Form Proposal Jamban 2022 - Rev

Petunjuk penyusunan form proposal jambanisasi 2022
1 Isikan seluruh data yang dibutuhkan melalui sheet "Input Data"
2 Untuk sheet yang berwarna merah (RAB), silahkan isi secara manual
3 Proposal pengajuan terdiri dari 2 berkas yang terpisah. Susun proposal berdasarkan daftar isi
4 Proposal sesuai daftar isi A menggunakan sampul berwarna merah, cetak yang bersumber dar
5 Proposal sesuai daftar isi B menggunakan sampul berwarna putih
6 Masing-2 dicetak rangkap 3 berstempel basah, dengan 1 kuitansi bermaterai Rp. 10.000,-
7 Dikumpulkan di ruangan Kasipem paling lambat hari Selasa tanggal 06 Desember 2022
sal berdasarkan daftar isi yang telah disediakan
cetak yang bersumber dari BKK saja
rmaterai Rp. 10.000,-
6 Desember 2022
FORM ISIAN PROPOSAL
1 Desa Wanglukulon
2 Kecamatan Senori
3 Nama Kepala Desa Darmono, S.Ip
4 Nama Ketua BPD ZULI BAEHAQI ALY, S.Pd.
5 Alamat Kantor Desa (Kop surat) Jl. K. Djonet No. 97
6 Nomor Rekening Kas Desa 671000552
7 Nomer Surat Permohonan Desa 470/422/414.408.07/2022
8 Nama PKA MOCHAMAD ALI
9 Tanggal Surat Permohonan Desa 5 Desember 2022
10 Tanggal rembug warga 1 Desember 2022
11 Nomor rembug desa 140/421/414.408.07/2022
12 Hari rembug warga selasa
13 No. SK Kades Ttg Penerima Jambanisasi 188.45/26/KPTS/414.408.07/2022
14 Nomor Perdes RKP 5
15 Nomor Perdes P-APBDes 10
16 Nomor Perkades Penjabaran P-APBDes 7
17 Nomor Perkades Perubahan Penjabaran P-APBDes (jika ada) -
18 Jumlah unit yang diterima (BKK) 2
19 Jumlah unit sharing (DD) 4 6
6
TABEL PEMANFAAT JAMBANISASI Rp. 6.000.000,00 Rp. 12.000.000,00
Alamat Umur Foto 0%
No Sumber Dana Nama NIK L/P
Dusun RT RW (Th) Tampak depan
Dsn. Krajan, RT.

1 BKK SUNDASIH 3523054109720001 05 02 W 50
011/RW. 004
Dsn. Krajan, RT.
2 BKK MUTAMAM 3523071703870003 06 01 L 35
010/RW. 004
3 DD RASIM 3523051302630000 Dsn. Krajan, RT. 003 001 P 59

003/RW. 001
4 DD MUNAWAR 3523050904710001 Jl. Kh. Djonet RT. 02 05 L 51

003/RW. 001
Dsn. Gayu, RT.

5 DD KAPSAH 3523055007630001 016/RW. 006 03 04 P 59
Dsn. Ngebrak, RT.

6 DD KAPDEG 3523055503700002 018/RW. 006 04 03 W 52
7
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Foto 0%
Tampak samping
1987 2022 35
PERMOHONAN
PENCAIRAN DANA
BANTUANKHUSUS
BANTUAN KEUANGAN KEUANGAN KHUSUS
JAMBANISASI
REHAB TA. 2022
RUMAH TIDAK LAYAK HUNI
Alokasi BKK : 2 Unit

Alokasi Dana : Rp. 6.000.000,00
PEMERINTAH DESA WANGLUKULON

KECAMATAN SENORI
KABUPATEN TUBAN
TAHUN 2022
DAFTAR ISI
1 Cover Merah
2 Daftar Isi
3 Surat Komitmen Kesanggupan Pemerintah Desa (Lamp II-A)
4 Fotocopy Berita Acara Rembug Warga (Lamp II-B)
5 Foto Kondisi Awal (0%) (Lamp II-C)
6 Rencana Anggaran Biaya - Pekerjaan (Excel) (Lamp II-D1)
7 Rencana Anggaran Biaya - Rinci (Siskeudes)
8 Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya (Lamp II-D3)
9 Gambar Rencana (Lamp II-D4)
10 Form Kebutuhan Tenaga Kerja (Lamp II-E)
11 Form Kebutuhan Bahan (Lamp II-F)
12 Rencana Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan (Lamp II-G)
DAFTAR ISI
1 Cover Putih
2 Daftar Isi
3 Surat Permohonan Kepala Desa (Lamp II-H)
4 Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Kegiatan (Lamp II-I)
5 Kuitansi Penerimaan Dana (Lamp II-J)
6 Fotocopy Rekening Kas Desa
7 Fotocopy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa
8 Fotocopy KTP dan KK Penerima Manfaat BKK Jambanisasi
9 Foto Kondisi Awal (0%)
10 Fotocopy Berita Acara Rembug Warga
11 SK Kepala Desa tentang Penerima Manfaat BKK Jambanisasi (Lamp II-K)
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
KECAMATAN SENORI
Jl. K. Djonet No. 97
Komitmen Kesanggupan Pemerintah Desa

