BAB I

PELAKSANAAN KEGIATAN ASPEK TEKNIS

PT PT Bhumivarin Mineral Indonesia melaksanakan kegiatan pertambangan

berdasarkan SK IUP Operasi Produksi Nomor 540/24/10.1.06.0/DPMPTSP/2017
Tanggal 09 November 2017 yang berlokasi di Blok/Kp : Desa Citatah, Kecamatan
Cipatat Kabupaten Bandung Barat
sebagai bahan evaluasi Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi
Jawa Barat.
Perusahaan ini beroperasi dengan tenaga kerja tetap sebanyak 15 orang, tenaga kerja
harian sebanyak 2 orang, dengan produksi rata-rata 12.500 ton / bulan.

1.1 Administrasi (*silahkan tambahkan informasi yang sekiranya perlu ditambahkan)

 SK Penetapan WIUP
 Wilayah IUP ditetapkan oleh : Gubernur Jawa Barat
 Surat Keputusan Nomor : 541.39/kep.57/10.1.03.0/BPMPT/2016
 Tanggal SK : 27 Juni 2016
 Luas WIUP : 12.6 Hektar

 SK IUP Eksplorasi
 IUP Eksplorasi ditetapkan oleh : Kepala Badan BPMPT Jawa Barat
 Surat Keputusan Nomor : 540/kep.138/10.1.05.0/BPMPT/2016
 Tanggal SK : 29 November 2016
 Luas Wilayah IUP Eksplorasi : 12.6 Hektar

 Rekomendasi UKL-UPL / Amdal

 Rekomendasi diterbitkan oleh : : Bupati Bandung Barat
 Surat Rekomendasi Nomor : 530/Kep.336-DLH/2017
 Tanggal Surat : 19 Mei 2017

 SK Ijin Lingkungan
 Ijin lingkungan ditetapkan oleh : Bupati Bandung Barat
 Surat Keputusan Nomor : 530/Kep.336-DLH/2017
 Tanggal SK : 19 Mei 2017

 IPPKH (Ijin Pinjam Pakai Kawasan Hutan)

 Surat Keputusan Nomor : ………………………….
 Tanggal SK : …………………………
 Luas wilayah IUP yang masuk Kawasan Hutan : …………………Ha
 Luas Wilayah IUP di luar Kawasan Hutan : ………………..Ha

 Rekomendasi / Surat Kesesuaian Ruang

 Rekomendasi/surat diterbitkan oleh : ..Kepala BAPPELIBANGDA
Bandung Barat
 Rekomendasi/surat Nomor : 057/458/BAPPELIBANGDA
 Tanggal Surat : 30 Maret 2017

PT. BMI –Januari 2020 hal- 1

  Pesertujuan Laporan Eksplorasi dan Studi Kelayakan
 Persetujuan diterbitkan oleh : DINAS ESDM PROV JAWA BARAT
 Surat persetujuan Nomor : 540/1431-Tambang
 Tanggal Surat : 4 Mei 2017

 Pesetujuan RKAB Tahunan

1. RKAB Tahun 2018
 Persetujuan diterbitkan oleh : DINAS ESDM PROV JAWA BARAT
 Surat persetujuan Nomor : 540/1626-Tambang
 Tanggal Surat : 31 Mei 2019

2. RKAB Tahun 2019

 Persetujuan diterbitkan oleh : DINAS ESDM PROV JAWA BARAT
 Surat persetujuan Nomor : 540/1626-Tambang
 Tanggal Surat : 31 Mei 2019

1.2 Pelaksanaan Kegiatan

1.2.1 Kantor Tambang (belum tersedia)

 Jenis Bangunan : permanen / semi permanen / kontener (*pilih satu)
 Luas Bangunan : ……… x …….Meter

Gambar 1.1 Kantor Tambang

1.2.2 Bengkel
 Jenis Bangunan : permanen / semi permanen (*pilih salah satu)
 Luas Bangunan/ area : 20 x 30 Meter


Gambar 1.2 Bengkel

PT. BMI – Januari 2020 hal - 2

 1.2.3 Gudang Bahan Peledak
 Jenis Bangunan : bangunan / kontener (*pilih salah satu)
 Ijin Gudang diterbitkan oleh : ……………………………………….
 Nomor SK Ijin Gudang : ……………………………………
 Tanggal SK : ………………………………….
 Masa Berlaku s/d Tgl : …………………………………
 Ijin P3 (Kepolisian) No : ………………………………….
 Kapasitas Gudang :
- AN : ……………………Kg
- ANFO : ……………………Kg
- Dinamit : ……………………Kg
- Detonator : ……………………buah
- Emulsion : ……………………Kg

Gambar 1.3 Gudang Bahan Peledak

1.2.4 Kolam Pengendap

 Kolam 1: Luas 20 m2, Kedalaman 3 Meter
 Kolam 2: Luas 35 m2, Kedalaman 2 Meter
 Kolam 3: Luas …..….. m2, Kedalaman ………. Meter

Gambar 1.4 Kolam Pengendap

1.2.5 Gudang Umum (belum ada)

 Jenis Bangunan : permanen / semi permanen / kontener (*pilih satu)
 Luas Bangunan : ……… x …….Meter

Gambar 1.5 Gudang Umum

1.2.6 Unit Pengolahan dan/ atau Pemurnian

PT. BMI – Januari 2020 hal - 3

  Jumlah Unit : …………. unit
 Kapasitas Alat : …………… ton/jam
 Kapasitas Aktual : ……………. ton/jam
 Produk pengolahan : ……………… (*sebutkan)
 Wheel Loader : …………Unit, Kapasitas Bucket …….. m3
 Bulldozer : …………Unit, Dimensi Blade : ……..x …..meter

Gambar 1.6 Unit Pengolahan dan/ atau Pemurnian

1.2.7 Fasilitas Penyimpanan Bahan Bakar Cair (BBC)

 Jenis BBC : Solar
 Kapasitas Tangki 1: 1000 Liter
 Kapasitas Tangki 2 : 1000 Liter
 Kapasitas Tangki 3 : 1000 Liter
 Kapasitas Tangki 4 : 1000 Liter
 Kapasitas Tangki 5 : 1000 Liter

