PEMERINTAHAN KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN CIGUDEG
KANTOR KEPALA DESA BATUJAJAR
Alamat : Jl. Raya Batujajar Cigudeg-Bogor Tlp. 085302510053 Kode Pos 16660

SURAT KERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 020/SKK/20/I/2019

Yanga bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Batujajar, Menerangkan bahwa berdasarkan Induk
kependudukan yang ada Pada Kantor kami. Terdaftar seorang anak Laki-laki/Perempuan yang bernama
MIFTA HUSULUR adalah anak ke 1 (satu) dari :

1. Ayah
Nama : APIP HAERUL PALAH
Tempat, Tgl Lahir : Bogor, 07 Juni 1980
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Nomor KTP : 3201220706800006
Alamat : Jl Readymix Kp Nangela
2. Ibu
Nama : MASITOH
Tempat, Tgl Lahir : Bogor, 08 Februari 1987
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Nomor KTP : 3201224802800004
Alamat : Jl Readymix Kp Nangela

Nama tersebut diatas benar dilahirkan di ……………….BOGOR………………. pada hari …………

SENIN ……………..tanggal ………..9 September ………..Tahun …2002 .pukul ….23.00…WIB, dan
nama tersebut diatas adalah *) WNI Asli/WNI Keturunan/WNA.

Demikian surat keterangan lahir ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dan dengan
sebenarnya.

Batujajar, 15 Januari 2019

Kepala Desa Batujajar

H. APENDI