Dalam Rangka Jambanisasi
Sehubungan dengan pelaksanaan penanggulangan kemiskinan di Kabupaten Tuban, dengan ini

disampaikan dukungan dan kesanggupan Pemerintah Desa Wanglukulon Kecamatan Senori untuk
melaksanakan kegiatan Jambanisasi Tahun 2022.
Jumlah jamban yang akan dibangun adalah sebanyak 6 unit, dengan rincian :
- Porsi BKK Kabupaten sebanyak : 2 unit
- Porsi APB Desa sebanyak : 4 unit
Adapun ubtuk pendanaan (pola sharing) sebagai berikut :

Sharing Pendanaan
No Uraian Jumlah
Porsi BKK Porsi APB Desa
Kabupaten
1 Jamban yang akan dibangun (unit) 6 2 4
2 Rencana alokasi dana (Rp) Rp 18,000,000 Rp 6,000,000 Rp 12,000,000
Dukungan pendanaan porsi APB Desa sebesar Rp. 12.000.000,00 akan dituangkan dalam APB Desa
Tahun Anggaran 2022.
Demikian untuk menjadikan periksa. Dan atas kerjasamanya disampaikan terimakasih.
Wanglukulon, 5 Desember 2022

Kepala Desa Wanglukulon
Kecamatan Senori
DARMONO, S.IP
BERITA ACARA REMBUG WARGA
KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS JAMBANISASI
Nomor : 140/421/414.408.07/2022
Pada hari ini Selasa tanggal 1 Desember 2022 bertempat di Balai Desa Wanglukulon Kecamatan
Senori Kabupaten Tuban, telah dilaksanakan Rembug Warga dengan hasil sebagai berikut:
1. Mendukung dan menyetujui adanya alokasi dana Bantuan Keuangan Khusus (BKK) Jambanisasi
dari Pemerintah Kabupaten Tuban Tahun 2022 dengan rincian sebagai berikut:
- Porsi BKK Kabupaten sebanyak 2 unit
- Rencana Alokasi Dana dari BKK sebesar Rp. 6.000.000,00
2.
Menyetujui sharing pendanaan minimal dengan perbandingan 1 : 2 (satu banding dua), dengan
nilai per unit yang bersumber dari APB Desa minimal sama dengan nilai per unit pada APBD
Kab. Tuban, dengan rincian sebagai berikut :
- Porsi APB Desa sebanyak 4 unit
- Rencana Alokasi Dana dari APB Desa sebesar Rp. 12.000.000,00
3. Total sasaran penerima manfaat kegiatan Jambanisasi Tahun 2022 adalah sebagai berikut:
- Nama : Sundasih Alamat : Dsn. Dsn. Krajan, Rt. 011/Rw. 004 RT 05 RW 02
- Nama : Mutamam Alamat : Dsn. Dsn. Krajan, Rt. 010/Rw. 004 RT 06 RW 01
- Nama : Rasim Alamat : Dsn. Dsn. Krajan, Rt. 003/Rw. 001 RT 003 RW 001
- Nama : Munawar Alamat : Dsn. Jl. Kh. Djonet Rt. 003/Rw. 001 RT 02 RW 05
- Nama : Kapsah Alamat : Dsn. Dsn. Gayu, Rt. 016/Rw. 006 RT 03 RW 04
- Nama : Kapdeg Alamat : Dsn. Dsn. Ngebrak, Rt. 018/Rw. 006 RT 04 RW 03
4. Penetapan sasaran penerima manfaat berdasarkan hasil verifikasi dan klarifikasi yang telah
dilakukan;
5. Daftar hadir rembug warga sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua BPD Desa Wanglukulon Kepala Desa Wanglukulon
ZULI BAEHAQI ALY, S.PD. DARMONO, S.IP
Peserta Musyawarah :
Perwakilan Pelaksanaan Rembug Warga
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
KECAMATAN SENORI
Foto Kondisi Awal

Pelaksanaan Bantuan Keuangan Khusus Jambanisasi
(Kondisi 0%)
Nama Penerima : Sundasih

Desa : Wanglukulon
Kecamatan : Senori
Sumber Dana : BKK Jambanisasi Kab. Tuban TA. 2022
Tampak Depan
Kondisi 0% tampak depan bantuan

jambanisasi atas nama Sundasih
Tampak Samping
Kondisi 0% tampak samping bantuan

jambanisasi atas nama Sundasih
Penerima Manfaat Pelaksana Kegiatan Anggaran

Desa Wanglukulon
SUNDASIH MOCHAMAD ALI
Mengetahui,
DARMONO, S.IP
KECAMATAN SENORI
Foto Kondisi Awal

(Kondisi 0%)
Nama Penerima : Mutamam

Desa : Wanglukulon
Kecamatan : Senori
Tampak Depan

jambanisasi atas nama Mutamam
Tampak Samping

jambanisasi atas nama Mutamam

Desa Wanglukulon
MUTAMAM MOCHAMAD ALI
Mengetahui,
DARMONO, S.IP
KECAMATAN SENORI
Foto Kondisi Awal

