkala Gizi
terjadi kebakaran
4 Terjadi percikan api akibat 4 4 16 Kompor tidak terawatt dengan baik Perawatan alat-alat Ka Fasilitas
kebocoran pipa kompor dapur, disediakan Gizi
APAR
5 Terdapat serangga pada bahan 2 3 6 Terdapat kecoa saat menyiapakan Selalu Ka Fasilitas
makanan digudang bahan makanan yang akan dimasak memebersihkan Gizi
bahan makanan
sebelum diolah dan
menjaga
kebersihan gudang
6 Kesalahan menu makanan 4 3 12 Pasien dengan diit DM diberikan Melakukan Ka Pasien
untuk pasien makanan yang banyak mengandung procedure sesuai Gizi
gula SPO
 RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO
Jl. Puring Km. 8 Kalipurwo - Kuwarasan
Kab. Kebumen 54366
Telp. (0287)472588, (0287) 4760192 Fax: (0287) 472588
Website : www.rsupurwogondo.com e-mail: rsu.purwogondo@yahoo.co.id

UGD

No Risiko Yang Mungkin Terjadi Peringkat Risiko Penyebab Terjadinya Pencegahan Risiko Pj Ruang
Pic Lingkup
Dampak Probabilitas Skor Tingkat
(1-5) /Frekuensi (1-25) Resiko
(1-5)
1 Obat tidak selalu tersedia 4 4 16 Stok obat kosong SPO tentang obat Ka Pasien
ketika diperlukan obat kosong UGD
2 Stok obat di UGD tidak 3 4 12 Belum ada rak khusus Rak dan ruangan Ka Pasien
disimpan sesuai dengan obat bangsal sesuai UGD
stabilitas dengan standar , Ka
Farm
asi
3 Tempat penyimpanan obat 4 3 12 Keterbatasan SDM SPO disesuaikan Ka Pasien
tidak dicek secara berkala dengan SDM UGD
4 Obat di troly emergency tidak 4 4 16 Stok obat kosong SPO tentang obat Ka Pasien
lengkap obat kosong UGD
5 Resep atau intruksi pengobatan 4 2 8 Tulisan dokter tidak jelas Sosialisasi komite Ka Pasien
tidak terbaca medic tentang cara UGD
penulisan resep
yang benar
6 Pencatatan pemberian obat 4 4 16 Pencatatan sesuai SPO dengan jelas SPO pemeberian Ka Pasien
tidak dilakukan dengan jelas dan benar obat dilaksanakan UGD
dan benar dengan benar
7 Kesalahan pemberian obat 4 4 16 Belum ada kesadaran tentang Sosialisasi budaya Ka Pasien
pada pasien UGD budaya keselamatan pasien keselamatan pasien UGD
8 Resiko tertular penyakit dan 3 4 12 Infeksi pada petugas dan pasien Melakukan proses Ka Pasien,st
infeksi hand hygiene dan UGD af
 RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO
Jl. Puring Km. 8 Kalipurwo - Kuwarasan
Kab. Kebumen 54366
Telp. (0287)472588, (0287) 4760192 Fax: (0287) 472588
Website : www.rsupurwogondo.com e-mail: rsu.purwogondo@yahoo.co.id

cuci tangan yang

benar
9 Dikomplain pasien karena 2 4 8 Hanya ada 1 dokter jaga Perlu adanya Ka Pasien
tindakan di UGD terlalu lama pembagian waktu UGD
periksa
10 Petugas terkena cairan tubuh 4 4 16 Paparan cairan tubuh pasien Selalu Ka Pasien
menggunakan UGD
APD
11 Tertusuk benda tajam 4 4 16 Petugas terburu-buru Petugas lebih Ka Pasien,
berhati-hati UGD staf
12 Penularan covid-19 4 4 16 Terpaparnya dengan pasien covid- Sosialisasi Ka Staf,
19 kebersihan tangan, UGD pasien
dan pola hidup
sehat

HCU

No Risiko Yang Mungkin Terjadi Peringkat Risiko Penyebab Terjadinya Pencegahan Risiko Pj Ruang
Pic Lingkup
Dampak Probabilitas Skor Tingkat
(1-5) /Frekuensi (1-25) Resiko
(1-5)
1 Obat tidak selalu tersedia 4 4 16 Stok obat kosong SPO tentang obat Ka Pasien
ketika diperlukan obat kosong HCU
2 Tempat penyimpanan obat 4 3 12 Keterbatasan SDM SPO disesuaikan Ka Pasien
tidak dicek secara berkala dengan SDM HCU
3 Obat di troly emergency tidak 4 4 16 Stok obat kosong SPO tentang obat Ka Pasien
lengkap obat kosong HCU
 RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO
Jl. Puring Km. 8 Kalipurwo - Kuwarasan
Kab. Kebumen 54366
Telp. (0287)472588, (0287) 4760192 Fax: (0287) 472588
Website : www.rsupurwogondo.com e-mail: rsu.purwogondo@yahoo.co.id