Gambar 1.7 Fasilitas penyimpanan BBC

1.2.8 Jalan Tambang

 Lebar Jalan : 8 - 9 Meter
 Panjang Jalan : 900 Meter
 Yang sudah ditanggul s/d Bulan Januari 2020 : 600 Meter

Gambar 1.8 Kondisi Jalan Tambang

PT. BMI – Januari 2020 hal - 4

 Gambar 1.8.a Rambu Jalan

Gambar 1.8.b. Penyiraman Jalan

PT. BMI – Januari 2020 hal - 5

 1.2.9 Lereng Tambang

 Lereng Tunggal : Sudut 60 Derajat, Tinggi 10 Meter

 Jumlah Jenjang : 2 Buah
 Lereng Akhir : Sudut 70 Derajat, Tinggi 6 Meter

Gambar 1.9 Kondisi Lereng Tambang

1.2.10 Front Penambangan

 Jumlah Front : 1 buah

 Alat Berat
- Alat Gali : 2 buah, kapasitas bucket 0.8 m3
- Alat Muat : 2 buah, kapasitas bucket 0.8 .m3
- Alat Bantu : 1 buah Hydraulic breaker
- Bulldozer : …….. buah, dimensi blade : ……..x …….meter

Gambar 1.9 Kegiatan di front Penambangan

PT. BMI – Januari 2020 hal - 6

 1.2.11 Area Penimbunan Tanah Penutup (Dispossal Area)

 Luas area : ± 8.000 m2

 Ketinggian : 12 meter
 Jenjang penimbunan : 2 buah

Gambar 1.11 Area Penimbunan Tanah Penutup

1.2.12 Pengeboran dan Peledakan

 Diamater lubang ledak : …………. Inch
 Kedalaman lubang ledak : ………… meter
 Burden : ………… meter
 Spacing : ………… meter
 Stemming : ………… meter
 AN/ANFO per lubang : ………… kg
 Dinamit per lubang : ………… kg
 Detonator per lubang : ………... buah
 Jumlah lubang ledak Bulan ………. 2019. : ………….lubang
 Jumlah Juru Ledak : ……… orang

Gambar 1.12 Kegiatan Pengeboran Peledakan

1.2.13 Penyimpanan Pelumas (belum tersedia)

 Jenis Bangunan : permanen / semi permanen / kontener (*pilih
satu)
 Luas Bangunan : ……… x …….Meter

PT. BMI – Januari 2020 hal - 7

 Gambar 1.12 Gudang Bahan Pelumas

1.2.14 Reklamasi
 Surat Penetapan Jamrek diterbitkan oleh : Kepada Dnas Energi dan
Sumberdaya Mineral
 Nomor Surat Penetapan : 540/2058-TAMBANG
 Tanggal Surat Penetapan : 13 Juni 2017
 Besaran Jaminan Reklamasi : Rp. 66.192.750,00
 Jenis penempatan Jamrek : Bilyet Deposito No seri A 567008
 Bank penempatan Jamrek : Bank BJB
 Luasan rencana reklamasi (berdasarkan dokumen rencana reklamasi
yang telah disetujui):
- Tahun 1 : 2 (dua) Ha
- Tahun 2 : …………….Ha
- Tahun 3 : …………….Ha
- Tahun 4 : …………….Ha
- Tahun 5 : …………….Ha
 Luasan yang sudah direklamasi : 0.0 Ha

Gambar 1.13 Area yang sudah direklamasi

1.2.15 Pascatambang

 Surat Penetapan Jaminan Pasca Tambang diterbitkan oleh :

…………
 Nomor Surat : …………………………………..
 Tanggal Surat : ……………………………
 Besaran Jaminan : Rp. ………………………….
 Jenis penempatan Jaminan : ……….………………………
 Bank penempatan Jaminan : ………..……………………

1.2.16 Pemanfaatan dan Penguasaan Teknologi

Penguasaan, pemanfaatan, dan modifikasi teknologi yang telah dilakukan :
 …………………………………………
 …………………………………………
 ………sebutkan

PT. BMI – Januari 2020 hal - 8

 1.2.17 Tanda Batas Wilayah IUP
 Jumlah titik IUP : 12. Titik
 Sudah terpasang tanda batas (patok) s/d bulan November 2019
: 11 titik

Gambar 1.14 Patok/Tanda batas wilayah IUP

PT. BMI – Januari 2020 hal - 9

 BAB II
KEMAJUAN PELAKSANAAN SARAN TINDAK
HASIL PENGAWASAN TEKNIS
KONDISI BULAN Januari 2020

(*untuk pemegang IUP yang belum diawasi/diinspeksi, silahkan BAB II ini

dikosongkan)

Pengawasan aspek teknis oleh Tim Dinas Energi dan Sumber Data Mineral Provinsi
Jawa Barat telah dilaksanakan pada Hari / Tanggal ……………………. 2019. Tim
pengawas adalah sebagai berikut :
1. ………………………………..
2. ………………………………..
3. ………………………………..
4. ………………………………..
5. ……………………………….

Hasil pemeriksanaan aspek teknis dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan dengan
Nomor ………………………………. Adapun kemajuan (progress) pelaksanaan saran
tindak hasil pengawasan sebagaimana pada tabel berikut.

Tabel 2.1 Kemajuan Saran Tindak

No Saran tindak hasil pengawasan Kemajuan (progress) pelaksanaan

1 Tuliskan hal-hal yang harus
dilengkapi dan diperbaiki, serta
saran tindak berdasarkan hasil
pengawasan
2
3
…………..dan seterusnya
*Apabila telah dilaksanakan silahkan isi
kolom ini dengan “telah selesai
dilaksanakan”.
**Apabila telah masih dalam tahap
penyelesaian silahkan isi kolom ini
dengan “masih dalam tahap pengerjaan”.
***Apabila belum dilaksanakan silahkan
isi kolom ini dengan “belum
dilaksanakan”. (tuliskan alasannya)

Berikut adalah dokumentasi pelaksanaan saran tindak hasil pengawasan yang sedang
dan/atau telah dilaksanakan. Selanjutnya telah dilakukan pemutaakhiran atau updating
formulir Self Assessment Kinerja Teknis dengan hasil sebagaimana pada Lampiran.