(Kondisi 0%)
an D D
Anggar
Nama Penerima : Rasim
Desa : Wanglukulon
Kecamatan : Senori
Sumber Dana : Dana Desa TA. 2022 a h C e tak!!!
Gak Us
Tampak Depan

jambanisasi atas nama Rasim
Tampak Samping

jambanisasi atas nama Rasim

Desa Wanglukulon
RASIM MOCHAMAD ALI
Mengetahui,
DARMONO, S.IP
KECAMATAN SENORI
Foto Kondisi Awal

(Kondisi 0%)
DD an D D
Anggar
Nama Penerima : Munawar
Desa : Wanglukulon
Kecamatan : Senori
tak!!! Sumber Dana : Dana Desa TA. 2022 a h C e tak!!!
Gak Us
Tampak Depan

jambanisasi atas nama Munawar
Tampak Samping

jambanisasi atas nama Munawar

Desa Wanglukulon
MUNAWAR MOCHAMAD ALI
Mengetahui,
DARMONO, S.IP
KECAMATAN SENORI
Foto Kondisi Awal

(Kondisi 0%)
DD an D D
Anggar
Nama Penerima : Kapsah
Desa : Wanglukulon
Kecamatan : Senori
tak!!! Sumber Dana : Dana Desa TA. 2022 a h C e tak!!!
Gak Us
Tampak Depan

jambanisasi atas nama Kapsah
Tampak Samping

jambanisasi atas nama Kapsah

Desa Wanglukulon
KAPSAH MOCHAMAD ALI
Mengetahui,
DARMONO, S.IP
KECAMATAN SENORI
Foto Kondisi Awal

(Kondisi 0%)
DD an D D
Anggar
Nama Penerima : Kapdeg
Desa : Wanglukulon
Kecamatan : Senori
etak!!! Sumber Dana : Dana Desa TA. 2022 a h C e tak!!!
Gak Us
Tampak Depan

jambanisasi atas nama Kapdeg
Tampak Samping

jambanisasi atas nama Kapdeg

Desa Wanglukulon
KAPDEG MOCHAMAD ALI
Mengetahui,
DARMONO, S.IP
KECAMATAN SENORI
Rencana Anggaran Biaya (RAB) Jambanisasi

untuk masing-masing Penerima Manfaat
Pekerjaan : Pembangunan Jamban

Nama Penerima Manfaat : Sundasih
Desa : Wanglukulon
Kecamatan : Senori
Dana : Rp 3.000.000,-
Volume Harga Satuan Jumlah Harga Jumlah

No Uraian Pekerjaan
Jumlah Sat (Rp) (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A PEKERJAAN TANAH
1 Pek. Galian Tanah 2.900 m3 46,000.00 133,400.00 133,400.00
B PEKERJAAN JAMBAN
1 Pek. Pas Kloset 1.000 bh 330,950.00 330,950.00 330,950.00
C TANGKI SEPTIK
1 Pek. Rabatan Beton 1:2:3 TB 5 Cm 0.060 m3 810,000.00 48,600.00
2 Pasang Dinding Batu Kumbung 1 PC : 4 6.800 m2 104,000.00 707,200.00
3 Plesteran 1 PC : 4 PS 11.000 m2 50,600.00 556,600.00
4 Pemasangan 1 m2 Bekisting 6x Pemaka 2.000 m2 250,000.00 500,000.00
Membuat 1 m3 Beton Mutu f'c = 16,9
5 0.160 m3 990,000.00 158,400.00
Mpa
Pembesian 10 kg dengan Besi Polos
6 0.950 per 10 kg 120,000.00 114,000.00
(Ǿ 8')
7 Pipa PVC dia. 3" 4.000 m' 85,000.00 340,000.00 2,424,800.00
D BIAYA OPERASIONAL
1 Operasional 1.000 Paket 110,850.00 110,850.00 110,850.00
Jumlah 3,000,000.00
Terbilang : Tiga Juta Rupiah
Mengatahui, PKA Desa Wanglukulon

Kepala Desa Wanglukulon Kecamatan Senori
DARMONO, S.IP MOCHAMAD ALI

KECAMATAN SENORI


Nama Penerima Manfaat : Mutamam
Desa : Wanglukulon
Kecamatan : Senori
Dana : Rp. 3.000.000,00
Sumber Dana : BKK Jambanisasi 2022

No Uraian Pekerjaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A PEKERJAAN TANAH
B PEKERJAAN JAMBAN
1 Pek. Pas Kloset 1.000 bh 330,950.00 330,950.00 330,950.00
C TANGKI SEPTIK
3 Plesteran 1 PC : 4 PS 11.000 m2 50,600.00 556,600.00
5 0.160 m3 990,000.00 158,400.00
Mpa
6 0.950 per 10 kg 120,000.00 114,000.00
(Ǿ 8')
7 Pipa PVC dia. 3" 4.000 m' 85,000.00 340,000.00 2,424,800.00
D BIAYA OPERASIONAL
Jumlah 3,000,000.00


