UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP (UKL)

DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (UPL)

UNTUK

TRANSMISI TENAGA LISTRIK

………………………………..

A. IDENTITAS PEMRAKARSA

1. Nama Pemrakarsa :
2. Nama Perusahaan :
3. Penanggung Jawab :
(Nama dan Jabatan)
4. Alamat Perusahaan :
(tuliskan secara lengkap)
5. Telepon/faximile :
6. Email :

B. RENCANA USAHA DAN ATAU KEGIATAN

Uraikan secara singkat mengenai rencana usaha dan atau kegiatan yang
memuat :
1. Nama rencana usaha dan atau kegiatan
(sebutkan nama jaringan transmisi tenaga listrik yang akan direncanakan)
2. Lokasi rencana usaha dan atau kegiatan
Sebutkan secara lengkap nama jalan, desa, kecamatan, kabupaten/kota dan
propinsi dan cantumkan letak lokasi berdasarkan garis lintang dan garis bujur.
Lengkapi dengan peta lokasi kegiatan sesuai dengan kaidah kartografi dan
skala yang memadai.
3. Skala kegiatan rencana usaha dan atau kegiatan
Uraikan mengenai rencana kegiatan transmisi, kapasitas jaringan transmisi,
luas areal dan jenis lahan yang digunakan, jumlah tower yang didirikan, tipe
tower yang digunakan. Lampirkan keterangan mengenai koordinat titik tower,
nomor tower dan areal yang digunakan untuk mendirikan tower, cantumkan
pula dalam peta dengan skala yang memadai.
4. Garis besar komponen rencana usaha atau kegiatan
Uraikan mengenai:
a. Kesesuaian lokasi rencana kegiatan dengan tata ruang
Uraikan mengenai kesesuaian lokasi rencana kegiatan transmisi dengan
rencana tata ruang sesuai ketentuan peraturan perundangan. Informasi
kesesuaian lokasi rencana kegiatan dengan rencana tata ruang dapat
disajikan dalam bentuk peta tumpang susun (overlay) antara peta batas
 tapak proyek rencana kegiatan transmisi tenaga listrik dengan peta RTRW
yang berlaku dan sudah ditetapkan (peta rancangan RTRW tidak dapat
dipergunakan).

Uraikan secara singkat dan simpulkan kesesuaian tapak proyek dengan

tata ruang apakah seluruh tapak proyek sesuai dengan tata ruang, atau
ada sebagian yang tidak sesuai, atau seluruhnya tidak sesuai. Apabila
masih terdapat hambatan atau keragu-raguan terkait informasi kesesuaian
dengan RTRW, maka pemrakarsa dapat meminta bukti formal/fatwa dari
instansi yang bertanggung jawab di bidang penataan ruang seperti
BKPTRN atau BKPRD. Bukti-bukti yang mendukung kesesuaian dengan
tata ruang wajib dilampirkan.

Apabila lokasi rencana usaha/atau kegiatan tersebut tidak sesuai dengan

rencana tata ruang, maka formulir UKL/UPL tidak dapat diproses lebih
lanjut sesuai dengan ketentuan pasal 4 ayat (3) Peraturan Pemerintah
Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan.

Analisis spasial juga dilakukan untuk kesesuaian lokasi rencana usaha

dan/atau kegiatan dengan Peta Indikatif Penundaan Izin Baru (PIPIB)
yang tercantum dalam Inpres Nomor 10 Tahun 2011, atau peraturan
revisinya maupun terbitnya ketentuan baru yang mengatur mengenai tata
ruang.

