No Formulir : ………………..

SKRINING VISUAL RAWAT JALAN

PUSKESMAS ________

Nama :
No. RM :
Merah Orange Kuning Hijau Risiko Jatuh

€ Tidak sadarkan diri€ Nyeri € Tampat pucat € Menggunakan

Tanda dan Kondisi
Gejala stabil
atau pingsan hebat alat bantu jalan
€ Lemas
€ Tidak bernafas € Nyeri dada € Ganguan pola
€ Sempoyongan
atau kesulitan berjalan
€ Menggunakan
bernafas
€ Nadi tidak penutup pada
teraba atau setidaknya satu
henti jantung mata
€ Kejang berulang
atau kejang
lama

SKRINING VISUAL RAWAT JALAN

PUSKESMAS ________

Nama :
No. RM :
Merah Orange Kuning Hijau Risiko Jatuh

€ Tidak sadarkan diri € Nyeri € Tampat pucat € Menggunakan

Tanda dan Kondisi
Gejala stabil
atau pingsan hebat alat bantu
€ Lemas
€ Tidak bernafas € Nyeri
jalan
€ Sempoyongan € Ganguan pola
atau kesulitan dada
bernafas berjalan
€ Nadi tidak teraba € Menggunakan
 atau henti penutup pada
jantung setidaknya
€ Kejang berulang
satu mata

atau kejang lama