Exodontia

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1 dari 2
PUSKESMAS DTP dr. Yulius Stepanus
CIKALONGWETAN NIP. 197403032006041010
1. Pengertian Suatu tindakan mengeluarkan/ekstraksi gigi dari soketnya tanpa rasa sakit
dan aman.
2. Tujuan Tindakan dilakukan untuk menghilangkan rasa nyeri atau untuk keperluan
estetika gigi,yang meliputi:
Gigi dengan infeksi K04
Gigi penyebab macam-macam abses jaringan lunak dan keras
Gigi untuk keperluan ortodonsia
Gigi untuk keperluan prostodonsia
Gigi dengan kelainan pertumbuhan supernumerary, impaksi,
malposisi
Gigi penyebab infeksi lokal
Gigi dengan karies besar yang tidak dapat dirawat secara
konservasi
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas DTP Cikalongwetan Nomor
tentang Kebijakan Klinis Puskesmas DTP Cikalongwetan
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor:284/Menkes/SK/IV/2006 tentang Standar Pelayanan Asuhan
Kesehatan Gigi dan Mulut
5. Prosedur 1. Alat:
a. Alat diagnostik
b. Alat suntik
c. Tang pencabutan
d. Bein
2. Bahan :
a. Antiseptik
b. Anestetikum
c. Tampon

Langkah - langkah :
1. Anamnesa
2. Pemeriksaan dan gejala klinis
3. Informed consent secara lisan dan tertulis
4. Mempersiapkan alat untuk keperluan pencabutan (standar alat
diagnostik dan set eksodontia)
5. Melakukan tindakan pencabutan:
Antiseptik gigi yang dicabut
Anestesi lokal
Pencabutan gigi
Periksa kelengkapan gigi dan periksa soket
Kompresi soket gigi
 Tamponade
Intruksi pasca pencabutan
Pemberian obat: antibiotik dan analgetik
6. Diagram Alir

Pemeriksaan dan Informed

anamnesa
gejala klinis consent

Persiapan alat
Pemberian obat Tindakan pencabutan pencabutan

7. Hal-hal yang Riwayat penyakit pasien terdahulu

Perlu Tekanan darah pasien
diperhatikan Periksa kelengkapan gigi dan periksa soket
Intruksi pasca pencabutan
Observasi anastesi 3 bulan setelah pencabutan
8. Unit Terkait 1. Pendaftaran
2. Laboratorium,
3. Ruang obat/Farmasi,
4. Klinik umum.
5. Klinik Gigi
9. Dokumen Terkait 1. Rekam Medis
2. Informed consent
3. Buku register Klinik gigi
4. Buku Evaluasi anastesi
10. Rekaman
historis No. Yang diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan
perubahan

No. Kode :
No. Revisi :
 Tanggal Berlaku :
Elemen :

DAFTAR TILIK
Exodontia

Diberikan kepada : Sekretariat

No. Copy Dokumen : Induk
Tanggal Pemberian :

Disahkan oleh Diperiksa oleh Disiapkan oleh

Kepala Puskesmas DTP Ketua Tim Manajemen Mutu Penanggung Jawab UKP
Cikalongwetan Puskesmas DTP Puskesmas DTP
Cikalongwetan Cikalongwetan

dr. Yulius Stephanus H. M A Jabar, S.Kep.,Ners dr. Ifah Syarifah

NIP. 197403032006041010 NIP. 196912011989031005 NIP. 197709252010012003

Exodontia

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1 dari 1
PUSKESMAS DTP dr. Yulius Stepanus
CIKALONGWETAN NIP. 197403032006041010

Unit :.........................................................................................................
Nama Petugas :.........................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan:.........................................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Operator melakukan anamnesa?

2 Apakah Operator melakukan pemeriksaan gejala klinis ?

3 Apakah Operator melakukan Informed consent secara lisan dan
tertulis ?
4 Apakah Operator mempersiapkan alat untuk keperluan
pencabutan (standar alat diagnostik dan set eksodontia) ?
5 Tindakan pencabutan:
Apakah Operator memberikan antiseptik sekitar gigi yang
dicabut ?
6 Apakah Operator memberikan anestesi lokal ?
7 Apakah Operator melakukan pencabutan gigi ?
8 Apakah Operator memeriksa kelengkapan gigi dan periksa
soket ?
9 Apakah Operator melakukan kompresi soket gigi ?
10 Apakah Operator melakukan tamponade ?
11 Apakah Operator memberikan Instruksi pasca pencabutan ?
12 Apakah Operator memberikan obat: antibiotik dan analgetik ?

CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = ..

..................................................
Pelaksana / Auditor

(...............................................)