4 Resep atau intruksi pengobatan 4 2 8 Tulisan dokter tidak jelas Sosialisasi komite Ka Pasien
tidak terbaca medic tentang cara HCU
penulisan resep
yang benar
5 Pencatatan pemberian obat 4 4 16 Pencatatan sesuai SPO dengan jelas SPO pemeberian Ka Pasien
tidak dilakukan dengan jelas dan benar obat dilaksanakan HCU
dan benar dengan benar
6 Kesalahan pengoprasian alat 1 3 3 Petugas HCU hamper salah saat Mereview SPO Ka Pasien
mengoprasikan alat HCU
7 Resiko tertular penyakit dan 3 4 12 Infeksi pada petugas dan pasien Melakukan proses Ka Pasien,st
infeksi hand hygiene dan HCU af
cuci tangan yang
benar
8 Petugas terkena cairan tubuh 4 4 16 Paparan cairan tubuh pasien Selalu Ka Pasien
menggunakan HCU
APD
9 Tertusuk benda tajam 4 4 16 Petugas terburu-buru Petugas lebih Ka Pasien,
berhati-hati HCU staf
10 Penularan covid-19 4 4 16 Terpaparnya dengan pasien covid- Sosialisasi Ka Staf,
19 kebersihan tangan, HCU pasien
dan pola hidup
sehat
 RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO
Jl. Puring Km. 8 Kalipurwo - Kuwarasan
Kab. Kebumen 54366
Telp. (0287)472588, (0287) 4760192 Fax: (0287) 472588
Website : www.rsupurwogondo.com e-mail: rsu.purwogondo@yahoo.co.id

KAMAR BEDAH

No Risiko Yang Mungkin Terjadi Peringkat Risiko Penyebab Terjadinya Pencegahan Risiko Pj Ruang
Pic Lingkup
Dampak Probabilitas Skor Tingkat
(1-5) /Frekuensi (1-25) Resiko
(1-5)
1 Infeksi daerah operasi 4 3 12 Sterilisasi alat belum maksimal Melakukan Ka Pasien
procedure sesuai IBS
SOP
2 Keracunan dan alergi gas 3 3 9 Kerusakan pada alat anastesi Melakukan Ka Pasien
anastesi perawatan dan IBS
kalibrasi alat
3 Resiko cedera badan dan jatuh 4 3 12 Memindahkan pasien antar bed Mengguanakan Ka Pasien
alat bantu long IBS
spin board
4 Penulisan form RM tidak 3 3 9 Form persetujuan tidak dilengkapi Melengkapi Ka Pasien
lengkap paraf pasien atau keluarga dan dokumen IBS
form persetujuan tindakan tidak
disertai keterangan
5 Petugas terkena cairan tubuh 4 4 16 Penggunaan APD yang tepat Selalu Ka Pasien
mengguanakan IBS
APD
6 Tertusuk benda tajam 4 4 16 Petugas terburu-buru Petugas lebih Ka Pasien
berhati-hati IBS
7 Kesalahan pengoprasian alat 1 3 3 Petugas IBS hamper salah Mereview SPO Ka Pasien
IBS
 RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO
Jl. Puring Km. 8 Kalipurwo - Kuwarasan
Kab. Kebumen 54366
Telp. (0287)472588, (0287) 4760192 Fax: (0287) 472588
Website : www.rsupurwogondo.com e-mail: rsu.purwogondo@yahoo.co.id

