PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR

PUSKESMAS IV DENPASAR SELATAN
JALAN PULAU MOYO NO 63A PEDUNGAN
NO TELP. (0361) 722475
Email : puskesmasivdensel@gmail.com

No : F/ PMKP /036
Rev : 00
Tgl Berlaku : 11 Januari 2018

FORMULIR ASSESSMENT REKREDENSIALING PERAWAT GIGI

PUSKESMAS IV DENPASAR SELATAN

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI
Nama Dokter :
NIP :
Tanggal Pemeriksaan :

No Kriteria Ada (1) Tidak (0)

1 Ijazah D3 Keperawatan Gigi
2 STR
3 SIP
4 Pelaksanaan Pelayanan Asuhan
Kesehatan Gigi
5 Pelatihan Pelayanan Prima
6 Surat pernyataan mematuhi
perundangan yang berlaku
Jumlah

II. PERSYARATAN KEMAMPUAN MEDIS

No Kriteria Memiliki Mampu Total
Pengetahuan Melakukan
(1) (2)
1 Perawatan pulpitis
2 Melakukan capping pulpa
3 Penumpatan dengan Glass Ionomer
Cement
4 Pemeriksaan gigi pada ibu hamil K1
5 Pemeriksaan karang gigi
6 Pencabutan gigi decidu
7 Pencabutan gigi permanen
 PEMERINTAH KOTA DENPASAR
DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS IV DENPASAR SELATAN
JALAN PULAU MOYO NO 63A PEDUNGAN
NO TELP. (0361) 722475
Email : puskesmasivdensel@gmail.com

8 Pemeriksaan gigi pada caten

Jumlah

III. PERSYARATAN KETERAMPILAN MEDIS

No Kriteria Memiliki Mampu Total

Pengetahuan Melakukan
(1) (2)
1 Konservasi gigi
2 Exodentia gigi decidu dan gigi
permanen akar tunggal
3 Penanganan awal syok anafilatik
4 Pelayanan prima
5 Mampu melaksanakan dekontaminasi
dan sterilisasi alat
Jumlah

IV. PERSYARATAN PERALATAN MEDIS

Ada Tidak
No Kriteria Lengkap (2) Tidak (0)
Lengkap (1)
1 Alat vital sign
2 Dental Unit dan Kompresor
3 Sterilisator
4 Alat Tambal Sinar
5 Ultra Sonic Scaller
6 Diagnostic Set
7 Konservasi Set
8 Exo Set
 PEMERINTAH KOTA DENPASAR
DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS IV DENPASAR SELATAN
JALAN PULAU MOYO NO 63A PEDUNGAN
NO TELP. (0361) 722475
Email : puskesmasivdensel@gmail.com

Jumlah

V. KOMITMEN PELAYANAN

No Kriteria Bersedia Tidak Bersedia

1 Mematuhi peraturan peundang-undangan
keperawatan gigi
2 Melakukan pelayanan keperawatan gigi
menurut kemampuan tertinggi yang
bersangkutan
Jumlah

Skor Maksimal :
Nilai Skor Total :
Kesimpulan : .........……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
....

Denpasar, ..................................
Perawat Gigi yang Memeriksa, Perawat Gigi yang Diperiksa,

(…………………………………..) (……………………………………)
NIP. NIP.