RM.

/RINAP/2023

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 13.04.02 PALU

RUMAH SAKIT Tk.IV dr.YANTO,Sp.OT 13.07.04 POSO
Jln.Tadulako No.20 Poso
Telp . 0813 40284041 – https://www.rsdryantospotposo.co.id
Email: rsdryantospotposo@gmail.com
PENGKAJIAN AWAL Nama :
Tanggal Lahir :
RISIKO NUTRISIONAL Jenis Kelamin :
No RM :
Tanggal : ____________
Pukul : ______________
Perawat Pengkaji : ________________

Short Nutrional Assessment Questionnaire (SNASQ)

NO PERTANYAAN NILAI
1 Apakah anda mengalami penurunan berat badan yang tidak terkontrol?
>6 kg dalam 6 bulan terakhir 3
> 3 Kg dalam 3 bulan terakhir 2
2 Apakah Anda mengalami penurunan nafsu makan dalam sebulan terakhir? 1
3 Apakah anda menggunakan suplemen minum atau selang makan dalam satu bulan terakhir 1
Jumlah Skor
Skor ≥ 2 (Malnutrisi sedang s.d berat) perlu intervensi ahli gizi

PENGKAJIAN TAMBAHAN ANAK

Skrining Strong –Kids (0 Bulan s.d 14 Tahun)

No Parameter Jawaban Nilai

1 Apakah Pasien tampak kurus? Ya/Tidak 1/0

2 Apkah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir? 1/0
Berdarasarkan penilaian objektif data berat badan atau penilaian subjektif orang Ya/Tidak
tua pasien, atau pada bayi < 1 tahun berat badan tidak naik selam 3 bulan

3 Apakah terdapat salah satu atau lebih dari kondisi ini? 1/0
a.Diare > 5 kali/hari dalam seminggu terakhir Ya/Tidak
b.Muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
c.Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko Ya/Tidak 2/0
mengalami malnutrisi

Jumlah Skor :
Skor ≥ 1 (risiko sedang s.d berat) perlu intervensi ahli gizi