Berdasarkan hasil analisis spasial tersebut, maka dapat disimpulkan

apakah lokasi rencana kegiatan transmisi tenaga listrik berada di dalam
atau di luar kawasan hutan alam primer dan lahan gambut yang tercantum
dalam PIPIB. Jika lokasi rencana kegiatan transmisi tenaga listrik berada
dalam PIPIB, kecuali untuk kegiatan-kegiatan tertentu yang dikecualikan
seperti yang tercantum dalam Inpres Nomor 10 Tahun 2011, maka
formulir UK/UPL tidak dapat diproses lebih lanjut. Kesesuaian terhadap
lokasi rencana usaha dan atau kegiatan berdasarkan peta indikatif
penundaan izin baru (PIPIB) yang tercantum dalam Inpres Nomor 10
Tahun 2011, berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak Instruksi
Presiden ini dikeluarkan.

b. Penjelasan mengenai persetujuan prinsip atas rencana kegiatan

Uraikan adanya persetujuan prinsip yang menyatakan bahwa kegiatan
transmisi tenaga listrik secara prinsip dapat dilakukan dari pihak yang
berwenang. Bukti formal atas persetujuan prinsip tersebut wajib
dilampirkan.

c. Komponen rencana kegiatan yang dapat menimbulkan dampak

lingkungan.
 Uraikan komponen-komponen rencana kegiatan transmisi tenaga listrik
yang berpotensi dapat menimbulkan dampak terhadap lingkungan hidup,
berdasarkan tahap pelaksanaan kegiatan, seperti:
1) Tahap Pra Konstruksi, antara lain :
a) Pengadaan/pembebasan lahan (jelaskan secara singkat luasan
lahan yang dibebaskan dan status tanah, apabila ada)
b) Sosialiasi rencana kegiatan
c) Rencana pemanfaatan tenaga kerja setempat untuk kegiatan
konstruksi.

2) Tahap Konstruksi, antara lain :

a) Mobilisasi peralatan berat dan material (jelaskan peralatan yang
akan digunakan)
b) Pembukaan dan pematangan lahan (jelaskan secara singkat luasan
lahan dan teknik pembukaan lahan)
c) Pembangunan gardu induk, apabila rencana pembangunan meliputi
pendirian gardu induk (jelaskan secara singkat tipe/jenis gardu
induk yang direncanakan)
d) Pembangunan pondasi dan pendirian tower (jelaskan konstruksi
dari pondasi dan luasannya)
e) Penarikan kawat (jelaskan secara singkat peralatan yang
digunakan dan metode penarikan kawat)
f) Penerimaan dan pengurangan tenaga kerja

3) Tahap Operasi, antara lain :

Pengoperasian dan pemeliharaan jaringan transmisi

4) Tahap Pasca Operasi antara lain :

a) Penataan kembali bekas bangunan (jelaskan luasan dan lokasi
lahan yang ditata)
b) Reklamasi /rehabilitasi lahan setelah operasi
c) Pembongkaran tower dan rencana pemanfaatan lokasi untuk tujuan
d) Pemanfaatan lokasi untuk tujuan lain (jelaskan rencana
pemanfaatan lokasi)
e) Penanganan tenaga kerja setelah kegiatan berakhir

C. DAMPAK LINGKUNGAN YANG AKAN TERJADI dan UPAYA PENGELOLAAN

LINGKUNGAN HIDUP serta UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

Uraian mengenai dampak lingkungan yang ditimbulkan akibat rencana kegiatan

transmisi tenaga listrik dan upaya pengelolaan lingkungan hidup serta upaya
pemantauan lingkungan hidup disajikan dalam bentuk matriks/tabel
yang mencakup mengenai:
1. Dampak lingkungan yang ditimbulkan
Uraikan mengenai:
a. Sumber dampak, yang diisi dengan informasi mengenai jenis sub kegiatan
penghasil dampak untuk setiap tahapan kegiatan (prakontruksi,
konstruksi, operasi dan pasca operasi);
b. Jenis dampak, yang diisi dengan informasi tentang seluruh dampak
lingkungan yang mungkin timbul dari kegiatan pada setiap tahapan
kegiatan;
c. Besaran dampak, yang diisi dengan informasi mengenai: untuk parameter
yang bersifat kuantitatif, besaran dampak harus dinyatakan secara
kuantitatif.

2. Bentuk upaya pengelolaan lingkungan hidup

Uraikan mengenai:
a. Bentuk upaya pengelolaan lingkungan hidup yang direncanakan untuk
mengelola setiap dampak lingkungan yang ditimbulkan;
b. Lokasi pengelolaan lingkungan hidup yang dilakukan (dapat dilengkapi
dengan narasi yang menerangkan bahwa lokasi tersebut disajikan lebih
jelas dalam peta pengelolaan lingkungan pada lampiran UKL-UPL);
c. Periode pengelolaan lingkungan hidup, yang diisi dengan informasi
mengenai waktu/periode dilakukannya bentuk upaya pengelolaan
lingkungan hidup yang direncanakan.

3. Bentuk upaya pemantauan lingkungan hidup

Uraikan mengenai:
a. Bentuk upaya pemantauan lingkungan hidup, dengan cara, metode,
dan/atau teknik untuk melakukan pemantauan atas kualitas lingkungan
hidup yang menjadi indikator kerberhasilan pengelolaan lingkungan hidup
(dapat termasuk di dalamnya: metode pengumpulan dan analisis data
kualitas lingkungan hidup, dan lain sebagainya);
b. Lokasi pemantauan lingkungan hidup yang dilakukan (dapat dilengkapi
dengan narasi yang menerangkan bahwa lokasi tersebut disajikan lebih
jelas dalam peta pemantauan lingkungan pada lampiran UKL-UPL);
c. Periode pemantauan lingkungan hidup, yang diisi dengan informasi
mengenai waktu/periode dilakukannya bentuk upaya pemantauan
lingkungan hidup yang direncanakan.

4. Institusi pengelola dan pemantauan lingkungan hidup

Uraian mengenai berbagai institusi yang terkait dengan pengelolaan
lingkungan hidup dan pemantauan lingkungan hidup yang akan:
a. Melakukan/melaksanakan pengelolaan lingkungan hidup dan pemantauan
lingkungan hidup;
b. Melakukan pengawasan atas pelaksanaan pengelolaan lingkungan hidup
dan pemantauan lingkungan hidup;
 c. Menerima pelaporan secara berkala atas hasil pelaksanaan komitmen
pengelolaan lingkungan hidup dan pemantauan lingkungan hidup sesuai
dengan lingkup tugas instansi yang bersangkutan, dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Lengkapi dengan peta, sketsa, atau gambar dengan skala yang memadai terkait
dengan program pengelolaan dan pemantauan lingkungan. Peta yang disertakan
harus memenuhi kaidah-kaidah kartografi.
 Contoh Matriks UKL-UPL SUTT

