SURAT PERNYATAAN ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Harlina, AMK Tempat/Tanggal Lahir_: Banjarmasin, 26 Oktober 1987 Agama Islam Alamat + Jl. 9 Nopember No. 59 RT 015/ RW 001 Kel. Benua Anyar Kec. Banjarmasin Timur Kota Banjarmasin Kalimantan Selatan Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2. Tidak pernan dibernentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, Prajurt Tentara Nasional indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha Milk Negara atau Badan Usaha Millk Daerah); 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Repubiik Indonesia; 4, Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis; dan 5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan olen Pemerintah. Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil alih oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar. Banjammasin, 04 Februari 2023 ‘Yang Membuat Pemyataan, Bd Harlina, AMKSURAT PERNYATAAN TIDAK MEMINTA PERPINDAHAN PENEMPATAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Harlina, AMK NIK : 637 1026610870007 Tempat, Tanggal Lahir : Banjarmasin, 26 Oktober 1987 Jenis Kelamin ; Perempuan » Nomor Peserta Ujian _ : 22-6800-412-0000547 Formasi Jabatan : TERAMPIL - PERAWAT Kualifikasi Pendidikan : D-III KEPERAWATAN Lokasi Penempatan Pada saat kelulusan : RSUD Dr. H. MOCH, ANSARI SALEH, Alamat sesuai KTP : J. 9 Nopember No. 59 RT 015/RW 001 Kel. Benua Anyar Kec. Banjarmasin Timur Kota Banjarmasin Kal-sel Nomor HP : 081348508507 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: 1. bersedia mengabdi pada instansi Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan; 2. tidak meminta perpindahan penempatan dengan alasan apa pun sesuai dengan instansi unit kerja penempatan pada saat kelulusan. 3. apabila mengajukan perpindahan penempatan sebagaimana nomor 2 maka saya dianggap mengundurkan diri. 4. apabila saya mengundurkan diri, saya bersedia diberikan sanksi tidak boleh mendaftar pada penerimaan Aparatur Sipil Negara untuk periode berikutnya. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Banjarbaru, 04 Februai 2029 Mengetahui , Yang membuat pernyataan, Orang Tua/Wali * Aulia/Rahman * " (Harlina, AMK)