PT. BMI – Januari 2020 hal - 10

 BAB III
PENUTUP

Silahkan isi dengan, misalnya :

1. Kendala-kendala
a. Kantor, belum tersedia masih dalam tahap pengadaan perencaaan
pebangunan

2. Catatan-catatan khusus

PT. BMI – Januari 2020 hal - 11

 LAMPIRAN A
SALINAN SK IUP OPERASI PRODUKSI

PT. BMI – Januari 2020 hal - 12

PT. BMI – Januari 2020 hal - 13
PT. BMI – Januari 2020 hal - 14
PT. BMI – Januari 2020 hal - 15
PT. BMI – Januari 2020 hal - 16
PT. BMI – Januari 2020 hal - 17
PT. BMI – Januari 2020 hal - 18
PT. BMI – Januari 2020 hal - 19
PT. BMI – Januari 2020 hal - 20
PT. BMI – Januari 2020 hal - 21
PT. BMI – Januari 2020 hal - 22
PT. BMI – Januari 2020 hal - 23
PT. BMI – Januari 2020 hal - 24
PT. BMI – Januari 2020 hal - 25
PT. BMI – Januari 2020 hal - 26
 LAMPIRAN B
SALINAN PENGESAHAN KEPALA TEKNIK TAMBANG

PT. BMI – Januari 2020 hal - 27

PT. BMI – Januari 2020 hal - 28
PT. BMI – Januari 2020 hal - 29
 LAMPIRAN C :
FORMULIR SELF ASSESSMENT KINERJA TEKNIS

PT. BMI – Januari 2020 hal - 30

 PT. BHUMIVARIN MINERAL INDONESIA
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI (SELF ASSESSMENT)
KINERJA ASPEK TEKNIS KEGIATAN USAHA PERTAMBANGAN
PERIODE PENILAIAN BULAN JANUARI TAHUN 2020
=====================================================

A. IDENTITAS PERUSAHAAN
a. Nama Perusahaan : PT. Bhumivarin Mineral Indonesia
b. Nama Pemilik/ Direktur : Jeffri Tirtokusumo

Telp. /HP : 081235895555

Cont. Person / Kuasa : Abdul Firhat
Perusahaan
Telp. /HP : 081946701999.
c. Lokasi
Kampung / Blok : Cipatat dan Citatah
Desa : Cipatat dan Citatah
Kecamatan : Cipatat

Kabupaten : Bandung Barat

Koordinat Lokasi :
d. Alamat Kantor (Alamat : Jl. Nawawi No. 1 Kel. Sukahaji Kec. Babakan
Surat) Ciparay, Bandung-Jawa Barat

e. SK IUP Operasi Produksi

Diterbitkan oleh : v Pemerintah Kabupaten/Kota
Provinsi
Nomor : 540/24/10.1.06.0/DPMPTSP/2017

Tanggal : 09 November 2017

Masa Berlaku Ijin : 09 November 2022
f. KTT : v Ada Tidak Ada
Nama : 540/805-TAMBANG
Nomor & Tanggal : 20 maret 2019
Pengesahan
Status : v Tetap Sementara
Telp./HP : 08123766608

PT. BMI – Januari 2020 hal - 31

 B. KELENGKAPAN ADMINISTRASI
1. PERIZINAN
 SK Penetapan WIUP : v Ada Tidak Ada
 SK IUP Eksplorasi : v Ada Tidak Ada
 SK IUP Operasi Produksi : v Ada Tidak Ada
 Ijin Lingkungan : v Ada Tidak Ada
 Rekomendasi UKL-UPL/Amdal : v Ada Tidak Ada
 IPPKH : Ada Tidak Ada
 Rekomendasi / Surat Keterangan Kesesuaian : v Ada Tidak Ada
Ruang
 Persetujuan Laporan Eksplorasi : v Ada Tidak Ada
 Persetujuan Studi Kelayakan : v Ada Tidak Ada

2. DOKUMEN TEKNIS
 Laporan Eksplorasi : v Ada Tidak Ada
 Studi Kelayakan : v Ada Tidak Ada
 UKL-UPL / Amdal : v Ada Tidak Ada
 Dokumen Rencana Pembangunan Sarana : v Ada Tidak Ada
Prasarana
 RKAB Tahunan : v Ada Tidak Ada
 Neraca Sumber Daya dan Cadangan : v Ada Tidak Ada

3. DOKUMEN PELAPORAN
 Laporan Bulanan : Ada Tidak Ada
 Laporan Triwulan : V Ada Tidak Ada
 Laporan Tahunan / Laporan Akhir Kegiatan : Ada v Tidak Ada
Operasi Produksi
 Laporan Pengelolaan Lingkungan : v Ada Tidak Ada
 Laporan Pelaksanaan Reklamasi : v Ada Tidak Ada
 Laporan Pelaksanaan Pascatambang : v Ada Tidak Ada

C. PENILAIAN ASPEK TEKNIS

KETERSEDIAAN PEMENUHAN KRITERIA MINIMAL

OBJEK
Tidak Ada

Memadai

Memadai
Lengkapi

PEMERIKSAAN/
Perbaiki
Kurang
Ada

PENILAIAN KRITERIA MINIMAL KETERANGAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1.KANTOR TAMBANG (belum tersedia)
1a. Keselamatan dan
Kesehatan Kerja
1) Kotak P3K v v 1 kotak
v v Kain kasa steril
v v Alkohol 70%,
v v Gunting
v v Plester luka
v v Povidon iodin .

