PEMANTAPAN MUTU INTERNAL (PMI) SEROLOGI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/JANMED-LAB//2016 00 1/3

Ditetapkan,
STANDAR
Direktur RS.Mitra Husada
PROSEDUR Tanggal Terbit
OPERASIONAL
06 Januari 2016 dr. Elvani
NIK.AA01.07.2008

PENGERTIAN Pemantapan Mutu Internal (PMI) Serologi, adalah suatu

proses pelaksanaan uji kualitas terhadap pemeriksaan
Serologi yang bertujuan untuk mengevaluasi dan menilai
sampai sejauh mana keakuratan dan keandalan metode
pemeriksaan yang digunakan sehari-hari di Laboratorium
Rumah Sakit MItra Husada sebelum memberikan pelayanan
kepada pengguna layanan / pelanggan
TUJUAN Sebagai pedoman untuk melakukan Pemantapan Mutu
Internal (PMI) pemeriksaan-pemeriksaan
Serologi di Laboratorium Rumah Sakit Mitra Husada
KEBIJAKAN 1. Peraturan Direktur Nomor: 113.2 / PER / DIR / RSMH/ I
/ 2016 tentang Kebijakan Pelayanan Laboratorium di
RS.Mitra Husada.
2. Peraturan Direktur Nomor: 113/PER/DIR/RSMH/I/2016
tentang Pemberlakukan Pedoman Pelayanan
Laboratorium RS.Mitra Husada.
PROSEDUR Tahap Persiapan :
1. Penanggung jawab unit laboratorium rawat inap
menetapkan jadwal pelaksanaan PMI berdasarkan prinsip
efektivitas dan efisiensi :
INSIDENTIL : T3, T4, TSH, CRP, RF,
ASTO,WIDAL
2. Penanggung jawab unit laboratorium menetapkan
tindakan pencegahan dan pengawasan pada semua tahap
pelaksanaan PMI (pre-analitik, analitik dan pasca
analitik) berdasarkan kelompok pemeriksaan yang
berbeda :
a. Penanggung jawab unit menunjuk penanggung jawab
pelaksanaan (analis kesehatan PMI pada hari
tersebut).
b. Penanggung jawab PMI harus meneliti ulang tanggal
kadaluwarsa kontrol dan reagen, merek yang sesuai,
melihat data pemeliharaan alat-alat , mengetahui
kondisi alat-alat pada saat itu (laik/ tidak laik
beroperasi).
PEMANTAPAN MUTU INTERNAL (PMI) SEROLOGI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/JANMED-LAB/ 00 2/3
0182/2016
c. Penanggung jawab ruangan menunjuk analis
pelaksana PMI saat itu dan yakin bahwa yang
bersangkutan mampu melaksanakannya.
d. Penanggung jawab PMI harus segera melaporkan hal-
hal yang terjadi di luar ketentuan kepada Penanggung
jawab Ruangan.
Tahap Pelaksanaan :
1. PMI dengan alat I-CHROMA: T3, T4, TSH, CRP
2. PMI dengan alat Poweam parameter : NTSH
3. PMI RF, ASTO dan WIDAL menggunakan Kontrol
Positif dan Kontrol negatif Liquid
Tahap evaluasi dan pemantapan mutu
1. Analis pelaksana mencatat hasil PMI dan langsung
menganalisis hasil pada saat itu juga; hasil dilaporkan
kepada Penanggung jawab Ruangan.
2. Hasil PMI yang berada di bawah area ± 2SD merupakan
hasil yang dapat diterima, pelayanan pemeriksaan pada
hari itu dapat dilaksanakan.
3. Hasil PMI yang berada ± 2SD < HASIL < ±3SD
berada dalam batas peringatan; harus dilihat data PMI
sebelumnya. Hasil PMI (hari) berikutnya harus diawasi
lebih ketat dan ditindak segera.
4. Hasil PMI > ± 3SD ditolak. Segera ditelaah masalah
yang terjadi, pada tahap pre-analitik, analitik ataupun
pasca analitik.
5. Penanggung jawab Ruangan mensosialisasikan hasil
PMI pada saat tersebut kepada semua analis pelaksana.
6. Penanggung jawab Ruangan Serologi mengambil
tindakan sesuai masalah yang terjadi anatara lain :
meneliti ulang alat, larutan kontrol, reagen, prosedur/
instruksi kerja, pelaksana analis, pencatatan hasil,
perhitungan nilai Mean ± SD.
7. Bila diperkirakan masalah terdapat pada alat, maka
dilakukan kalibrasi ekstra; kemudian PMI diulangi
kembali :
a. Hasil PMI memenuhi syarat, pelayanan pemeriksaan
pada hari tersebut dapat segera dilaksanakan.
 PEMANTAPAN MUTU INTERNAL (PMI) SEROLOGI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/JANMED-LAB/ 00 3/3
0182/2016
b. Hasil PMI tidak memenuhi syarat; ditanggulangi
dengan memanggil teknisi alat tersebut. Selesai
perbaikan/ pemeliharaan alat; dilakukan kalibrasi
ekstra kembali.
c. Hasil PMI memenuhi syarat dan masih dalam jam
kerja, pelayanan dilaksanakan pada hari tersebut.
d. Bila perbaikan diperkirakan tidak dapat selesai
dengan cepat, pelayanan dihentikan sementara
waktu dan dialihkan ke alat back-up (cadangan) ke
laboratorium rujukan.

UNIT TERKAIT 1. Staff Teknis Unit Laboratorium