Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

KECAMATAN……
UPTD PUSKESMAS …………………
…………………………………………………………………………
DAFTAR MONITORING FISIOLOGIS ANESTESI
No. RM : ………………………………………………………… Pendidikan : …………………………………………………………..
Nama : ………………………………………………………… Diagnosis : …………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ………………………………………………………… Tindakan Pembedahan : …………………………………………
Jenis Kelamin : L / P Jenis Anestesi : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………… Petugas yang melakukan tindakan : ………………………

No Hari/tgl/ Tindakan yg Jam Waktu KU Kesadaran TD N RR SUHU


jam dilakukan Pemberian Implasi
Pre-
Operasi

Selama
operasi

Post-
operasi

Nama Petugas

(…………………………..)

Anda mungkin juga menyukai