PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ATARI
JAYA
Alamat:Jl. Poros Pasar Atari Jaya Kecamatan Lalembuu
Email
:puskesmasatarijaya52Gmail.com Kode Pos 93885
NO.
FAMILY FOLDER

BUKU FAMILY FOLDER

Nama Kepala Keluarga : ………………………………………………………………………………..
No. JKN /Umum :
Umur : ………………………………………………………..Bln / THN
Pekerjan : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Anggota Keluarga : ……………………………………………………………………………

NO NAMA UMUR JK HUB. KK KET

10
 RM 1/ASS.A.RI.PKM.ATJ/2015
ASSESMENT PASIEN
RIWAYAT ALERGI
RAWAT JALAN No. RM :
UNIT DITUJU KEPESERTAAN NOMOR KARTU KEPESERTAAN NAMA PASIEN ……………………………………….Tgl Lahir/ Umur………………….bln/T
1. Poli Umum BPJS PBI NAMA KK …………………………………………………………………………………..
BPJS
2. Poli Gigi
Mandiri
JENIS KELAMIN L / P SUKU : ……………………………………………
3. Poli KIA Umum AGAMA ISLAM KRISTEN HINDU BUDHA
4. Poli MTBS Gratis ALAMAT
5. Lain - lain Asuransi

lain - lain

T I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
G II. Dx Keperawatan
L (DATA FOKUS) D A R
a. Tekanan Darah :………..mmHg

b. Frekuensi Nadi : ………….x/mt

c. Suhu Tubuh : ……………..ºC

d. Frekuensi Nafas :…………..x/mt

e. Berat Badan :……………….KG

f. Tinggi Badan :…………… CM

g. Indeks Massa Tubuh:……..Kg/M²

h. lingkar kepala (ped):………..Cm

i. Cacat Tubuh :………………………

III . ASSESMENT MEDIS

SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING
KU : Kepala: Diagnosis Terapi Eso :

KT : Thorax :

Abdomen :
RPT : P
eRenacana Pemeriksaan penunjang
m
e
RPO: Ektremitas KODE ICD rRemcana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas
i
k
RPK : Integumen (kulit) sRencana rujukan
a
a
n
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
P
II. Dx Keperawatan e
(DATA FOKUS) D A n R
a. tekanan darah :…… ......mmHg u
b. n
Frekuensi Nadi : ……..…..x/mt j
c. Suhu : a
……………………..°C n
d. Frekuensi Nafas : g
……….....x/mt
e. Berat Badan (BB)………...........Kg
f. Tinggi
Badan (TB)............CM
g. Indeks massa
Tubuh…….......kg/M²
h. Lingkar Kepala(pediatrik)... CM
i. Cacat
Tubuh...............................

III . ASSESMENT MEDIS

SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSEEMENT PLANNING
KU : Kepala: Diagnosis Terapi Eso :

KT :
Thorax :

RPT:
Abdomen :
RPO kode ICD
Ektremitas Rencana Pemeriksaan Penunjang

RPK : Rencana Edukasi: Pola Makan/Pola Aktivitas

Integumen (kulit) Rencana Rujukan

pasien/keluarganya sudah diberikan penjelasan, memahami kondisi klinis,rencana terapi yang diberikan,erta dilibatkan dalam pemilihan
tindak lanjut dan sudah menyetujui Tindakan yang dilakukan (inform Consent dan General Consent).
LEMBAR ASSESMENT PUTIH UNTUK ORANG TUA,
LEMBAR ASSESMENT KUNING UNTUK ANAK,
LEMBAR HIJAU ASSESMENT KELUARGA LAIN