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup

Institusi Pengelola
Sumber Jenis Besaran Bentuk Upaya Lokasi Periode Bentuk Upaya Lokasi Periode
dan Pemantauan Keterangan
Dampak Dampak Dampak Pengelolaan Pengelolaan Pengelolaan Pemantauan Pemantauan Pemantauan
Lingkungan Hidup
Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan
Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup
Tuliskan Tuliskan Tuliskan Tuliskan Tuliskan Tuliskan Tuliskan Tuliskan Tuliskan Tuliskan institusi Tuliskan
kegiatan yang dampak ukuran yang bentuk/jenis informasi informasi informasi informasi informasi yang terkait dengan informasi
menghasilkan yang dapat pengelolaan mengenai mengenai mengenai cara, mengenai mengenai pengelolaan lain yang
dampak mungkin menyatakan lingkungan hidup lokasi dimana waktu/periode metode dan/atau lokasi dimana waktu/periode lingkungan hidup perlu
terhadap terjadi besaran yang pengelolaan dilakukannya teknik untuk pematauan dilakukannya disampaikan
lingkungan, dampak direncanakan lingkungan bentuk upaya melakukan lingkungan bentuk upaya untuk
misalnya: untuk mengelola dilakukan, pengelolaan pemantauan dilakukan, pemantauan menjelaskan
setiap dampak cantumkan lingkungan atas kualitas cantumkan lingkungan hal-hal yang
yang ditimbulkan pada peta hidup yang lingkungan hidup pada peta hidup yang dianggap
terlampir direncanakan yang menjadi terlampir direncanakan perlu
indikator
keberhasilan
pengelolaan
Tahap Pra lingkungan hidup
konstruksi
a. Pengadaan/ Keresahan jumlah a. Pelaksanaan Sebutkan Selama proses Menggunakan Sebutkan Selama proses a. Instansi
Pembebasa Masyarakat masyarakat ganti rugi desa-desa pembebasan kuisioner, desa-desa pembebasan pelaksana adalah
n lahan yang sesuai yang terkena lahan observasi dan yang terkena lahan pemrakarsa,
melakukan dengan kegiatan berlangsung wawancara kegiatan berlangsung misal PT PLN
protes/keluhan aturan yang pembebasan langsung untuk pembebasan (Persero) atau
berlaku lahan, mengetahui lahan, pelaksana
b. Penyuluhan cantumkan kelancaran cantumkan pengembang
dengan cara/ pada peta pelaksanaan pada peta listrik lainnya
pendekatan pengelolaan kegiatan pemantauan (BUMN dan
yang tepat swasta).
 Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Institusi Pengelola
Sumber Jenis Besaran Bentuk Upaya Lokasi Periode Bentuk Upaya Lokasi Periode
dan Pemantauan Keterangan
Dampak Dampak Dampak Pengelolaan Pengelolaan Pengelolaan Pemantauan Pemantauan Pemantauan
Lingkungan Hidup
Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan
Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup
Tahap b. Instansi
Konstruksi Pengawas,
a. Mobilisasi Penurunan Pada musim a. Penyiraman Sebutkan Minimal Pengukuran Sebutkan Dilakukan misal
alat berat kualitas kemarau, jalan nama desa : sehari 2 kali udara ambien nama desa : setiap 6 bln instansi
dan material udara dampak b. Pengaturan a. Di jalan selama untuk parameter a.Di jalan sekali lingkungan
hamburan kecepatan angkut kegiatan debu dan angkut daerah /Propinsi
debu pada lalu lintas yang berlangsung parameter yang serta instansi
jalan tidak c. Membersih kan melalui lainnya sesuai melalui teknis terkait
beraspal ban kendaraan pemukim PP 41/1999 pemukiman c. Instansi
signifikan, saat keluar dari an di di sekitar Penerima
konsentrasi area proyek sekitar kegiatan Laporan, misal
debu dapat d. Mengguna kegiatan b. Di dalam instansi
melampaui kan truk b. Di dalam tapak lingkungan
baku mutu dengan bak tapak proyek daerah /Propinsi
PP No.41/ tertutup proyek serta instansi
1999 : 230 teknis terkait,
µg/Nm³ Kementerian
Lingkungan
b. Pembukaan Penurunan Aktifitas a. Penyiraman Di dalam Minimal Melakukan Sebutkan Dilakukan Hidup,
dan kualitas pembukaan lahan terbuka tapak proyek sehari 2 kali pengukuran nama desa : setiap 6 bln Kementerian
pematangan udara dan b. Pembuatan selama udara ambien a. Di dalam sekali ESDM cq Ditjen
lahan pematangan pagar kegiatan untuk tapak Ketenagalistrikan
lahan, pembatas di berlangsung parameter proyek
terutama sekeliling debu sesuai b. Di
pada musim lokasi proyek PP 41/1999 pemukiman
kemarau warga yang
menyebabka berbatasan
n konsentrasi dengan
debu lokasi
melampaui
baku mutu
 Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Institusi Pengelola
Sumber Jenis Besaran Bentuk Upaya Lokasi Periode Bentuk Upaya Lokasi Periode
dan Pemantauan Keterangan
Dampak Dampak Dampak Pengelolaan Pengelolaan Pengelolaan Pemantauan Pemantauan Pemantauan
Lingkungan Hidup
Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan
Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup
Berkurangnya Sebutkan luas a. Melakukan Di dalam Selama Dengan Sebutkan Dilakukan
keragaman lahan yang penanaman tapak proyek kegiatan melakukan nama desa : setiap 6 bln
flora dan tertutup kembali di berlangsung inventarisasi a. Di dalam sekali
fauna tanaman dan sekitar area jumlah tapak proyek
yang proyek kelimpahan b. di
merupakan b. Menyediaka flora dan pemukiman
habitat fauna n habitat fauna warga yang
yang menjadi pelestarian berbatasan
area kegiatan baru bagi dengan
fauna lokasi

