SURAT PERNYATAAN PENGAMBILAN DARAH TANPA CROOSMATCH

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

Umur :

Alamat :

Hubungan terhadap keluarga :

Bertanggung jawab terhadap pasien dibawah ini :

Nama : Lisnawati, Ny

Umur : 33 tahun

Alamat : Bangun Rejo

No RM : 224532

Dengan ini saya secara sadar meminta transfusi darah yang dilakukan pengambilan di laboratorium RS
Mitra Husada berdasarkan intruksi dokter yang merawat untuk kepentingan pasien yang bersangkutan.

Apabila terjadi apa-apa dengan pasien karena transfusi darah yang dilakukan pengambilan di
Laboratorium RS Mitra Husada, maka saya sebagai petugas laboratorium tidak bertanggung jawab.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pringsewu, 31 Desember 2019

Petugas Laboratorium Keluarga yang bertanggung jawab

(……Pangki Swito………..) (…………………………………..)

Dokter yang bertanggung jawab,

(dr. Nenti Fona, Sp. OG.)