KECAMATAN SENORI

Pekerjaan :-
an DD
Anggar
Nama Penerima Manfaat :-
Desa :-
Kecamatan :-
!
Dana :- ah Cetak!!
Sumber Dana :- Gak Us

No Uraian Pekerjaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A PEKERJAAN TANAH
B PEKERJAAN JAMBAN
1 Pek. Pas Kloset 1.000 bh 330,950.00 330,950.00 330,950.00
C TANGKI SEPTIK
3 Plesteran 1 PC : 4 PS 11.000 m2 50,600.00 556,600.00
5 0.160 m3 990,000.00 158,400.00
Mpa
6 0.950 per 10 kg 120,000.00 114,000.00
(Ǿ 8')
7 Pipa PVC dia. 3" 4.000 m' 85,000.00 340,000.00 2,424,800.00
D BIAYA OPERASIONAL
Jumlah 3,000,000.00


KECAMATAN SENORI

Pekerjaan :-
n DD an DD
Anggar
Desa :-
Kecamatan :-
etak!!! Dana :- ah Cetak!!
!

No Uraian Pekerjaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A PEKERJAAN TANAH
B PEKERJAAN JAMBAN
1 Pek. Pas Kloset 1.000 bh 330,950.00 330,950.00 330,950.00
C TANGKI SEPTIK
3 Plesteran 1 PC : 4 PS 11.000 m2 50,600.00 556,600.00
5 0.160 m3 990,000.00 158,400.00
Mpa
6 0.950 per 10 kg 120,000.00 114,000.00
(Ǿ 8')
7 Pipa PVC dia. 3" 4.000 m' 85,000.00 340,000.00 2,424,800.00
D BIAYA OPERASIONAL
Jumlah 3,000,000.00
TERBILANG : Tiga Juta Rupiah


KECAMATAN SENORI

Pekerjaan :-
n DD an DD
Anggar
Desa :-
Kecamatan :-
etak!!! Dana :- ah Cetak!!
!

No Uraian Pekerjaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A PEKERJAAN TANAH
B PEKERJAAN JAMBAN
1 Pek. Pas Kloset 1.000 bh 330,950.00 330,950.00 330,950.00
C TANGKI SEPTIK
3 Plesteran 1 PC : 4 PS 11.000 m2 50,600.00 556,600.00
5 0.160 m3 990,000.00 158,400.00
Mpa
6 0.950 per 10 kg 120,000.00 114,000.00
(Ǿ 8')
7 Pipa PVC dia. 3" 4.000 m' 85,000.00 340,000.00 2,424,800.00
D BIAYA OPERASIONAL
Jumlah 3,000,000.00


KECAMATAN SENORI

Pekerjaan :-
n DD an DD
Anggar
Desa :-
Kecamatan :-
! !
Cetak!! Dana :- ah Cetak!!

No Uraian Pekerjaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A PEKERJAAN TANAH
B PEKERJAAN JAMBAN
1 Pek. Pas Kloset 1.000 bh 330,950.00 330,950.00 330,950.00
C TANGKI SEPTIK
3 Plesteran 1 PC : 4 PS 11.000 m2 50,600.00 556,600.00
5 0.160 m3 990,000.00 158,400.00
Mpa
6 0.950 per 10 kg 120,000.00 114,000.00
(Ǿ 8')
7 Pipa PVC dia. 3" 4.000 m' 85,000.00 340,000.00 2,424,800.00
D BIAYA OPERASIONAL
Jumlah 3,000,000.00


KECAMATAN SENORI
Rekapitulasi

Desa : Wanglukulon
Kecamatan : Senori
Total Dana : Rp. 6.000.000,00
No Nama Penerima Manfaat Alamat Anggaran (Rp)

(1) (2) (3) (4)
1 Sundasih Dsn. Dsn. Krajan, Rt. 011/Rw. 004 RT 05 RW 02 3,000,000.00
2 Mutamam Dsn. Dsn. Krajan, Rt. 010/Rw. 004 RT 06 RW 01 3,000,000.00
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
-
Jumlah 6,000,000.00
Terbilang : Enam Juta Rupiah

Mengetahui, PKA Desa Wanglukulon

KECAMATAN SENORI
Gambar Rencana Unit Jamban Yang Akan Dibangun

Desa : Wanglukulon
Kecamatan : Senori
Dana : Rp 3.000.000,-

KECAMATAN SENORI

Desa : Wanglukulon
Kecamatan : Senori
Dana : Rp 3.000.000,-
Sumber Dana : BKK Jambanisasi 2022

KECAMATAN SENORI

an DD
Anggar
Desa : Wanglukulon
Kecamatan : Senori
!
Dana : Rp 3.000.000,- Us a h Cetak!!
Sumber Dana :- Gak

KECAMATAN SENORI

n DD an DD
Anggar
Desa :-
Kecamatan :-
! !
Cetak!! Dana :- Us a h Cetak!!
Sumber Dana :- Gak

KECAMATAN SENORI

n DD an DD
Anggar
Desa :-
Kecamatan :-
! !
Sumber Dana :- Gak

KECAMATAN SENORI

an DD an DD
Anggar
Desa :-
Kecamatan :-
! !
Sumber Dana :- Gak

KECAMATAN SENORI
PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA

BANTUAN KEUANGAN KHUSUS JAMBANISASI TAHUN 2022

Desa : Wanglukulon
Kecamatan : Senori
Waktu Pelaksanaan : 7 hari
Waktu Jumlah Kebutuhan Tenaga Kerja