c. pembanguna Penurunan Aktifitas a. Penyiraman Di dalam Minimal Melakukan Sebutkan Dilakukan

n Gardu Induk kualitas pembangunan lahan terbuka tapak proyek sehari 2 kali pengukuran nama desa : setiap 6 bln
udara dapat b. Pembuatan selama udara ambien a. Di dalam sekali
membuat pagar kegiatan untuk tapak proyek
konsentrasi pembatas di berlangsung parameter b. di
debu sekeliling debu sesuai pemukiman
meningkat lokasi proyek PP 41/1999 warga yang
dan berbatasan
melampaui dengan
baku mutu lokasi

Peningkatan Kebisingan a. Pembuatan Di dalam Selama Melakukan Sebutkan Dilakukan

kebisingan pagar pembatas tapak proyek kegiatan pengukuran nama desa : setiap 6 bln
akan
(dB) di sekeliling berlangsung kebisingan oleh a. Di dalam sekali
mengalami
peningkatan lokasi proyek pihak ketiga tapak proyek
selama b. Pengaturan b. di
beberapa jadwal kerja pemukiman
waktu (sesuai proyek jam warga yang
lama 07.00 - 20.00 berbatasan
(kegiatan) dengan
lokasi
 Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Institusi Pengelola
Sumber Jenis Besaran Bentuk Upaya Lokasi Periode Bentuk Upaya Lokasi Periode
dan Pemantauan Keterangan
Dampak Dampak Dampak Pengelolaan Pengelolaan Pengelolaan Pemantauan Pemantauan Pemantauan
Lingkungan Hidup
Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan
Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup
c. Pembangunan Penurunan Konsentrasi a. Penyiraman Di dalam Minimal Melakukan Sebutkan Dilakukan
dan pendirian kualitas debu akan lahan terbuka tapak proyek sehari 2 kali pengukuran nama desa : setiap 6 bln
tower udara meningkat b. Pembuatan selama udara ambien a. Di dalam sekali
pada saat pagar kegiatan untuk tapak proyek
kegiatan pembatas di berlangsung parameter b. Di
berlangsung sekeliling debu sesuai pemukiman
lokasi proyek PP 41/1999 warga yang
berbatasan
dengan
lokasi

Peningkatan Kebisingan a. Pembuatan Di dalam Selama Melakukan Sebutkan Dilakukan

kebisingan akan pagar tapak proyek kegiatan pengukuran nama desa : setiap 6 bln
(dB) mengalami pembatas di berlangsung kebisingan oleh a.Di dalam sekali
peningkatan sekeliling pihak ketiga tapak
selama lokasi proyek proyek
beberapa b.Pengaturan b. Di
waktu jadwal kerja pemukiman
(sesuai lama proyek jam warga yang
kegiatan) 07.00 - 20.00 berbatasan
dengan
lokasi

d. Penarikan Keresahan Jumlah a. Sosialisasi Area Selama Menggunakan Sebutkan

kawat masyarakat tanaman yang pelaksaanan kegiatan kegiatan kuisioner, nama desa-
penghantar/ akibat rusak akibat stringing berlangsung observasi dan desa yang
stringing kerusakan adanya b. Area penarikan wawancara termasuk
tanaman penarikan kawat langsung untuk dalam area
produksi pada kawat pada menghindari mengetahui stringing
jalur bentangan tanaman kelancaran
penarikan rangkaian seri produksi warga pelaksanaan
kegiatan
stringing.
 Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Institusi Pengelola
Sumber Jenis Besaran Bentuk Upaya Lokasi Periode Bentuk Upaya Lokasi Periode
dan Pemantauan Keterangan
Dampak Dampak Dampak Pengelolaan Pengelolaan Pengelolaan Pemantauan Pemantauan Pemantauan
Lingkungan Hidup
Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan
Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup
d. penerimaan Kecemburuan Jumlah a. Berkoordinasi Di Selama Menggunakan Di Dilakukan
tenaga kerja sosial masyarakat dengan kepala pemukiman kegiatan kuisioner, pemukiman setiap 6 bln
yang tidak desa setempat warga yang berlangsung observasi dan warga yang sekali
puas terkait berbatasan wawancara berbatasan
terhadap penerimaan langsung langsung untuk dengan
proses tenaga kerja dengan mengetahui lokasi
penerimaan b. Memanfaatkan lokasi kelancaran
tenaga warga lokal pelaksanaan
kerja semaksimal kegiatan
mungkin
sebagai tenaga
kerja
c. Menginformasi
kan, kebutuhan
tenaga kerja

