Kop Surat Perusahaan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................
Nama Perusahaan : Untuk PLN : sebutkan nama unit induk perusahaan
Untuk IP/PJB : sebutkan nama perusahaan
Alamat Perusahaan : ............................................................................................
Telp/Fax : ............................................................................................
Nama Unit Pelaksana : cantumkan nama dan alamat lengkap lokasi kegiatan......
............................................................................................

Bertindak selaku penanggungjawab pada seluruh kegiatan pembangkit listrik yang

berada di wilayah kerja ……………………………………………… (sebutkan nama
unit induk perusahaan atau nama perusahaan), dengan ini kami menyatakan bahwa
data emisi Gas Rumah Kaca (GRK) pada tahun …………………. telah melalui
proses penjaminan dan pengendalian mutu (QC/QA).

Demikian kami sampaikan, apabila terdapat kekeliruan pada penyampaian data

tersebut di atas maka menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.

………….., ………………………

(nama perusahaan)

Materai
Tanda Tangan dan
Rp 6.000,- Cap Perusahaan

Nama Penanggungjawab Kegiatan

Jabatan