PEMERINTAH JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMKS SILIWANGI MANDIRI
NPSN 20280611, JL READIMIX BATUJAJAR CIGUDEG, Kecamatan Cigudeg
Kabupaten Bogor - Jawa Barat. Telp 085860186335, Fax 02167651316, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMKS SILIWANGI MANDIRI
menerangkan bahwa :

Nama : NAZWA AULIA

Tempat/Tanggal Lahir : BOGOR/11-06-2004
NISN : 0043223149
Tahun Pembelajaran : 2019/2020 Ganjil
Nama Orang Tua Ayah : H. NURDIN
Ibu : HJ. MUROH
Pekerjaan Orang Tua : Sudah Meninggal
Alamat : KP. BABAKAN RT/RW 2/7
Batujajar - Kec. Cigudeg - Kab.
Bogor - Prov. Jawa Barat, Kode
Pos 16660
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 14-10-2019
Alasan Pindah :
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kabupaten Bogor, 15-08-2020

Mengetahui
Kepala Sekolah SMKS SILIWANGI MANDIRI

( Illah Nurwati )
NIP :

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMKS SILIWANGI MANDIRI