No Jenis Kegiatan Volume Pelaksanaan Mandor Tukang Pekerja Ahli Jumlah
(hari) (org) (org) (org) (org) (org)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pembangunan jamban 1 unit 7 0 1 1 0 2
Mengetahui, Pelaksana Kegiatan Anggaran

Kepala Desa Wanglukulon Desa Wanglukulon Kec. Senori

KECAMATAN SENORI


Desa : Wanglukulon
Kecamatan : Senori

1 2 3 4 5 6 7 8 9


KECAMATAN SENORI


!
Desa : Wanglukulon u s ah cetak!!
ak
Kecamatan : Senori
gg a ra n DD, g
An

1 2 3 4 5 6 7 8 9


KECAMATAN SENORI


!!! cetak!!
!
h cetak Desa : Wanglukulon
ak u s ah
Kecamatan : Senori
gg a ra n DD, g
An

1 2 3 4 5 6 7 8 9


KECAMATAN SENORI


!!! cetak!!
!
h cetak Desa : Wanglukulon
ak u s ah
Kecamatan : Senori
gg a ra n DD, g
An

1 2 3 4 5 6 7 8 9


KECAMATAN SENORI


k !! ! t a k !! !
ah ceta Desa : Wanglukulon
a k u sah ce
, g
Kecamatan : Senori
Angga ran DD

1 2 3 4 5 6 7 8 9


KECAMATAN SENORI
DAFTAR RENCANA BAHAN


Desa : Wanglukulon
Kecamatan : Senori
Volume Kebutuhan Jumlah Volume

No Nama Bahan Yang Cara Pengadaan
dibutuhkan Jumlah Satuan Dari Dalam Dari Luar
Desa Desa
1 2 3 4 5 6 7
1 Batu kumbung 100.00 bh 100.00 langsung
2 Batu pecah 2/3 0.50 m3 0.5 langsung
3 Besi beton polos Ø 10 mm 6.00 ljr 6.00 langsung
5 Kawat beton 1.00 kg 1.00 langsung
6 Kayu 4/6 4 m 4.00 btg 4.00 langsung
8 Kloset jongkok 1.00 bh 1.00 langsung
9 Pasir pasang 0.50 m3 0.50 langsung
10 Semen portland 40 Kg 7.00 zak 7.00 langsung
11 Pipa PVC 3" Type D 1.00 ljr 1.00 langsung


KECAMATAN SENORI


Desa : Wanglukulon
Kecamatan : Senori

Desa Desa
1 2 3 4 5 6 7


KECAMATAN SENORI

Nama Penerima Manfaat :- D

gg aran D
Desa : Wanglukulon An
!
Kecamatan : Senori et a k !
a k usa h c
G
Desa Desa
1 2 3 4 5 6 7


KECAMATAN SENORI

DD Nama Penerima Manfaat :-

ran D
D
gg a
tak!! Kecamatan : Senori et a k !
!
a k usa h c
G
Desa Desa
1 2 3 4 5 6 7


KECAMATAN SENORI


ran D
D
gg a
tak!! Kecamatan : Senori et a k !
!
a k usa h c
G
Desa Desa
1 2 3 4 5 6 7


KECAMATAN SENORI


ran D
D
gg a
! !
etak! Kecamatan : Senori et a k !
a k usa h c
G
Desa Desa
1 2 3 4 5 6 7


RENCANA JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
BANTUAN KEUANGAN KHUSUS JAMBANISASI TAHUN ANGGARAN 2022

Desa : Wanglukulon
Kecamatan : Senori
Kegiatan : Jambanisasi
Volume : 1 unit
Hari ke -
No Uraian Pekerjaan No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Pengukuran dan pasang bouwplank 1
2 Pekerjaan galian tanah 2
3 Pekerjaan pasang bata kumbung 3
4 Pekerjaan plesteran 4
5 Pekerjaan acian 5
6 Pekerjaan pembesian 6
7 Pekerjaan cor beton 7
8 Pekerjaan pasangan kloset 8
9 Pemasangan pipa 9

Kepala Desa Wanglukulon Desa Wanglukulon Kec.Senori


Desa : Wanglukulon
Kecamatan : Senori
Volume : 1 unit
Hari ke -
Uraian Pekerjaan No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Pengukuran dan pasang bouwplank 1
Pekerjaan galian tanah 2
Pekerjaan pasang bata kumbung 3
Pekerjaan plesteran 4
Pekerjaan acian 5
Pekerjaan pembesian 6
Pekerjaan cor beton 7
Pekerjaan pasangan kloset 8
Pemasangan pipa 9



DD
Desa : Wanglukulon
nggaran
Kecamatan : Senori A
c e t ak!!!
Volume : 1 unit s ah
Waktu Pelaksanaan : 7 hari Gak u
Hari ke -
Uraian Pekerjaan No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Pekerjaan acian 5
Pemasangan pipa 9



