Surakarta, 26 November 2019

SURAT PERNYATAAN

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Saya yang bertanggung jawab atas nama pasien dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Menyatakan bahwa bersedia menunggu di IGD RSU Dr. Moewardi Surakarta dan
belum dilakukan tindakan sampai dengan mendapatkan ruang rawat inap, tanpa ada
komplain dari keluarga.
 Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Surakarta, 26 November 2019

(.……..……………………)