PT. BMI – Januari 2020 hal - 32

 KETERSEDIAAN PEMENUHAN KRITERIA MINIMAL

OBJEK

Tidak Ada

Memadai

Memadai
Lengkapi
PEMERIKSAAN/

Perbaiki
Kurang
Ada
PENILAIAN KRITERIA MINIMAL KETERANGAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

2) Alat Pemadam v v 2 buah
Kebakaran
Belum kedaluarsa
Disimpan di tempat
khusus
Sesuai jenis resiko
3) Ketersediaan APD v v 5 buah helm
untuk tamu
v 5 rompi
v v 5 safety shoes
v v Disimpan di tempat
khusus
4) Toilet v v 1 gayung
v v Ember / bak
v v Kloset bersih
v v Lantai terawat
v v Penerangan cukup
v v Air bersih
5) Air Bersih v v Tidak keruh
tidak meninggalkan
endapan
pH netral
6) Formulir pernyataan v v Tersimpan di
memahami “Safety folder/map khusus
Induction”
Diurutkan
berdasarkan waktu
7) Daftar hadir “Safety v v Tersimpan di
Talk / Meeting” harian folder/map khusus
Diurutkan
berdasarkan waktu
8) Lembar inspeksi v v Tersimpan di
kantor harian folder/map khusus
Diurutkan
berdasarkan waktu
9) Alat komunikasi radio v v 2 buah
Berfungsi dengan
baik
10) Dokumen Audit v v 1 kali dalam setahun
Internal SMKP
Tingkat pematuhan >
60%
Disimpan ditempat
khusus.
11) Kesehatan Kerja v v Pemeriksaan awal
v v Pemeriksaan berkala
v v Pemeriksaan khusus
v v Disimpan di folder
khusus
v v Disimpan
berdasarkan

PT. BMI – Januari 2020 hal - 33

 KETERSEDIAAN PEMENUHAN KRITERIA MINIMAL

OBJEK

Tidak Ada

Memadai

Memadai
Lengkapi
PEMERIKSAAN/

Perbaiki
Kurang
Ada
PENILAIAN KRITERIA MINIMAL KETERANGAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

karyawan
v BPJS/Asuransi
12) SOP (Standard v v SOP Tanggap
Operating Procedures) darurat
SOP Pengamanan
ditempel di dinding
kantor
13) Kampanye v v 1 buah spanduk
keselamatan
5 poster
Terpasang di tempat
strategis
14) Ventilasi v vv Termometer ruangan
Suhu ruangan 22-
270C
Lubang ventilasi / AC
1b. Teknis
Pertambangan
1) Peta –peta teknis v v Peta geologi
v v Peta situasi
v Peta rencana
v tambang
v v Peta kemajuan
tambang
v v Peta rencana
reklamasi
v v Peta realisasi
reklamasi
V v Ditempel di dinding
kantor
1c. Keselamatan
Operasi
1) Kondisi bangunan Tidak ada bagian
yang rusak.
2) Housekeeping Barang disimpan
pada tempat yang
sesuai
3) Kondisi Instalasi listrik MCB standar SNI
Sambungan
menggunakan
Junction Box
4) Fungsi Ruangan diberi label
nama ruangan
Ruangan sesuai
peruntukan

1d. Pengelolaan Lingkungan

1) Drainase v v Dapat menadah air
hujan
PT. BMI – Januari 2020 hal - 34
 KETERSEDIAAN PEMENUHAN KRITERIA MINIMAL

OBJEK

Tidak Ada

Memadai

Memadai
Lengkapi
PEMERIKSAAN/

Perbaiki
Kurang
Ada
PENILAIAN KRITERIA MINIMAL KETERANGAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Terawat
2) Area hijau 10% dari luas
bangunan kantor (
sesuai arahan Dinas
Lingkungan Hidup)
3)Tempat sampah 1 set
Terpisah organik-
anorganik
Volume masing-
masing 20 Liter
Sampah tersimpan
sesuai jenis
1e. Lain-lain
Papan Informasi IUP v v Terbuat dari bahan v
yang tidak mudah
rusak
v v Ukuran 200 x 150 cm v
v v Memuat logo v
perusahaan
v v Memuat logo Dinas v
ESDM Provinsi
v v Memuat informasi v
(Nama Perusahaan,
No SK IUP, Tanggal
SK, masa berlaku,
komoditas, jenis
komoditas, luas)
v v Warna latar putih
v
2.BENGKEL Lapang terbuka
dengan kontainer
2a. Keselamatan dan
Kesehatan Kerja
1) Alat pemadam v v 2 buah
kebakaran
Belum kedaluarsa
Disimpan di tempat
khusus
Sesuai jenis resiko
2) Rambu v v 10 buah rambu
Terbuat dari bahan
yang tidak mudah
rusak
3) Eyewash v v Terisi air bersih
Alat berfungsi
dengan baik

4) Penyimpanan v v Tempat sejuk dan

tabung “acetylene” kering
Diikat
Disimpan tegak
PT. BMI – Januari 2020 hal - 35
 KETERSEDIAAN PEMENUHAN KRITERIA MINIMAL

OBJEK

Tidak Ada

Memadai

Memadai
Lengkapi
PEMERIKSAAN/

Perbaiki
Kurang
Ada
PENILAIAN KRITERIA MINIMAL KETERANGAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Terhindar sinar
matahari langsung
5) Pemakaian APD v v Semua karyawan v
bengkel
menggunakan APD
6) Kotak P3K v v 1 kotak v v
Kain kasa steril
Alkohol 70%,
Gunting
Plester luka
Povidon iodin
7) Ganjal v v 8 buah ganjal
8) Alat komunikasi v 2 buah v
radio
Berfungsi dengan
baik
9) Hasil pengukuran Pengukuran per 6
pencahayaan bulan
Tersimpan di folder
khusus
Diurutkan
berdasarkan waktu
10) SOP (Standard v v SOP pengelasan
Operating
Procedures)
v Penyimpanan v v
peralatan
v v SOP perawatan alat
berat/armada
Ditempel di dinding
bengkel

2b. Keselamatan Operasi

1) Kompetensi tenaga v v 1 sertifikat v
teknik kompetensi
2) Catatan riwayat v v 5 alat berat
service inspeksi alat
berat
v v Disimpan/ dicatat di
folder/map/buku
khusus
v v Diurutkan
berdasarkan waktu
3) Lembar inspeksi v v Disimpan/ dicatat di
harian alat berat folder/map/buku
khusus
Diurutkan
berdasarkan waktu
4) Housekeeping Lantai kerja kering
Barang disimpan
sesuai jenis