PERINATALOGI

No Risiko Yang Mungkin Terjadi Peringkat Risiko Penyebab Terjadinya Pencegahan Risiko Pj Pic Ruang
Lingkup
Dampak Probabilitas Skor Tingkat
(1-5) /Frekuensi (1-25) Resiko
(1-5)
1 Tertukar identitas bayi 4 3 12 Tidak diberi gelang identitas Pemberian gelang Ka pasien
identitas untuk Perina
menghindari
tertukarnya
identitas bayi
2 Tertusuk benda tajam 4 4 16 Petugas terburu-buru Petugas lebih Ka pasien
berhati0hati Perina
3 Pasien jatuh dari bed 5 1 5 Pengaman dan roda bed yang rusak, Penngecekan bed Ka pasien
penagamatan petugas yang kurang secara berkala Perina
4 Kesalahan pengoprasian alat 3 3 9 Petugas perina hamper salah saat Mereview SPO Ka pasien
mengoprasikan alat diperina Perina
5 Penulisan form rekam medis 3 3 9 Form persetujuan tidak dilengkapi Melengkapi Ka pasien
tidak lengkap paraf pasien atau keluarga dokumen rekam Perina
medis
6 Pencatatan pemberian obat 4 4 16 Petugas belum melaksanakan SPO dilaksanakan Ka pasien
tidak dilakukan dengan jelas pencatatan sesuai SPO dengan benar Perina
dan benar
 RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO
Jl. Puring Km. 8 Kalipurwo - Kuwarasan
Kab. Kebumen 54366
Telp. (0287)472588, (0287) 4760192 Fax: (0287) 472588
Website : www.rsupurwogondo.com e-mail: rsu.purwogondo@yahoo.co.id

VK

No Risiko Yang Mungkin Terjadi Peringkat Risiko Penyebab Terjadinya Pencegahan Risiko Pj Pic Ruang
Lingkup
Dampak Probabilitas Skor Tingkat
(1-5) /Frekuensi (1-25) Resiko
(1-5)
1 Tertukar identitas bayi 4 3 12 Tidak diberi gelang identitas Pemberian gelang Ka pasien
identitas untuk VK
menghindari
tertukarnya
identitas bayi
2 Tertusuk benda tajam 4 4 16 Petugas terburu-buru Petugas lebih Ka pasien
berhati0hati VK
3 Pasien jatuh dari bed 5 1 5 Pengaman dan roda bed yang rusak, Penngecekan bed Ka pasien
penagamatan petugas yang kurang secara berkala VK
4 Tempat penyimpanan obat 4 3 12 Keterbatasan SDM SPO disesuaikan Ka pasien
tidak dilakukan secara berkala dengan SDM VK
5 Penulisan form rekam medis 3 3 9 Form persetujuan tidak dilengkapi Melengkapi Ka pasien
tidak lengkap paraf pasien atau keluarga dokumen rekam VK
medis
6 Pencatatan pemberian obat 4 4 16 Petugas belum melaksanakan SPO dilaksanakan Ka pasien
tidak dilakukan dengan jelas pencatatan sesuai SPO dengan benar VK
dan benar
7 Petugas terkena cairan tubuh 4 4 16 Penggunaan APD yang kurang Selalu Ka pasien
tepat menggunakan VK
APD
8 Pasien terpleset dikamar mandi 4 3 12 Lantai kamar mandi licin dan basah Koordinasi dengan Ka pasien
petugas kebersihan VK
 RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO
Jl. Puring Km. 8 Kalipurwo - Kuwarasan
Kab. Kebumen 54366
Telp. (0287)472588, (0287) 4760192 Fax: (0287) 472588
Website : www.rsupurwogondo.com e-mail: rsu.purwogondo@yahoo.co.id

untuk lebih sering

membersihkan
kamar mandi
9 Pasien melahirkan dikamar 4 3 12 Kurang pengawasan dan kurangnya Koordinasi dan Ka pasien
mandi edukasi pasien tentang tanda-tanda edukasi ke pasien VK
akan segera melahirkan atau keluarga
pasien
10 Resiko kekosongan tabung 3 3 9 Oksigen tidak sentral Pengecekan Ka pasien
oksigen oksigen secara VK
sentral

REKAM MEDIS

No Risiko Yang Mungkin Terjadi Peringkat Risiko Penyebab Terjadinya Pencegahan Risiko Pj Pic Ruang
Lingkup
Dampak Probabilitas Skor Tingkat
(1-5) /Frekuensi (1-25) Resiko
(1-5)
1 Kerusakan lemari dan 4 3 12 Adanya kebocoran pada atap pada Pembenahan atap Ka Fasilitas
dokumen rekam medis ruang rekam medis ayang bpocor RM
2 Bencana alam 4 4 16 Jalur untuk jalan petugas yang Atur ulang tata Ka Staf
sempit akibat terhalang oleh oleh letak lemari RM
bnayaknya lemari penyimpanan
dokumen rekam
medis
3 Kerusakan dokumen rekam 4 3 12 Kondisi ruangan yang lembab dan Atur ulang tata Ka Fasilitas
medis rak penyimpanan terlalu dekat letak lemari RM
dengan tembok penyimpanan
 RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO
Jl. Puring Km. 8 Kalipurwo - Kuwarasan
Kab. Kebumen 54366
Telp. (0287)472588, (0287) 4760192 Fax: (0287) 472588
Website : www.rsupurwogondo.com e-mail: rsu.purwogondo@yahoo.co.id

dokumen rekam
medis
4 Dokumen rekam medis hilang 4 3 12 Pintu ruang penyimpanan dokumen Selalu mengunci Ka Fasilitas
rekam medis tidak dikunci, ada pintu ruang RM
dokumen yang hilang penyimpanan

