NAMA : ........................................................................................................
PERUSAHAAN
ALAMAT : ........................................................................................................
PERUSAHAAN
ALAMAT EMAIL : ........................................................................................................
(wajib diisi)
NOMOR HP (wajib : ........................................................................................................
Diisi & Wajib WA)
: ………………………………………………
SERTIFIKAT POP (diisi untuk calon peserta POM) :.........(tanggal)........(bulan)........(tahun)
LAMA BEKERJA DI PERTAMBANGAN : ……………………………………………..
JUMLAH ANAK BUAH : ………………………………………………………………..
PENGALAMAN KERJA : ……………………………………………………………
AKAN MENGIKUTI PELATIHAN : POP / POM /POU *
AKAN MENGIKUTI UJI : POP / POM / POU*
..............,............................ 2021
(..............................................................)