PT. BMI – Januari 2020 hal - 36

 KETERSEDIAAN PEMENUHAN KRITERIA MINIMAL

OBJEK

Tidak Ada

Memadai

Memadai
Lengkapi
PEMERIKSAAN/

Perbaiki
Kurang
Ada
PENILAIAN KRITERIA MINIMAL KETERANGAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Setiap jenis barang
diberi label/nametag
5) Kondisi instalasi listrik v v MCB standar SNI
Sambungan
menggunakan
Junction Box
6) Kondisi bangunan v v Beratap
Lantai pejal/dicor
Tidak ada bagian
bangunan yang rusak

2c. Pengelolaan Lingkungan

1) Drainase v v Dapat menadah air v
hujan
v Terawat v
2) Oil Trap v v Terdapat 3
kompartemen
Kompartemen
terakhir hanya berisi
air
Terbuhung dengn
drainase sumber oli
3) TPS limbah B3 v v Limbah dipisahkan
berdasarkan jenis
Tertutup
4) Wadah penampungan v v Wadah tertutup v
limbah cair
Tersimpan dalam
keadaan kering
5) Tempat sampah non v v 1 Set
B3
terpisah organik-
anorganik
volume masing-
masing 20 Liter
sampah tersimpan
sesuai jenis

3. GUDANG BAHAN PELEDAK

3a. Keselamatan dan
Kesehatan Kerja
1) Hasil pengukuran Pengukuran per 6
tahanan pembumian bulan
disimpan dalam
folder khusus
tahanan < 5 ohm
2) SOP (Standard SOP penyimpanan
Operating
Procedures)
SOP

PT. BMI – Januari 2020 hal - 37

 KETERSEDIAAN PEMENUHAN KRITERIA MINIMAL

OBJEK

Tidak Ada

Memadai

Memadai
Lengkapi
PEMERIKSAAN/

Perbaiki
Kurang
Ada
PENILAIAN KRITERIA MINIMAL KETERANGAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

penerimaan/pengelua
ran
SOP pengamanan
Ditempel di dinding
rumah jaga
3) Pencatatan Disimpan/dicatat
temperatur harian dalam
folder/buku/map
khusus
Disusun berdasarkan
tanggal
4) Lembar inspeksi Disimpan/dicatat
harian dalam
folder/buku/map
khusus
Disusun berdasarkan
waktu
5) Alat pemadam 3 buah
kebakaran
Belum kedaluarsa
Disimpan di tempat
khusus
Sesuai jenis resiko
6) Hasil pengukuran Pengukuran per 6
pencahayaan bulan
Disimpan/dicatat
dalam
folder/buku/map
khusus
Disusun berdasarkan
waktu
7) Rambu 10 buah rambu
Terbuat dari bahan
yang tidak mudah
rusak
8) Pemakaian APD Semua karyawan
bengkel
menggunakan APD
9) Alat komunikasi 2 buah
radio
Berfungsi dengan
baik

10) Tanggul Lebar atas 1 meter

pengaman
Tinggi 2 m
Tidak ada yang
longsor
11) Pagar Memiliki gerbang
pengaman terkunci

PT. BMI – Januari 2020 hal - 38

 KETERSEDIAAN PEMENUHAN KRITERIA MINIMAL

OBJEK

Tidak Ada

Memadai

Memadai
Lengkapi
PEMERIKSAAN/

Perbaiki
Kurang
Ada
PENILAIAN KRITERIA MINIMAL KETERANGAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Semua bagian pagar
tidak ada yang rusak
12) Ventilasi Lubang atas bawah
Tidak memungkinkan
masuk hewan
pengerat
Terdapat
kanopi/serong bawah
13) CCTV Semua kamera aktif
14) Toilet 1 gayung
Ember / bak
Kloset bersih
Lantai terawat
Penerangan cukup
15) Air Bersih Tidak keruh
tidak meninggalkan
endapan
pH netral
3b. Keselamatan
Operasi
1) Kondisi bangunan Tidak ada bagian
gudang bangunan yang rusak
Atap tidak bocor
2) Kondisi bangunan Bangunan kokoh
rumah jaga
Terawat
Housekeeping baik
3) Kondisi bangunan Tangga kokoh
pos pantau
Bangunan kokoh
4) Kompetensi tenaga 1 buah sertifikat
teknik kompetensi
3c. Pengelolaan
lingkungan
1) Drainase Dapat menadah air
hujan
Terawat
2) Pemeliharaan Rumput dipotong
rumput tanggul
Rumput menutupi
tanggul

3) Tempat sampah 1 set

Terpisah organik-
anorganik
Volume masing-
masing 20 Liter
Sampah tersimpan
sesuai jenis

PT. BMI – Januari 2020 hal - 39

 KETERSEDIAAN PEMENUHAN KRITERIA MINIMAL

OBJEK

Tidak Ada

Memadai

Memadai
Lengkapi
PEMERIKSAAN/

Perbaiki
Kurang
Ada
PENILAIAN KRITERIA MINIMAL KETERANGAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

4. KOLAM PENGENDAP
4a. Keselamatan dan
Kesehatan Kerja
1) Rambu v v 3 buah rambu v
v v terbuat dari bahan v
yang tidak mudah
rusak
2) SOP (Standard v v SOP pengerukan/
Operating pemeliharaan
Procedures)

3) Pagar pengaman
4) Papan informasi v v
SOP pengamanan
Ditempel dipapan
informasi
v v Memiliki gerbang
terkunci
Semua bagian pagar
tidak ada yang rusak
Semua bagian pagar
tidak ada yang rusak
Memuat informasi
hasil pemantauan

4b. Teknis
pertambangan
1) Kapasitas kolam v v 3 v v
tahap/kompartemen
atau sesuai kajian
teknis
4c. Keselamatan
Operasi
1) Kondisi kolam v v Tidak ada v v
pengendap tanggul/sekat
kompartemen yang
rusak/jebol
2) Jadual pengurasan v v Disimpan dalam Tidak ada air
sedimen folder/map khusus,
disusun berdasarkan
waktu
3) Drainase menuju v v Terhubung dengan v v
kolam pengendap catchment area
(daerah tangkapan

PT. BMI – Januari 2020 hal - 40

 KETERSEDIAAN PEMENUHAN KRITERIA MINIMAL

OBJEK

Tidak Ada

Memadai

Memadai
Lengkapi
PEMERIKSAAN/

Perbaiki
Kurang
Ada
PENILAIAN KRITERIA MINIMAL KETERANGAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

