PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

KECAMATAN BARONG TONGKOK

KAMPUNG GEMUHAN ASA
JL. KEMERDEKAAN RT 02 KAMPUNG GEMUHAN ASA 75576

CHECKLIST UNTUK REALISASI BLT BULAN MARET

UNTUK PENGAJUAN BLT BULAN APRIL-JUNI
TAHUN ANGGARAN 2022

KAMPUNG : GEMUHAN ASA

KECAMATAN : BARONG TONGKOK
TANGGAL PENYERAHAN BLT : 22 Maret 2022

NO JENIS BERKAS BANYAKNYA BERKAS KETERANGAN

Lampiran nama penerima BLT Sesuai yang

terlampir pada peraturan desa tentang penetapan
1. Keluarga Penerima Manfaat (KPM) Bantuan
Langsung Tunai (BLT) serta keterangan pekerjaan
penerima BLT tahun anggaran 2022
2 Rangkap asli Tanda tangan dan stempel basah

2.
Dokumentasi Kegiatan Penyerahan BLT (Minimal 6
Foto)

3. Tanda terima penerima BLT (Manual)

Mengetahui;
Kepala Kampung Gemuhan Asa

SUNYI
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
KECAMATAN BARONG TONGKOK
KAMPUNG GEMUHAN ASA
JL. KEMERDEKAAN RT 02 KAMPUNG GEMUHAN ASA 75576

CHECKLIST UNTUK PENGAJUAN DANA DESA

TAHAP II TAHUN ANGGARAN 2022

KAMPUNG : GEMUHAN ASA

KECAMATAN : BARONG TONGKOK

NO JENIS BERKAS KETERANGAN BANYAKNYA BERKAS

Database Anggaran Pendapatan dan Belanja Anggaran

1 Siskuedes Desa (APBDesa) Tahun Anggaran 2021 dari
Aplikasi Siskeudes (Hasil Rekon)

Database Pergeseran Anggaran Pendapatan dan Belanja

2 Desa (APBDes) Tahun anggaran 2022 dari aplikasi
Siskeudes 2 Rangkap Asli

3 Surat Pengatar

Perdes dan Perkades Murni Tahun 2022 (Lampiran 1b dan

4
1c)

5 Perkades Pergeseran tahun 2022 (Lampiran 1c)

Laporan Realisasi Penyerapan dan Capaian Keluaran Dana

6
Desa Tahap III Tahun Anggaran 2021
Laporan Realisasi Penyerapan dan Capaian Keluaran Dana
Desa Tahap 1 menunjukan rata-rata realisasi penyerapan
7 minimum sebesar 50% (Lima Puluh Persen) dan rata-rata
capaian keluaran minimum sebesar 35% (tiga puluh lima
persen) dari dana desa tahap 1 yang telah disalurkan.
8 Laporan Konvergensi Stunting Tahun anggaran 2021

Rekam Laporan BLT Sesuai dengan penyaluran dana BLT

9
yang diterima

Mengetahui;
Kepala Kampung Gemuhan Asa

SUNYI
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
KECAMATAN BARONG TONGKOK
KAMPUNG GEMUHAN ASA
JL. KEMERDEKAAN RT 02 KAMPUNG GEMUHAN ASA 75576

CHECKLIST UNTUK PENGAJUAN DANA BANTUAN PROVINSI (BANPROV)

TAHUN ANGGARAN 2022

KAMPUNG : GEMUHAN ASA

KECAMATAN : BARONG TONGKOK

NO JENIS BERKAS KETERANGAN BANYAKNYA BERKAS

Peraturan Desa tentang Apbkam dan/ atau peraturan

1
desa tentang perubahan apbkam + lampiran 1b

Peraturan Kepala Desa tentang Penjabaran Apbkam dan/

2 atau peraturan kepala desa tentang pergeseran
penjabaran + lampiran 1c
3 Rangkap Asli

Surat Permohonan Penyaluran dari kepala desa kepada

Bupati Cq Perangkat daerah yang menangani urusan
3
pengelolaan keuangan daerah (Contoh Format di
Peraturan Gubenur Nomor : 20 Tahun 2021)

Rekomendasi Camat (Contoh Format diperaturan

4
Gubernur Nomor 20 Tahun 2021)

Surat Pernyataan tanggungjawaban penggunaan Bankeu

5 (Contoh Format di Peratauran Gubernur nomor 20 tahun
2021)

6 RAB Kegiatan

7 Gambar Teknis dan RAB

Laporan Realisasi Penyerapan dan capaian keluaran

8
Bankeu tahun 2021 disertai dokumentasi (Foto)

SK Gubernur 140/K.172.2022 Tentang penerima besaran

9 kriteria dan penggunaan bantuan keuangan pemerintah
desa
10 NPWP dan GIRO Kampung

Mengetahui;
Kepala Kampung Gemuhan Asa

SUNYI