PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

..........................................................
........................................................................................................................
................................................................................

Curup,..........................2022
No : / / /2022 Kepada
Lampiran : Yth. Ka.Bag. Pengadaan Barang
Perihal : Permohonan Pembuatan Akun dan Jasa
PA/KPA Aplikasi SIRUP Cq. Ketua LPSE
Kabupaten Rejang Lebong
Di –
Curup

Dengan Hormat, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................
Jabatan : .........................................
Bersama ini mengajukan permohonan pembuatan akun PA/KPA Aplikasi SIRUP :

DATA OPD
Nama OPD
Alamat
NPWP OPD
Kode Pos
Telepon
Fax

DATA PA/KPA (Sesuai SK Pengangkatan)

Nama
NIP
NIK
OPD
KODE Organisasi di DPA
Telepon/WA Aktif
E-Mail
Pangkat
Golongan
Jabatan
No SK PA/KPA
Masa Berlaku SK

Kepala OPD/PA/KPA,

(Nama…………………………)
NIP………………………………
Catatan:
1.Lampirkan FC SK pengangkatan KPA/PA yang masih berlaku
2.E-mail dan Nomor handphone(WA) yang aktif
3.Fotocopy KTP
4.Fotocopy NPWP OPD