/limpasan)
4d. Pengelolaan
lingkungan
1) Hasil pengukuran/ v v Pengukuran per 6
pemantauan bulan
v v disimpan dalam
folder khusus
v v disusun berdasarkan
tanggal
2) Titik penaatan v Tiang penanda titik Belum dilakukan
(berkoordinat), pengukuran
v Sudah
dikoodinasikan
dengan dinas
Lingkungan Hidup
5. GUDANG UMUM (belum tersedia)
5a. Keselamatan dan
Kesehatan Kerja
1) Alat pemadam 2 buah
kebakaran
Belum kedaluarsa
Disimpan di tempat
khusus
Sesuai jenis resiko
2) Rambu 5 buah rambu
terbuat dari bahan
yang tidak mudah
rusak
3) Ventilasi Tersedia termometer
Suhu ruangan 22-
270C
Lubang ventilasi / AC
4) SOP (Standard SOP
Operating penerimaan/pengelua
Procedures) ran barang
SOP keselamatan
penanganan/
penyimpanan barang
Ditempel di dinding
gudang
5) Lembar inspeksi Disimpan/dicatat
harian dalam
folder/buku/map
khusus
5b. Keselamatan
Operasi
1) Tatacara Barang disimpan
penyimpanan sesuai jenis
Tiap jenis diberi
tanda/label
2) Kondisi instalasi MCB standar SNI

PT. BMI – Januari 2020 hal - 41

 KETERSEDIAAN PEMENUHAN KRITERIA MINIMAL

OBJEK

Tidak Ada

Memadai

Memadai
Lengkapi
PEMERIKSAAN/

Perbaiki
Kurang
Ada
PENILAIAN KRITERIA MINIMAL KETERANGAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

listrik
Sambungan
menggunakan
Junction Box
3) Kondisi bangunan Tidak ada bagian
bangunan yang rusak
Atap tidak bocor
5c. Pengelolaan
lingkungan
1) Drainase Dapat menadah air
hujan
Terawat
2) Tempat sampah 1 set
Terpisah organik-
anorganik
Volume masing-
masing 10 Liter
Sampah tersimpan
sesuai jenis
5d. Lain-lain
1) Buku/catatan data Kondisi buku baik/
barang tercatat di komputer
Data terbaharui
2) Buku penerimaan/ Kondisi buku baik/
pengeluaran barang tercatat di komputer
Data terbaharui
Disusun berdasarkan
waktu
6. UNIT PENGOLAHAN DAN/ATAU TIDAK ADA
PEMURNIAN
6a. Konservasi
1) Catatan Recovery Data per bulan
pengolahan
Disimpan dalam
folder khusus
Disusun berdasarkan
waktu
2) Catatan sisa hasil Data per bulan
pengolahan
Disimpan dalam
folder khusus
Disusun berdasarkan
waktu
3) Catatan hasil Data per bulan
pengolahan
Disimpan dalam
folder khusus
Disusun berdasarkan
waktu
6b. Teknis
pertambangan

PT. BMI – Januari 2020 hal - 42

 KETERSEDIAAN PEMENUHAN KRITERIA MINIMAL

OBJEK

Tidak Ada

Memadai

Memadai
Lengkapi
PEMERIKSAAN/

Perbaiki
Kurang
Ada
PENILAIAN KRITERIA MINIMAL KETERANGAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1) Fasilitas Berfungsi dengan
pengendalian debu baik
Kondisi fasilitas baik
2) Tanggul penahan Tanggul kokoh
pada stockpile
kapasitas memadai
(material tidak
limpas/luber)
6c. Keselamatan dan
Kesehatan Kerja
1) Hasil pengukuran Pengukuran per 6
kebisingan bulan
Disimpan pada folder
khusus
Disusun berdasarkan
waktu
2) Hasil pengukuran Pengukuran per 6
kualitas udara bulan
Disimpan pada folder
khusus
Disusun berdasarkan
waktu
3) Hasil pengukuran Pengukuran per 6
pencahayaan bulan
Disimpan pada folder
khusus
Disusun berdasarkan
waktu
4) Riwayat Disimpan/dicatat
service/perbaikan dalam /map/buku
khusus
Disusun berdasarkan
waktu
5) Alat pemadam 3 buah
kebakaran
Belum kedaluarsa
Disimpan di tempat
khusus
Sesuai jenis resiko
6) SOP (Standard SOP menyalakan/
Operating mematikan unit
Procedures)
SOP
perawatan/service
Ditempel di dinding
7) Lembar inspeksi Disimpan dalam
harian folder khusus
Disusun berdasarkan
tanggal
8) Pemakaian APD Semua karyawan
bengkel

PT. BMI – Januari 2020 hal - 43

 KETERSEDIAAN PEMENUHAN KRITERIA MINIMAL

OBJEK

Tidak Ada

Memadai

Memadai
Lengkapi
PEMERIKSAAN/

Perbaiki
Kurang
Ada
PENILAIAN KRITERIA MINIMAL KETERANGAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

menggunakan APD
9) Rambu 10 buah rambu
Terbuat dari bahan
yang tidak mudah
rusak
10) Emergency Berfungsi dengan
Stop baik
11) Sungkup/kerang Semua roda/bagian
keng/pagar berputar lainya diberi
pengaman sungkup/kerangkeng/
pagar pengaman
12) Alat Komunikasi 2 buah
Radio
Berfungsi dengan
baik.
6d. Keselamatan
Operasi
1) Kompetensi tenaga 1 buah sertifikat
teknik kompetensi
2) Kondisi konstruksi Tidak ada bagian
konstruksi yang rusak
3) Catatan riwayat Disimpan di folder
service khusus
Diurutkan
berdasarkan waktu
4) Stopper pada Tinggi ½ diameter
loading area ban terbesar
Terawat
6e. Pengelolaan
lingkungan
1) Drainase Dapat menadah air
hujan
terawat
2) Tempat sampah 1 Set
terpisah organik-
anorganik
volume masing-
masing 20 Liter
sampah tersimpan
sesuai jenis

