UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA

TERAKREDITAS BAN-PT
Program Studi: 1. Ners, 2. Ilmu Keperawatan (S.1), 3. Kebidanan (D.III)
Sekretariat: Jl. Untad I Kelurahan Tondo Kec. Mantikulore – Palu ,
Sulawesi Tengah
Telp. (0451) 4016803| Email: stikeswitara@ymail.com| Website:
www.stikeswnpalu.ac.id
FORMAT SPTK BHSP
No. Dokumen: No. Revisi: Halaman: Tanggal Terbit:

FORMAT BINA HUBUNGAN SALING PERCAYA (BHSP)

DIAGNOSIS KEPERAWATAN:
Hari:......................., Tanggal........................., Jam:................

Nama Pasien :

Ruaangan :

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Diagnosa Keperawatan
………………………………………………………………………………………
3. Tujuan
Pasien dapat membina hubungan saling percaya
4. Tindakan Keperawatan
a. Mengucapkan salam terapeutik. Sapa pasien dengan ramah, baik verbal
maupun non verbal.
b. Berjabat tangan dengan pasien.
c. Perkenalkan diri dengan sopan.
d. Tanyakan nama lengkap pasien dan nama panggilan yang disukai pasien.
e. Jelaskan tujuan pertemuan.
f. Membuat kontrak topik, waktu dan tempat
g. Tunjukkan sikap empati dan menerima pasien apa adanya.
h. Beri perhatian kepada pasien dan perhatian kebutuhan dasar pasien.
B. Strategi Komunikasi Pelaksanaan Bina Hubungan Saling Percaya
a. Salam Terapeutik
“…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………”
b. Menjelaskan Tujuan
“…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………”
c. Kontrak
1. Topik
“
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………...”
2. Tempat
“……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..”
3. Waktu
“……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..”
 C. EVALUASI PELAKSANAAN BINA HUBUNGAN SALING PERCAYA

Hari:......................., Tanggal........................., Jam:................

(SP……………………………………………………..)

No. Hari/Tanggal Evaluasi S.O.A.P

S