Jenis/Merk Kendaraan :…………………………………… No. Pol. :………………………………….. TANGGAL NO PEMERIKSAAN CATATAN/TEMUAN LAIN-LAIN
1 Surat Kendaraan 2 Oli Mesin 3 Oli Rem 4 Kopling 5 Air Radiator 6 Air Acu 7 AC 8 Wiper 9 Fan Belt 10 Warming/Pemanasan 11 Lampu Utama 12 Lampu Kabut 13 Lampu Sein 14 Rotator Ambulance 15 Sirine Ambulance
16 BBM
17 Tekanan Angin Ban
18 Depan Kiri 19 Depan Kanan 20 Belakang Kiri 21 Belakang Kanan 22 Serp 23 Kebersihan Kabin 24 Kebersihan Body 25 Tabung Oksigen 26 Brankar INSPEKTOR