7.FASILITAS PENYIMPANAN BAHAN BAKAR CAIR (BBC)

7a. Keselamatan dan
Kesehatan Kerja
1) SOP (Standard v v SOP Pengisian/
Operating penerimaan
Procedures)
SOP pemeliharaan
konstruksi
ditempel di dinding
2) Rambu v v 5 buah rambu v v

PT. BMI – Januari 2020 hal - 44

 KETERSEDIAAN PEMENUHAN KRITERIA MINIMAL

OBJEK

Tidak Ada

Memadai

Memadai
Lengkapi
PEMERIKSAAN/

Perbaiki
Kurang
Ada
PENILAIAN KRITERIA MINIMAL KETERANGAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

terbuat dari bahan
yang tidak mudah
rusak

3) Pagar v v Memiliki gerbang

terkunci
semua bagian pagar
tidak ada yang rusak
4) Lembar inspeksi v v Disimpan dalam
harian folder khusus
disusun berdasarkan
tanggal
7b. Keselamatan
Operasi
1) Kondisi konstruksi v v Bangunan dalam Pakai Kontainer ruang
kondisi baik terbuka
Atap terbuat dari
bahan ringan
tidak bocor/rusak

7c. Pengelolaan
lingkungan
1) Drainase v v Dapat menadah air
hujan
v terawat
2) Bak pengaman v Tinggi bak = volume v v
tangki + 20cm
3) Penanganan v v Lantai kerja
ceceran kering/tiris
bak dalam kondisi
kering/tiris
8. JALAN TAMBANG
8a. Teknis
pertambangan
1) Kesesuaian grade v v Grade 12% atau v v
jalan sesuai kajian teknis
2) Kesesuaain lebar v v Satu arah = 2 x lebar v
jalan unit, dua arah = 3,5 x
lebar unit
3) Kesesuaian dimensi v v Tinggi ¾ diameter v
tanggul roda ban terbesar.
4) Jadual v v Disimpan dalam v v
pemeliharaan jalan folder khusus
v v disusun berdasarkan v v
waktu
8b. Keselamatan dan
Kesehatan Kerja
1) SOP (Standard v v SOP pengangkutan
Operating
Procedures)
v v SOP pemyiraman v

PT. BMI – Januari 2020 hal - 45

 KETERSEDIAAN PEMENUHAN KRITERIA MINIMAL

OBJEK

Tidak Ada

Memadai

Memadai
Lengkapi
PEMERIKSAAN/

Perbaiki
Kurang
Ada
PENILAIAN KRITERIA MINIMAL KETERANGAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

2) Rambu v v 10 buah rambu v v
v v terbuat dari bahan
yang tidak mudah
rusak
3) Fluorescent flag / v v Dipasang per 20
sign meter atau sesuai
kajian teknis
4) Lembar inspeksi v v Disimpan dalam
harian folder khusus
disusun berdasarkan
tanggal
8c. Keselamatan
Operasi
1) Kondisi jalan v v 100% dalam kondisi v
baik
8d. Pengelolaan
lingkungan
1) Drainase v v Mengarah ke kolam v v
pengendap
2) Penyiraman v v Tersedia truk V
penyiraman
v v debu tidak v
menganggu jarak
pandang

9. LERENG TAMBANG
9a. Teknis
Pertambangan
1) Kajian Teknis Studi v v Kemantapan lereng v
Kemantapan Lereng akhir
v kemantapan lereng v
tunggal
2) Jenjang v v Penambangan v
penambangan dilaksanakan secara
berjenjang
9b. Keselamatan dan
Kesehatan Kerja
1) SOP (Standard v v SOP Pemantauan
Operating Keamantapan lereng
Procedures)
2) Lembar Inspeksi v v Disimpan dalam
Harian folder khusus
disusun berdasarkan
tanggal
3) Rambu v v 5 buah rambu
terbuat dari bahan
yang tidak mudah
rusak
10. FRONT PENAMBANGAN
10a. Teknis Pertambangan
1) Teknik v v Tidak melakukan v

PT. BMI – Januari 2020 hal - 46

 KETERSEDIAAN PEMENUHAN KRITERIA MINIMAL

OBJEK

Tidak Ada

Memadai

Memadai
Lengkapi
PEMERIKSAAN/

Perbaiki
Kurang
Ada
PENILAIAN KRITERIA MINIMAL KETERANGAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

penambangan potong bawah
(undercutting)
2) Kegiatan pemuatan v v Area penggalian dan v
pemuatan memadai
10b. Konservasi
1) Pendataan v v Data per bulan
Recovery
penambangan
v v disimpan dalam
folder khusus
v v disusun berdasarkan
waktu
2) Pendataan v v Data per bulan
cadangan tidak
tertambang
disimpan dalam
folder khusus
disusun berdasarkan
waktu
3) Pendataan mineral v v Data per bulan
kadar rendah
disimpan dalam
folder khusus
v v disusun berdasarkan
waktu

10c. Keselamatan dan Kesehatan Kerja

1) Penggunaan APD v v Semua karyawan v v
bengkel
menggunakan APD
2) SOP (Standard v v SOP Penggalian dan
Operating Pemuatan
Procedures)
3) Lembar Inspeksi v v Disimpan dalam
Harian folder khusus
disusun berdasarkan
tanggal
4) Hasil pengukuran v v Pengukuran per 6
pencahayaan bulan
disimpan dalam
folder khusus
disusun berdasarkan
waktu

10d. Keselamatan Operasi

1) Kompetensi tenaga v v 1 buah sertifikat v
teknik pengawas kompetensi
10e. Pengelolaan
lingkungan
1) Penanganan air v v Area kerja dalam v

PT. BMI – Januari 2020 hal - 47

 KETERSEDIAAN PEMENUHAN KRITERIA MINIMAL

OBJEK

Tidak Ada

Memadai

Memadai
Lengkapi
PEMERIKSAAN/

Perbaiki
Kurang
Ada
PENILAIAN KRITERIA MINIMAL KETERANGAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

limpasan keadaan kering/tiris

11. AREA PENIMBUNAN TANAH PENUTUP

11a. Teknis Pertambangan
1) Penjenjangan v v Penimbunan v v
dilaksanakan secara
berjenjang
11b. Keselamatan dan Kesehatan Kerja
1) SOP (Standard v v SOP Penimbunan
Operating
Procedures)
2) Lembar Inspeksi v v Disimpan dalam
Harian folder khusus
disusun berdasarkan
tanggal
11c. Pengelolaan lingkungan
1) Penanganan air v v Terdapat drainase v v
limpasan / kendali
erosi
v v perumputan/
revegetasi

