KECAMATAN……
UPTD PUSKESMAS …………………
…………………………………………………………………………
DAFTAR MONITORING FISIOLOGIS ANESTESI
No. RM : ………………………………………………………… Pendidikan : …………………………………………………………..
Nama : ………………………………………………………… Diagnosis : …………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ………………………………………………………… Tindakan Pembedahan : …………………………………………
Jenis Kelamin : L / P Jenis Anestesi : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………… Petugas yang melakukan tindakan : ………………………
Selama
operasi
Post-
operasi
Nama Petugas
(…………………………..)