Jin. Tadulako no. Telp. NO. (0452 Email:dr.yantospot MR.20/RINAP/Z0 41 9 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 13.04.02 PALU RUMAH SAKIT TK. IV dr. YANTO,SP. 0T.13.07.04 ROSO . 20 Poso ) 325343 yahoo.com EVALUASI PRA ANESTES! Nama Lengkep: Tn. Math Fite ‘Nomor RM Tempat tehir ae ae : Tanggal, Ulan, ‘Gol aarah : tahun Late = Pendidikan Pekerjaan 5 i Hiamat_ KTP = 5 No RTAW 7 Kelurahan | Kecamatan Kab/Prop" si i ide : ‘Agama Diagnosa [SSpesial bedah s Rencana Tindakan [Asisten Bedah Tanggal [Spesialis anestest Ruang Operasi [Penata Anesiesi | 7 mnesia dari] L¥Pasien C Pasien) {+ Keadaan Pra-Bedaty: net L Lainnya.. eet i Riwayat Tica Cada. 111 eaer G wenands ‘CGeisa anesiosi sebutkan, LLG Koma t ‘Ong obatan yang sedang dixonsumsi Evaluasi Jalan Natas i a Bebas [eres Co tigek é “Alat banka AaTas idan ada Riveayat Alergi Riwayat Asma Proteusi mandibula - Buku mutul em o\ «l Fare Manet fice Bn 68 (19) RR (cm) Mt Jarek hyottyroid em Leherigerakleher _|Pendek/Tidak Bebasstidak “Tanda Vital Malampaty irae TO (mmHg), RR (ment): ‘Skala nyeri ‘Massa Ova UO Tidak we Gigi geF : po wen | Uae Ao Sulit Ventas! Oya 0 Teak N Gumenitt) Temp (C) Alo | Fungsi Sistem organ aN | Catalan Pemeriksaan Laboratorium Pemapasan jerokokC3-¥a CI Tidak| HB i HT as Pd en a | raed Sala mangstes Kardiovaskuler TakonoikCl va C) tidak] BT/GT PPTIAPTT Pea @UNT SK ae Neuro/Muskuloskeletal ey iw penyaiengunaan IAPZALN Femeriksaan pofuniang Renal/EAdokte ECG om = Hepato /Gastroontestinal Ro Thorax = Ve Foals Laintain Laniain = [KESIMPULAN EVALUASI PRA ANESTES! PSASA EO. EMERGENCY { [carom Penyalt C1 aoe [foes - Diperixsa Oleh = Tanggal/Jam (Ae Bey jama dan tanda tangan jeles HAL 2 DARI (aLRENCANA ANESTESI (PRA ANESTESI) Premediksi | Line Infus: FASingle line Gis. Catatan : { CaOovvIe tine a. ‘Generall Anestesi Regional Anestesi Tetubasi /LMAIMaster/TIVA_ Maintence Epidural PNB ETTALMA No. ‘D Sevolluren_fAnestesi lokal Ioduksi Ciisofuran _ Maintence: 4. ~ DHatothan _ ff... 2. Cidesturan 3. ‘DO Ketamin IPropol ‘Nama dan Tanda tangan Jeies TL DAFTAR TILIK KESELAMATAN PASTE 1__EVALUASI PRA - INDUKSI Do Stetoscope, TO Taf ks. bor. | Makoniminum lerakhic (FF identificasi pasien HR 6) pa [coun Pembiusan EKG. RR. x Tangoal jin Operasi Gy Urine Cateier Temp [= .. “Jenis makann: [eetesin Anestesi Sabuk pensar an] ‘SPO2 Jenis minum, [Cf Suction ‘LD Matras hangat ‘Masalah seat Induksi Suction BI Matras hangat Peralaton Instubasi _CJ Selimut Phangat PREMEDIKS! IC Obat-obatan Cl Phangataairan | 7 5 Farbanen Rencana Anesiesi IC) Antiiotk Profiaksis_ PASCA INOUSKC! 2 [lage Ci Ticox ada [Dy Pulse Oxymeter CiTiixtekanan 3. Nise! Giperiksa dan ~] var anos erie i Lokadi Intus Tempat CVC 7. Whine 1 (eesee Kati. Kanan (fii) Nod. =r 2._WV Line 2 -tangan / kaki, Kanani kin No. . Tempat Arterial E a 4. Karakter Arteri Pulmonal as Ss. pata ae aes] Ti INTRA ANESTESI Tekrik Anestesi Uae ft ‘ TAnesiesi umm . Regional Anestesi Use ph Find) Epidural no ETT se om “arum Cuff Non Cutt estes! local am ‘King / Non King Kensentrasi larutan cE Typ Hepa ics cm ___| Jumiah. ras Cuff Non Cutt Kombinasi Obat-obatan yanglain: 6 7 ‘i LMAno eal ey ‘Ahi Anest tncianor Stor Set Regional Anesiesi | STEMPEL OISINI | i no fan anda tangan Jelss