12. PENGEBORAN DAN PELEDAKAN

12a. Keselamatan dan
Kesehatan Kerja
1) Penggunaan APD Semua karyawan
bengkel
menggunakan APD
2) SOP (Standard SOP Pengeboran
Operating
Procedures)
SOP Pengisian
SOP Peledakan
SOP Pasca
Peledakan
3) Kartu Izin Masih berlaku
Meledakkan
dibawa saaat
kegiatan peledakan
4) Lembar Inspeksi Disimpan dalam
Harian folder khusus
disusun berdasarkan
tanggal
5) Barikade / Pita Menghalangi pihak
pengaman yang tidak
berkepentingan
dilengkapi rambu
peringatan
6) Petugas 1 orang
Pengamanan

PT. BMI – Januari 2020 hal - 48

 KETERSEDIAAN PEMENUHAN KRITERIA MINIMAL

OBJEK

Tidak Ada

Memadai

Memadai
Lengkapi
PEMERIKSAAN/

Perbaiki
Kurang
Ada
PENILAIAN KRITERIA MINIMAL KETERANGAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

12b. Keselamatan
Operasi
1) Kondisi peralatan Telah diinspeksi
pengeboran harian kelayakan
operasi
memiliki
catatan/riwayat
service
12c. Pengelolaan
lingkungan
1) Pemantauan / Pengukuran per 6
pengukuran getaran bulan
akibat peledakan
disimpan dalam
folder khusus
disusun berdasarkan
tanggal

13. PENYIMPANAN PELUMAS

13a. Keselamatan dan
Kesehatan Kerja
1) SOP (Standard SOP Pengambilan
Operating
Procedures)
ditempel di dinding
2) Lembar inspeksi Disimpan dalam
harian folder khusus
disusun berdasarkan
tanggal
13b. Keselamatan
Operasi
1) Kondisi bangunan Tidak ada bagian
rusak
Terkunci
atap tidak bocor
2) Papan nama Terbuat dai bahan
yang tidak mudah
rusak.
13c. Pengelolaan
Lingkungan
1) Penangangan Lantai kering/tiris
ceceran
2) Drainase Dapat menadah air
hujan
terawat
3) Oli Trap 3 kompartemen
kompatemen terakhir
hanya berisi air

14. REKLAMASI
1) Dokumen Rencana v v Disimpan di tempat v

PT. BMI – Januari 2020 hal - 49

 KETERSEDIAAN PEMENUHAN KRITERIA MINIMAL

OBJEK

Tidak Ada

Memadai

Memadai
Lengkapi
PEMERIKSAAN/

Perbaiki
Kurang
Ada
PENILAIAN KRITERIA MINIMAL KETERANGAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Reklamasi khusus
2) Surat penetapan v v Disimpan di tempat v
jaminan reklamasi khusus
3) Bukti Setor jaminan v v Disimpan di tempat v
reklamasi khusus
4) Kesesuaian v v Jadual pelaksanaan Belum ada reklamasi
pelaksaan reklamasi sesuai
dengan dokumen
rencana reklamasi
v v luasan sesuai
v area reklamasi
dipasang papan
informasi yang
memuat informasi
(Tahun penanaman,
luasan, dan jenis
tanaman)
5) Penyimpanan tanah v v Disimpan pada area
pucuk khusus
perumputan
kendali erosi

15. PASCATAMBANG
1) Dokumen Rencana v v Disimpan di tempat
Pasca Tambang khusus
2) Surat penetapan v v Disimpan di tempat
jaminan khusus
pascatambang
3) Bukti setor jaminan v v Disimpan di tempat
pascatambang khusus
4) Kesesuaian v v Jadual pelaksanaan
pelaksanaan sesuai
pasctambang
dengan dokumen
rencana
pascatambang
kegiatan/program
sesuai

16. PEMANFAATAN DAN PENGUASAAN TEKNOLOGI

1) Penggunaan v v 3 buah jenis muatan
komponen lokal komponen lokal
2) Modifikasi teknologi v v 1 jenis modifikasi

17. TANDA BATAS WILAYAH IUP

1) Kondisi tanda batas v v Mempunyai nomor v
v terawat v
v konstruksi sesuai v
standar
2) Koordinat v v Sesuai dengan SK v
IUP

PT. BMI – Januari 2020 hal - 50

 KETERSEDIAAN PEMENUHAN KRITERIA MINIMAL

OBJEK

Tidak Ada

Memadai

Memadai
Lengkapi
PEMERIKSAAN/

Perbaiki
Kurang
Ada
PENILAIAN KRITERIA MINIMAL KETERANGAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

3) Pelaporan v v Pemasangan sudah
dilaporkan ke Dinas

TATA CARA PENGISIAN

KOLOM PENJELASAN

Kolom 2 : Isilah dengan tanda checklist (√) apabila objek yang diperiksa ada/tersedia.

Kolom 3 : Isilah dengan tanda checklist (√) apabila objek yang diperiksa tidak ada/ tidak tersedia.

Kolom 4 : Isilah dengan tanda checklist (√) apabila Kolom 3 ter-checklist.

Kolom 5 : Isilah dengan tanda checklist (√) pada kriteria minimal yang terpenuhi.

Kolom 6 : Isilah dengan tanda checklist (√) apabila semua kriteria minimal di kolom 5 ter-checklist

Kolom 7 : Isilah dengan tanda checklist (√) apabila terdapat kriteria minimal di kolom 5 yang belum
terpenuhi / ter-checklist.

Kolom 8 : Isilah dengan tanda checklist (√) apabila kolom 7 ter-checklist.

Kolom 9 : Isilah dengan temuan atau informasi tambahan

PT. BMI – Januari 2020 hal - 51