CSSD

No Risiko Yang Mungkin Terjadi Peringkat Risiko Penyebab Terjadinya Pencegahan Risiko Pj Pic Ruang
Lingkup
Dampak Probabilitas Skor Tingkat
(1-5) /Frekuensi (1-25) Resiko
(1-5)
1 Alat sterilisasi rusak 3 3 9 Alat tidak dicek secara berkala Pengecekan alat Ka Staf
secara berkala CSSD
2 Petugas terkena uap gas 4 3 12 Petugas kurang berhati-hati Melakukan Ka Staf
procedure sesuai CSSD
SPO
3 Petugas terkena luka bakar 3 3 9 Petugas kurang berhati-hati Melakukan Ka Staf
karena menyentuh alat saat procedure sesuai CSSD
masih dalam keadaan panas SPO
4 Kerusakan alat yang disteril 4 3 12 Kesalahan prosedure Melakukan Ka Staf
procedure sesuai CSSD
dengan SPO
5 Petugas terkea percikan darah 4 4 16 Penggunaan APD yang kurang Selalu Ka Staf
dan alat lengkap mengguankan CSSD
APD
6 Tertusuk benda tajam 4 4 16 Petugas terburu-buru Petugas lebih Ka Staf
 RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO
Jl. Puring Km. 8 Kalipurwo - Kuwarasan
Kab. Kebumen 54366
Telp. (0287)472588, (0287) 4760192 Fax: (0287) 472588
Website : www.rsupurwogondo.com e-mail: rsu.purwogondo@yahoo.co.id

berhati-hati CSSD

LAUNDRY

No Risiko Yang Mungkin Terjadi Peringkat Risiko Penyebab Terjadinya Pencegahan Risiko Pj Pic Ruang
Lingkup
Dampak Probabilitas Skor Tingkat
(1-5) /Frekuensi (1-25) Resiko
(1-5)
1 Petugas terkena luka bakar dari 3 4 12 Petugas tidak sengaja terkena Petugas lebih Ka Staf
setrika setrika berhati-hati Laundry
2 Petugas terkena percikan darah 4 4 16 Penggunaan APD yang Selalu menggunakan Ka Staf
dari linen kurang lengkap APD yang lengkap Laundry
3 Petugas tersetrum saat 4 3 12 Adanya konsleting pada kabel Segera perbaiki jika Ka Staf
menyetrika setrika kabel ada yang Laundry
mengelupas
 RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO
Jl. Puring Km. 8 Kalipurwo - Kuwarasan
Kab. Kebumen 54366
Telp. (0287)472588, (0287) 4760192 Fax: (0287) 472588
Website : www.rsupurwogondo.com e-mail: rsu.purwogondo@yahoo.co.id

KASIR

No Risiko Yang Mungkin Terjadi Peringkat Risiko Penyebab Terjadinya Pencegahan Risiko Pj Pic Ruang
Lingkup
Dampak Probabilitas Skor Tingkat
(1-5) /Frekuensi (1-25) Resiko
(1-5)
1 Kehilangan uang 4 2 8 Tidak ada CCTV Penyedian CCTV Ka Kasir Instansi
2 Salah menginput atau mencatat 4 4 16 Petugas kurang teliti Melaksanakan sesuai Ka Kasir Pasien
nota pengeluaran SPO
3 Transaksi tidak dicatat 3 3 9 Petugas kurang teliti Melaksanakan sesuai Ka Kasir Pasien
SPO
4 Pengeluaran double 3 3 9 Petugas kurang teliti Melaksanakan sesuai Ka Kasir Pasien
SPO
 RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO
Jl. Puring Km. 8 Kalipurwo - Kuwarasan
Kab. Kebumen 54366
Telp. (0287)472588, (0287) 4760192 Fax: (0287) 472588
Website : www.rsupurwogondo.com e-mail: rsu.purwogondo@yahoo.co.id