DD
Desa : Wanglukulon
nggaran
c e t ak!!!
Hari ke -
Uraian Pekerjaan No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Pekerjaan acian 5
Pemasangan pipa 9



DD
Desa : Wanglukulon
nggaran
c e t ak!!!
Hari ke -
Uraian Pekerjaan No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Pekerjaan acian 5
Pemasangan pipa 9



Desa : Wanglukulon ara n DD
Kecamatan : Senori Angg
c e t ak!!!
Volume : 1 unit sah
Hari ke -
Uraian Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Pengukuran dan pasang bouwplank
Pekerjaan galian tanah
Pekerjaan pasang bata kumbung
Pekerjaan plesteran
Pekerjaan acian
Pekerjaan pembesian
Pekerjaan cor beton
Pekerjaan pasangan kloset
Pemasangan pipa


KECAMATAN SENORI
Nomor : 470/422/414.408.07/2022 Kepada :

Sifat : Penting Yth. BUPATI TUBAN
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Melalui Camat Senori
Perihal : Pengajuan Permohonan Pencairan Cq. Kepala Badan Pengelolaan
Bantuan Keuangan Khusus Jambanisasi Keuangan, Pendapatan dan
TA. 2022 Aset Daerah Kab. Tuban
di -
TUBAN
Menindaklanjuti Surat Keputusan Bupati Tuban Nomor

188.45/187/KPTS/414.012/2022 tanggal 18 Agustus 2022 tentang Pengalokasian Besaran
Bantuan Keuangan Khusus Jambanisasi Kepada Pemerintah Desa Tahun 2022, bersama ini
kami mengajukan permohonan pencairan Bantuan Keuangan Khusus Jambanisasi Tahun
2022 untuk Desa Wanglukulon Kecamatan Senori dengan rincian sebagai berikut :
- Total BKK Jambanisasi 2022 : Rp. 6.000.000,00

- Permohonan : Rp. 6.000.000,00
Dengan rekening Kas Desa di Bank Jatim Cabang Tuban,
- Atas Nama : Kas Desa Wanglukulon
- Nomor Rekening : 671000552
Sebagai bahan pertimbangan berikut dilampirkan :
1. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Kegiatan;
2. Fotocopy Rekening Koran Kas Desa;
3. Fotocopy KTP Kepala Desa Dan Bendahara Desa;
4. Kuitansi Penerimaan Dana;
5. Surat Keputusan Kepala Desa Tentang Penetapan Hasil Verivikasi dan Klarifikasi
Sasaran Penerima Manfaat Bantuan Keuangan Khusus Jambanisasi;
6. Fotocopy KTP dan KK Penerima Manfaat Bkk Jambanisasi;
7. Foto Kondisi Awal
8. Fotocopy Berita Acara Rembug Warga dan Daftar Hadir.
Demikian permohonan kami. Atas perkenannya disampaikan terimakasih.

DARMONO, S.IP
Tembusan :
Yth. Kepala Dinas Sosial, Pemberdayaan Perempuan dan Anak,
serta Pemberdayaan Masyarakat Desa Kabupaten Tuban
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN
BANTUAN KEUANGAN KHUSUS JAMBANISASI TA. 2022
Kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pelaksana Kegiatan Anggaran (PKA) kegiatan
Bantuan Keuangan Khusus Jambanisasi Tahun Anggaran 2022 Desa Wanglukulon Kecamatan Senori
dengan ini menyatakan bahwa :
Sanggup melaksanakan dan mengelola dana kegiatan sebesar Rp. 6.000.000,00 (Enam Juta Rupiah)
untuk pekerjaan Jambanisasi di Desa Wanglukulon Kecamatan Senori Kabupaten Tuban
sebagaimana Rencana Anggaran Biaya (RAB) swakelola yang telah dibuat.
Apabila kami melanggar pernyataan tersebut di atas dan dikemudian hari diketahui terjadi
penyimpangan dalam penggunaan dana tersebut sehingga menimbulkan kerugian negara, maka
kami bersedia bertanggungjawab sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


KUITANSI
Kwitansi Nomor :
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Badan Pengelolaan Keuangan,

Pendapatan dan Aset Daerah Kabupaten Tuban
Terbilang : Enam Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Bantuan Keuangan Khusus Jambanisasi Tahun Anggaran 2022 Desa
Wanglukulon Kecamatan Senori Kabupaten Tuban
Jumlah Uang : Rp. 6.000.000,00
Mengetahui, Yang Menerima,

Kepala Dinas Sosial, Pemberdayaan Perempuan dan Kepala Desa Wanglukulon
Perlindungan Anak, serta Pemberdayaan
Masyarakat dan Desa Kab. Tuban
EKO JULIANTO, S.STP, MM DARMONO, S.IP

NIP. 19771001 199701 1 001
PPTK,
MURTININGSIH, SE.
NIP. 19780810 200212 2 007
KEPALA DESA WANGLUKULON
KABUPATEN TUBAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA WANGLUKULON

KECAMATAN SENORI
Nomor : 188.45/26/KPTS/414.408.07/2022
TENTANG
PENETAPAN HASIL VERIFIKASI DAN KLARIFIKASI SASARAN PENERIMA