Peningkatan Sebutkan a. Memberikan Di Selama Menggunakan Di Dilakukan

pendapatan jumlah upah minimal pemukiman kegiatan kuisioner, pemukiman setiap 6 bln
tenaga kerja sesuai dengan warga yang berlangsung observasi dan warga yang sekali
lokal yang UMR di berbatasan wawancara berbatasan
dapat diserap wilayah langsung langsung untuk dengan
untuk tersebut dengan mengetahui lokasi
kebutuhan b. Mengikutsertak lokasi kelancaran
pembangunan an pekerja pelaksanaan
pada program kegiatan
Jamsostek
 Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Institusi Pengelola
Sumber Jenis Besaran Bentuk Upaya Lokasi Periode Bentuk Upaya Lokasi Periode
dan Pemantauan Keterangan
Dampak Dampak Dampak Pengelolaan Pengelolaan Pengelolaan Pemantauan Pemantauan Pemantauan
Lingkungan Hidup
Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan
Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup
Tahap Operasi
a. Penyaluran Timbulnya Pemajanan a. Secara berkala Sepanjang Selama Melakukan Di bawah Dilakukan
transmisi medan medan akan dilakukan jalur transmisi kegiatan pengukuran jaringan setiap 6 bln
magnet dan magnet dan pengukuran berlangsung oleh pihak transmisi sekali
medan listrik medan listrik medan magnet ketiga yang
di sekitar dan medan lokasinya
jaringan listrik berdekatan
SUTT b. Pemeliharaan dengan
jaringan secara pemukiman
berkala
c. Melakukan
penanaman
pohon di
bawah jaringan
transmisi
d. Sosialisasi
kepada
masyarakat di
sekitar jaringan
transmisi
mengenai hal-
hal yang dapat
diterapkan dan
dihindari oleh
masyarakat
untuk
mengurangi
dampak medan
magnet dan
medan listrik
yang timbul
 Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Institusi Pengelola
Sumber Jenis Besaran Bentuk Upaya Lokasi Periode Bentuk Upaya Lokasi Periode
dan Pemantauan Keterangan
Dampak Dampak Dampak Pengelolaan Pengelolaan Pengelolaan Pemantauan Pemantauan Pemantauan
Lingkungan Hidup
Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan
Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup
Keresahan Intensitas Melakukan Sepanjang Selama Menggunakan Di bawah Dilakukan
masyarakat keluhan dari pendekatan jalur transmisi kegiatan kuisioner, jaringan setiap 6 bln
warga sosial dengan berlangsung observasi dan transmisi sekali
masyarakat masyarakat di wawancara yang
sekitar akibat sekitar jaringan langsung untuk lokasinya
munculnya transmisi mengetahui berdekatan
kebisingan tingkat dengan
dari korona, kepuasan pemukiman
kilatan bunga masyarakat
api dll terhadap
kegiatan