PETUGAS KEBERSIHAN

No Risiko Yang Mungkin Terjadi Peringkat Risiko Penyebab Terjadinya Pencegahan Risiko Pj Pic Ruang
Lingkup
Dampak Probabilitas Skor Tingkat
(1-5) /Frekuensi (1-25) Resiko
(1-5)
1 Tertusuk benda tajam 4 4 16 Petugas terburu-buru atau Petugas lebih Ka Staf
tidak disengaja tertusuk berhati-hati Sanitasi
benda tajam
2 Tumpahan B3 darah atau 4 4 16 Belum tersedianya spil kit Penyediaan spil kit Ka Staf
cairan lain disetiap ruangan dan sosialisasi Sanitasi
penanganan
tumpahan
3 Resiko tertular penyakit 4 4 16 Petugas kebersihan terpapar Penggunaan APD Ka Staf
B3/darah yang lengkap Sanitasi
 RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO
Jl. Puring Km. 8 Kalipurwo - Kuwarasan
Kab. Kebumen 54366
Telp. (0287)472588, (0287) 4760192 Fax: (0287) 472588
Website : www.rsupurwogondo.com e-mail: rsu.purwogondo@yahoo.co.id

PETUGAS KEAMANAN

No Risiko Yang Mungkin Terjadi Peringkat Risiko Penyebab Terjadinya Pencegahan Risiko Pj Pic Ruang
Lingkup
Dampak Probabilitas Skor Tingkat
(1-5) /Frekuensi (1-25) Resiko
(1-5)
1 Kehilangan barang ditempat 4 4 16 Kurangnya pengawasan Membuat papan Ka Petugas Pasien
parker satpam saat berjaga peringatan jangan keamanana
meninggalkan
barang berharga
ditempat parker
2 Pencurian diruang rawat inap 4 3 12 Kurangnya pengawasan Melakukan Ka Petugas Pasien
satpam saat berjaga pengawasan keamanana
terhadap
pengunjung pasien,
membatasi
pengunjung (diberi
ID Card),
menerapkan jam
berkunjung pasien
3 Penularan covid-19 4 4 16 Terpaparnya dengan pasien Sosialisasi Ka Petugas Staf,
covid-19 kebersihan tangan, keamanana pasien
dan pola hidup
sehat
 RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO
Jl. Puring Km. 8 Kalipurwo - Kuwarasan
Kab. Kebumen 54366
Telp. (0287)472588, (0287) 4760192 Fax: (0287) 472588
Website : www.rsupurwogondo.com e-mail: rsu.purwogondo@yahoo.co.id

TEKNISI

No Risiko Yang Mungkin Terjadi Peringkat Risiko Penyebab Terjadinya Pencegahan Risiko Pj Pic Ruang
Lingkup
Dampak Probabilitas Skor Tingkat
(1-5) /Frekuensi (1-25) Resiko
(1-5)
1 Listrik padam terlalu lama 5 3 15 Generator set tidak berfungsi Melakukan Teknisi Fasilitas
sehingga menunggu saat jam ketika listrik mati(selama 10 perbaikan jika
pelayanan detik/lebih) terjadi kerusakan,
melakukan
pengecekan berkala
 RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO
Jl. Puring Km. 8 Kalipurwo - Kuwarasan
Kab. Kebumen 54366
Telp. (0287)472588, (0287) 4760192 Fax: (0287) 472588
Website : www.rsupurwogondo.com e-mail: rsu.purwogondo@yahoo.co.id

AMBULANCE

No Risiko Yang Mungkin Terjadi Peringkat Risiko Penyebab Terjadinya Pencegahan Risiko Pj Pic Ruang
Lingkup
Dampak Probabilitas Skor Tingkat
(1-5) /Frekuensi (1-25) Resiko
(1-5)
1 Kecelakaan lalu lintas 5 3 15 Terjadi kerusakan pada mobil Membuat jadwal Ka.Adm Fasilitas
ambulance, sehingga lampu, perawatan mobil dan umum
sirine tidak berfungsi, mesin ambulance dan
mati perbaikan
kerusakan yang ada
2 Resiko pasien jatuh 5 3 15 Bed ambulance untuk Melakukan Sopir Fasilitas
antar/rujuk pasien tidak pengecekan setiap ambulance
berfungsi dengan baik alat yang ada di
dalam ambulance
3 Resiko tertular penyakit 4 3 12 Anggota tim ambulance Pengguanaan APD Sopir Fasilitas
terpapar cairan tubuh pasien lengkap, ambulance
menerapkan hand
hygiene
4 Penularan covid-19 4 4 16 Terpaparnya dengan pasien Sosialisasi Sopir Staf,
covid-19 kebersihan tangan, ambulance pasien
dan pola hidup
sehat