PENCABUTAN GIGI SULUNG GOYANG

DERAJAT DUA ATAU LEBIH

No. Dokumen :440/184BPKM-CMK/VI/2016
No. Revisi :1
SOP Tanggal Terbit : 02 Juni 2016
Halaman : 1/2

PUSKESMAS
CIMALAKA SUPRIYANTO, SKM
NIP. 196604141988031009
1.Pengertian Pencabutan gigi sulung dengan kegoyangan derajat 2 atau lebih adalah suatu tindakan
mengeluarkan gigi sulung dengan kegoyangan derajat 2 atau lebih dengan
menggunakan anestesi topikal
2.Tujuan  Sebagai acuan dalam melaksanakan tindakan mengeluarkan gigi sulung
dengan kegoyangan derajat 2 atau lebih dari soketnya dengan anestesi topikal
 Agar gigi permanen dapat tumbuh dengan baik

3.Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Cimalaka Nomor 440/155/PKM-CMK/II/2016

tentang Kebijakan Klinis Puskesmas Cimalaka
4.Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:284/Menkes/SK/IV/2006
tentang Standar Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
5. Langkah-langkah 1. Melakukan identifikasi kasus sesuai dengan indikasi pencabutan gigi sulung
prosedur dengan kegoyangan derajat 2 atau lebih
2. Melakukan komunikasi terapeutik untuk tindakan pencabutan gigi sulung
dengan kegoyangan derajat 2 atau lebih
3. Melakukan anestesi topikal pada mukosa sekitar gigi yang akan dicabut
4. Melakukan pencabutan gigi
5. Meletakkan tampon dengan antiseptik pada luka bekas pencabutan gigi
6. Memberikan instruksi setelah pencabutan gigi

6.Bagan Alir
Identifikasi Komunikasi
Anastesi topikal
kasus teurapeutik

Memberikan Meletakan tampon Pencabutan gigi

innstruksi
7.Unit terkait 1. Pendaftaran
2. Ruang Obat/Farmasi
3. Laboratorium
4. BP Umum
8.Rekaman Historis
Perubahaan
No Yang diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
diberlakukan
1 Format SOP Mengubah format SOP yang lama 02 Juni 2016
dengan SOP yang berlaku
 No. Kode :

No. Revisi :

Tanggal Berlaku :

Elemen :

DAFTAR TILIK
TINDAKAN PENCABUTAN GIGI SULUNG
GOYANG DERAJAT DUA ATAU LEBIH
Diberikan kepada :

No. Copy Dokumen :

Tanggal Pemberian :

Diperiksa oleh Disahkan oleh

Ketua Tim Manajemen Mutu Kepala Puskesmas Cimalaka

Hj. AI KURAESIN, Am.Keb SUPRIYANTO, SKM

NIP. 19700212 199103 2 009 NIP. 196604141988031009
 PENCABUTAN GIGI SULUNG GOYANG
DERAJAT DUA ATAU LEBIH
No. Dokumen : 440/ /PKM-
CMK/X/2015
DAFTAR No. Revisi : 0/0
TILIK Tanggal Terbit : 25 Juli 2016
Halaman :1

PUSKESMAS
CIMALAKA SUPRIYANTO, SKM
NIP. 196604141988031009

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah petugas melakukan identifikasi kasus?
2. Apakah petugas melakukan komunikasi teurapeutik untuk
tindakan pencabutan gigi sulung goyang derajat dua atau
lebih?
3. Apakah petugas melakukan anastesi topikal pada mukosa
sekitar gigi yang akan dicabut?
4. Apakah petugas melakukan pencabutan gigi?
5. Apakahpetugas meletakan tampon dengan antiseptik pada
luka bekas pencabutan gigi?
6. Apakah petugas memberikan instruksi setelah pencabutan
gigi?

CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …..