Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS WILLIAM BOOTH SURABAYA

No.SEP : 0217R0840323V008231 (BACKDATE)


Tgl.SEP : 2023-03-12 Peserta : PEGAWAI SWASTA
No.Kartu : 0001541999711 ( MR. 100435409 )
Nama Peserta : SLAMET MULYO RUDI ARYANTO Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 1975-02-12 Kelamin : Laki-Laki Jns.Kunjungan : - Kunjungan Kontrol (ulangan)
No.Telepon : 081382107219 : - Prosedur tidak berkelanjutan
Sub/Spesialis :- Poli Perujuk :-
Dokter : TIO, ANDREW SANTOSO Kls.Hak : Kelas 1
Faskes Perujuk : RS WILLIAM BOOTH SURABAYA Kls.Rawat : Kelas 1
Diagnosa Awal : I63.9 - Cerebral infarction, unspecified Penjamin
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
* Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
* SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.

Cetakan ke 11 04-04-2023 14:15:29

Anda mungkin juga menyukai