MANFAAT BANTUAN JAMBANISASI TAHUN 2022
KEPALA DESA WANGLUKULON,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan Berita Acara Rembug Warga kegiatan

bantuan keuangan khusus jambanisasi Nomor
140/421/414.408.07/2022 tanggal 1 Desember 2022 yang
mengamanatkan bahwa peserta musyawarah mendukung adanya
alokasi dana bantuan keuangan khusus jambanisasi dari
Pemerintah Kabupaten Tuban tahun 2022 dan menyetujui alokasi
dana tersebut serta bersedia menyediakan sharing pendanaan
minimal dengan perbandingan 1 : 2 (satu banding dua), dengan
nilai per unit yang bersumber dari APB Desa minimal sama
dengan nilai per unit pada APBD Kabupaten Tuban;
: b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf

a di atas, maka perlu menetapkan hasil verifikasi dan klarifikasi
sasaran penerima manfaat bantuan jambanisasi yang dituangkan
dalam suatu Keputusan Kepala Desa.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;

2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2020 tentang Penetapan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun
2020 tentang Kebijakan Keuangan Negara dan Stabilitasi Sistem
Keuangan untuk Penanganan Pandemi Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) dan/atau dalam rangka Menghadapi Ancaman
yang Membahayakan Perekonomian Nasional dan/atau Stabilitas
Sistem Keuangan menjadi Undang-Undang;
2020 tentang Kebijakan Keuangan Negara dan Stabilitasi Sistem
Keuangan untuk Penanganan Pandemi Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) dan/atau dalam rangka Menghadapi Ancaman
yang Membahayakan Perekonomian Nasional dan/atau Stabilitas
Sistem Keuangan menjadi Undang-Undang;
3. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2020 tentang Bea Materai;

4. Pemerintah Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa,
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa

yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara,
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2016 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang
Dana Desa yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara;
6. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang Peraturan

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang
Pedoman Teknis Peraturan di Desa;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pembangunan Desa;
9. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi Nomor 2 Tahun 2015 tentang Pedoman Tata Tertib
dan Mekanisme Pengambilan Keputusan Musyawarah Desa;
10 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2016 tentang
. Pengelolaan Aset Desa;
. Kewenangan Desa;
12 Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 18
. Tahun 2018 tentang Lembaga Kemasyarakatan Desa dan
Lembaga Adat Desa;
. Pengelolaan Keuangan Desa;
14 Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan
. Transmigrasi Nomor 16 Tahun 2019 Tentang Musyawarah Desa;
15 Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
. Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pedoman Tata Cara
Pengadaan Barang/Jasa di Desa;
. Pengawasan Pengelolaan Keuangan Desa;
17 Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
. Transmigrasi Nomor 21 Tahun 2020 tentang Pedoman Umum
Pembangunan Desa dan Pemberdayaan Masyarakat Desa;
18 Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
. Transmigrasi Nomor 7 Tahun 2021 tentang Prioritas Penggunaan
Dana Desa Tahun 2022;
19 Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor
. 128/PMK.07/2022 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Keuangan Nomor 190/PMK.07/2021 tentang Pengelolaan Dana
Desa;
20 Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor
. 118/PMK.07/2022 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan
Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 17/PMK.07/2021
tentang Pengelolaan Transfer ke Daerah dan Dana Desa Tahun
Anggaran 2021 dalam rangka mendukung penanganan pandemic
corona virus disease 2019 (Covid-19) dan dampaknya;
21 Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2015 tentang Pedoman
. Pembentukan Peraturan di Desa;
22 Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 9 Tahun 2015
. tentang Pedoman Pembangunan Desa;
23 Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 17 Tahun 2021

. tentang Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022;
24 Peraturan Bupati Tuban Nomor 75 Tahun 2018 tentang
. Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal Usul dan Kewenangan
Lokal Berskala Desa di Kabupaten Tuban;
. Pengelolaan Keuangan Desa, sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Bupati Tuban Nomor 55 Tahun 2019 tentang
Perubahan Atas Peraturan Bupati Tuban Nomor 94 Tahun 2018
tentang Pengelolaan Keuangan Desa;
. Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2022 sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Peraturan Bupati Tuban Nomor 58 Tahun 2022 tentang
Perubahan Keempat Atas Peraturan Bupati Nomor 156 Tahun
2021 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Tahun Anggaran 2022;
27 Peraturan Desa Wanglukulon Nomor 5 Tahun 2021 tentang

