(Lampiran Contoh Surat Pernyataan Aktif Melaksanakan Tugas dari Kepala Sekolah)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................
NIP : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................

Dengan ini menyatakan :

Nama : ........................................................................
NUPTK : ........................................................................
Umur : ........................................................................
Jabatan/Bidang Studi : ........................................................................
Alamat : ........................................................................

adalah BENAR merupakan (guru/operator) yang bertugas di

............................................. terhitung mulai .................................... dengan
jam ajar sebanyak .......................... perminggu.

Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya saya bersedia dikenakan sangsi secara administrasi dan secara hukum
sesuai dengan ketentuan undang – undang yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari siapapun.

.................., ......................
2019

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

.............................................
NIP.
(Lampiran Contoh Surat Pernyataan Aktif Melaksanakan Tugas dari Guru Calon
Penerima Insentif)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................
NIP : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................

Dengan ini menyatakan adalah BENAR merupakan GURU yang bertugas di

............................................. terhitung mulai .................................... dengan
jam ajar sebanyak .......................... perminggu.

Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya saya bersedia dikenakan sangsi secara administrasi dan secara hukum
sesuai dengan ketentuan undang – undang yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari siapapun.

.................., ......................
2019

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

.............................................
NIP.