Tahap Pasca
Operasi
a. Pembongkaran Peningkatan Kebisingan a. Pembuatan Di dalam Selama Melakukan Sebutkan Dilakukan
Bangunan kebisingan akan pagar tapak proyek kegiatan pengukuran nama desa : setiap 6 bln
mengalami pembatas di berlangsung kebisingan oleh a. Di dalam sekali
peningkatan sekeliling pihak ketiga tapak proyek
selama lokasi proyek b. Di
beberapa b. Pengaturan pemukiman
waktu (sesuai jadwal kerja warga yang
lama kegiatan) proyek jam berbatasan
07.00 - 20.00 dengan
lokasi
 Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Institusi Pengelola
Sumber Jenis Besaran Bentuk Upaya Lokasi Periode Bentuk Upaya Lokasi Periode
dan Pemantauan Keterangan
Dampak Dampak Dampak Pengelolaan Pengelolaan Pengelolaan Pemantauan Pemantauan Pemantauan
Lingkungan Hidup
Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan
Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup Hidup
Penurunan Aktifitas a. Penyiraman Di dalam Selama Melakukan Sebutkan Dilakukan
kualitas pembanguna lahan terbuka tapak proyek kegiatan pengukuran nama desa : setiap 6 bln
udara n dapat b. Pembuatan berlangsung udara ambien a. Di dalam sekali
menimbulkan pagar untuk parameter tapak proyek
debu pembatas di debu sesuai PP b. Di
sehingga sekeliling 41/1999 pemukiman
konsentrasi lokasi proyek warga yang
debu berbatasan
meningkat dengan
dan dapat lokasi
melampaui
baku mutu PP
No.41/1999:
230 µg/Nm³
D. IZIN PERLINDUNGAN DAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP (PPLH)
Uraikan daftar jumlah dan jenis izin perlindungan dan pengelolaan lingkungan
hidup yang dibutuhkan berdasarkan upaya pengelolaan lingkungan hidup.

E. SURAT PERTANYAAN
Bagian ini berisi pernyataan/komitmen pemrakarsa untuk melaksanakan UKL-
UPL yang ditandatangani di atas kertas bermaterai.

F. DAFTAR PUSTAKA
Cantumkan sumber data dan informasi yang digunakan dalam penyusunan UKL/UPL
baik yang berupa buku, majalah, makalah, tulisan, maupun laporan hasil-hasil penelitian.
Bahan-bahan pustaka tersebut agar ditulis dengan berpedoman pada tata cara
penulisan pustaka.

G. LAMPIRAN
Lampirkan data dan informasi lain yang dianggap perlu atau relevan, antara lain:
1. Bukti formal yang menyatakan bahwa jenis usaha kegiatan tersebut secara
prinsip dapat dilakukan
2. Bukti formal bahwa rencana lokasi kegiatan transmisi tenaga listrik telah
sesuai dengan rencana tata ruang yang berlaku (kesesuaian tata ruang
ditunjukkan dengan adanya surat dari Badan Koordinasi Perencanaan Tata
Ruang Nasional (BKPTRN), atau instansi lain yang bertanggung jawab di
bidang penataan ruang)
3. Informasi detail lain mengenai rencana kegiatan (jika dianggap perlu)
4. Peta lokasi pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup yang sesuai
dengan kaidah kartografi dan/atau ilustrasi lokasi dengan skala yang
memadai
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Selaku pimpinan perusahaan sekaligus bertindak sebagai penanggung jawab atas

kegiatan perusahaan termasuk pengelolaan lingkungan dari usaha dan atau
kegiatan ketenagalistrikan sebagai tercantum dalam dokumen UKL dan UPL.

Nama perusahaan :

Alamat perusahaan :

Lokasi kegiatan :

Dengan ini menyatakan, bahwa:

1. Kami berjanji dan bersedia melakukan pengelolaan lingkungan akibat kegiatan

kami, sebagaimana tercantum dalam dokumen UKL dan UPL. Dan kami juga
bersedia dampak lingkungan tersebut dipantau oleh instansi yang berwenang
menurut peraturan perundang – undangan yang berlaku.

2. Dalam melaksanakan UKL dan UPL ini apabila tidak memenuhi UKL/UPL yang
ada, maka kami bersedia dan bertanggung jawab untuk memperbaiki.

…………………………………, ..…..

Penanggung jawab,

Materai
Rp 6000 cap perusahaan

Nama Jelas
Jabatan dalam perusahaan