Rencana Kerja Pemerintah Desa Tahun 2022;
28 Peraturan Desa Wanglukulon Nomor 10 Tahun 2022 tentang
Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun
Anggaran 2022;
29 Peraturan Kepala Desa Wanglukulon Nomor 7 Tahun 2022
tentang Penjabaran Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja
Desa Tahun Anggaran 2022.
Memperhatikan : Berita acara rembug warga kegiatan bantuan keuangan khusus

jambanisasi nomor 140/421/414.408.07/2022 tanggal 1 Desember
2022 Pemerintah Desa Wanglukulon Kecamatan Senori Kabupaten
Tuban.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan jumlah sasaran penerima manfaat calon penerima
bantuan jambanisasi desa Wanglukulon tahun 2022, sebanyak 6
Kepala Keluarga.
KEDUA : Daftar nama-nama kepala keluarga penerima manfaat bantuan
jambanisasi tahun 2022 sebagaimana dimaksud diktum KESATU
sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Wanglukulon
Pada tanggal 5 Desember 2022
KEPALA DESA WANGLUKULON,
DARMONO, S.IP
Lampiran
Keputusan Kepala Desa Wanglukulon
Nomor 188.45/26/KPTS/414.408.07/2022
Tentang Penetapan Hasil Verifikasi dan
Klarifikasi Sasaran Penerima Manfaat
Bantuan Jambanisasi Tahun 2022
DAFTAR PENERIMA MANFAAT BANTUAN JAMBANISASI
TAHUN 2022
UMUR ALAMAT SUMBER

NO NIK NAMA L/P
(Th) DUSUN RT RW DANA
1 3523054109720001 Sundasih W 50 Dsn. Krajan, Rt. 01 05 02 BKK
2 3523071703870003 Mutamam L 35 Dsn. Krajan, Rt. 01 06 01 BKK
3 3523051302630000 Rasim P 59 Dsn. Krajan, Rt. 00 003 001 DD
4 3523050904710001 Munawar L 51 Jl. Kh. Djonet Rt. 0 02 05 DD
5 3523055007630001 Kapsah P 59 Dsn. Gayu, Rt. 016/ 03 04 DD
6 3523055503700002 Kapdeg W 52 Dsn. Ngebrak, Rt. 0 04 03 DD
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

Kepala Desa Wanglukulon,
DARMONO, S.IP

Form Proposal Jamban 2022 - Rev

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Proposal Jamban 2022 - Rev

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Petunjuk penyusunan form proposal jambanisasi 2022

1 Isikan seluruh data yang dibutuhkan melalui sheet "Input Data"

5 Proposal sesuai daftar isi B menggunakan sampul berwarna putih

cetak yang bersumber dari BKK saja

rmaterai Rp. 10.000,-

Dsn. Krajan, RT.

3 DD RASIM 3523051302630000 Dsn. Krajan, RT. 003 001 P 59

4 DD MUNAWAR 3523050904710001 Jl. Kh. Djonet RT. 02 05 L 51

Dsn. Gayu, RT.

Dsn. Ngebrak, RT.

Alokasi BKK : 2 Unit

PEMERINTAH DESA WANGLUKULON

Komitmen Kesanggupan Pemerintah Desa

Sehubungan dengan pelaksanaan penanggulangan kemiskinan di Kabupaten Tuban, dengan ini

Adapun ubtuk pendanaan (pola sharing) sebagai berikut :

1 Jamban yang akan dibangun (unit) 6 2 4

2 Rencana alokasi dana (Rp) Rp 18,000,000 Rp 6,000,000 Rp 12,000,000

Demikian untuk menjadikan periksa. Dan atas kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Wanglukulon, 5 Desember 2022

Wanglukulon, 1 Desember 2022

Foto Kondisi Awal

Nama Penerima : Sundasih

Kondisi 0% tampak depan bantuan

Kondisi 0% tampak samping bantuan

Penerima Manfaat Pelaksana Kegiatan Anggaran

SUNDASIH MOCHAMAD ALI

Foto Kondisi Awal

Nama Penerima : Mutamam

Kondisi 0% tampak depan bantuan

Kondisi 0% tampak samping bantuan

Penerima Manfaat Pelaksana Kegiatan Anggaran

MUTAMAM MOCHAMAD ALI

Foto Kondisi Awal

Kondisi 0% tampak depan bantuan

Kondisi 0% tampak samping bantuan

Penerima Manfaat Pelaksana Kegiatan Anggaran

RASIM MOCHAMAD ALI

Foto Kondisi Awal

Kondisi 0% tampak depan bantuan

Kondisi 0% tampak samping bantuan

Penerima Manfaat Pelaksana Kegiatan Anggaran

MUNAWAR MOCHAMAD ALI

Foto Kondisi Awal

Kondisi 0% tampak depan bantuan

Kondisi 0% tampak samping bantuan

Penerima Manfaat Pelaksana Kegiatan Anggaran

KAPSAH MOCHAMAD ALI

Foto Kondisi Awal

Kondisi 0% tampak depan bantuan

Kondisi 0% tampak samping bantuan

Penerima Manfaat Pelaksana Kegiatan Anggaran

KAPDEG MOCHAMAD ALI

Rencana Anggaran Biaya (RAB) Jambanisasi

Pekerjaan : Pembangunan Jamban

Volume Harga Satuan Jumlah Harga Jumlah

Wanglukulon, 5 Desember 2022

Mengatahui, PKA Desa Wanglukulon

DARMONO, S.IP MOCHAMAD ALI

Rencana Anggaran Biaya (RAB) Jambanisasi

Pekerjaan : Pembangunan Jamban

Volume Harga Satuan Jumlah Harga Jumlah

Wanglukulon, 5 Desember 2022

Mengatahui, PKA Desa Wanglukulon